15.12.2017   

FR

Journal officiel de l'Union européenne

C 434/1

Rapporteur:

Alain COHEUR

1.1.

Pour le Comité économique et social européen (CESE), face à la révolution numérique dans le domaine de la santé, il est indispensable de maintenir et de promouvoir des systèmes d’assurance maladie/santé au bénéfice de tous, solidaires, inclusifs et non discriminatoires. En effet, l’inclusion et l’accès équitable de tous à des services de santé (numériques ou non) de qualité et l’attachement à ceux-ci sont autant de conditions d’une couverture santé universelle.

1.2.

Conformément aux avis précédents (1), le CESE considère que l’égalité d’accès aux soins, qui est un objectif essentiel des politiques de santé, peut bénéficier des apports du numérique si plusieurs conditions sont respectées:

1.3.

L’essor de la télémédecine, des objets connectés et des nanotechnologies, biotechnologies, informatique et sciences cognitives (NBIC) ne doit pas aboutir à considérer les individus comme de simples corps connectés qui pourraient être analysés, contrôlés et surveillés à distance par un programme informatique tout-puissant. La technicisation de la santé incite en réalité à l’inverse, c’est-à-dire à réaffirmer la place de la relation interpersonnelle et du lien social au fondement de la pratique de la médecine et du soin.

1.4.

Le CESE insiste sur le défi que représente l’hyper-responsabilisation du citoyen amené à autogérer sa santé, auquel s’ajoute celui de l’hyper-individualisation. Avec la médecine prédictive, d’une part, et les outils connectés, d’autre part, la connaissance des risques de santé de l’individu comme de leur suivi tend à progresser, incitant à des politiques plus personnalisées. La révélation de ces risques et les écarts constatés entre individus posent des questions éthiques importantes dans le cadre de la préservation d’une couverture assurantielle solidaire.

2.1.

Le CESE rappelle que pour réussir la révolution numérique, nos systèmes d’assurance maladie/santé performants doivent:

2.2.

En aucun cas le déploiement du numérique ne doit conduire à une remise en cause des principes de redistribution et de mutualisation des risques sanitaires et sociaux, véritables clés de voûte de la solidarité collective.

2.3.

Le CESE souligne la nécessité:

3.1.

L’essor du numérique impulse des évolutions d’une ampleur et d’un rythme sans précédent à la sphère de la santé. Avec l’explosion des objets connectés et des applications mobiles de santé, l’exploitation des mégadonnées, l’avènement des NBIC et l’offre florissante de nouveaux services de santé, le numérique conduit à une transformation globale de notre système de santé.

3.2.

Loin de se résumer à sa dimension technique ou scientifique, l’innovation numérique en santé est multiple par l’innovation des usages qu’elle intègre. Ces nouveaux usages accompagnent une innovation sociale de grande ampleur en permettant l’émergence de nouvelles réponses aux besoins sanitaires et sociaux.

3.3.

Sont ainsi directement impactés les rapports entretenus dans le cadre d’un écosystème complexe entre:

3.4.

Concernant le rapport de l’individu à sa santé, chaque individu devient plus conscient de l’importance de sa santé et de la manière de se prendre en charge. Jusqu’à présent, en raison de la difficulté d’accéder à des informations médicales et de l’ignorance ainsi générée, l’individu était plongé dans l’incertitude face aux risques de la maladie. Désormais, il disposera d’une multitude de dispositifs (par exemple les objets connectés) lui permettant de mesurer son état de santé et d’adapter son mode de vie en conséquence.

3.5.

La disponibilité des sources d’information amène chaque individu à devenir un acteur de la santé capable d’identifier, de comparer et de choisir le service de santé le plus adapté à ses besoins. L’«e-patient» devient un contributeur de la médecine prédictive, un producteur de données de santé et un acteur de sa santé et de celles des autres. À ce titre, le consentement éclairé constitue un axe central en lien avec la protection des données, la gouvernance intégrée et l’utilisation des données.

