1.1

Elke onderzoeksinstantie stelt een voorafgaande planning op om te voorkomen dat zich na de melding en tijdens het begin van een onderzoek onnodige vertragingen voordoen door onvoldoende relevante/vereiste informatie, voorbereiding of kennis. Een dergelijk voorbereidend plan zorgt ervoor dat, voor zover mogelijk, onmiddellijk de middelen en procedures voorhanden zijn om aan de eisen te voldoen, inclusief voldoende en passend gekwalificeerde onderzoekers en de nodige nationale en internationale samenwerking zodat meteen na de ontvangst van een melding van een ongeval of incident de eerste acties kunnen worden ondernomen.

1.2

Er worden regelingen opgesteld om te garanderen dat de meldingen van ongevallen en incidenten snel en 24 uur op 24 door de onderzoeksinstanties worden ontvangen.

2.1

Als de onderzoeksinstanties een melding ontvangen, beoordelen zij de situatie. Deze initiële beoordeling is van cruciaal belang voor de onderzoeksinstanties om zo snel mogelijk een overzicht te krijgen, het verlies aan bewijsmateriaal tot een minimum te beperken en vast te stellen welke informatie nodig is om te kunnen bepalen welke acties passend zijn.

2.2

Deze beoordeling verschaft, in de mate van het mogelijke, een inzicht in:

Behalve de in artikel 5, lid 2, van Richtlijn 2009/18/EG vermelde factoren kan bij het bepalen van welke niet zeer ernstige ongevallen of incidenten moeten worden onderzocht, ook rekening worden gehouden met de onderstaande punten:

2.3

Nadat het besluit is genomen om een ernstig ongeval of een ander ongeval of incident op zee te onderzoeken, wordt het onderzoek normaal even dringend uitgevoerd als bij een zeer ernstig ongeval.

Als een onderzoek moet worden uitgevoerd, nemen de onderzoeksinstanties, voor zover praktisch haalbaar, onmiddellijk maatregelen met het oog op het behoud van bewijsmateriaal, de coördinatie met andere partijen die een aanzienlijk belang hebben en de aanstelling van een voor het onderzoek verantwoordelijke staat.

3.1

De onderzoeksinstantie van de voor het onderzoek verantwoordelijke lidstaat ontwikkelt, in nauwe samenwerking met de onderzoeksinstanties van de andere staten die een aanzienlijk belang hebben, snel een strategie voor het toepassingsgebied, de richting en het tijdschema van het onderzoek.

3.2

Indien nodig stuurt de onderzoeksinstantie het plan tijdens het onderzoek voortdurend bij; aan het einde van de fase waarin bewijsmateriaal wordt verzameld, garandeert de onderzoeksinstantie, voor zover praktisch haalbaar, de volledigheid van het bewijsmateriaal op alle gebieden die het ongeval of incident kunnen hebben beïnvloed.

3.3

Het toepassingsgebied van een veiligheidsonderzoek en de te volgen procedure moeten volstaan om onzekerheid en dubbelzinnigheid zoveel mogelijk uit te sluiten en een robuuste logische beoordeling van de oorzaken van het ongeval of incident op zee mogelijk te maken.

3.4

De onderzoeksinstanties van lidstaten die een aanzienlijk belang hebben, verlenen in de mate van het mogelijke tijdig steun aan de voor het onderzoek verantwoordelijke lidstaat.

3.5

De voor het onderzoek verantwoordelijke onderzoeksinstantie stelt een onderzoeker aan voor het uitvoeren van het onderzoek, zet de nodige middelen in en begint zo snel mogelijk met het verzamelen van bewijsmateriaal, omdat de kwaliteit van het bewijsmateriaal, met name de accuraatheid van menselijke herinneringen, snel achteruitgaat met de tijd en omdat schepen die bij een ongeval of incident op zee betrokken zijn, niet langer mogen worden opgehouden dan absoluut noodzakelijk is om bewijsmateriaal te verzamelen.

3.6

Tijdens de beginfase van elk onderzoek verzamelen de onderzoekers zoveel mogelijk relevant bewijsmateriaal dat het incident kan helpen begrijpen en de oorzaken ervan kan helpen vaststellen, rekening houdende met de mogelijke reikwijdte van het onderzoek.

3.7

Naast de informatie die tijdens de fase van de initiële melding is verzameld, vergaren de onderzoekers ook passende achtergrond- en referentie-informatie. Het kan gaan om bewijsmateriaal of gegevens die zijn opgevraagd bij een monitoringsysteem, het verkeersleidingsysteem, de maritieme administratie, de reddingsdiensten, de rederij en het schip dat bij het ongeval betrokken was.

