1.1

Den enkelte undersøgelsesinstans skal planlægge langt frem, således at der efter anmeldelsen af en undersøgelse og ved påbegyndelsen af den ikke forekommer unødvendige forsinkelser, fordi relevant/forudsat information, beredskab eller viden ikke er til stede. Disse planer for beredskabet skal sikre, at der i videst muligt omfang umiddelbart er sådanne ressourcer og procedurer til rådighed, herunder et tilstrækkeligt antal velkvalificerede undersøgelsesmedarbejdere og en eventuelt påkrævet national og international koordinering, at arbejdet kan iværksættes, straks efter at den første anmeldelse af en ulykke eller hændelse er modtaget.

1.2

Der skal være sådanne ordninger, at undersøgelsesinstansen kan modtage anmeldelser af ulykker og hændelser døgnet rundt.

2.1.

Når undersøgelsesinstansen har modtaget en anmeldelse, vurderer den situationen. Det er afgørende, at undersøgelsesinstansen ved den indledende vurdering hurtigst muligt danner sig et overblik, mindsker risikoen for, at bevismateriale går tabt, og gør sig klart, hvilke oplysninger der er nødvendige for at træffe beslutning om det videre undersøgelsesforløb.

2.2

I vurderingen skal der i videst muligt omfang indgå kendskab til

Når der træffes afgørelse om, om en ulykke eller hændelse, der ikke er meget alvorlig, skal undersøges, kan der ud over de faktorer, der er opregnet i artikel 5, stk. 2, i direktiv 2009/18/EF, tages hensyn til følgende:

2.3

Når det er besluttet at undersøge en alvorlig ulykke eller en anden ulykke eller hændelse til søs, skal undersøgelsen normalt foretages lige så ufortøvet som undersøgelser af meget alvorlige ulykker.

Når der skal gennemføres en undersøgelse, tager undersøgelsesinstanserne umiddelbart, så vidt det er praktisk muligt, skridt til at sørge for sikring af bevismateriale, koordinering med andre parter med væsentlig interesse i sagen og udpegning af den medlemsstat, der skal have hovedansvaret for undersøgelsen.

3.1

Undersøgelsesinstansen i den medlemsstat, der har hovedansvaret for undersøgelsen, lægger omgående en strategi for undersøgelsens omfang, retning og tidsmæssige forløb i nært samarbejde med instanserne i de andre medlemsstater med en væsentlig interesse i sagen.

3.2

Undersøgelsesinstansen revurderer løbende planen, så længe undersøgelsen står på; når indsamlingen af bevismateriale er afsluttet, skal undersøgelsesinstansen, så vidt det er praktisk muligt, have sikret, at bevismaterialet fra alle områder, der kan have indvirket på ulykken eller hændelsen, er komplet.

3.3

Sikkerhedsundersøgelsen skal have et sådant omfang og følge en sådan procedure, at usikkerhed og tvetydighed i videst muligt omfang undgås og der derfor kan anlægges en solid logisk vurdering af, hvad der har ført til den pågældende ulykke eller hændelse.

3.4

Undersøgelsesinstanserne i medlemsstater med en væsentlig interesse i sagen yder i det omfang, det er praktisk muligt, støtte til den medlemsstat, der har hovedansvaret for undersøgelsen, i rette tid.

3.5

Den undersøgelsesinstans, der har hovedansvaret for undersøgelsen, udpeger en undersøgelsesmedarbejder til at foretage undersøgelsen, sætter de fornødne ressourcer ind og indleder indsamlingen af bevismateriale snarest muligt, da bevismateriale, især når det afhænger af den menneskelige hukommelses nøjagtighed, hurtigt forringes, efterhånden som tiden går, og da et skib, der er involveret i en ulykke eller hændelse til søs, ikke bør opholdes længere end absolut nødvendigt for indsamling af bevismateriale.

3.6

Undersøgelsesmedarbejderne skal i den indledende fase af enhver undersøgelse indsamle så meget bevismateriale som muligt, som kan bidrage til at beskrive ulykken og klarlægge dens årsager, mens de samtidig er åbne for at udvide undersøgelsen i bredden.

