28.7.2009

PT

Jornal Oficial da União Europeia

C 175/116

---

Parecer do Comité Económico e Social Europeu sobre a «Proposta de directiva do Parlamento Europeu e do Conselho relativa à aplicação dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços»

COM(2008) 414 final — 2008/0142 (COD)

(2009/C 175/22)

Em 23 de Julho de 2008, o Conselho decidiu, ao abrigo do artigo 262.o do Tratado CE, consultar o Comité Económico e Social Europeu sobre:

«Proposta de directiva do Parlamento Europeu e do Conselho relativa à aplicação dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços»

COM(2008) 414 final — 2008/0142 (COD).

Foi incumbida da preparação dos correspondentes trabalhos a Secção Especializada de Emprego, Assuntos Sociais e Cidadania que emitiu parecer em 4 de Novembro de 2008, sendo relator Lucien BOUIS.

Na 449.a reunião plenária de 3 e 4 de Dezembro de 2008 (sessão de 4 de Dezembro), o Comité Económico e Social Europeu adoptou, por 80 votos a favor, 3 votos contra e nenhuma abstenção, o seguinte parecer.

1.   Observações e recomendações

1.1   Tendo o CESE tratado em vários pareceres das problemáticas relacionadas com a saúde e os direitos dos doentes, toma em consideração esta proposta de directiva, tanto mais que, para além da resposta às decisões do Tribunal de Justiça da União Europeia, este texto encontra o seu fundamento nos direitos dos doentes e na construção de uma coordenação das políticas de saúde nos Estados-Membros.

1.2   O texto reafirma que os sistemas de saúde são da competência dos Estados-Membros e não altera a prática de reembolso dos actos. No entanto, as disposições propostas terão, a prazo, incidência nos sistemas de saúde baseados na solidariedade e na sua sustentabilidade financeira. Por esse motivo, o CESE questiona-se sobre as modalidades concretas de aplicação no que se refere ao princípio da subsidiariedade no domínio da política de saúde e formula algumas observações e recomendações.

1.3   Preocupado com a eventualidade de um agravamento das diferenças de cuidados de saúde entre os vários grupos que compõem a sociedade, o CESE pretende que a directiva refira explicitamente que os cuidados de saúde serão prestados no respeito do princípio de igualdade de todos os seres humanos e que aqueles que mais necessitam de assistência e/ou que beneficiam de uma fraca cobertura social tenham prioridade no acesso a eles.

1.4   O direito fundamental de todo o utente de obter as garantias necessárias à qualidade e segurança levanta a questão das obrigações de normalização, de certificação e de avaliação das capacidades materiais e humanas da organização dos cuidados.

1.5   O acesso aos cuidados de saúde transfronteiriços pressupõe que as capacidades das organizações sanitárias dos vários países sejam complementares e equilibradas, em termos de prestação técnica e humana, de equipamentos médicos e de responsabilidades dos prestadores. O que supõe uma política europeia de auxílio em matéria de formação dos profissionais e de equipamento sanitário. Há que prestar especial atenção a determinados aspectos médicos relacionados com uma maior mobilidade dos doentes.

1.6   Para o CESE, o texto não deve sublinhar a vontade de generalizar a mobilidade dos doentes mas propor um quadro que permita o exercício desse direito, sem esquecer o necessário para cuidados de qualidade o mais perto do indivíduo. Os mecanismos criados não deverão ser desproporcionados tendo em conta a extensão dos cuidados transfronteiriços.

1.7   Preocupado com a distinção efectuada na directiva entre cuidados hospitalares e cuidados não hospitalares, distinção que se baseia mais em questões financeiras do que na realidade da organização sanitária de cada país, o CESE recomenda, de acordo com o princípio da subsidiariedade e do artigo 86.o, n.o 2, do Tratado, que cada Estado-Membro defina o que entende por cuidados hospitalares e não hospitalares.

1.8   O acesso aos cuidados num outro Estado-Membro que é disponibilizado a qualquer cidadão deve sê-lo sem discriminação, conforme definida no artigo 13.o do Tratado, e no respeito dos direitos do doente enunciados pelo CESE (1), em particular através de um cartão de saúde e de um dossier médico europeu a que os profissionais e o próprio paciente tenham acesso e de que sejam devidamente informados.

