BILAG

DEL A

ERKLÆRING OM ERSTATNINGSHISTORIKKEN

Denne erklæring om erstatningshistorikken udstedes i overensstemmelse med artikel 16 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2009/103/EF af 16. september 2009 om ansvarsforsikring for motorkøretøjer og kontrollen med forsikringspligtens overholdelse

A. Identiteten af udstederen af erklæringen om erstatningshistorikken
1. Juridisk navn
2. Medlemsstat
3. Registreringsnummer eller retsgrundlag
4. Kontaktoplysninger	Adresse
	E-mail
	Telefon

B. Oplysninger om forsikringstagerens identitet og kontaktoplysninger
5. Fornavn(e) og efternavn(e) eller juridisk navn
6. Fødselsdato (DD/MM/ÅÅÅÅ)
7. Identifikationsnummer
8. Kontaktoplysninger

C. Forsikret køretøj/forsikrede køretøjer
9. Køretøjets klasse	10. Køretøjets mærke	11. Køretøjets identifikationsnummer	12. Køretøjets registreringsnummer eller anden identifikator

D. Forsikringsaftale(r)
13. Forsikringsselskab	14. Policenummer	15. Startdato for dækning (DD/MM/ÅÅÅÅ)	16. Slutdato for dækning (DD/MM/ÅÅÅÅ)

E. Skadesag(er)
17. Dato(er) for uheld (DD/MM/ÅÅÅÅ)	18. Antal skadesager	19. Antal færdigbehandlede skadesager	20. Delt ansvar (JA NEJ)

F. Yderligere oplysninger i henhold til de regler eller den praksis, der gælder i medlemsstaterne, og som er relevante for præmierabatter eller -tillæg, og om kontraktlige ordninger, der påvirker beregningen af præmien

21.

H. Dato og underskrift
22. Navn på den person, der underskriver
23. Sted og dato (DD/MM/ÅÅÅÅ)
24. Underskrift

DEL B

VEJLEDNING I UDFYLDELSE AF ERKLÆRINGEN OM ERSTATNINGSHISTORIKKEN

Afsnit A: Identiteten af udstederen af erklæringen om erstatningshistorikken

Den enhed, der udsteder erklæringen, skal i afsnit A udfylde de oplysninger, der er relevante for identifikationen af den.

Under punkt 1 skal udstederen også angive, om det er et forsikringsselskab eller et andet organ, der har beføjelse til at udstede erklæringer om erstatningshistorikken.

Under punkt 2 skal udstederen angive landekoden i form af ISO-alfa-2-landekoden og angive den medlemsstat, hvor udstederen er etableret.

Under punkt 3 skal et forsikringsselskab angive sit registreringsnummer i henhold til national lovgivning eller på en måde, der er sædvanlig i den medlemsstat, hvor udstederen er etableret, mens et organ skal angive det relevante retsgrundlag for udstedelse af erklæringer om erstatningshistorikken.

Afsnit B: Oplysninger om forsikringstagerens identitet og kontaktoplysninger

Med hensyn til oplysninger om forsikringstageren udfyldes kun felter, der svarer til relevante punkter.

Punkt 5 skal indeholde navn og efternavn på forsikringstagere, der er fysiske personer, og det juridiske navn for forsikringstagere, der er juridiske personer.

Punkt 6 skal udfyldes for fysiske personer. Disse oplysninger kan udelades, hvis der sædvanligvis anvendes et identifikationsnummer for fysiske personer i den medlemsstat, hvor udstederen er etableret, og dette nummer er anført under punkt 7.

Punkt 7 skal kun udfyldes for juridiske personer med en identifikator i henhold til national ret eller på en måde, der er sædvanlig i den medlemsstat, hvor udstederen er etableret. Det kan også udfyldes for fysiske personer, hvis der sædvanligvis anvendes et identifikationsnummer i den medlemsstat, hvor udstederen er etableret, i overensstemmelse med de særlige betingelser for behandling af et nationalt identifikationsnummer eller en anden alment anvendelig identifikator.

I punkt 8 skal udstederen angive de kontaktoplysninger, som forsikringstageren har givet, hvis der er anmodet herom.

Afsnit C: Forsikret køretøj/forsikrede køretøjer

Afsnit C skal indeholde oplysninger, der er relevante for identifikationen af det eller de køretøjer, hvis anvendelse er omfattet af forsikringsaftalen eller forsikringsaftalerne. Hvert køretøj skal angives på en særskilt linje.

Punkt 9 udfyldes med køretøjets klasse:

A:

Personbil

B:	Motorcykel

C:	Lastbil eller traktor

D:	Cykel med hjælpemotor

E:

Bus

F:	Påhængskøretøj

G:

Andre

I punkt 10 angives køretøjets mærke. Modellen kan også angives.

Punkt 11 om køretøjets identifikationsnummer (VIN) udfyldes, når det er tilgængeligt for udstederen.

Punkt 12 om køretøjets registreringsnummer udfyldes, når det er tilgængeligt for udstederen. Hvis hverken køretøjets registreringsnummer eller køretøjets identifikationsnummer foreligger, angives i stedet andre identifikatorer for køretøjet, f.eks. chassisnummer, motornummer eller serienummer.

Afsnit D: Forsikringsaftale(r)

Oplysningerne i afsnit D skal identificere en række centrale elementer i aftalen/aftalerne. De kan omfatte flere aftaler, afhængigt af om udstederen er bekendt med dem. Hver aftale skal angives på en særskilt linje. Hvis udstederen af erklæringen om erstatningshistorikken ikke er et forsikringsselskab, angives det relevante forsikringsselskab under punkt 13.

Startdatoen er den dato, hvor forsikringsdækningen i henhold til aftalen begynder. Ved aftalens slutdato forstås den dato, hvor forsikringsdækningen ophører. I mangel af en kendt slutdato for aftalen skal punkt 16 indeholde angivelsen »kendes ikke«.

Afsnit E: Skadesager

I punkt 17 skal udstederen angive eventuelle uheldsdatoer.

I punkt 18 skal udstederen angive antallet af skadesager pr. uheld. Hvis der ikke findes nogen skadesager, skal dette klart angives.

I punkt 19 skal udstederen angive antallet af færdigbehandlede skadesager pr. uheld.

Punkt 20 skal indeholde oplysninger om, at forsikringstageren ikke bærer hele ansvaret for den skade, der er forvoldt ved et uheld (dvs. at ansvarsgraden er lavere end 100 %), hvis forsikringsselskabet er i besiddelse af sådanne oplysninger.

Afsnit F: Andre relevante faktorer

Punkt 21 giver udstedere mulighed for at præcisere yderligere oplysninger, der er relevante i henhold til de regler eller den praksis, der gælder i en medlemsstat. Dette skal omfatte alle oplysninger, som udstederen har til rådighed, og som er relevante med henblik på at overveje præmierabatter eller -tillæg i henhold til gældende national lovgivning, national praksis eller specifikke kontraktlige ordninger, der har indvirkning på, hvordan en præmie beregnes. Dette kan også omfatte oplysninger om udpegede førere og om, hvorvidt de har forårsaget uheldet.