1.1

Každý vyšetřovací organ musí předem vypracovat plán, kterým se zajistí, že po oznámení a během zahájení každého vyšetřování nebude docházet ke zbytečným prodlevám v důsledku nedostatku příslušných/nezbytných informací, znalostí nebo nedostatečné připravenosti. Takový plán připravenosti zajistí, aby, pokud je to možné, byly pro účely splnění těchto požadavků okamžitě k dispozici prostředky a postupy, včetně dostatečného počtu náležitě kvalifikovaných vyšetřovatelů a veškeré nezbytné spolupráce na vnitrostátní i mezinárodní úrovni tak, aby po prvním oznámení nehody nebo mimořádné události mohla být okamžitě přijata počáteční opatření.

1.2

Je nutné zavést opatření, které zajistí, aby byl vyšetřovací orgán schopen přijímat oznámení nehod a mimořádných událostí okamžitě, a to nepřetržitě po 24 hodin denně.

2.1

Po obdržení oznámení o nehodě nebo mimořádné události vyhodnotí vyšetřovací orgány situaci. Počáteční posouzení situace je pro vyšetřovací orgány rozhodující – musí co nejrychleji získat celkový přehled, minimalizovat potenciální ztráty důkazů a určit rozsah informací potřebných pro rozhodnutí o vhodných opatřeních.

2.2

Toto posouzení musí pokud možno vycházet ze znalosti těchto údajů:

Při rozhodování o tom, které z nehod nebo mimořádných událostí, jež nejsou velmi vážné, je třeba vyšetřovat, je kromě faktorů uvedených v čl. 5 odst. 2 směrnice 2009/18/ES mimo jiné možné vzít v úvahu také tyto údaje:

2.3

Pokud bylo přijato rozhodnutí vyšetřovat vážnou nehodu nebo jinou námořní nehodu nebo mimořádnou událost, je zpravidla nutné vyšetřování provést se stejnou naléhavostí jako v případě velmi vážných nehod.

V případech, kdy má být vyšetřování provedeno, musí vyšetřovací orgány, jak jen to bude možné, přijmout okamžitá opatření s cílem zajistit ochranu důkazů, koordinaci s ostatními zúčastněnými stranami a jmenování státu vedoucího vyšetřování.

3.1

Vyšetřovací orgán členského státu vedoucího vyšetřování musí v úzké spolupráci s vyšetřovacími orgány ostatních států s významným zájmem urychleně vypracovat strategii týkající se rozsahu, směřování a načasování vyšetřování.

3.2

Vyšetřovací orgán v průběhu vyšetřování tento plán přezkoumá; před ukončením fáze shromažďování důkazů musí vyšetřovací orgán, pokud je to možné, zajistit úplnost důkazů ze všech oblastí, které mohly mít na nehodu nebo mimořádnou událost vliv.

3.3

Rozsah bezpečnostního vyšetřování a zvolený postup musí být dostatečně způsobilé odstranit v maximální možné míře nejistotu a nejasnosti, a umožnit tak vyvození věrohodných a logických závěrů o příčinách námořní nehody nebo mimořádné události.

3.4

Vyšetřovací orgány členských států s významným zájmem poskytnou podporu členskému státu vedoucímu vyšetřování, a to včas a v nejvyšší proveditelné míře.

3.5

Vedoucí vyšetřovací orgán jmenuje co nejdříve vyšetřovatele, který vyšetřování provede, vyčlení vhodné prostředky a zahájí shromažďování důkazů, neboť kvalita důkazů, a zejména důkazů, které se opírají o přesnost výpovědi jednotlivých účastníků nehody, se postupem času rychle zhoršuje; zároveň je nutné uznat, že každá loď, která se námořní nehody nebo mimořádné události účastnila, by neměla být v důsledku potřeby shromáždit důkazy zdržena déle, než je nezbytně nutné.

3.6

Během počáteční fáze každého vyšetřování musí vyšetřovatelé shromáždit co nejvíce příslušných důkazů, které by mohly pomoci mimořádnou událost objasnit a určit její příčiny, a to s ohledem na možný rozsah vyšetřování.