1.9   Uma política de informação efectiva revela-se ainda mais necessária em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços uma vez que é a única que pode dar conteúdo ao princípio da igualdade de acesso aos cuidados e permitir que o utente efectue escolhas livres e esclarecidas. Deve ser elaborada sob a responsabilidade de cada um dos Estados-Membros.

1.10   A informação diz igualmente respeito às vias de recurso em caso de dano e às modalidades de tratamento dos litígios; neste sentido, a criação de um balcão único seria pertinente e o recurso ao órgão jurisdicional do local de residência do doente revela-se necessário. Por outro lado, o CESE recomenda que o sistema de seguro obrigatório seja alargado a todo e qualquer profissional.

1.11   Para limitar as desigualdades de acesso aos cuidados, os mecanismos relativos às modalidades de reembolso a posteriori deverão ter em atenção os prazos de reembolso e as diferenças de práticas terapêuticas, de fornecimento de medicamentos ou de aparelhagem entre o país de tratamento e o de inscrição.

1.12   O sistema de reembolso deve também estar atento ao risco de desigualdade, até de litígio, devido a sistemas de seguros de saúde não homogéneos e que apresentam especificidades nacionais: pagamento por terceiros, taxa moderadora, honorários diferenciados, médico de referência, codificação dos actos.

1.13   Todas as modalidades de informação devem não apenas responder a imperativos de segurança e de qualidade das mensagens difundidas, mas ainda constituir um elemento que possibilite a escolha livre do indivíduo e facilite a arbitragem entre competitividade económica, coesão, justiça social e solidariedade colectiva.

1.14   Os pontos de contacto nacionais devem estar relacionados com as diversas associações de trabalhadores, de famílias e de utilizadores e colaborar estreitamente com as instituições de seguros de saúde para que transmitam essas informações. Devem também desenvolver acções de informação/formação destinadas aos médicos, pessoal paramédico e assistentes sociais sobre a possibilidade de cuidados de saúde transfronteiriços.

1.15   Há que conceder uma atenção especial no que respeita à continuidade dos cuidados, ao seguimento dos pacientes, à adaptação dos dispositivos médicos e ao consumo de medicamentos. A este respeito, é necessário que haja coordenação entre os profissionais e as estruturas de saúde quanto às fileiras e do protocolo de assistência de longa duração aos doentes.

1.16   A constituição de redes europeias de referência deve ser acompanhada de um desenvolvimento das tecnologias da informação, em perfeita interoperacionalidade, devendo todo e qualquer doente, seja qual for o local onde vive delas beneficiar. O intercâmbio de competências deverá permitir a melhoria da qualidade nos sistemas dos Estados-Membros beneficiando todos os intervenientes: instituições, profissionais, doentes.

1.17   A agregação dos dados estatísticos coligidos pelos Estados deve possibilitar um balanço da aplicação da directiva. Deve também permitir a produção de indicadores que permitam que se compreendam as forças e fraquezas dos sistemas de saúde bem como as necessidades e as preferências das populações. É necessário que esse relatório seja apresentado também ao CESE que, por sua vez, se compromete a proceder a um acompanhamento dos trabalhos e a emitir, eventualmente, novos pareceres de iniciativa.

1.18   A aplicação de um verdadeiro direito dos doentes no que respeita aos cuidados transfronteiriços necessita seguramente de um tempo de adaptação de modo que se produza uma alteração profunda das práticas e também uma evolução das mentalidades e das formações dos profissionais. Implica a integração nos regulamentos nacionais dos princípios de uma carta europeia dos direitos e deveres recíprocos dos vários interveniente no domínio da saúde.

1.19   Para o CESE, é claro que a abordagem considerada não permite conciliar de forma satisfatória o problema da subsidiariedade nos cuidados de saúde e a necessidade de uma solução uniforme no que respeita aos tratamentos transfronteiriços. A porta está assim aberta a interpretações divergentes e a fontes de dificuldades judiciais tanto para os pacientes como para as pessoas que prestam cuidados de saúde.

2.   Síntese da comunicação

2.1   Contexto jurídico e político do pedido

2.1.1   A Comissão foi convidada a partir de 2003 a estudar os meios de melhorar a segurança jurídica em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços à luz da jurisprudência do Tribunal de Justiça.