3.7

Til supplering af oplysninger, som er givet under den indledende fase af anmeldelsen, skal undersøgelsesmedarbejderne indhente den fornødne baggrunds- og referenceinformation. Deri kan indgå bevismateriale og data fra overvågningssystemer, trafikstyringssystemer, søfartsadministrationer, redningstjenester samt rederiet og det havarerede skib.

3.8

Når det er hensigtsmæssigt, gennemsøger undersøgelsesinstansen databaser, fx den, der findes under Den Europæiske Informationsplatform for Ulykker til Søs, og andre informationskilder for om muligt at påvise sikkerhedsproblemer, der kan være relevante for den ulykke eller hændelse, som er genstand for undersøgelse.

3.9

Undersøgelsesmedarbejderne skal principielt, og hvis der er mulighed for det, aflægge besøg på ulykkes/hændelsesstedet for at indsamle uberørt bevismateriale og få et første indtryk af hændelsen. Hvis det ikke har været muligt at sikre stedet, skal der om muligt tages skridt til at fremskaffe passende dokumentation om stedet, fx i form af fotos, lyd- og videooptagelser og skitser, med det formål at indsamle vigtigt bevismateriale og eventuelt kunne rekonstruere omstændighederne senere.

3.10

Hvis der forefindes en VDR, gør undersøgelsesmedarbejderne alt, hvad de kan, for at uddrage og sikre den information, der er registreret i den. De skal navnlig snarest tage skridt til at sikre, at VDR'en "saves", så overskrivning af den forhindres. De bestræber sig ligeledes på at tilvejebringe al relevant information fra elektroniske kilder, såvel om bord på skibet som på land. De gennemgår i den rækkefølge, de finder hensigtsmæssig, alle foreliggende relevante dokumenter, procedurer og registre.

3.11

Der optages forklaring fra alle tilgængelige vidner, der af den hovedansvarlige undersøgelsesinstans anses for relevante. Undersøgelsesmedarbejderne udpeger, hvilke vidner de i første række ønsker at optage forklaring fra, og lægger en plan for optagelsen af forklaringer. I planen skal der bl.a. tages højde for, at der opstår træthed (både hos vidnet og undersøgelsesmedarbejderen), at vidneudsagn er usikre, og hvilke rejseplaner de eventuelle vidner måtte have.

Blandt potentielle vidner regnes bl.a.:

Hvis nogle af vidnerne ikke kan udtale sig direkte, tager den hovedansvarlige undersøgelsesinstans skridt til at indhente vidneudsagn fra dem på anden måde.

De kan afgive vidneudsagn pr. telefon eller ved, at andre uddannede undersøgelsesmedarbejdere anmodes om at optage forklaring fra dem på den hovedansvarlige undersøgelsesinstans' vegne. I sidstnævnte tilfælde må den person, der optager forklaringen, være sat grundigt ind i sagen af den undersøgelsesmedarbejder, der foretager undersøgelsen. Det kan være nødvendigt at optage forklaring fra mange centrale vidner mere end én gang.

3.12

Oplysninger skal kontrolleres, når det overhovedet er muligt. Forskellige vidners forklaringer kan være modstridende, så der er behov for understøttende bevismateriale. At alle relevante kendsgerninger kommer frem, kan sikres ved, at der stilles brede spørgsmål om "hvem", "hvad", "hvornår", "hvordan" og "hvorfor".

3.13

Menneskelige faktorer er en integrerende del af de fleste undersøgelser, og undersøgelsesmedarbejderne skal have den dertil krævede uddannelse. Om undersøgelsen af de menneskelige faktorer bliver en succes, afhænger i vid udstrækning af de indsamlede oplysningers art og kvalitet. Da ikke to hændelser er ens, bestemmer undersøgelsesinstansen arten og kvaliteten af de data, der skal indsamles og behandles. Som hovedregel må undersøgelsesmedarbejderen hellere indsamle rigeligt med information i første omgang og dernæst skyde overflødige data til side, efterhånden som undersøgelsen skrider frem.