3.8

Voor zover van toepassing doet de onderzoeksinstantie opzoekingen in gegevensbanken, waaronder die van het Europees Informatieplatform voor scheepvaartongevallen, en andere informatiebronnen om potentiële veiligheidsproblemen te identificeren die relevant kunnen zijn voor het onderzochte ongeval of incident op zee.

3.9

Indien mogelijk bezoeken de onderzoekers de plaats van het ongeval/voorval om niet-verstoord bewijsmateriaal te verzamelen en een eerste beoordeling van het incident te kunnen opstellen. Als het niet mogelijk was om de plaats in stand te houden, worden, voor zover mogelijk, regelingen getroffen om passende documentatie van de plaats te verkrijgen, zoals foto's, audiovisuele opnames, tekeningen of ander beschikbaar materiaal, teneinde belangrijk bewijsmateriaal te verzamelen en zo mogelijk in een latere fase de omstandigheden te recreëren.

3.10

Als het schip was uitgerust met een reisgegevensrecorder, stellen de onderzoekers alles in het werk om de geregistreerde informatie te verkrijgen en te bewaren. Zij nemen al in een vroeg stadium maatregelen om ervoor te zorgen dat de reisgegevensrecorder wordt "beschermd", om te voorkomen dat de informatie wordt overschreven. Zij stellen ook alles in het werk om relevante informatie uit elektronische bronnen te verkrijgen, zowel aan boord van het schip als aan wal. Zij beoordelen, in de volgorde die zij geschikt achten, alle beschikbare relevante documenten, procedures en opnames.

3.11

Met alle beschikbare getuigen die door de voor het onderzoek verantwoordelijke onderzoeksinstantie relevant worden geacht, wordt een gesprek gevoerd. De onderzoekers bepalen welke getuigen ze eerst willen spreken en stellen een planning voor de gesprekken op. Bij het opstellen van deze planning wordt onder meer rekening gehouden met vermoeidheid (zowel van de getuigen als van de onderzoeker), de broosheid van menselijke getuigenissen en de reisplannen van de getuigen.

Komen in aanmerking als getuigen:

Als het niet mogelijk is rechtstreeks met bepaalde getuigen te spreken, neemt de voor het onderzoek verantwoordelijke onderzoeksinstantie maatregelen om het bewijsmateriaal op een andere manier te verzamelen.

Zo kan bewijsmateriaal worden verkregen door over de telefoon met getuigen te spreken of door andere opgeleide veiligheidsonderzoekers te vragen namens de voor het onderzoek verantwoordelijke onderzoeksinstantie met de getuigen te spreken. In dat laatste geval moet de persoon die het gesprek voert, zorgvuldige instructies krijgen van de onderzoeker die het onderzoek uitvoert. Het is mogelijk dat met veel sleutelgetuigen meer dan één gesprek moet worden gevoerd.

3.12

Waar mogelijk moet de informatie worden gecontroleerd. Het is mogelijk dat de verklaringen van verschillende getuigen tegenstrijdig zijn en in dat geval moet ondersteunend bewijsmateriaal worden verzameld. Om te garanderen dat alle relevante feiten aan het licht komen, worden de brede vragen "wie", "wat", "wanneer", "hoe" en "waarom" gesteld.

3.13

Omdat menselijke factoren een integrerend onderdeel vormen van de meeste onderzoeken, moeten de onderzoekers op passende wijze zijn opgeleid. Het succes van een onderzoek van menselijke factoren hangt grotendeels af van het type en de kwaliteit van de verzamelde informatie. Aangezien geen twee voorvallen hetzelfde zijn, moet de onderzoeksinstantie het type en de kwaliteit van de te verzamelen en te onderzoeken gegevens vaststellen. Als algemene regel geldt dat de onderzoeker in eerste instantie zoveel mogelijk informatie verzamelt en vervolgens, naarmate het onderzoekt vordert, de overbodige gegevens buiten beschouwing laat.

3.14

Indien nodig verzamelt de onderzoeksinstantie tastbaar bewijsmateriaal, met name met het oog op wetenschappelijke onderzoeken, inspecties of tests aan wal. In dergelijke gevallen houden de onderzoekers er rekening mee dat het bewijsmateriaal met het verstrijken van de tijd verontreinigd kan raken; zij beginnen daarom zo snel mogelijk met het verzamelen ervan. Indien mogelijk wordt het bewijsmateriaal, voordat het wordt meegenomen, ter plaatse gefotografeerd. Er worden passende voorzorgsmaatregelen genomen met het oog op de verzameling en bewaring van het bewijsmateriaal, zodat het onderzoek hierdoor niet wordt beïnvloed.