2.1.2   A directiva sobre os serviços no mercado interno apresentada em 2004 continha disposições nessa matéria. O Parlamento e o Conselho rejeitaram-nas, considerando que não tinham devidamente em conta as particularidades das políticas de saúde, que variam de forma considerável de um país para outro, das suas complexidades técnicas e das questões relacionadas com o financiamento. Note-se por outro lado, a sensibilidade da opinião pública a esse respeito.

A Comissão decidiu propor, em 2008, uma comunicação e uma directiva com vista à criação de um quadro claro e transparente para a prestação de cuidados transfronteiriços na União. Trata-se dos cuidados de saúde recebidos no estrangeiro quando o doente recebe tratamentos num prestador de cuidados de saúde instalado noutro Estado-Membro. Para isso, a Comissão propõe uma definição de cuidados de saúde hospitalares e não hospitalares.

2.2   Quadro proposto

2.2.1   A presente proposta baseia-se no artigo 95.o do Tratado relativo ao estabelecimento e ao funcionamento do mercado interno, no artigo 152.o sobre saúde pública e nos princípios gerais da Carta dos Direitos Fundamentais tais como retomados nas disposições do Tratado reformador.

2.2.2   De forma a atingir os objectivos, as definições jurídicas e as disposições gerais articulam-se à volta de três eixos principais: os princípios comuns para todos os sistemas de saúde da União, um quadro específico para os cuidados de saúde transfronteiriços, uma cooperação europeia em matéria de cuidados de saúde. A directiva precisa os princípios aplicáveis ao reembolso dos cuidados de saúde prestados noutro Estado-Membro bem como as modalidades de acordo com as quais os direitos dos pacientes serão exercidos na prática, procedendo à distinção entre cuidados hospitalares e cuidados não hospitalares.

2.2.3   Esta proposta não altera o quadro regulamentar existente para a coordenação dos regimes de segurança social.

2.2.4   A directiva precisa os procedimentos a seguir e prevê igualmente a criação dos mecanismos adequados para informar e auxiliar os doentes através dos pontos de contacto nacionais. Qualquer doente que não possa aceder num prazo razoável a cuidados de saúde no seu próprio país será autorizado a beneficiar desses cuidados noutro Estado-Membro.

2.2.5   A directiva preconiza uma maior cooperação europeia através da criação de redes europeias de referência, através da avaliação das tecnologias da saúde e pelo desenvolvimento de tecnologias de informação e de comunicação em linha.

3.   Observações na generalidade

3.1   Tendo o CESE analisado, em diversos pareceres, as questões relacionadas com a saúde e com os direitos dos doentes, toma em consideração a vontade da Comissão Europeia de se interessar pelos cuidados de saúde transfronteiriços.

3.2   Para o CESE, esta abordagem não deve marcar a vontade de generalizar a mobilidade dos doentes mas propor um quadro que permita o exercício desse direito. Os mecanismos criados não deverão ser desproporcionados, pela sua graduação e pelo seu custo, tendo em conta a extensão da actividade de cuidados transfronteiriços.

3.3   Este texto respeita os valores da União Europeia e os da Carta de Talin (2). Estes textos têm em vista que se proponham por toda a Europa cuidados de saúde de elevada qualidade e acessíveis a todos.

Actualmente, a directiva proposta tem tendência a ignorar o carácter complexo, variado e divergente dos sistemas de saúde dos 27 Estados-Membros. É quase certo que a directiva não será interpretada da mesma forma pelos diferentes sistemas de saúde nos diferentes Estados-Membros. É por essa razão que o CESE se interroga sobre as disposições concretas de aplicação e deseja que os tratamentos hospitalares e não hospitalares sejam claramente definidos a fim de reforçar a segurança jurídica dos pacientes e dos serviços de saúde.

3.4.1   O texto volta a afirmar que os sistemas de saúde são da competência dos Estados-Membros e respeita plenamente a sua responsabilidade de organização dos sistemas de saúde, de prestação de cuidados médicos e de reembolso dos actos. No entanto, as disposições propostas terão, a prazo, incidência nos sistemas de saúde, na sua sustentabilidade financeira e no perímetro dos direitos que lhes estão ligados.

