ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΜΕΡΟΣ A

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΞΙΩΣΕΩΝ

Η βεβαίωση ιστορικού αξιώσεων εκδίδεται σύμφωνα με το άρθρο 16 της οδηγίας 2009/103/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, σχετικά με την ασφάλιση της αστικής ευθύνης που προκύπτει από την κυκλοφορία αυτοκινήτων οχημάτων και τον έλεγχο της υποχρεώσεως προς ασφάλιση της ευθύνης αυτής.

Α. Ταυτότητα του εκδότη της βεβαίωσης ιστορικού αξιώσεων
1. Επωνυμία
2. κράτος μέλος
3. Αριθμός μητρώου ή νομική βάση
4. Στοιχεία επικοινωνίας	Διεύθυνση
	Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου
	Τηλέφωνο

B. Ταυτότητα και στοιχεία επικοινωνίας του λήπτη της ασφάλισης
5. Ονοματεπώνυμο ή επωνυμία
6. Ημερομηνία γέννησης (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)
7. Αριθμός ταυτότητας
8. Στοιχεία επικοινωνίας

Γ. Ασφαλισμένο/-α όχημα/-τα
9. Κατηγορία οχήματος	10. Μάρκα οχήματος	11. Αναγνωριστικός αριθμός οχήματος	12. Αριθμός κυκλοφορίας οχήματος ή άλλος αναγνωριστικός κωδικός του οχήματος

Δ. Ασφαλιστική/-ές σύμβαση/-εις
13. Ασφαλιστική επιχείρηση	14. Αριθμός ασφαλιστικής σύμβασης	15. Ημερομηνία έναρξης της κάλυψης (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)	16. Ημερομηνία λήξης της κάλυψης (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Ε. Αξίωση/-εις
17. Ημερομηνία/-ες ατυχήματος/-ων (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)	18. Αριθμός αξιώσεων	19. Αριθμός αξιώσεων που διακανονίστηκαν	20. Συνυπαιτιότητα (ΝΑΙ/ΟΧΙ)

ΣΤ. Πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τους κανόνες ή τις πρακτικές που ισχύουν στα κράτη μέλη όσον αφορά τις εκπτώσεις ή αυξήσεις ασφαλίστρων και σχετικά με τις συμβατικές ρυθμίσεις που επηρεάζουν τον υπολογισμό των ασφαλίστρων

21.

Z. Ημερομηνία και υπογραφή
22. Ονοματεπώνυμο του/της υπογράφοντος/-ουσας
23. Τόπος και ημερομηνία (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)
24. Υπογραφή

ΜΕΡΟΣ Β

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΞΙΩΣΕΩΝ

Τμήμα Α: Ταυτότητα του εκδότη της βεβαίωσης ιστορικού αξιώσεων

Στο τμήμα Α συμπληρώνονται τα στοιχεία ταυτοποίησης της οντότητας που εκδίδει τη βεβαίωση.

Στο σημείο 1 αναφέρεται επίσης αν ο εκδότης είναι ασφαλιστική επιχείρηση ή άλλος οργανισμός που έχει την εξουσία να εκδίδει βεβαιώσεις ιστορικού αξιώσεων.

Στο σημείο 2 αναφέρεται ο κωδικός χώρας, κατά ISO alpha 2, που προσδιορίζει το κράτος μέλος στο οποίο είναι εγκατεστημένος ο εκδότης.

Στο σημείο 3 αναφέρεται ο αριθμός μητρώου του ασφαλιστή, όπως προβλέπεται βάσει του εθνικού δικαίου ή κατά τον συνήθη τρόπο στο κράτος μέλος στο οποίο είναι εγκατεστημένος ο εκδότης, καθώς και η σχετική νομική βάση δυνάμει της οποίας ο οργανισμός εξουσιοδοτείται να εκδίδει βεβαιώσεις ιστορικού αξιώσεων.

Τμήμα Β: Ταυτότητα και στοιχεία επικοινωνίας του λήπτη της ασφάλισης

Όσον αφορά τον λήπτη της ασφάλισης, συμπληρώνονται μόνο τα πεδία των στοιχείων που είναι συναφή.

Στο σημείο 5 συμπληρώνεται το όνομα και το επώνυμο του λήπτη της ασφάλισης που αποτελεί φυσικό πρόσωπο, καθώς και η επωνυμία του λήπτη της ασφάλισης που αποτελεί νομικό πρόσωπο.

Το σημείο 6 αφορά τα φυσικά πρόσωπα. Η πληροφορία αυτή μπορεί να παραλείπεται όταν στο κράτος μέλος στο οποίο είναι εγκατεστημένος ο εκδότης συνηθίζεται να χρησιμοποιείται ο αριθμός ταυτότητας των φυσικών προσώπων, εφόσον ο αριθμός αυτός συμπληρώνεται στο σημείο 7.

Το σημείο 7 αφορά μόνο τα νομικά πρόσωπα που διαθέτουν αριθμό ταυτοποίησης, όπως προβλέπεται από το εθνικό δίκαιο ή κατά τον συνήθη τρόπο στο κράτος μέλος στο οποίο είναι εγκατεστημένος ο εκδότης. Μπορεί επίσης να αφορά και φυσικά πρόσωπα όταν στο κράτος μέλος στο οποίο είναι εγκατεστημένος ο εκδότης συνηθίζεται να χρησιμοποιείται ο αριθμός ταυτότητας, σύμφωνα με τους ειδικούς όρους για την επεξεργασία των εθνικών αριθμών ταυτότητας ή οποιωνδήποτε άλλων αναγνωριστικών στοιχείων ταυτότητας γενικής εφαρμογής.