3.15

Voor zover relevant voor het voorval kunnen de onderzoeksinstanties in het kader van hun onderzoek gespecialiseerde onderzoeken uitvoeren of laten uitvoeren, met name technische onderzoeken van het schip en van de boordsystemen en –apparatuur, indien nodig door deskundigen ter zake.

3.16

Bij het verzamelen van bewijsmateriaal trachten de onderzoeksinstanties ook na te gaan welk bewijsmateriaal eventueel ontbreekt.

4.1

Nadat de onderzoeksinstantie van de voor het onderzoek verantwoordelijke lidstaat bewijsmateriaal en aanverwante gegevens heeft verzameld, zal zij deze, eventueel samen met andere staten die een aanzienlijk belang hebben, analyseren teneinde na te gaan waardoor het voorval is veroorzaakt en welke factoren ertoe hebben bijgedragen.

Daarbij houden de onderzoekers rekening met de variabele waarde van het verzamelde bewijsmateriaal en bekijken zij hoe zij dubbelzinnigheden of tegenstrijdigheden in het bewijsmateriaal het beste kunnen oplossen.

4.2

Om juist te kunnen bepalen waardoor het voorval is veroorzaakt, is tijdig en methodisch onderzoek nodig waarbij verder wordt gekeken dan het directe bewijsmateriaal en ook wordt gekeken naar onderliggende oorzaken, die zich niet noodzakelijk hebben voorgedaan op de plaats van het ongeval of incident op zee, en die in de toekomst aan de basis kunnen liggen van andere ongevallen en incidenten. In beginsel dienen onderzoeken naar veiligheid op zee dus niet alleen om de directe oorzaken te bepalen, maar ook de omstandigheden in het volledige operationele proces. Om dit mogelijk te maken, dient het bewijsmateriaal grondig en herhaaldelijk te worden geanalyseerd.

4.3

Indien een hiaat in de informatie alleen kan worden opgevuld met logische extrapolaties en redelijke veronderstellingen, moet in het verslag duidelijk worden aangegeven dat het om extrapolaties en veronderstellingen gaat. In dit proces kan het nuttig zijn alle opties te identificeren en door analytische reductie tot de meest waarschijnlijke hypotheses te komen.

5.1

Alle veiligheidsaanbevelingen worden gebaseerd op de analyse. Ze worden gericht aan de organisaties en individuen die het best geplaatst zijn om corrigerende maatregelen te nemen.

5.2

Ze kunnen gebaseerd zijn op veiligheidsonderzoeken of op onderzoek en analyse van abstracte gegevens. De formulering ervan komt tot stand in samenwerking en overleg met de betrokken belanghebbenden, aangezien deze vaak het best geplaatst zijn om passende veiligheidsmaatregelen te identificeren en toe te passen. Uiteindelijk beslist evenwel de voor het onderzoek verantwoordelijke onderzoeksinstantie welke inhoud de veiligheidsaanbevelingen hebben en tot wie ze worden gericht.

5.3

Wanneer oorzaken van een voorval of factoren die ertoe hebben bijgedragen als zo ernstig wordt beschouwd dat ze dringend moeten worden aangepakt, worden passende follow-upmaatregelen genomen, zoals het uitvaardigen van een tussentijdse veiligheidsaanbeveling.

5.4

Opdat veiligheidsaanbevelingen zo vlot mogelijk zouden worden aanvaard en toegepast door degenen tot wie ze zijn gericht, moeten ze:

6.1

De onderzoeksinstantie van de voor het onderzoek verantwoordelijke lidstaat stelt een ontwerpverslag op in samenwerking met andere staten die een aanzienlijk belang hebben. In dat ontwerpverslag worden de feiten en de analyse die ten grondslag liggen aan de conclusies en aanbevelingen duidelijk, consequent en beknopt uiteengezet.

6.2

Voor zover praktisch haalbaar worden het ontwerpverslag of passende delen ervan op vertrouwelijke basis ter kennis gebracht van personen of organisaties die er gevolgen van ondervinden. De onderzoeksinstantie publiceert het definitieve verslag, eventueel met de nodige aanpassingen.