15.12.2017   

ES

Diario Oficial de la Unión Europea

C 434/1

Ponente:

Alain COHEUR

1.1.

El CESE, ante la revolución digital en el ámbito de la salud, considera indispensable mantener y promover unos sistemas de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria beneficiosos para todos, solidarios, inclusivos y no discriminatorios. En efecto, la inclusión y el acceso equitativo de todos a unos servicios sanitarios de calidad (digitales o no) y el compromiso con los mismos son condiciones necesarias para una cobertura sanitaria universal.

1.2.

De conformidad con anteriores dictámenes (1), el CESE considera que la igualdad de acceso a la asistencia, que es un objetivo esencial de las políticas sanitarias, puede beneficiarse de las ventajas digitales siempre que se respeten varias condiciones:

1.3.

El auge de la telemedicina, los objetos conectados y las nanotecnologías, las biotecnologías, las tecnologías de la información y las ciencias cognitivas (NBIC) no debe conducir a considerar a las personas meros cuerpos conectados que podrían ser analizados, controlados y vigilados a distancia por un todopoderoso programa informático. La tecnificación de la salud incita, en realidad, a lo contrario, es decir, a reafirmar la importancia de la relación interpersonal y el vínculo social en la práctica de la medicina y la asistencia.

1.4.

El CESE hace hincapié en el reto que representa la hiperresponsabilización del ciudadano, que se ve inducido a autogestionar su salud, a lo que se añade la hiperindividualización. Con la medicina predictiva, por una parte, y las herramientas correspondientes, por otra, el conocimiento de los riesgos de salud del individuo, así como su seguimiento, tiende a evolucionar, incitando a seguir políticas más personalizadas. El conocimiento adquirido de dichos riesgos y las diferencias entre individuos plantean cuestiones éticas importantes en el marco de la preservación de una cobertura de seguro solidaria.

2.1.

El CESE recuerda que, para tener éxito en la revolución digital, unos sistemas eficientes de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria deben:

2.2.

El despliegue de la tecnología digital no debe conducir en ningún caso a poner en entredicho los principios de redistribución y de mutualización de los riesgos sanitarios y sociales, auténticas piedras angulares de la solidaridad colectiva.

2.3.

El CESE destaca la necesidad de:

3.1.

El auge de la tecnología digital impulsa evoluciones de una magnitud y un ritmo sin precedentes en el ámbito de la salud. Con el auge de los objetos conectados y las aplicaciones móviles de salud, la explotación de los macrodatos, la aparición de las nanotecnologías, las biotecnologías, las tecnologías de la información y las ciencias cognitivas (NBIC), junto con la floreciente oferta de nuevos servicios de salud, la tecnología digital conduce a una transformación global de nuestro sistema sanitario.

3.2.

Lejos de circunscribirse a su dimensión técnica o científica, la innovación digital en salud integra asimismo una innovación en los usos. Los nuevos usos acompañan una innovación social de gran magnitud, que hace posible la emergencia de nuevas respuestas a las necesidades sanitarias y sociales.

3.3.

Así, resultan directamente afectadas las relaciones mantenidas en el marco de un ecosistema complejo entre:

3.4.

Por lo que respecta a la relación del individuo con su salud, cada persona es más consciente de la importancia de la salud y la forma de ocuparse de ella. Hasta ahora, debido a la dificultad de acceso a la información médica y la ignorancia de ello derivada, la persona vivía en la incertidumbre en cuanto a los riesgos de enfermedad. En lo sucesivo, dispondrá de multitud de dispositivos (por ejemplo, los objetos conectados) que le permitirán medir su estado de salud y adecuar su estilo de vida en consecuencia.

3.5.

La disponibilidad de fuentes de información induce a cada individuo a convertirse en un agente de su salud capaz de identificar, comparar y elegir el servicio sanitario más adaptado a sus necesidades. El «paciente electrónico» se convierte en colaborador de la medicina predictiva, un productor de datos sanitarios y un actor de su salud y de la de los demás. En este sentido, el consentimiento informado constituye un eje central, en conexión con la protección de los datos, la gobernanza integrada y la utilización de los datos.