3.4.2   Dado que existem diferenças consideráveis em termos de cuidados dispensados e dos seus custos, o sistema do reembolso após pagamento da prestação pelo doente apresenta um risco de desigualdade, mesmo até de contencioso, devido a sistemas de seguro de saúde não homogéneos e que apresentam especificidades nacionais. O CESE receia que a directiva constitua uma oportunidade para abrir o mercado da saúde à concorrência e que, na realidade, a entrada em vigor da Directiva Serviços acabe por minar a qualidade da protecção da saúde na Europa.

3.4.3   A eficácia e a correcta utilização dos cuidados de saúde num quadro transfronteiriço pressupõe que as capacidades das organizações de saúde nos vários países sejam complementares e equilibradas, em termos de prestação técnica e humana, de equipamentos médicos e de fixação da responsabilidades dos prestadores.

3.4.4   Em todo o caso, quando sejam prestados cuidados de saúde transfronteiriços, os doentes têm o direito de ter garantias quanto à sua qualidade e segurança. Esse direito fundamental levanta a questão da harmonização dos procedimentos de certificação, da avaliação das práticas profissionais, da capacidade dos equipamentos médicos e da organização do sistema de indemnização em caso de prejuízo.

3.4.5   No que respeita aos cuidados transfronteiriços, uma assistência médica de qualidade e a confiança nos cuidados prestados num país de acolhimento implicam que esteja reunido um certo número de condições para assegurar a continuidade dos cuidados, nomeadamente:

—	a divulgação de um cartão de saúde pessoal para cada indivíduo a partir do seu nascimento,

—	a existência de um dossier médico europeu a que os profissionais e o próprio paciente tenham acesso e de que sejam devidamente informados,

—	uma formulação comum dos protocolos de reembolso,

—	práticas coordenadas de prescrição e, nomeadamente, a generalização da utilização do nome da molécula e não da designação comercial, independentemente do facto de os medicamentos estarem sujeitos a regras do comércio internacional,

—	normalização e certificação dos implantes, dos aparelhos e dos dispositivos médicos,

—	a criação de um mecanismo de acreditação, ou mesmo de certificação europeia dos equipamentos médicos e paramédicos dos hospitais,

—	um procedimento comunitário de autorização de colocação de medicamentos no mercado.

Todas estas condições necessitam do desenvolvimento de novas tecnologias com interoperabilidade dos sistemas informáticos.

3.4.6   Tais alterações na organização do sistema e das práticas profissionais necessitam de uma evolução das mentalidades e das formações dos profissionais, mas também uma evolução jurídica da definição das competências, do papel e das responsabilidades das autoridades sanitárias de cada país, o que implica um certo tempo de adaptação.

A possibilidade proporcionada a cada doente no que respeita a cuidados de saúde transfronteiriços deve inscrever-se num acesso igual a todos os serviços e a profissionais de saúde, sem discriminação em razão do sexo, raça ou origem étnica, religião ou crença, deficiência, idade ou orientação sexual. E necessita, entre outro, de uma efectiva política de informação em duas dimensões:

3.4.7.1   Uma informação sobre a oferta de cuidados de saúde de que todo o cidadão deve poder dispor para decidir o recurso a cuidados transfronteiriços, publicada sob responsabilidade de quem tutela a saúde. Eles deverão igualmente assegurar o acesso a essa informação para determinados grupos fragilizados, tais como as pessoas em situação de isolamento social, de precariedade.

3.4.7.2   Uma informação sobre a doença, os possíveis tratamentos com o seu interesse e os seus riscos, as características das estruturas ou dos profissionais que dispensam esses cuidados.

3.4.7.3   Essas informações são dispensadas no quadro de uma interacção com um profissional de saúde, o que pressupõe que o próprio profissional esteja actualizado sobre o que existe na Europa. É portanto essencial que se construa uma relação entre os prestadores de cuidados de saúde e os pontos de contacto nacionais, o que pressupõe que sejam disponibilizados fundos para esse efeito. Por outro lado, a barreira linguística deve ser ultrapassada.

3.4.8   A informação deve ser completa e pertinente para permitir que o doente efectue as suas escolhas de forma livre e esclarecida e não seja vítima de desvio de clientela e de deriva comercial.

3.4.9   Tais obrigações de informação são as únicas susceptíveis de dar conteúdo ao princípio da igualdade de acesso aos cuidados de saúde enunciado pela directiva qualquer que seja a necessidade de recurso a cuidados transfronteiriços.

