Dane osoby, z którą należy się kontaktować w sprawie wniosku

Tytuł

Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu

Numer telefonu komórkowego

Faks (jeżeli jest dostępny)

E-mail

Główny zawodowy doradca, jeżeli korzysta się z usług takiego doradcy, zaangażowany w przygotowanie wniosku

Tytuł

Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu

Numer telefonu komórkowego

Faks (jeżeli jest dostępny)

E-mail

Nazwa wnioskującej instytucji kredytowej oraz każda inna nazwa handlowa, którą wnioskująca instytucja kredytowa stosuje lub będzie stosować

Planowane zmiany (jeżeli dotyczy) nazwy wnioskującej instytucji kredytowej oraz wyjaśnienie planowanych zmian

Logo

Forma prawna wnioskującej instytucji kredytowej

Data założenia lub utworzenia

Jurysdykcja, w której znajduje się miejsca założenia lub utworzenia instytucji

Adres siedziby statutowej wnioskującej instytucji kredytowej oraz, jeśli jest inny, adres siedziby jej zarządu i głównego miejsca prowadzenia działalności

Dane kontaktowe wnioskującej instytucji kredytowej, jeżeli są inne niż dane podane w sekcji 1.1 niniejszej tabeli: numer telefonu, numer telefonu komórkowego, faks (jeżeli jest dostępny) oraz e-mail

Jeżeli wnioskująca instytucja kredytowa jest zarejestrowana w rejestrze centralnym, rejestrze handlowym, rejestrze przedsiębiorców lub podobnym rejestrze publicznym – nazwa tego rejestru oraz numer rejestracyjny wnioskującej instytucji kredytowej lub równoważny sposób identyfikacji podmiotu w tym rejestrze

Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) (jeżeli dotyczy) wnioskującej instytucji kredytowej

Data zakończenia roku obrachunkowego wnioskującej instytucji kredytowej

Adres strony internetowej (jeżeli istnieje) wnioskującej instytucji kredytowej

Załącznik zawierający statut wnioskującej instytucji kredytowej lub równoważne dokumenty założycielskie oraz, w stosownych przypadkach, dowód wpisu do rejestru określonego na mocy prawa danego państwa członkowskiego zgodnie z art. 16 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/1132 (2)

Potwierdzenie, czy wnioskująca instytucja kredytowa prowadziła wcześniej działalność handlową lub inną (tak/nie) (jeżeli tak, wypełnić pozostałe pola w sekcji 1.4 niniejszej tabeli)

Szczegółowe informacje na temat licencji, zezwoleń, rejestracji lub innych pozwoleń dotyczących prowadzenia działalności w sektorze usług finansowych udzielonych wnioskującej instytucji kredytowej lub którejkolwiek z jej jednostek zależnych przez organ publiczny lub inny podmiot wykonujący funkcje publiczne w dowolnym państwie członkowskim lub państwie trzecim, należących do kategorii określonych w art. 2 lit. a) pkt (i)–(iv) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Szczegółowe informacje na temat wszelkich istotnych zdarzeń dotyczących wnioskującej instytucji kredytowej lub którejkolwiek z jej jednostek zależnych, które to zdarzenia miały miejsce lub mają miejsce i które można w sposób uzasadniony uznać za istotne w kontekście udzielenia zezwolenia, w tym na temat któregokolwiek z zagadnień określonych w art. 2 lit. b) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Informacje na temat zdarzeń określonych w deklaracji, w tym nazwa i adres właściwego sądu karnego lub cywilnego albo organu cywilnego lub administracyjnego, data zdarzenia, kwota, której dotyczy postępowanie, wynik postępowania oraz wyjaśnienie okoliczności zdarzenia, które doprowadziło do wszczęcia postępowania