3.6.

Las nuevas tecnologías inducen, en primer lugar, a hacer hincapié en la prevención más que en el tratamiento de las enfermedades. Asimismo, permitirán definir terapias más eficaces, menos intrusivas y más individualizadas en función de las características genéticas y biológicas de cada persona, mientras que la disponibilidad en tiempo real de la información mejora la respuesta terapéutica.

3.7.

Las profesiones de la salud evolucionarán hacia nuevas competencias y nuevos ámbitos de acción, y ello a varios niveles, en particular hacia un modo de relación distinto, más basado en la relación de confianza recíproca con el paciente, una apropiación progresiva de las herramientas digitales en conexión con las formaciones, una modificación de las representaciones técnicas de la prestación de asistencia, así como un enfoque colaborativo y de puesta en común a través de sistemas interoperables.

3.8.

El diálogo social debe acompañar estos cambios y reforzar los dispositivos de formación del personal sanitario.

3.9.

Por lo que respecta a los sistemas de seguro de enfermedad: el acceso a unos servicios sanitarios eficientes y de calidad, tanto públicos como privados, sigue siendo el objetivo al que aspira cada ciudadano. En este contexto, el seguro de enfermedad se verá muy afectado, ya que el reto futuro consistirá en elaborar, en fases previas al riesgo, soluciones e itinerarios personalizados dentro de los límites de los principios de mutualización, preservando al mismo tiempo su función tradicional de dar acceso a los enfermos a los servicios sanitarios.

3.10.

En potencia, la innovación médica generada por la tecnología digital puede comportar cambios profundos para el seguro de enfermedad. La dinámica que se crea conduce a una individualización de la medicina y los tratamientos a través de dos fuentes de información:

b)	los dispositivos de «salud electrónica»: entre ellos se encuentran los objetos conectados, que se inscriben en el ámbito de los «self data» (automedición) y permiten a las personas conocer y mejorar su estado de salud.

Por ello, es necesario abordar una serie de cuestiones y observaciones.

4.1.

La transformación digital brinda a las personas la posibilidad de actuar sobre su estado de salud, si bien hay que tener en cuenta que existen barreras que bloquean el acceso a esta tecnología. El acceso multiplicado a conocimientos, infraestructuras y servicios innovadores y personalizados en materia de salud podría permitir a cada persona convertirse en actor de su propia salud, pero también contribuir —como colaborador, productor de información y proveedor de datos— a mejorar la salud de los demás.

4.2.

Este proceso de individualización se caracteriza por la llamada «salud de las 4 P»:

participativa: los propios pacientes producen y siguen los datos médicos, con la ayuda de un número creciente de objetos conectados. La relación entre el paciente y el médico (que ya no es la única fuente de saber médico) evoluciona. El paciente se convierte en «actuante»;

preventiva: dado que los pacientes recopilan de forma habitual información sobre su salud, cada vez son más conscientes de la importancia de mantener un buen estado de salud, lo que abre la vía a una sanidad más centrada en la prevención;

personalizada: el flujo continuo de datos personales cada vez más precisos y variados permite, asimismo, el desarrollo de una sanidad cada vez más personalizada;

predictiva: por último, los avances tecnológicos, que hacen posible, por ejemplo, la digitalización del genoma completo de las personas, abren la vía a una sanidad cada vez más predictiva.

4.3.

4.3.1.

La alfabetización en materia de salud permite a los individuos obtener, comprender y utilizar la información necesaria para promover y mantener una buena salud. Ello supone alcanzar un nivel de conocimientos, competencias y confianza personal que permita adoptar medidas destinadas a mejorar la salud personal y comunitaria modificando los estilos y las condiciones de vida.

4.3.2.