4.   Observações na especialidade

4.1   Artigo 3.o

4.1.1   O CESE considera que a directiva proposta deve aplicar-se sem prejuízo das disposições comunitárias previamente definidas e muito particularmente à luz dos Regulamentos 1408/71 e 883/2004.

4.2   Artigo 4.o, alínea d)

4.2.1   O CESE considera que a lista dos profissionais de saúde é incompleta e deseja acrescentar os profissionais paramédicos, como os ortofonistas e os ortoptistas.

4.3   Artigo 5.o

4.3.1   O CESE atribui especial importância a este artigo e nota que o desafio que consistirá em garantir cuidados à imagem das necessidades e aspirações dos cidadãos concedendo-lhes direitos mas também responsabilidades de forma a promover o bem-estar conjugando competitividade económica, coesão, justiça social e solidariedade colectiva. O CESE estará atento para que as definições das normas de qualidade e de segurança não ponham em causa a diversidade dos sistemas de saúde dos Estados-Membros (n.o 5 do artigo 152.o do Tratado CE).

4.3.2   O CESE insiste na importância dos sistemas de saúde para as populações e muito especialmente para os mais desfavorecidos, mas também no efeito do crescimento económico sobre o melhor acesso aos cuidados de saúde; o CESE sublinha que todos os investimentos que permitam o acesso aos cuidados serão tanto mais eficazes se forem coordenados.

4.4   Artigo 6.o

4.4.1   Para o CESE, é necessário que o mecanismo instituído para os reembolsos a posteriori esteja muito atento ao facto de que as práticas terapêuticas, de fornecimento de medicamentos ou de aparelhagem competem ao país de tratamento e não ao de filiação que é responsável pela adopção dos critérios de cobertura. Por conseguinte, é necessário que sejam elaboradas listas de correspondência tanto para as taxas de reembolso como para as obrigações no que respeita à continuidade dos cuidados.

4.4.2   O CESE manifesta inquietação quanto ao acréscimo de custo que o doente deverá suportar no caso do não reembolso não estar previsto. A prazo, para assegurar a continuidade, será necessário pensar na assunção dos encargos financeiros desses tratamentos pelo país de inscrição. O que pode ter importantes impactos nos sistemas de financiamento.

4.4.3   Tendo o CESE a preocupação de evitar fomentar uma medicina de duas classes numa perspectiva dupla dos pacientes e dos Estados, considera que é necessário esclarecer a questão das modalidades de desconto dos custos no Estado de tratamento e das condições de pagamento. O CESE salienta que no que respeita à questão da facturação convém ter em conta as estruturas e as práticas existentes.

4.5   Artigos 7.o e 8.o

4.5.1   O CESE preocupa-se particularmente com a distinção efectuada na directiva entre cuidados hospitalares e cuidados não hospitalares e nota que essa distinção se baseia mais em aspectos financeiros do que na realidade da organização sanitária de cada um dos países.

4.5.2   Enquanto a Comissão propõe a edição de uma lista complementar, o CESE recomenda, em conformidade com o princípio da subsidiariedade e com o artigo 86.o, n.o 2 do Tratado, que seja da competência dos Estados-Membros, salvo abuso manifesto, definir o que entendem por cuidados hospitalares. Os nos 1 e 2 deverão ser alterados em consequência.

4.6   Artigo 9.o

4.6.1   Para o CESE, os sistemas de autorização prévia podem revelar-se positivos quando são objecto de uma abordagem de reflexão e de informação do doente graças ao diálogo que pode existir entre o doente e o seu organismo de pagamento. Por outro lado, podem garantir o pagamento de despesas provenientes de uma prestação específica, como o reembolso das despesas de transporte.

4.6.2   O CESE considera que independentemente da publicação a priori dos critérios da autorização prévia, é necessário que qualquer motivo de recusa seja devidamente justificado e explicado ao doente.

4.7   Artigo 10.o

4.7.1   Para o CESE, é importante que sejam disponibilizados dispositivos para informar os doentes de modo que estes possam escolher os cuidados de saúde transfronteiriços. Essas informações devem nomeadamente sublinhar as obrigações e os limites da prestação bem como as modalidades de reembolso e o restante, que será pago pelo doente.