Elementy niezbędne do obliczenia stosownych opłat, jeżeli – zgodnie z prawem unijnym lub krajowym – jakakolwiek opłata za rozpatrzenie wniosku lub opłata nadzorcza, którą ma uiścić wnioskująca instytucja kredytowa, jest obliczana na podstawie działalności lub cech wnioskującej instytucji kredytowej

Załącznik zawierający dowód uiszczenia opłaty za rozpatrzenie wniosku, o ile taka opłata obowiązuje zgodnie z prawem Unii lub prawem krajowym

Działania (art. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580)

Załącznik zawierający program działań, w tym a) wykaz rodzajów działań, które wnioskująca instytucja kredytowa zamierza prowadzić, w tym rodzajów działalności wymienionych w załączniku I do dyrektywy 2013/36/UE, oraz b) opis, w jaki sposób program działalności jest dostosowany do proponowanych rodzajów działań

Załącznik zawierający prognozy dotyczące wnioskującej instytucji kredytowej na poziomie jednostkowym oraz, w stosownych przypadkach, na poziomie skonsolidowanym (grupy) i na poziomie subskonsolidowanym zgodnie z wymogami art. 4 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający wymagane ustawowo sprawozdania finansowe wnioskującej instytucji kredytowej na poziomie jednostkowym oraz, w stosownych przypadkach, na poziomie skonsolidowanym (grupy) i na poziomie subskonsolidowanym zgodnie z wymogami art. 4 lit. b) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający informacje na temat zadłużenia, które instytucja zaciągnęła lub planuje zaciągnąć przed rozpoczęciem przez nią działalności jako instytucja kredytowa zgodnie z wymogami art. 4 lit. c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający opis wszelkich zabezpieczeń lub gwarancji, które zostały lub mają zostać udzielone przez wnioskującą instytucję kredytową przed rozpoczęciem przez nią działalności jako instytucja kredytowa

O ile jest dostępny, rating kredytowy wnioskującej instytucji kredytowej oraz ogólny rating grupy, do której instytucja należy

Załącznik zawierający, w stosownych przypadkach, analizę zakresu nadzoru skonsolidowanego zgodnie z wymogami konsolidacji zawartymi w art. 4 lit. f) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Opis ram zarządzania ryzykiem zgodnie z wymogami art. 4 lit. g) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580)

Opis polityki zarządzania ryzykiem utraty płynności

Opis polityki koncentracji i dywersyfikacji finansowania

Opis polityki zarządzania zabezpieczeniami

Opis polityki dotyczącej depozytów

Opis polityki kredytowej i polityki kredytowania

Opis polityki dotyczącej ryzyka koncentracji

Opis polityki dotyczącej ustalania rezerw

Opis polityki wypłaty dywidendy

Opis polityki dotyczącej portfela handlowego

Opis procesu opracowywania przez wnioskującą instytucję kredytową planu naprawy, zgodnie z definicją w art. 2 ust. 1 pkt 32 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/59/UE (3), oraz, w stosownych przypadkach, grupowego planu naprawy, zgodnie z definicją w art. 2 ust. 1 pkt 33 tej dyrektywy

Oświadczenie lub potwierdzenie, że przed udzieleniem zezwolenia lub najpóźniej w dniu jego udzielenia wnioskująca instytucja kredytowa przystąpiła do systemu gwarancji depozytów urzędowo uznanego w państwie członkowskim, w którym złożono wniosek, zgodnie z art. 4 ust. 3 dyrektywy 2014/49/UE

Nazwa systemu gwarancji depozytów

Nazwa wszelkich instytucjonalnych systemów ochrony, zgodnie z definicją w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 575/2013 (4), do których wnioskująca instytucja kredytowa przystąpiła lub zamierza przystąpić

Załącznik zawierający program działalności zgodnie z wymogami art. 5 ust. 1 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający opis organizacji, struktury i zasad zarządzania wnioskującej instytucji kredytowej zgodnie z wymogami art. 5 ust. 1 lit. b) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający przegląd organizacji wewnętrznej (w tym przeznaczonych zasobów budżetowych i ludzkich) funkcji zgodności z przepisami, funkcji zarządzania ryzykiem i funkcji audytu wewnętrznego zgodnie z wymogami art. 5 ust. 1 lit. c) pkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Opis polityki sygnalizowania nieprawidłowości

