PRILOG

Dio A

POTVRDA O ODŠTETNIM ZAHTJEVIMA

Ova je potvrda o odštetnim zahtjevima izdana u skladu s člankom 16. Direktive 2009/103/EZ Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. u odnosu na osiguranje od građanskopravne odgovornosti u pogledu upotrebe motornih vozila i izvršenje obveze osiguranja od takve odgovornosti.

A Identitet izdavatelja potvrde o odštetnim zahtjevima
1. Pravno ime
2. Država članica
3. Registarski broj ili pravna osnova
4. Podaci za kontakt	Adresa
	E-adresa
	Broj telefona

B Identitet i podaci za kontakt ugovaratelja osiguranja
5. Puno ime i prezime ili pravno ime
6. Datum rođenja (DD/MM/GGGG)
7. Identifikacijski broj
8. Podaci za kontakt

C Osigurana vozila
9. Kategorija vozila	10. Marka vozila	11. Identifikacijski broj vozila	12. Registarski broj ili drugi identifikator vozila

D Ugovori o osiguranju
13. Društvo za osiguranje	14. Broj police	15. Datum početka pokrića (DD/MM/GGGG)	16. Datum isteka pokrića (DD/MM/GGGG)

E Odštetni zahtjevi
17. Datumi nezgoda (DD/MM/GGGG)	18. Broj odštetnih zahtjeva	19. Broj podmirenih odštetnih zahtjeva	20. Podijeljena odgovornost (DA NE)

F Dodatne informacije u skladu s pravilima ili praksama u državama članicama koje su relevantne za popuste ili doplate na premiju i o ugovornim odredbama koje utječu na izračun premije

21.

H Datum i potpis
22. Ime potpisnika
23. Mjesto i datum (DD/MM/GGGG)
24. Potpis

Dio B

Upute za ispunjavanje potvrde o odštetnim zahtjevima

Odjeljak A: Identitet izdavatelja potvrde o odštetnim zahtjevima

Tijelo koje izdaje potvrdu u odjeljak A unosi informacije bitne za njegovu identifikaciju.

Pod točkom 1. izdavatelj također navodi je li on društvo za osiguranje ili drugo tijelo ovlašteno za izdavanje potvrda o odštetnim zahtjevima.

Pod točkom 2. izdavatelj navodi oznaku države, u obliku ISO-alpha-2, koja označava državu članicu u kojoj ima poslovni nastan.

Pod točkom 3. osiguravatelj navodi svoj registracijski broj kako je propisan nacionalnim pravom ili u obliku koji je uobičajen u državi članici u kojoj izdavatelj ima poslovni nastan, a tijelo navodi relevantnu pravnu osnovu na temelju koje je ovlašteno za izdavanje potvrda o odštetnim zahtjevima.

Odjeljak B: Identitet i podaci za kontakt ugovaratelja osiguranja

Informacije o ugovaratelju osiguranja unose se isključivo u polja pod relevantnim točkama.

Pod točkom 5. navodi se puno ime i prezime ugovaratelja osiguranja koji su fizičke osobe i pravno ime ugovaratelja osiguranja koji su pravne osobe.

Točka 6. ispunjava se za fizičke osobe. Te se informacije mogu izostaviti ako se identifikacijski broj za fizičke osobe obično koristi u državi članici u kojoj izdavatelj ima poslovni nastan i ako je taj broj naveden pod točkom 7.

Točka 7. ispunjava se samo za pravne osobe s identifikacijskim brojem kako je propisan nacionalnim pravom ili u obliku koji je uobičajen u državi članici u kojoj izdavatelj ima poslovni nastan. Može se ispuniti i za fizičke osobe ako se identifikacijski broj obično koristi u državi članici u kojoj izdavatelj ima poslovni nastan, u skladu s posebnim uvjetima za obradu nacionalnog identifikacijskog broja ili bilo koje druge identifikacijske oznake opće namjene.

Pod točkom 8. izdavatelj je dužan navesti podatke za kontakt koje ugovaratelj osiguranja dostavlja na zahtjev.

Odjeljak C: Osigurana vozila

Odjeljak C sadržava informacije bitne za identifikaciju vozila čija je upotreba pokrivena ugovorima o osiguranju. Svako se vozilo navodi u zasebnom retku.

Pod točkom 9. navodi se kategorija vozila:

A:

automobil

B:

motocikl

C:	kamion ili tegljač

D:	bicikl s ugrađenim pomoćnim motorom

E:

autobus

F:

prikolica

G:

drugo

Pod točkom 10. navodi se marka vozila. Može se navesti i model.

Pod točkom 11. navodi se identifikacijski broj vozila (VIN) kad postane dostupan izdavatelju.

Pod točkom 12. navodi se registarski broj vozila kad postane dostupan izdavatelju. Ako nisu dostupni ni registarski broj ni identifikacijski broj vozila, umjesto njih navode se drugi identifikatori vozila, kao što su broj šasije, broj motora ili serijski broj.

Odjeljak D: Ugovori o osiguranju

U odjeljku D navode se određeni ključni elementi ugovora. Može obuhvaćati nekoliko ugovora, ovisno tome ima li izdavatelj saznanja o njima. Svaki se ugovor navodi u zasebnom retku. Ako izdavatelj potvrde o odštetnim zahtjevima nije društvo za osiguranje, relevantni osiguravatelj navodi se pod točkom 13.

Datum početka znači datum početka pokrića osiguranja na temelju ugovora. Datum isteka ugovora znači datum prestanka pokrića osiguranja. Ako je datum isteka ugovora nepoznat, pod točkom 16. navodi se „nepoznato”.

Odjeljak E: Odštetni zahtjevi

Pod točkom 17. izdavatelj navodi datume nezgoda, ako postoje.

Pod točkom 18. izdavatelj navodi broj odštetnih zahtjeva po nezgodi. Ako nema odštetnih zahtjeva, to se mora jasno navesti.

Pod točkom 19. izdavatelj navodi broj podmirenih odštetnih zahtjeva po nezgodi.

Točka 20. sadržava informacije o činjenici da ugovaratelj osiguranja nije u potpunosti odgovoran za štetu prouzročenu u nezgodi (tj. omjer odgovornosti manji je od 100 %) ako osiguravatelj posjeduje takve informacije.

Odjeljak F: Drugi relevantni čimbenici

Pod točkom 21. izdavatelji mogu navesti dodatne informacije koje su relevantne u skladu s pravilima ili praksama koje se primjenjuju u državama članicama. To uključuje sve informacije dostupne izdavatelju koje su relevantne za razmatranje popusta ili doplate na premiju na temelju postojećeg nacionalnog prava, nacionalnih praksi ili posebnih ugovornih odredaba koje utječu na izračun premije. To može uključivati i informacije o dodatnim osiguranim vozačima i o tome jesu li prouzročili nezgodu.