3.7

Kromě informací získaných bezprostředně po oznámení musí vyšetřovatelé získat odpovídající informace o okolnostech nehody a odpovídající referenční informace. Tyto informace mohou zahrnovat důkazy nebo údaje vyžádané od všech monitorovacích systémů, systému řízení dopravy, námořní správy, záchranné služby, námořní společnosti a plavidla, které se nehody účastnilo.

3.8

Tam, kde je to vhodné, využije vyšetřovací orgán databáze, včetně Evropské informační platformy pro námořní nehody a dalších zdrojů informací, které mohou pomoci identifikovat potenciální bezpečnostní problémy týkající se námořní nehody nebo mimořádné události, která se vyšetřuje.

3.9

Pokud je to možné, vyšetřovatelé zpravidla navštíví místo nehody nebo mimořádné události s cílem získat nenarušené důkazy a prvotní zhodnocení události. Tam, kde nebylo možné uchovat místo nehody v původním stavu, je třeba, pokud je to možné, učinit opatření, která povedou k získání odpovídající dokumentace o místě nehody v době, kdy se udála, a to například prostřednictvím fotografií, audiovizuálních záznamů, náčrtů nebo jakýchkoliv jiných dostupných prostředků, s cílem shromáždit důležité důkazy a případně simulovat okolnosti nehody v pozdější fázi.

3.10

Je-li loď vybavena záznamníkem cestovních údajů (VDR), musí vyšetřovatelé vynaložit veškeré úsilí k získání a uchování jím zaznamenaných informací. Zejména učinit včasná opatření k zajištění toho, aby byl VDR „uložen“, aby se zabránilo jeho přepsání. Vyšetřovatelé rovněž vynaloží veškeré úsilí k získání všech příslušných informací z elektronických zdrojů, a to jak na lodi, tak i na pevnině. Přezkoumají veškeré dostupné, příslušné dokumenty, postupy a záznamy, a to v pořadí, které uznají za vhodné.

3.11

Musí vyslechnout všechny dostupné svědky, které vedoucí vyšetřovací orgán považuje za významné. Vyšetřovatelé určí, které svědky chtějí vyslechnout nejdříve, a vypracují plán výslechů. Tento plán vezme mimo jiné v úvahu únavu (svědků i vyšetřovatelů), křehkost svědecké výpovědi a předpokládaný pohyb eventuálních svědků.

Potencionálními svědky mohou být mimo jiné:

Pokud není možné přímo hovořit s některými svědky, musí vedoucí vyšetřovací orgán podniknout kroky k získání důkazů jinými prostředky.

Jejich svědectví lze získat pomocí telefonických rozhovorů, nebo požádáním jiného vyškoleného bezpečnostního vyšetřovatele o vyslechnutí svědka jménem státu vedoucího vyšetřování. V takovém případě vyšetřovatel provádějící šetření dotyčnou osobu pověřenou výslechem pečlivě informuje. Je možné, že mnoho klíčových svědků bude třeba vyslechnout vícekrát.

3.12

Informace je nutné ověřit, kdykoli to jen bude možné. Prohlášení různých svědků mohou být v rozporu a mohou být zapotřebí další podpůrné důkazy. Aby se zajistilo odhalení všech příslušných skutečností, je třeba položit základní otázky „kdo“, „co“, „kdy“, „jak“ a „proč“.

3.13

Lidský faktor tvoří nedílnou součást většiny vyšetřování a bezpečnostní vyšetřovatelé musí být vhodným způsobem vyškoleni. Úspěch vyšetřování lidského faktoru do značné míry závisí na druhu a kvalitě shromážděných informací. Vzhledem k tomu, že se nikdy nevyskytnou dvě stejné nehody, určí vyšetřovací orgán druh a kvalitu údajů, které mají být shromážděny a přezkoumány. Vyšetřovatel zpravidla v počáteční fázi shromáždí co nejvíce informací a podle toho, jak vyšetřování postupuje, nadbytečné údaje vyřazuje.