3.6.

Les nouvelles technologies invitent à mettre l’accent sur la prévention plus que sur le traitement des maladies mêmes. Elles permettront également de mettre en place des thérapeutiques plus efficaces, moins intrusives et plus individualisées en fonction des caractéristiques génétiques et biologiques de chacun tandis que la disponibilité en temps réel des informations améliore la réponse thérapeutique.

3.7.

Les professions de santé sont amenées à évoluer vers de nouvelles compétences et de nouveaux domaines d’action se déclinant à plusieurs niveaux, notamment vers un autre mode relationnel reposant davantage sur la relation de confiance réciproque avec le patient, une appropriation progressive des outils numériques en lien avec les formations, une modification des représentations techniques de la prestation des soins, ainsi qu’une approche collaborative et de partage par l’intermédiaire de systèmes interopérables.

3.8.

Le dialogue social doit accompagner ces changements et renforcer les dispositifs de formation du personnel de santé.

3.9.

Concernant les systèmes d’assurance maladie, l’accès à des services de santé performants et de qualité, tant publics que privés, reste un objectif à atteindre pour chaque citoyen. Dans ce contexte, l’assurance maladie se verra fortement impactée car l’enjeu à l’avenir sera de construire, en amont du risque, des solutions et des parcours personnalisés dans les limites des principes de la mutualisation, tout en préservant sa fonction traditionnelle qui est de permettre aux personnes qui tombent malades d’accéder aux services de santé.

3.10.

L’innovation médicale générée par le numérique est potentiellement porteuse de changements profonds pour l’assurance maladie. La dynamique qui se met en place conduit à une individualisation de la médecine et des traitements à travers deux sources d’information:

b)	les dispositifs d’«e-santé»: parmi ces dispositifs figurent, entre autres, les objets connectés, qui relèvent du domaine du self data (automesure) et permettent aux personnes de connaître et d’améliorer leur état de santé.

Dès lors, une série de questions et d’observations doivent être traitées:

4.1.

La transformation numérique offre la possibilité aux individus d’agir sur leur état de santé, sachant toutefois qu’il existe certaines barrières qui en bloquent l’accès. L’accès démultiplié à des connaissances, des infrastructures et des services innovants personnalisés en matière de santé pourrait permettre à chacun de devenir acteur de sa propre santé mais aussi de contribuer — en tant qu’aidant, producteur d’informations et fournisseur de données — à améliorer la santé des autres.

4.2.

L’avènement de cette individualisation se caractérise par une santé qualifiée de «santé des 4 P»:

participative: des données médicales sont produites et suivies par les patients eux-mêmes, aidés par un nombre croissant d’objets connectés. La relation entre le patient et le médecin (qui n’est plus la source unique de savoir médical) évolue. Le patient devient «actient»;

préventive: les patients collectant de manière régulière les informations concernant leur santé sont de plus en plus conscientisés au maintien d’une bonne santé, ce qui ouvre la voie à une santé plus axée sur la prévention;

personnalisée: l’afflux continu de données personnelles de plus en plus précises et variées permet également le développement d’une santé de plus en plus personnalisée;

prédictive: enfin, les avancées technologiques, permettant par exemple la numérisation du génome complet des personnes, ouvrent la voie à une santé qui se veut de plus en plus prédictive.

4.3.

4.3.1.

La littéracie en santé signifie la capacité des individus à obtenir, comprendre et utiliser l’information de manière à promouvoir et à maintenir une bonne santé. Cela implique d’atteindre un niveau de connaissances, de compétences et de confiance personnelles permettant de prendre des mesures pour améliorer la santé personnelle et communautaire en changeant les modes et les conditions de vie.

4.3.2.