La tecnología digital tiende a acentuar las desigualdades sociales en materia sanitaria al reforzar el vínculo de causa-efecto entre el estado de salud de una persona y sus capacidades cognitivas (por ejemplo, la capacidad para encontrar y comprender información de calidad sobre salud) y financieras (como la posibilidad de equiparse con dispositivos cada vez más eficientes). Estas desigualdades aumentan entre las personas mayores, las más vulnerables y las que viven en zonas poco cubiertas por los operadores del sector digital.

4.3.3.

La utilización de las aplicaciones sanitarias necesita un nivel de conocimientos que permita acceder a la información sobre salud, comprenderla, evaluarla y utilizarla para tomar decisiones cotidianas por lo que respeta a la asistencia sanitaria, la prevención de enfermedades y el fomento de la salud. Ahora bien, un bajo nivel de alfabetización entraña numerosos riesgos en materia de salud, con consecuencias en términos de esperanza de vida con buena salud, muerte prematura, calidad de vida y costes para el individuo y la sociedad.

4.3.4.

No hay que ignorar, no obstante, la aparición de una brecha digital en el seno de las profesiones médicas y paramédicas. Esta puede colmarse reforzando el sistema educativo con un programa de formación consagrado al aprendizaje de las nuevas relaciones entre médico y paciente inducidas por la tecnología digital.

4.4.1.

Las prácticas de cuantificación en el ámbito de la salud favorecen la microgestión individual de la salud y la hiperresponsabilización, en detrimento de una consideración más colectiva. Las personas se convierten en empresarios responsables de su buen o mal comportamiento de salud, y se desvía la atención de las causas medioambientales o socioeconómicas de los problemas de salud pública.

4.4.2.

La falta de anticipación de los efectos de la tecnología digital en términos de individualización, el aumento de las desigualdades sociales en materia sanitaria y una mayor comercialización de la salud pueden poner en peligro nuestros modelos solidarios y universales de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria.

5.1.1.

La tecnología digital brinda los medios para descompartimentar el sistema sanitario al facilitar la puesta en común de información entre estructuras hospitalarias, consultorios privados, redes de salud y servicios a domicilio. Unos medios seguros y rápidos de transmisión de la información recogida por los distintos agentes constituyen una condición necesaria para la coordinación de la asistencia y la atención global del paciente. La continuidad de la asistencia y la atención multidisciplinar del paciente son así mucho más fáciles de organizar. La disponibilidad, rapidez de acceso, intercambio y puesta en común de datos facilitan la decisión médica. El intercambio informatizado de datos entre profesionales de la salud genera plusvalías directas en términos de calidad de la asistencia.

5.1.2.

La historia clínica electrónica se convierte en una herramienta de coordinación y calidad de la asistencia en beneficio del paciente gracias al intercambio de los datos entre las instancias autorizadas, siempre que dicho intercambio sea objeto del consentimiento previo del paciente, salvo en casos de urgencia o imposibilidad. Las normas relativas a la historia clínica electrónica informatizada tienen que ver con todas las garantías específicas que se dan al paciente con respecto a los datos digitales, en términos de protección de su vida privada y acceso a dichos datos. Se debe garantizar plenamente el respeto del secreto inherente a la historia clínica y administrativa.

5.1.3.

La historia clínica electrónica permite evitar los errores derivados de la mala legibilidad de un documento (prescripción, protocolo de reconocimiento médico) y facilita el acceso a bases de conocimientos sobre medicamentos, así como a una prescripción más segura, ya que se coteja con las características del paciente. La informatización de la práctica médica contribuye a limitar los riesgos de error y los riesgos iatrogénicos.

5.1.4.

Las funciones de recordatorio y alarma que hace posibles la informatización de la historia clínica permiten mejorar los actos de prevención (vacunas, detección), la vigilancia de los enfermos de patologías crónicas y los conocimientos sobre medicamentos, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes, así como el refuerzo de las competencias del médico en materia de diagnóstico y prescripción del tratamiento.

