1.1

Kiekviena tyrimo įstaiga turi iš anksto turėti planą, kad užtikrintų, jog gavus pranešimą apie įvykį ir rengiantis tyrimui nebūtų be reikalo gaištama laiko dėl to, kad nėra svarbios ir (arba) būtinos informacijos, nepasirengta arba trūksta žinių. Tokiu pasirengimo planu užtikrinama, kad kai tik gaunamas pranešimas apie avariją ar incidentą, kuo skubiau būtų galima naudotis ištekliais ir procedūromis pagal poreikius, įskaitant pakankamą skaičių tinkamos kvalifikacijos tyrėjų ir reikiamą koordinavimą tiek nacionaliniu, tiek tarptautiniu mastu, kad pirminiai veiksmai būtų atlikti nedelsiant.

1.2

Turi būti nustatyta tvarka, kuria užtikrinama, kad tyrimo įstaiga nedelsiant, per dvidešimt keturias valandas, gautų pranešimą apie avariją ar incidentą.

2.1

Gavusi pranešimą apie įvykį, tyrimo įstaiga turi įvertinti situaciją. Pirminis vertinimas yra labai svarbus, kad tyrimo įstaiga kuo greičiau susidarytų bendrą vaizdą, prarastų kuo mažiau potencialių įrodymų ir nuspręstų, kiek jai reikia informacijos, kad galėtų priimti sprendimą dėl tinkamų veiksmų.

2.2

Atliekant tokį pirminį vertinimą reikia kuo geriau išsiaiškinti:

Be Direktyvos 2009/18/EB 5 straipsnio 2 dalyje nurodytų veiksnių, toliau išvardytuosius taip pat galima apsvarstyti sprendžiant, kurias nelabai dideles avarijas ar incidentus tirti:

2.3

Nusprendus tirti didelę avariją arba kitą jūrų laivo avariją ar incidentą, tyrimas paprastai turi būti atliekamas tokia pačia sparta, kaip būtų tiriama labai didelė avarija.

Jei bus atliekamas tyrimas, tyrimo įstaigos nedelsdamos imasi visų praktiškai įmanomų veiksmų, kad būtų išsaugoti įrodymai, veiksmai būtų koordinuojami su kitomis iš esmės suinteresuotomis šalimis ir kad būtų paskirta tyrimui vadovaujanti valstybė.

3.1

Tyrimui vadovaujančios valstybės narės tyrimo įstaiga glaudžiai bendradarbiaudama su kitų iš esmės suinteresuotų valstybių tyrimo įstaigomis operatyviai parengia tyrimo strategiją, kurioje numatomas tyrimo mastas, vadovavimas jam ir veiksmų grafikas.

3.2

Vykstant tyrimui tyrimo įstaiga nuolat peržiūri tyrimo planą; tyrimo įstaiga užtikrina, kad įrodymų rinkimo laikotarpio pabaigoje būtų surinkti visi praktiškai įmanomi visų sričių, galėjusių turėti įtakos avarijai ar incidentui, įrodymai.

3.3

Saugumo tyrimo apimtis ir taikoma procedūra turi būti tokie, kad jų pakaktų neaiškumams ir abejonėms išsklaidyti ir būtų galima patikimai logiškai įvertinti, kas sukėlė jūrų laivo avariją ar incidentą.

3.4

Iš esmės suinteresuotųjų valstybių narių tyrimo įstaigos deramu laiku ir pagal išgales padeda tyrimui vadovaujančiai valstybei narei.

3.5

Tyrimui vadovaujanti įstaiga paskiria tyrėją, atsakingą už tyrimo atlikimą, tinkamų išteklių naudojimą ir kuo skubesnį įrodymų rinkimą, nes įrodymų, ypač tų, kurie priklauso nuo žmogaus atminties, kokybė bėgant laikui gali sparčiai prastėti; be to, joks su avarija arba incidentu jūroje susijęs laivas neturėtų būti gaišinamas ilgiau negu akivaizdžiai būtina siekiant surinkti įrodymus.

3.6

Pirminiu kiekvieno tyrimo etapu tyrėjai turi surinkti kuo daugiau susijusių įrodymų, kurie gali padėti suprasti incidentą ir nustatyti jo priežastis, turėdami omenyje, kad tyrimą galima plėsti.