Le numérique tend à accentuer les inégalités sociales sur le plan de la santé en renforçant le lien de cause à effet entre l’état de santé d’un individu et ses capacités cognitives (par exemple la capacité à trouver et comprendre une information de qualité en matière de santé) et financières (comme la possibilité de s’équiper des dispositifs les plus performants). Ces inégalités sont renforcées chez les personnes âgées, les plus vulnérables, et celles vivant dans les zones faiblement couvertes par les opérateurs du numérique.

4.3.3.

L’utilisation des applications en santé nécessite un niveau de connaissances permettant d’accéder à l’information en santé, de la comprendre, de l’évaluer et de l’utiliser en vue de prendre des décisions quotidiennes en ce qui concerne les soins de santé, la prévention des maladies et la promotion de la santé. Or, un faible niveau de littératie fait courir de nombreux risques en matière de santé, avec des conséquences en termes d’espérance de vie en bonne santé, de décès prématuré, de qualité de vie et de coûts pour l’individu et la société.

4.3.4.

Il ne faut cependant pas négliger l’émergence d’une fracture numérique au sein des professions médicales et paramédicales. Celle-ci peut être résolue par un renforcement du système éducatif grâce à un programme de formation consacré à l’apprentissage des nouveaux rapports induits par le numérique dans la relation soignant/soigné.

4.4.1.

Les pratiques de quantification dans le domaine de la santé favorisent la microgestion individuelle de la santé et l’hyper-responsabilisation, au détriment d’une appréhension plus collective. Elles font des individus des entrepreneurs eux-mêmes responsables de leur bon ou mauvais comportement de santé, et peuvent détourner l’attention des causes environnementales ou socio-économiques des problèmes de santé publique.

4.4.2.

La non-anticipation des effets du numérique sur l’individualisation, l’accroissement des inégalités sociales de santé et une commercialisation accrue de la santé peuvent mettre en danger nos modèles d’assurance maladie/santé solidaire et universelle.

5.1.1.

Le numérique apporte des moyens de décloisonner le système de santé en facilitant la mise en commun d’informations entre structures hospitalières, cabinets libéraux, réseaux de santé et services à domicile. Des moyens de transmission sûrs et rapides des informations recueillies par différents intervenants représentent une condition nécessaire de la coordination des soins et de la prise en charge globale du patient. L’organisation de la continuité des soins et la prise en charge pluridisciplinaire du patient sont beaucoup plus aisées à mettre en œuvre. La disponibilité, la rapidité d’accès, l’échange et le partage de données facilitent la décision médicale. Les plus-values de l’échange informatisé de données entre professionnels de santé pour la qualité des soins sont directes.

5.1.2.

Le dossier médical électronique devient un outil de la coordination et de la qualité des soins au profit du patient grâce au partage des données par les acteurs autorisés, pour autant que ce partage ait fait l’objet du consentement préalable du patient, hormis les cas d’urgence ou d’impossibilité. Les règles propres au dossier médical électronique informatisé concernent toutes les garanties spécifiques données au patient au sujet des données numériques, en termes de protection de sa vie privée et d’accès à ces données. Le respect du secret entourant le dossier médical et administratif doit être pleinement assuré.

5.1.3.

Le dossier médical électronique permet d’éviter les erreurs liées à la mauvaise lisibilité d’un document (ordonnance, protocole d’un examen médical) et facilite l’accès aux bases de connaissances médicamenteuses de même qu’à une prescription plus sûre, car étayée par les caractéristiques du patient. L’informatisation de la pratique médicale participe à la limitation des risques d’erreur et à la réduction des risques iatrogéniques.

5.1.4.

Les fonctions de rappels et d’alarmes permises par l’informatisation d’un dossier médical facilitent l’amélioration des actes de prévention (vaccination, dépistage), la surveillance des malades atteints de pathologies chroniques et des connaissances médicamenteuses, l’amélioration de la qualité des soins fournis aux patients, ainsi que le renforcement des compétences du prestataire de soins en matière de diagnostic et de prescription du traitement.

5.1.5.