Στο σημείο 8 ο εκδότης πρέπει να αναφέρει τα στοιχεία επικοινωνίας του λήπτη της ασφάλισης, εφόσον ζητηθεί.

Τμήμα Γ: Ασφαλισμένο/-α όχημα/-τα

Στο τμήμα Γ συμπληρώνονται τα στοιχεία ταυτοποίησης του οχήματος ή των οχημάτων των οποίων η χρήση καλύπτεται από την ασφαλιστική σύμβαση ή τις ασφαλιστικές συμβάσεις. Κάθε όχημα πρέπει να αναφέρεται σε χωριστή γραμμή.

Στο σημείο 9 συμπληρώνεται η κατηγορία του οχήματος:

Α:	Αυτοκίνητο

Β:	Μοτοσικλέτα

Γ:	Φορτηγό ή ελκυστήρας

Δ:	Ποδήλατο εξοπλισμένο με βοηθητικό κινητήρα

Ε:

Λεωφορείο

ΣΤ:	Ρυμουλκούμενο

Ζ:

Άλλα

Στο σημείο 10 συμπληρώνεται η μάρκα του οχήματος. Μπορεί επίσης να προσδιορίζεται το μοντέλο.

Το σημείο 11 που αφορά τον αναγνωριστικό αριθμό του οχήματος (VIN) συμπληρώνεται όταν ο εκδότης διαθέτει την εν λόγω πληροφορία.

Το σημείο 12 που αφορά τον αριθμό κυκλοφορίας του οχήματος συμπληρώνεται όταν ο εκδότης διαθέτει την εν λόγω πληροφορία. Αν δεν είναι διαθέσιμος ούτε ο αριθμός κυκλοφορίας του οχήματος ούτε ο αναγνωριστικός αριθμός του οχήματος, προσδιορίζονται άλλα στοιχεία αναγνώρισης του οχήματος, όπως ο αριθμός πλαισίου, ο αριθμός κινητήρα ή ο αριθμός σειράς.

Τμήμα Δ: Ασφαλιστική/-ές σύμβαση/-εις

Στο τμήμα Δ προσδιορίζονται ορισμένα βασικά στοιχεία της/των σύμβασης/-εων. Μπορούν να περιλαμβάνονται πληροφορίες σχετικά με διάφορες συμβάσεις αν ο εκδότης διαθέτει αυτές τις πληροφορίες. Κάθε σύμβαση πρέπει να αναφέρεται σε χωριστή γραμμή. Αν ο εκδότης της βεβαίωσης ιστορικού αξιώσεων δεν αποτελεί ασφαλιστική επιχείρηση, ο αρμόδιος εκδότης αναφέρεται στο σημείο 13.

Ως ημερομηνία έναρξης νοείται η ημερομηνία έναρξης της ασφαλιστικής κάλυψης που παρέχεται μέσω της σύμβασης. Η ημερομηνία λήξης της σύμβασης αντιστοιχεί στην ημερομηνία κατά την οποία παύει να ισχύει η ασφαλιστική κάλυψη. Αν δεν διατίθενται πληροφορίες σχετικά με την ημερομηνία λήξης της σύμβασης, στο σημείο 16 συμπληρώνεται η ένδειξη «Άγνωστη».

Τμήμα E: Αξιώσεις

Στο σημείο 17 ο εκδότης συμπληρώνει την/τις ημερομηνία/-ες τυχόν ατυχήματος/-ων.

Στο σημείο 18 ο εκδότης συμπληρώνει τον αριθμό των αξιώσεων ανά ατύχημα. Αν δεν υπάρχουν αξιώσεις, πρέπει να αναφέρεται σαφώς.

Στο σημείο 19 ο εκδότης συμπληρώνει τον αριθμό των αξιώσεων ανά ατύχημα που διακανονίστηκαν.

Αν ο λήπτης της ασφάλισης δεν είναι εξολοκλήρου υπεύθυνος για τις ζημίες που προκλήθηκαν από το ατύχημα (δηλαδή ο δείκτης υπευθυνότητας είναι μικρότερος από 100 %) και ο ασφαλιστής διαθέτει την εν λόγω πληροφορία, προσδιορίζεται στο σημείο 20.

Τμήμα ΣΤ: Άλλοι συναφείς παράγοντες

Στο σημείο 21 ο εκδότης μπορεί να αναφέρει λεπτομερώς πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τους κανόνες ή τις πρακτικές που ισχύουν σε ένα κράτος μέλος. Μπορεί να πρόκειται για πληροφορίες που έχει στη διάθεσή του ο εκδότης και οι οποίες είναι σημαντικές για να ληφθούν υπόψη οι εκπτώσεις ή αυξήσεις ασφαλίστρων που προβλέπονται στην ισχύουσα εθνική νομοθεσία, στις εθνικές πρακτικές ή στις ειδικές συμβατικές ρυθμίσεις και έχουν αντίκτυπο στον τρόπο υπολογισμού των ασφαλίστρων. Μπορεί επίσης να πρόκειται για πληροφορίες σχετικά με τους καθορισμένους πρόσθετους οδηγούς και σχετικά με το αν το ατύχημα προκλήθηκε από αυτούς.