Opis polityki przeciwdziałania konfliktom interesów

Opis polityki rozpatrywania skarg

Opis polityki przeciwdziałania nadużyciom na rynku

Opis polityki promowania różnorodności w ramach organu zarządzającego

Opis polityki wynagrodzeń dla pracowników, których działalność zawodowa ma istotny wpływ na profil ryzyka wnioskującej instytucji kredytowej

Opis systemów i polityk służących do oceny ryzyka prania pieniędzy i finansowania terroryzmu oraz zarządzania tym ryzykiem, w tym przegląd najważniejszych procedur, które zostały wprowadzone w celu przeciwdziałania ryzyku, że wnioskująca instytucja kredytowa może być wykorzystywana do ułatwiania przestępstw finansowych

Opis zasobów audytu wewnętrznego oraz zarys metodyki i planu audytu wewnętrznego na okres trzech lata po uzyskaniu zezwolenia, w tym audytu usług zlecanych na zewnątrz

Opis polityki dotyczącej audytu wewnętrznego

Opis polityki zarządzania produktami

Opis polityki ochrony konsumentów

Opis planu i polityki ciągłości działania, z uwzględnieniem przeglądu dostępnych systemów tworzenia kopii zapasowych i odzyskiwania danych oraz planów zapewniania dostępności kluczowych pracowników w sytuacjach związanych z ciągłością działania

Ogólne informacje na temat outsourcingu zewnętrznego i wewnątrzgrupowego wspierającego działalność lub kontrolę wewnętrzną wnioskującej instytucji kredytowej, w tym informacje, o których mowa w art. 5 ust. 1 lit. f) pkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Opis obowiązków i ustaleń dotyczących nadzoru, systemów i kontroli w odniesieniu do każdej funkcji zleconej na zasadzie outsourcingu, która ma znaczenie krytyczne lub jest istotna dla zarządzania wnioskującą instytucją kredytową i jej działalności

Ogólne informacje na temat umów o gwarantowanym poziomie usług i ustaleń w tym zakresie w odniesieniu do każdej funkcji zlecanej na zasadzie outsourcingu, która ma znaczenie krytyczne lub jest istotna dla zarządzania wnioskującą instytucją kredytową i jej działalności

Opis infrastruktury informatycznej wnioskującej instytucji kredytowej, w tym systemów, które są lub mają być stosowane, ustaleń tej instytucji w zakresie hostingu, organizacji jej funkcji informatycznej, struktury informatycznej, strategii informatycznej i sposobu zarządzania systemami informatycznymi, polityk i procedur bezpieczeństwa informatycznego oraz wszelkich systemów i mechanizmów kontroli, które są stosowane lub mają być stosowane w celu świadczenia usług bankowości internetowej.

Imię i nazwisko/nazwa

Adres

Dane kontaktowe (imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail)

Załącznik zawierający dowody potwierdzające wysokość kapitału wyemitowanego, kapitału opłaconego i kapitału jeszcze nieopłaconego wnioskującej instytucji kredytowej

Opis rodzajów i kwot funduszy własnych odpowiadających kapitałowi założycielskiemu

Jeżeli kapitał założycielski nie został w pełni opłacony w momencie składania wniosku, opis (i termin realizacji) planu mającego zagwarantować, że kapitał założycielski zostanie w pełni opłacony, zanim zezwolenie na rozpoczęcie działalności jako instytucja kredytowa stanie się skuteczne