Par ailleurs, avec la numérisation des informations rassemblées autour du patient contribuant à améliorer le processus de décision médicale, l’on assistera au cours des prochaines années à une mutation radicale des pratiques médicales. Plus aucun diagnostic médical ne pourra être réalisé sans système d’expert ou d’outils venant de l’intelligence artificielle. Une telle révolution est le fruit du développement en parallèle de la génomique, des neurosciences et des NBIC, dans le cadre de laquelle seules les machines pourraient, désormais, être capables de traiter l’ensemble des données.

5.2.1.

Les évolutions technologiques rendent possibles et confirment le développement de la télémédecine, qui permet l’émergence de nouvelles pratiques médicales et paramédicales. La télémédecine présente les avantages suivants: une meilleure couverture sanitaire de territoires isolés et une limitation des déplacements pour les personnes fragilisées, un suivi à distance des malades leur évitant l’hospitalisation, un partage d’expertises à distance, une dimension d’éducation thérapeutique par la télésurveillance et la concertation multidisciplinaire grâce à la téléconsultation et à la télé-expertise.

5.2.2.

La télémédecine, la communication professionnelle informatisée, la dématérialisation des documents, la mise en commun des compétences diffusées et le partage des ressources intellectuelles ou médicotechniques doivent permettre des gains de temps pour les professionnels de santé, qui peuvent alors être réinvestis au chevet du patient, dans le colloque singulier avec ce dernier, et conduire à améliorer considérablement la relation avec le patient.

6.1.1.

L’informatisation progressive de nos systèmes de santé a incontestablement contribué à améliorer, d’une part, la gestion administrative et financière des dossiers d’assurabilité de chaque citoyen (gain de place, de temps et de consommables, productivité à la hausse, archivage facilité et sécurisé, gain écologique) et, d’autre part, la rapidité du remboursement des prestataires de soins et des établissements hospitaliers, tout en augmentant les contrôles et en diminuant le risque d’erreurs dans la facturation des prestations.

6.1.2.

La dématérialisation des formulaires administratifs, bien qu’elle n’apporte pas de gain direct pour la qualité des soins, a réduit les délais de transmission des formulaires et simplifié les démarches administratives. Elle facilite toutefois l’exercice de la médecine, permettant au médecin de se concentrer davantage sur l’art de guérir et moins sur les inévitables actes administratifs connexes.

6.1.2.1.

Aujourd’hui, les mégadonnées sont générées lorsque toutes les données de tous les patients/assurés sont compilées, y compris celles provenant des applications de santé. Il s’agit de la capacité d’analyser l’ensemble des données provenant d’une multitude de sources. Cela suppose de disposer des moyens de relier les données entre elles et d’extraire, de façon automatique et rentable, des informations utiles de données non structurées.

6.1.3.

Par l’intermédiaire des applications, les données ne sont plus stockées chez le médecin, à l’hôpital ou auprès des organismes d’assurance maladie/santé, mais bien sur des appareils ou sur des plateformes de stockage en ligne (cloud) dont la maison-mère ne se situe plus nécessairement dans le pays d’affiliation à l’assurance maladie, ni même en Europe.

6.1.4.

L’interopérabilité représente une clé de voûte tant au niveau européen (avec le «marché unique numérique») qu’au niveau national. Un «cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé» est à développer et à mettre en œuvre. Un tel référentiel d’interopérabilité compile des principes et normes à respecter pour échanger des données de santé en toute sécurité en intégrant tous les acteurs de l’«e-santé».

6.2.1.

La propriété et la protection des données sont un enjeu de première importance pour le citoyen/patient et constituent un droit fondamental devant être respecté. Le citoyen/patient doit pouvoir disposer librement de ses données. Cela passe par le consentement libre, éclairé et continu des citoyens sur la collecte et l’utilisation de leurs données. S’y ajoutent la reconnaissance d’un droit effectif à leur portabilité et le développement de solutions de type «Blue Button» (4) pour la mise à disposition de l’historique personnel des individus.