5.1.5.

Por otra parte, como quiera que la digitalización de la información reunida sobre el paciente contribuye a mejorar el proceso de toma de decisiones médicas, en los próximos años se registrará un cambio radical en las prácticas médicas. Ya no se podrá realizar ningún diagnóstico médico sin un sistema experto o herramientas de inteligencia artificial. Tal revolución es fruto del desarrollo paralelo de la genómica, las neurociencias y los objetos conectados (NBIC), en cuyo marco solo las máquinas podrían, en lo sucesivo, ser capaces de tratar todos los datos.

5.2.1.

La evolución tecnológica hace posible y confirma el desarrollo de la telemedicina, que permite la aparición de nuevas prácticas médicas y paramédicas. La telemedicina presenta las siguientes ventajas: mejor cobertura sanitaria de territorios aislados y limitación de los desplazamientos de personas enfermas, seguimiento a distancia de los enfermos sin necesidad de hospitalización, puesta en común de dictámenes médicos a distancia, una dimensión de educación terapéutica mediante la televigilancia, y la concertación multidisciplinar a través de la consulta a distancia y el dictamen a distancia.

5.2.2.

La telemedicina, la comunicación profesional informatizada, la desmaterialización de los documentos, la puesta en común de competencias dispersas y el intercambio de los recursos intelectuales o médico-técnicos deberían generar ganancias de tiempo para los profesionales de la salud, que podrían reinvertirse en un contacto directo con el paciente, en un diálogo personalizado, y así mejorar de forma considerable la relación con el paciente.

6.1.1.

La progresiva informatización de los sistemas sanitarios ha contribuido sin duda a mejorar, por una parte, la gestión administrativa y financiera de los expedientes del seguro de que dispone cada ciudadano (ahorro de espacio, dinero y consumibles, aumento de la productividad, facilidad y seguridad de archivado, ganancias ecológicas) y, por otra, la rapidez de reembolso de los proveedores de asistencia y los establecimientos hospitalarios, al mismo tiempo que aumenta el control y se reduce el riesgo de error en la facturación de las prestaciones.

6.1.2.

La desmaterialización de los formularios administrativos, aunque no aporta ninguna mejora directa de la calidad de la atención sanitaria, ha reducido los plazos de transmisión de estos y simplificado los trámites administrativos. Asimismo, facilita el ejercicio de la medicina, al permitir al médico concentrarse más en el arte de curar y menos en los inevitables trámites administrativos.

6.1.2.1.

Hoy, se generan macrodatos al recopilar todos los datos de todos los pacientes/asegurados, incluidos los procedentes de las aplicaciones de salud. Se trata de la capacidad de analizar todos los datos procedentes de una multitud de fuentes. Para ello, es necesario disponer de medios para vincular los datos y extraer, de forma automatizada y rentable, información potencialmente valiosa a partir de datos no estructurados.

6.1.3.

Mediante las aplicaciones, los datos ya no se almacenan en la consulta del médico, el hospital o los organismos del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria, sino en aparatos o en plataformas de almacenamiento en línea («en la nube»), cuya sede central no está ya necesariamente ubicada en el país de afiliación al seguro de enfermedad, ni siquiera en Europa.

6.1.4.

La piedra angular es la interoperabilidad, tanto a escala europea (con el «mercado único digital») como nacional. Es necesario desarrollar y aplicar un «marco de interoperabilidad de los sistemas de información en materia de salud». Ese sistema de referencia para la interoperabilidad ha de compilar los principios y normas que deben respetarse para intercambiar datos de salud con total seguridad e integrando a todos los agentes de la «sanidad electrónica».

6.2.1.

