ALLEGATO

CERTIFICATO RELATIVO ALL’INVENTARIO DEI MATERIALI PERICOLOSI

di cui al regolamento (UE) n. 1257/2013 del Parlamento europeo e del Consiglio relativo al riciclaggio delle navi

(Nota: il presente certificato è completato dalla parte I dell’inventario dei materiali pericolosi)

(timbro ufficiale) (Stato)

Rilasciato ai sensi delle disposizioni del regolamento (UE) n. 1257/2013 sotto l’autorità del governo di

(Nome dello Stato)

da

(Denominazione completa della persona o dell’organismo autorizzato ai sensi delle disposizioni del regolamento (UE) n. 1257/2013)

Caratteristiche della nave

Nome della nave

Lettere o numero di identificazione

Porto di immatricolazione

Stazza lorda

Numero IMO

Nome e indirizzo dell’armatore

Numero IMO di identificazione del proprietario registrato

Numero IMO di identificazione dell’impresa Numero

Data di costruzione

Informazioni concernenti la parte I dell’inventario dei materiali pericolosi

Numero di identificazione/di verifica della parte I dell’inventario dei materiali pericolosi:

Nota: A norma dell’articolo 9, paragrafo 1, del regolamento (UE) n. 1257/2013, la parte I dell’inventario dei materiali pericolosi è allegata al presente certificato. La parte I dell’inventario dei materiali pericolosi va compilata conformemente al formato standard che figura negli orientamenti elaborati dall’Organizzazione marittima internazionale, se del caso integrati da orientamenti su aspetti specifici del regolamento (UE) n. 1257/2013, quali le sostanze elencate in detto regolamento, ma non nella convenzione di Hong Kong.

SI CERTIFICA CHE:

La nave è stata sottoposta a controllo a norma dell’articolo 8 del regolamento (UE) n. 1257/2013, e dal controllo risulta che la parte I dell’inventario dei materiali pericolosi è pienamente conforme ai requisiti applicabili di detto regolamento.

Data di completamento del controllo sulla cui base è stato rilasciato il presente certificato: (gg/mm/aaaa)

Il presente certificato è valido fino al (gg/mm/aaaa)

Rilasciato a

(luogo di rilascio del certificato)

(gg/mm/aaaa)

(data di rilascio) (firma del funzionario autorizzato che rilascia il documento)

(timbro o sigillo dell’autorità, a seconda dei casi)

ATTESTAZIONE DI PROROGA DI UN CERTIFICATO VALIDO PER UN PERIODO INFERIORE A CINQUE ANNI IN APPLICAZIONE DELL’ARTICOLO 9, PARAGRAFO 5 (*)

La nave è conforme alle pertinenti disposizioni del regolamento (UE) n. 1257/2013 relativo al riciclaggio delle navi e il certificato, in conformità dell’articolo 9, paragrafo 5, di detto regolamento, è considerato valido fino a

(gg/mm/aaaa):

Firma:

(firma del funzionario autorizzato)

Luogo:

Data: (gg/mm/aaaa)

(timbro o sigillo dell’autorità, a seconda dei casi)

AUTORIZZAZIONE IN SEGUITO ALL’ESECUZIONE DEL CONTROLLO DI RINNOVO E IN APPLICAZIONE DELL’ARTICOLO 9, PARAGRAFO 4 (*)

La nave è conforme alle pertinenti disposizioni del regolamento (UE) n. 1257/2013 relativo al riciclaggio delle navi e il certificato, in conformità dell’articolo 9, paragrafo 4, di detto regolamento, è considerato valido fino a (gg/mm/aaaa):

Firma:

(firma del funzionario autorizzato)

Luogo:

Data: (gg/mm/aaaa)

(timbro o sigillo dell’autorità, a seconda dei casi)

ATTESTAZIONE DI PROROGA DELLA VALIDITÀ DEL CERTIFICATO FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL PORTO O DELL’ANCORAGGIO DI CONTROLLO O PER UN PERIODO DI MORATORIA IN APPLICAZIONE DELL’ARTICOLO 9, PARAGRAFO 7, O L’ARTICOLO 9, PARAGRAFO 8 (*)

Il presente certificato, in conformità dell’articolo 9, paragrafo 7, o dell’articolo 9, paragrafo 8 (**), del regolamento (UE) n. 1257/2013 relativo al riciclaggio delle navi, è considerato valido fino a (gg/mm/aaaa):

Firma:

(firma del funzionario autorizzato)

Luogo:

Data:

(timbro o sigillo dell’autorità, a seconda dei casi)

ATTESTAZIONE DI CONTROLLO ADDIZIONALE IN APPLICAZIONE DELL’ARTICOLO 9, PARAGRAFO 2 (*)

In occasione di un controllo addizionale effettuato a norma dell’articolo 8, paragrafo 6, del regolamento (UE) n. 1257/2013 relativo al riciclaggio delle navi, la nave è risultata conforme alle pertinenti disposizioni di detto regolamento.

Firma:

(firma del funzionario autorizzato)

Luogo:

Data: (gg/mm/aaaa)

(timbro o sigillo dell’autorità, a seconda dei casi)

(*) La presente pagina dell’autorizzazione al controllo è riprodotta e allegata al certificato, come considerato necessario dall’amministrazione.

(**) Barrare la dicitura non pertinente.