3.7

Be pirminiu etapu, kai gautas pranešimas apie įvykį, gautos atitinkamos informacijos, tyrėjai turi gauti pagrindinę ir susijusią informaciją. Tai gali apimti iš kurios nors stebėsenos sistemos, eismo kontrolės sistemos, jūrų administracijos, gelbėtojų tarnybos, laivybos bendrovės ar avariją patyrusio laivo gautus faktus ar duomenis.

3.8

Prireikus tyrimo įstaiga pateikia užklausas į duomenų bazes, įskaitant Europos informacinę bazę apie avarijas jūroje, taip pat ieško informacijos iš kitų šaltinių siekdama nustatyti galimas su tiriama jūrų laivo avarija ar incidentu susijusias saugumo problemas.

3.9

Iš esmės, jei tik įmanoma, tyrėjai turėtų apsilankyti avarijos ir (arba) įvykio vietoje, kad surinktų neliestus įrodymus ir susidarytų pirminį avarijos vertinimą. Jei įvykio vietos išsaugoti neįmanoma, reikia imtis įmanomų priemonių jai dokumentuoti: nufotografuoti, padaryti garso ir vaizdo įrašus, nupiešti eskizus ar užfiksuoti kitomis turimomis priemonėmis siekiant surinkti svarbių įrodymų ir galbūt atkurti įvykio aplinkybes vėlesniu etapu.

3.10

Jei laive yra reiso duomenų registravimo prietaisas, tyrėjai turi dėti visas pastangas jame įrašytai informacijai gauti ir išsaugoti. Visų pirma jie turi kuo anksčiau užtikrinti, kad reiso duomenų registravimo prietaiso duomenys būtų išsaugoti, kad niekas ant jų neužrašytų kitos informacijos. Be to, jie turi visomis išgalėmis stengtis gauti susijusią informaciją tiek iš krante esančių, tiek iš laivo elektroninių šaltinių. Visus turimus susijusius dokumentus, procedūras ir įrašus tyrėjai turėtų peržiūrėti siekdami rasti tinkamą.

3.11

Turi būti apklausti visi tyrimui vadovaujančios įstaigos nuomone svarbūs liudininkai. Tyrėjai nusprendžia, kuriuos liudininkus jie nori apklausti pradžioje, ir sudaro liudininkų apklausos planą. Šiame plane jie, be kita ko, atsižvelgia į liudininko ir tyrėjo nuovargį, žmogaus parodymų trapumą ir potencialių liudininkų numatomus veiksmus.

Potencialūs liudininkai gali būti, pavyzdžiui:

Jei su liudininkais tiesiogiai pasikalbėti neįmanoma, tyrimui vadovaujanti įstaiga imasi priemonių jų parodymams surinkti kitomis priemonėmis.

Jų parodymai gali būti surinkti per pokalbį telefonu arba paprašant, kad kitas kvalifikuotas saugumo tyrėjas apklaustų liudininkus tyrimui vadovaujančios valstybės narės vardu. Tokiu atveju tyrimą vykdantis tyrėjas duoda išsamius nurodymus apklausiančiam tyrėjui. Daugelį svarbių liudininkų gali tekti apklausti ne kartą.

3.12

Kai tik įmanoma, informacija turi būti patikrinama. Skirtingų liudininkų teiginiai gali vienas kitam prieštarauti ir gali reikėti papildomų patvirtinamųjų įrodymų. Siekiant atskleisti visus susijusius faktus, klausimai turėtų būti formuluojami su klausiamaisiais žodeliais „kas“, „ką“, „kada“, „kaip“ ir „kodėl“.

3.13

Žmogiškasis veiksnys yra neatsiejama daugelio tyrimų dalis, todėl saugumo tyrėjai turi būti atitinkamai parengti. Tiriant žmogiškąjį veiksnį tyrimo sėkmė labai priklauso nuo surinktos informacijos pobūdžio ir kokybės. Kadangi dviejų vienodų įvykių nebūna, tyrimo įstaiga turi nuspręsti, kokio pobūdžio ir kokybės informacija turės būti renkama bei peržiūrima. Paprastai pradžioje tyrėjas turėtų rinkti kuo daugiau informacijos, o tyrimui įpusėjus perteklinę informaciją atidėti į šalį.