La propiedad y protección de los datos constituyen un reto de capital importancia para el ciudadano/paciente y un derecho fundamental que debe respetarse. El ciudadano/paciente debe poder disponer libremente de sus datos. Por ello, es necesario el consentimiento libre, informado y continuo de los ciudadanos para la recogida y utilización de sus datos. A ello hay que añadir el reconocimiento de un derecho efectivo a la portabilidad y el desarrollo de soluciones tipo «Blue Button» (4) para la puesta a disposición de la historia personal de los pacientes.

6.2.2.

El Reglamento general de protección de datos (RGPD), que entrará en vigor el 25 de mayo de 2018, regula esta cuestión a escala europea. Por otra parte, también hay que tener en cuenta la declaración de la Asociación Médica Mundial sobre las consideraciones éticas de las bases de datos de salud y los biobancos (Declaración de Taipéi).

6.3.1.

El sector de los seguros se está digitalizando. La digitalización, inicialmente limitada a propuestas informativas y de comparación (comparadores, suscripción en línea, etc.) o vinculadas a la desmaterialización de los formularios médico-administrativos, irá mucho más allá de esos eslabones operativos. Los nuevos métodos de cuantificación, popularizados con el término de «macrodatos», transformarán de forma radical el modelo económico de los seguros, y surgirán nuevos productos.

6.3.2.

Este giro tendrá lógicamente una gran repercusión en:

6.3.3.

A medida que evoluciona la tecnología y se desarrollan aplicaciones de salud, cualquier persona podrá «objetivar» su actividad física, su alimentación, sus interacciones con los demás, e incluso el conjunto de los elementos determinantes de su salud.

6.3.4.

La utilización de datos masivos sobre los individuos podría significar el paso de un modelo de cobertura de riesgos y mutualización de los mismos a un modelo de cobertura de comportamientos e individualización de la oferta de seguro que conducirá a una hiperindividualización. Si bien los aseguradores privados con ánimo de lucro parecen estar en condiciones de posicionarse de un modo bastante natural, la evolución podría ser más complicada para las mutualidades y los agentes públicos del seguro de enfermedad, cuyas misiones fundamentales se verían sometidas a tensión.

6.3.5.

Por su parte, los gestores del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria entran en una fase de vulnerabilidad ante esta evolución, ya que se encuentran en la encrucijada de un ecosistema de múltiples dimensiones integrado por industriales, médicos, gobiernos, organismos reguladores, inversores y pacientes.

6.3.6.

Los gestores del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria deben enfrentarse a una gran inercia derivada de una regulación muy estricta de los datos sensibles en materia de salud, del funcionamiento y la compleja financiación del sector médico-hospitalario, de una cadena de valor (afiliación, cobro de cotizaciones, liquidación de prestaciones) bastante rígida y poco reactiva, de una reglamentación de los productos de seguro cada vez más rigurosa, y a veces incluso del corporativismo de las profesiones médicas.

6.3.7.

Ahora bien, no todos los gestores del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria tienen la misma capacidad de acción financiera, y las necesidades de fondos propios para esta actividad constituyen cada vez más una barrera a su desarrollo. El poder económico de los gigantes del sector digital les abre las puertas para invertir directamente en lo que perciben como un mercado.

6.3.8.

Pese a un mejor conocimiento de los riesgos individuales en salud, es indispensable mantener nuestros sistemas sanitarios sobre la lógica de seguro colectivo y solidario. Nuestros sistemas de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria han sido más eficaces gracias a la articulación entre la adhesión individual y la protección colectiva contra todos los riesgos de salud.

6.4.1.

En la actualidad, hay pocos ejemplos de cobertura financiera (reembolso) para la utilización de aplicaciones móviles en la atención sanitaria de una persona. En la actualidad, uno de los principales obstáculos sería justamente la ausencia de modelos de reembolso adecuados que integren las nuevas realidades tecnológicas.

6.4.2.

Existe el modelo clásico de intervención estatal, en el que el reembolso depende de las instituciones y autoridades nacionales que deciden sobre las prestaciones de sanidad móvil reembolsables (5), pero existen también iniciativas de los agentes de los sistemas del seguro de enfermedad, entre ellos las mutualidades (6).