Wyjaśnienie dotyczące dostępnych źródeł finansowania funduszy własnych oraz załącznik zawierający dowody na dostępność tych źródeł finansowania zgodnie z wymogami art. 6 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający ocenę kwot, rodzajów i struktura kapitału wewnętrznego, który wnioskująca instytucja kredytowa uważa za odpowiedni do pokrycia charakteru i poziomu rodzajów ryzyka, na które instytucja ta będzie lub może być narażona, oraz analizę wymaganą na podstawie art. 6 ust. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Imię i nazwisko oraz, jeśli jest inne, każde inne wcześniejsze nazwisko

Płeć

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Adres

Numer telefonu

Numer telefonu komórkowego

Adres e-mail

Obywatelstwo

Osobisty numer identyfikacyjny lub załącznik zawierający kopię dowodu tożsamości lub jego odpowiednika

Informacje na temat stanowiska, które dana osoba zajmuje lub ma zająć, w tym wskazanie, czy jest to stanowisko wykonawcze czy nie, data rozpoczęcia lub planowana data rozpoczęcia wykonywania obowiązków na tym stanowisku i okres ich wykonywania, a także opis kluczowych zadań i obowiązków danej osoby

Załącznik zawierający życiorys wymagany zgodnie z pkt 1 lit. d) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający wykaz osób, do których można zwrócić się o referencje dotyczące danej osoby, w tym ich informacje kontaktowe, najlepiej pracodawców z sektora bankowości lub usług finansowych, z podaniem imienia i nazwiska, instytucji, stanowiska, numeru telefonu, adresu e-mail, charakteru relacji zawodowych oraz informacji o tym, czy daną osobę i osobę udzielającą referencji łączą lub łączyły jakiekolwiek relacje pozazawodowe

Załącznik zawierający informacje z rejestru karnego oraz stosowne informacje na temat dochodzeń i postępowań karnych, istotnych spraw cywilnych i administracyjnych oraz postępowań dyscyplinarnych (włącznie z zakazem pełnienia funkcji dyrektora spółki, upadłością, niewypłacalnością i podobnymi procedurami), w szczególności za pomocą dokumentu urzędowego lub, jeżeli taki dokument nie istnieje, jakiegokolwiek wiarygodnego źródła informacji potwierdzającego brak wyroku skazującego, dochodzeń i postępowań karnych

Załącznik zawierający oświadczenie, czy wobec danej osoby toczą się postępowania karne lub czy dana osoba lub jakakolwiek organizacja zarządzana przez daną osobę uczestniczyła jako dłużnik w postępowaniu upadłościowym lub w porównywalnym postępowaniu

Załącznik zawierający informacje dotyczące kwestii określonych w pkt 1 lit. f) pkt (iii) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający opis wszystkich finansowych i niefinansowych, interesów, które mogą powodować konflikt interesów, zgodnie z wymogami pkt 1 lit. g) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający szczegółowe informacje potwierdzające, że dana osoba dysponuje wystarczającą ilością czasu, aby sprawować dane stanowisko zgodnie z wymogami pkt 1 lit. h) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Szczegółowe informacje na temat wyników wszelkich oceny odpowiedniości danej osoby przeprowadzonej przez wnioskującą instytucję kredytową, jak opisano w pkt 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2022/2580

Opis wszelkich komitetów w ramach organu zarządzającego, których utworzenie planuje się w okresie składania wniosku o udzielenie zezwolenia, ze wskazaniem ich członków i uprawnień

Oświadczenie dotyczące ogólnej oceny odpowiedniości organu zarządzającego jako całości przeprowadzonej przez wnioskującą instytucję kredytową, z uwzględnieniem odpowiednich protokołów z posiedzeń zarządu lub sprawozdania z oceny odpowiedniości bądź dokumentów potwierdzających ocenę

Opis sposobu, w jaki przy wyborze członków organu zarządzającego uwzględniono różnorodność cech i kompetencji