4.7.2   O CESE recomenda que o sistema de seguro obrigatório (3) de saúde seja alargado a todos os profissionais e que sejam prestadas informações sobre as vias de recurso em caso de dano, proveniente de acidente médico com ou sem culpa (risco terapêutico).

4.7.3   O CESE considera pertinente que seja considerado o princípio do balcão único no quadro dos procedimentos e da apresentação da queixa e que todos os litígios sejam da competência do órgão jurisdicional do local de residência do doente.

4.7.4   Para o CESE, os serviços e os sítios de informação em linha são um elemento de informação dos doentes que merecem ser desenvolvidos. No entanto, as fontes e as modalidades das informações não se podem resumir a um só instrumento visto que grande número dos nossos concidadãos não têm acesso ou têm pouco acesso à Internet. O risco consiste em promover um sistema de saúde a duas velocidades em que apenas as classes sociais mais elevadas e as melhor informadas poderão beneficiar do acesso aos cuidados transfronteiriços.

4.8   Artigo 12.o

4.8.1   Os pontos de contacto nacionais devem manter o contacto com as diversas associações de trabalhadores, de famílias e de utilizadores de cuidados de saúde, em estreita colaboração com as instituições de seguros de saúde e com os prestadores dos serviços na sua qualidade de importantes transmissores de informações. Além disso, é necessário que esses pontos de contacto desenvolvam acções de informação/formação destinadas aos médicos, pessoal paramédico e aos assistentes sociais sobre as possibilidades no que respeita a cuidados de saúde transfronteiriços, sendo que cada Estado-Membro é responsável pela criação do seu ponto de contacto nacional.

4.9   Artigo 14.o

4.9.1   O CESE considera que esse artigo permite a garantia de uma continuidade dos cuidados de saúde no que respeita ao consumo de medicamentos, mas deseja que seja aplicado de forma estrita, tendo em conta os riscos de um excesso de consumo, ou mesmo de tráfico, que se poderiam desenvolver. Nota que a directiva não tem em consideração a entrega de medicamentos através de receita médica restrita.

4.10   Artigo 15.o

4.10.1   Para o CESE, este artigo responde parcialmente à sua apreensão sobre a desigualdade no que respeita à qualidade das prestações de saúde nos países membros. Daí que a criação dessas redes europeias de referência deva ser acompanhada de um desenvolvimento das tecnologias de informação e de comunicação de forma a permitir que qualquer doente delas beneficie independentemente do local onde viva.

4.10.2   Nos objectivos das redes europeias de referência deveriam também ser incluídos:

—	em complemento ao n.o 2, alínea a), «a apreciação e o registo das práticas terapêuticas»;

—	em complemento ao n.o 2, alínea d), «o reconhecimento dos diplomas e o acompanhamento dos códigos deontológicos».

4.10.3   Por outro lado, se está previsto um procedimento de adesão dos membros a estas redes, o CESE recorda a importância de uma avaliação, ou mesmo até de um procedimento de certificação.

4.10.4   Na lista de critérios e de condições específicos para as redes, o CESE preconiza que:

—	o n.o 3, alínea a), ix), seja completado por «essa colaboração revela-se das mais necessárias em especial no que respeita à participação dos utentes na definição do tempo de espera justificável»;

—	no n.o 3, alínea a), x), seja acrescentado «o incentivo ao reconhecimento e à observação de uma carta comum dos direitos dos doentes que garanta a aplicação efectiva desses direitos tanto no país de origem como por ocasião de cuidados transfronteiriços».

4.11   Artigo 18.o

4.11.1   A agregação dos dados estatísticos coligidos pelos Estados deve possibilitar um balanço da aplicação da presente directiva. Seria desejável que isso também permitisse a produção de indicadores para compreender melhor as forças e fraquezas dos sistemas de saúde e conhecer as necessidades e as preferências das populações.

4.12   Artigo 20.o

4.12.1   As modalidades de autorização prévia deveriam ser explicadas e enviadas à Comissão como dados a analisar.

4.12.2   Também seria necessária a apresentação desse relatório ao CESE.

---

(1)  Parecer de iniciativa do CESE, sobre «Os direitos do paciente», relator Lucien Bouis (JO C 10 de 15.1.2008).

(2)  Carta assinada em 27 de Junho de 2008 pelos ministros da Saúde dos países da região europeia da OMS, em Talin.

(3)  Seguro de responsabilidade civil.

---