6.4.3.

También se establecen sistemas de reembolso innovadores como los programas de incentivo y prevención, que persiguen intervenir más sobre la prevención que sobre la medicación.

6.5.1.

Para las organizaciones gestoras del seguro obligatorio de enfermedad y asistencia sanitaria tanto públicas como privadas (como las mutualidades), que resultarán muy afectadas, se plantean los siguientes retos:

6.5.2.

Las mutualidades de salud, que fueron las precursoras del seguro de enfermedad, pueden perseguir ahora la promesa de un acompañamiento permanente e individualizado de cada uno de sus afiliados. Tanto por los productos que ofrecen como por el acompañamiento del individuo en su búsqueda del bienestar o en su recorrido sanitario, las mutualidades de salud deben estar presentes en la vida de sus afiliados a través de cualquier canal de comunicación y ofrecerles una respuesta adaptada a sus necesidades.

7.1.

No obstante, todos los elementos anteriormente citados, que reflejan los complejos retos que plantea la tecnología digital en el sector de la sanidad, y la llegada de nuevos operadores de internet darán lugar a una toma de poder económico de nuestros sistemas de seguro de enfermedad y asistencia sanitaria.

7.2.

Esta convulsión resulta posible gracias a la aparición de sensores, que se han hecho económicamente asequibles y técnicamente «fiables», pero también y sobre todo, a la capacidad de centralización y análisis de los datos, a través de un teléfono móvil o una interfaz web. Se ha desarrollado así un ecosistema de aplicaciones móviles centradas en el principio de los objetivos, la comunidad y la «ludificación». Este permite a los constructores de entornos móviles definir las normas de la gestión de los datos de salud a través de sus servicios especializados (7).

7.3.

Cabe temer que los «GAFAMA» (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft y Alibaba) (8) y otros por venir sean mañana los amos de esta nueva medicina basada cada vez más en las tecnologías de la información y su descodificación. Ahora bien, se trata precisamente del oficio de los líderes de la economía digital, que utilizan esas tecnologías para adquirir el control de los ecosistemas en todos los sectores.

7.4.

La fuerza de estas plataformas reside en que su modelo de desarrollo se basa en el suministro masivo de un producto o un servicio conectado a la población, que les da acceso a abundantes datos, que después monetizan. La monetización de los datos permite ofrecer numerosos servicios gratuitos que garantizan visitas masivas y alimentan un círculo virtuoso en el que cada cual se esfuerza por confinar al consumidor en un ecosistema lo más cerrado posible. Al presentar costes marginales de prestación de servicios casi nulos, el modelo económico de la web favorece de forma natural a los agentes más grandes, que acaparan gran parte del valor creado y disponen así de inmensas capacidades de inversión.

7.5.

Es de temer que solo los «GAFAMA» sean capaces de sacar partido de estos datos divulgados gratuitamente al cruzarlos con todos los datos que recopilan por otros lados sobre el comportamiento de las personas. Frente a los gigantes, presentes y futuros, del sector digital es esencial mantener la soberanía de los ciudadanos, los gobiernos y las instituciones (incluidas las instituciones de protección social) europeos en lo referente a la identificación, recogida y uso de los datos sanitarios desde un punto de vista legal y ético.

7.6.

Así, el valor añadido de esta información, en particular en materia de salud, es captado y controlado por estas plataformas, y no ya por los productores del sistema sanitario. Solo queda poner esa información a disposición de los «demandantes» que puedan utilizarla.

7.7.

La protección de los datos entendida a través del prisma de las «5 V» (volumen, velocidad, variedad, veracidad, valores) presenta un valor económico que requiere un marco reglamentario evolutivo en conexión con el ecosistema en su conjunto («múltiples partes interesadas»), y ello a fin de evitar la explotación de los datos con fines puramente comerciales.