3.14

Prireikus tyrimo įstaiga turi gauti fizinių įrodymų, visų pirma tam, kad juos būtų galima moksliškai ištirti, atlikti ekspertizę ar išbandyti krante. Tokiais atvejais tyrėjai turi atminti, kad bėgant laikui esami įrodymai gali suprastėti, todėl juos reikia kuo skubiau paimti. Prieš paimant tokius įrodymus, jei įmanoma, juos reikėtų nufotografuoti in situ. Įrodymai paimami ir saugomi imantis visų deramų atsargumo priemonių, kad tai neturėtų įtakos jų ekspertizei.

3.15

Jei tai atrodo svarbu siekiant ištirti įvykį, tyrimo įstaigos gali pačios atlikti arba užsakyti atlikti specialią ekspertizę, visų pirma techninę laivo ir įvairių laivo sistemų bei įrangos ekspertizę, kurią prireikus atliktų atitinkami specialistai.

3.16

Rinkdamos įrodymus tyrimo įstaigos turi stengtis nustatyti, kokių įrodymų trūksta.

4.1

Surinkusi įrodymus ir susijusius papildomus duomenis, tyrimui vadovaujančios valstybės narės tyrimo įstaiga, pagal poreikį bendradarbiaudama su kitomis iš esmės suinteresuotomis valstybėmis, išanalizuoja juos siekdama nustatyti įvykio priežastinius ir jį paskatinusius veiksnius.

Tai darydami tyrėjai turi atsižvelgti į skirtingą surinktų įrodymų vertę ir apsvarstyti, kaip geriausiai traktuoti nevienareikšmius ar vienas kitam prieštaraujančius įrodymus.

4.2

Siekiant tinkamai nustatyti priežastinius veiksnius, tyrimas turi būti atliktas laiku ir metodiškai, neapsiribojant akivaizdžiais įrodymais ir ieškant gilesnių jį sąlygojusių veiksnių, kurie gali būti toli nuo jūrų laivo avarijos ar incidento vietos ir ateityje gali sukelti daugiau laivų avarijų bei incidentų. Todėl jūrų laivų saugumo tyrimai iš esmės yra būdas ne tik tiesioginiams priežastiniams veiksniams, bet ir sąlygoms, kurios gali būti visame veiklos procese, nustatyti. Todėl įrodymai turi būti nuodugniai ir ne kartą analizuojami.

4.3

Jei informacijos spragos užpildyti neįmanoma faktais ir ji užpildoma logine ekstrapoliacija bei pagrįstomis prielaidomis, ataskaitoje turi būti aiškiai nurodyta, kur yra tokios ekstrapoliacijos ir prielaidos. Šiame procese gali būti naudinga nustatyti visas galimybes ir jas analizuojant mažinti iki labiausiai tikėtinų hipotezių.

5.1

Visos saugos rekomendacijos turi būti grindžiamos analize. Jos turi būti skirtos toms organizacijoms ar asmenims, kurie yra labiausiai tinkami imtis taisomųjų priemonių.

5.2

Jos gali būti grindžiamos saugumo tyrimais arba tyrimu ir abstrakčių duomenų analize. Rekomendacijos gali būti formuluojamos bendradarbiaujant ir konsultuojantis su atitinkamomis suinteresuotosiomis šalimis, nes dažnai jos yra kompetentingos nustatyti ir įgyvendinti atitinkamus saugos veiksmus. Tačiau galutinį sprendimą dėl saugumo rekomendacijų turinio ir adresatų priima tyrimui vadovaujanti įstaiga.

5.3

Jei priežastinis arba įvykį paskatinęs veiksnys laikomas tokiu svarbiu, kad veikti reikia nedelsiant, turi būti imamasi atitinkamų priemonių, pavyzdžiui, pateikiamos laikinos rekomendacijos.

5.4

Siekiant, kad rekomendacijos būtų kuo priimtinesnės adresatams ir kad jiems būtų kuo lengviau jas taikyti, jos turi būti:

6.1

Tyrimui vadovaujančios valstybės narės tyrimo įstaiga kartu su kitomis iš esmės suinteresuotomis šalimis parengia ataskaitos projektą. Joje aiškiai, glaustai ir nuosekliai išdėstomi faktai ir analizė, kuriais remiantis padarytos išvados ir rekomendacijos.

6.2

Jei tai būtų naudinga, ataskaitos projektas arba atitinkamos jo dalys gali būti konfidencialiai pateikiamos asmeniui ar organizacijai, kuriems tai gali turėti įtakos, siekiant su jais pasikonsultuoti. Galutinę ataskaitą, prireikus atitinkamai pakeistą, paskelbia tyrimo įstaiga.