3.14

V případě potřeby bude vyšetřovací orgán muset zajistit určité hmotné důkazy, zejména za účelem provedení vědeckého zkoumání, inspekce nebo zkoušek na pevnině. V těchto případech musí mít vyšetřovatelé na paměti, že s přibývajícím časem mohou být dostupné důkazy znehodnoceny, a co nejrychleji tedy provést jejich odklizení. Před odklizením musí být tyto důkazy pokud možno na místě vyfotografovány. Při odklizení a ochraně těchto důkazů musí být dodržena všechna příslušná opatření, aby se zabránilo ovlivňování jejich zkoumání.

3.15

Pokud se při vyšetřování ukáže, že tyto důkazy jsou v souvislosti s nehodou významné, budou vyšetřovací orgány možná muset provést nebo nařídit jejich odborné prozkoumání, zejména technické posouzení plavidla a různých systémů a zařízení na palubě, v případě potřeby vhodnými odborníky.

3.16

Při shromažďování důkazů se vyšetřovací orgány snaží určit veškeré důkazy, které mohou chybět.

4.1

Po shromáždění důkazů a souvisejících doplňujících údajů provede vyšetřovací orgán členského státu vedoucího vyšetřování ve spolupráci s ostatními státy s významným zájmem podle potřeby jejich analýzu s cílem nalézt příčiny a faktory, které k nehodě přispěly.

V tomto ohledu vezmou vyšetřovatelé v úvahu proměnlivou hodnotu důkazů, které byly shromážděny, a zváží, jak nejlépe vyřešit všechny nejasnosti či důkazy, které si odporují.

4.2

Správné určení příčin vyžaduje včasné a metodické vyšetřování, které jde nad rámec bezprostředních důkazů a snaží se najít okolnosti, které mohou být od místa námořní nehody nebo mimořádné události vzdálené a které mohou způsobit další námořní nehody a mimořádné události v budoucnu. Bezpečnostní vyšetřování v oblasti bezpečnosti na moři by tudíž mělo v zásadě sloužit jako prostředek identifikace nejen bezprostředních příčin, ale také problémů, které se mohou vyskytovat v celkovém provozním postupu. K dosažení tohoto cíle je třeba, aby analýza shromážděných důkazů byla důkladná a opakovaná.

4.3

Existují-li v dostupných informacích mezery, které nelze vyřešit a které jsou vyplněny na základě logického vyvozování a rozumných předpokladů, musí být ve zprávě jasně uvedeno, že se jedná o vyvození a předpoklady. Při tomto postupu může být užitečným nástrojem určit všechny možnosti a poté je analytickou metodou postupně vyřazovat s cílem nalézt nejpravděpodobnější hypotézu.

5.1

Všechna bezpečnostní doporučení musí být založena na analýze. Musí být určena organizacím nebo jednotlivcům, které mají nejlepší předpoklady pro přijetí nápravných opatření.

5.2

Doporučení mohou být založena na bezpečnostních vyšetřováních nebo na výzkumu a obecné analýze údajů. Mohou být přijata ve spolupráci a po konzultaci s příslušnými zúčastněnými stranami, protože ty zpravidla mají dobré předpoklady pro určení odpovídajících bezpečnostních opatření a jejich provedení. Konečné rozhodnutí o obsahu bezpečnostních doporučení a subjektech, kterým budou určena, však učiní vedoucí vyšetřovací orgán.

5.3

V případech, kdy příčina nebo faktor, který k nehodě přispěl, jsou považovány za natolik závažné, že je zapotřebí se jimi neprodleně zabývat, je vhodné přijmout následná opatření, jako je například vydání prozatímního bezpečnostního doporučení.

5.4

Pro co největší usnadnění přijetí a provádění na straně příjemců musí být jakékoli doporučení:

6.1

Vyšetřovací subjekt členského státu vedoucího vyšetřování předloží návrh zprávy ve spolupráci s ostatními státy s významným zájmem. Ve zprávě musí být konzistentním a stručným způsobem uvedena fakta a analýzy, na jejichž základě byly vyvozeny závěry a doporučení.

6.2

Pokud je to proveditelné, návrh zprávy nebo jeho příslušné části se poskytnou k nahlédnutí všem osobám nebo organizacím, kterých se týkají, a to při dodržení zásad důvěrnosti. Vyšetřovací orgán zveřejní závěrečnou zprávu, případně v upraveném znění.