6.2.2.

Le règlement général sur la protection des données (RGPD) qui entrera en vigueur le 25 mai 2018 réglemente cette matière au niveau européen. Par ailleurs, la déclaration de l’Association médicale mondiale sur les considérations éthiques concernant les bases de données de santé et les biobanques (déclaration de Taipei) doit également être prise en compte.

6.3.1.

La numérisation est en marche dans l’assurance. D’abord cantonnée à des propositions de valeur d’information et de comparaison (comparateurs, souscription en ligne, etc.) ou liées à la dématérialisation des formulaires médico-administratifs, elle ira bien au-delà de ces maillons transactionnels. Les nouvelles méthodes de quantification, popularisées par le terme «mégadonnées», vont transformer radicalement le modèle économique de l’assurance et de nouveaux produits vont faire leur apparition.

6.3.2.

Ce tournant impacte fortement et logiquement:

6.3.3.

Au fur et à mesure de l’évolution de la technologie et du développement des applications de santé, tout individu pourra désormais «objectiver» son activité physique, son alimentation, ses interactions avec les autres, voire l’ensemble des déterminants de sa santé.

6.3.4.

L’utilisation de données de masse concernant les individus pourrait signifier le passage d’un modèle de couverture des risques et de leur mutualisation à un modèle de couverture des comportements et d’individualisation de l’offre assurantielle conduisant à une hyperindividualisation. Si les assureurs privés aux visées lucratives semblent être en mesure de se positionner assez naturellement, l’évolution pourrait être plus compliquée pour les acteurs mutualistes et les acteurs publics de l’assurance maladie, dont les missions fondamentales seraient soumises à des tensions.

6.3.5.

Les gestionnaires de l’assurance maladie/santé entrent à leur tour dans une phase de vulnérabilité face à cette évolution car ils se trouvent à la croisée de tout un écosystème multidimensionnel composé des industriels, des médecins, des gouvernements, des régulateurs, des investisseurs et des patients.

6.3.6.

Les gestionnaires de l’assurance maladie/santé doivent faire face à une forte inertie liée à une réglementation très stricte des données sensibles en matière de santé, au fonctionnement et au financement complexes du secteur médico-hospitalier, à une chaîne de valeur (adhésion, encaissement des cotisations, liquidation des prestations) assez rigide et peu réactive, à une réglementation sur les produits d’assurance de plus en plus stricte et parfois même au corporatisme des professions médicales.

6.3.7.

Cependant, tous les gestionnaires de l’assurance maladie/santé n’ont pas ou plus les mêmes capacités d’action financière, et les besoins en fonds propres nécessaires à cette activité apparaissent de plus en plus comme une barrière à leur propre développement. La puissance économique des géants du numérique leur ouvre des portes pour investir directement dans ce qu’ils perçoivent comme un marché.

6.3.8.

Malgré une meilleure connaissance des risques individuels en santé, il est indispensable de maintenir nos systèmes de santé sur la logique d’assurance collective et solidaire. C’est dans l’articulation entre l’adhésion individuelle et la protection collective contre l’ensemble des risques de santé que nos systèmes d’assurance maladie/santé ont été les plus performants.

6.4.1.

Il n’existe, à l’heure actuelle, que peu d’exemples de prise en charge financière (remboursement) pour l’utilisation d’applications mobiles dans le parcours de soins d’une personne. L’un des obstacles majeurs à l’heure actuelle serait justement l’absence de modèles de remboursement adéquats qui intègrent les nouvelles réalités technologiques.

6.4.2.

Il y a le modèle classique de l’intervention étatique, où le remboursement est aux mains des institutions et autorités nationales qui statuent sur les prestations de santé mobile remboursables (5), mais il y a également des initiatives prises par les acteurs des systèmes d’assurance maladie, dont les mutuelles (6).

6.4.3.