3.14

Undersøgelsesinstansen bliver efter behov nødt til at sikre noget af det fysiske bevismateriale med henblik på tekniske undersøgelser, inspektion eller afprøvninger på land. I så fald må undersøgelsesmedarbejderne være opmærksomme på, at det foreliggende bevismateriale kan blive forringet med tiden, og derfor fjerne det snarest muligt. Sådant bevismateriale bør fotograferes på stedet, inden det fjernes. Der skal ved dets fjernelse og opbevaring være truffet alle fornødne forholdsregler til at undgå, at undersøgelsen af det bliver påvirket.

3.15

Hvis undersøgelsesinstanserne finder det relevant, kan de være nødt til at udføre eller lade udføre særlige undersøgelser, især tekniske undersøgelser af fartøjet og de forskellige systemer og udstyr om bord, om nødvendigt af sagkyndige på området.

3.16

Undersøgelsesinstansen forsøger under sin indsamling af bevismateriale at påvise eventuelt manglende bevismateriale.

4.1

Når undersøgelsesinstansen i den medlemsstat, der har hovedansvaret for undersøgelsen, har indsamlet bevismateriale og dertil knyttede supplerende data, analyserer den materialet i samarbejde med eventuelle andre stater med en væsentlig interesse i sagen med henblik på at påvise årsager og medvirkende faktorer.

I den forbindelse skal undersøgelsesmedarbejderne tage hensyn til, at det indsamlede bevismateriale ikke kan tillægges samme værdi, og overveje, hvordan tvetydigheder og indbyrdes modstrid i bevismaterialet bedst afklares.

4.2

Klarlæggelse af de egentlige årsager kræver en rettidig og omhyggelig undersøgelse, der ikke blot konstaterer de umiddelbare kendsgerninger, men afdækker de underliggende forhold, som kan være til stede langt fra ulykkes- eller hændelsesstedet og blive årsag til nye ulykker eller hændelser i fremtiden. Sikkerhedsundersøgelser til søs bør derfor principielt tjene som middel til at klarlægge ikke blot de umiddelbare årsager, men også forhold, der gør sig gældende i skibsdriften som helhed. Det kan opnås ved en grundig iterativ analyse af det indsamlede bevismateriale.

4.3

Hvis manglende information kun kan udfyldes ved logisk ekstrapolation og begrundede antagelser, skal sådanne ekstrapolationer og antagelser tydeligt fremgå af rapportens ordlyd. I denne proces kan det være en fordel at identificere alle tænkelige udfald og derefter analytisk at reducere dem til den mest sandsynlige hypotese.

5.1

Alle sikkerhedsanbefalinger skal bygge på analysen. De rettes til de organisationer og personer, der har de bedste muligheder for at træffe korrigerende foranstaltninger.

5.2

Anbefalingerne kan bygge på sikkerhedsundersøgelser eller på forskning og abstrakt dataanalyse. De kan formuleres i samarbejde og samråd med de relevante interesseparter, som ofte har gode forudsætninger for at definere og implementere formålstjenlige sikkerhedstiltag. Den endelige afgørelse om, hvad sikkerhedsanbefalingerne skal indeholde, og hvem de skal rettes til, ligger imidlertid hos den hovedansvarlige undersøgelsesinstans.

5.3

Hvis en årsag eller en medvirkende faktor anses for så alvorlig, at den bør behandles omgående, foretages der en passende opfølgende handling, eksempelvis i form af udstedelse af en midlertidig sikkerhedsanbefaling.

5.4

For at give anbefalinger de bedst mulige chancer for at blive accepteret og implementeret af modtagerne skal de

6.1

Undersøgelsesinstansen i den medlemsstat, der har hovedansvaret for undersøgelsen, udarbejder i samarbejde med andre medlemsstater med en væsentlig interesse i sagen et rapportudkast. Der gives en sammenhængende og kortfattet præsentation af de kendsgerninger og analyser, der er benyttet til at underbygge konklusioner og anbefalinger.

6.2

Når det er praktisk muligt, sendes rapportudkastet eller passende dele deraf i konfidentiel høring hos alle personer og organisationer, der kan tænkes at blive berørt af rapporten. Undersøgelsesinstansen offentliggør efter indføring af eventuelle ændringer den endelige rapport.