Des systèmes de remboursement novateurs comme les programmes d’incitation et de prévention qui ont pour but d’agir sur la prévention plus que sur la médication sont aussi mis en place.

6.5.1.

Pour les organisations gestionnaires de l’assurance maladie/santé obligatoire tant publiques que privées (comme les mutuelles) qui seront fortement impactées, les enjeux à l’avenir seront de:

6.5.2.

Les mutuelles de santé, qui ont été les précurseurs de l’assurance maladie, peuvent désormais viser la promesse d’un accompagnement permanent et individualisé de chacun de leurs adhérents. Tant pour les produits/services qu’elles proposent que pour l’accompagnement de l’individu dans sa recherche du bien-être ou son parcours de soin, les mutuelles de santé doivent pouvoir être présentes, quel que soit le canal de communication, dans la vie de leurs adhérents, et leur proposer une réponse adaptée à leurs besoins.

7.1.

Nonobstant, l’ensemble des éléments cités précédemment, qui témoignent de la complexité des enjeux du numérique dans le domaine de la santé, et l’arrivée des nouveaux acteurs de l’internet vont soumettre nos systèmes d’assurance maladie/santé à une prise de pouvoir économique.

7.2.

Ce bouleversement est certes permis par l’apparition de capteurs, devenus économiquement accessibles et techniquement «fiables», mais aussi et surtout par la capacité de centralisation et d’analyse des données, par l’intermédiaire d’un smartphone ou d’une interface internet. C’est ainsi que s’est développé un écosystème d’applications mobiles centrées sur le principe d’objectifs, de communauté et de «ludification». Celui-ci permet aux constructeurs d’environnements mobiles de définir les normes de la gestion des données de santé par l’intermédiaire de leurs services dédiés (7).

7.3.

Il est à craindre que les «GAFAMA» (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft et Alibaba) (8) et d’autres à venir soient demain les maîtres de cette nouvelle médecine reposant de plus en plus sur les technologies de l’information et sur leur décryptage. Or, il s’agit là précisément du métier des chefs de file de l’économie numérique, qui utilisent ces technologies pour prendre le contrôle des écosystèmes dans tous les secteurs.

7.4.

La force de ces plateformes est de faire reposer leur modèle de développement sur la fourniture de masse d’un produit ou d’un service connecté à la population, leur donnant accès à des données abondantes qui sont monétisées. La monétisation des données permet d’offrir de nombreux services gratuits assurant une fréquentation de masse et nourrissant un cercle vertueux où chacun s’efforce de confiner le consommateur dans un écosystème le plus fermé possible. Présentant des coûts marginaux de fourniture des services quasi nuls, le modèle économique de l’internet favorise naturellement les plus gros acteurs, qui accaparent une grande partie de la valeur créée et qui disposent dès lors de capacités d’investissements immenses.

7.5.

Il est à craindre que seuls les «GAFAMA» soient en mesure de tirer parti de ces données diffusées gratuitement, en les croisant avec toutes celles qu’ils récoltent par ailleurs sur le comportement des individus. Face aux géants du numérique, présents et à venir, il est essentiel de préserver, à la fois pour les citoyens, les gouvernements et les institutions (notamment les institutions de protection sociale) européens, leur souveraineté dans les domaines de l’identification, de la récolte et de l’utilisation des données de santé d’un point de vue légal et éthique.

7.6.

La valeur ajoutée de ces informations, notamment en santé, est dès lors captée et contrôlée par ces plateformes et non plus par les producteurs du système de santé. Il ne reste plus qu’à mettre ces informations à disposition des «demandeurs» qui pourront les utiliser.

7.7.

La protection des données appréhendée à travers le prisme des «5 V» (volume, vélocité, variété, véracité, valeurs) représente une valeur économique nécessitant un cadre réglementaire évolutif en lien avec l’ensemble de l’écosystème («multi-parties-prenantes») et ce, afin d’éviter toute exploitation à des fins purement commerciales.