Imię i nazwisko oraz, jeśli jest inne, każde inne wcześniejsze nazwisko

Płeć

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Adres

Numer telefonu

Numer telefonu komórkowego

Adres e-mail

Obywatelstwo

Osobisty numer identyfikacyjny lub załącznik zawierający kopię dowodu tożsamości lub jego odpowiednika

Informacje na temat stanowiska, które dana osoba zajmuje lub ma zająć, w tym wskazanie, czy jest to stanowisko wykonawcze czy nie, data rozpoczęcia lub planowana data rozpoczęcia wykonywania obowiązków na tym stanowisku i okres ich wykonywania, a także opis kluczowych zadań i obowiązków danej osoby

Załącznik zawierający życiorys wymagany zgodnie z pkt 1 lit. d) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający wykaz osób, do których można zwrócić się o referencje dotyczące danej osoby, w tym ich informacje kontaktowe, najlepiej pracodawców z sektora bankowości lub usług finansowych, z podaniem imienia i nazwiska, instytucji, stanowiska, numeru telefonu, adresu e-mail, charakteru relacji zawodowych oraz informacji o tym, czy daną osobę i osobę udzielającą referencji łączą lub łączyły jakiekolwiek relacje pozazawodowe

Załącznik zawierający informacje z rejestru karnego oraz stosowne informacje na temat dochodzeń i postępowań karnych, istotnych spraw cywilnych i administracyjnych oraz postępowań dyscyplinarnych (włącznie z zakazem pełnienia funkcji dyrektora spółki, upadłością, niewypłacalnością i podobnymi procedurami), w szczególności za pomocą dokumentu urzędowego lub, jeżeli taki dokument nie istnieje, jakiegokolwiek wiarygodnego źródła informacji potwierdzającego brak wyroku skazującego, dochodzeń i postępowań karnych

Załącznik zawierający oświadczenie, czy wobec danej osoby toczą się postępowania karne lub czy dana osoba lub jakakolwiek organizacja zarządzana przez daną osobę uczestniczyła jako dłużnik w postępowaniu upadłościowym lub w porównywalnym postępowaniu

Załącznik zawierający informacje dotyczące kwestii określonych w pkt 1 lit. f) pkt (iii) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Szczegółowe informacje na temat wyników oceny odpowiedniości danej osoby przeprowadzonej przez wnioskującą instytucję kredytową, jak opisano w pkt 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Opis uprawnień, poszczególnych zadań i pełnomocnictw powierzonych członkom organu zarządzającego wnioskującej instytucji kredytowej oraz, w stosownych przypadkach, zgodnie z art. 7 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580, kierownikom funkcji kontroli wewnętrznej i dyrektorowi ds. finansowych, którzy nie wchodzą w skład organu zarządzającego

Załącznik zawierający informacje, o których mowa w art. 8 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580, w odniesieniu do każdej osoby fizycznej i prawnej posiadającej znaczny pakiet akcji

Załącznik zawierający dodatkowe informacje, o których mowa w art. 8 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580, w odniesieniu do każdej osoby fizycznej posiadającej znaczny pakiet akcji

Załącznik zawierający informacje dodatkowe, o których mowa w art. 8 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580, w odniesieniu do każdej osoby prawnej lub podmiotu niebędącego osobą prawną, które posiadają lub będą posiadać znaczny pakiet akcji we własnym imieniu

Załącznik zawierający informacje, o których mowa w art. 8 ust. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający informacje, o których mowa w art. 8 ust. 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580

Załącznik zawierający wykres przedstawiający strukturę akcjonariuszy wnioskującej instytucji kredytowej wraz z podziałem jej kapitału i praw głosu

Załącznik zawierający wykaz imion i nazwisk wszystkich osób i nazw innych podmiotów posiadających akcje i udziały jako określono w art. 9 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580, wskazujący w odniesieniu do każdej takiej osoby lub każdego takiego podmiotu:

Informacje wymagane przez właściwy organ zgodnie z art. 10 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2022/2580 (wypełnić w stosownych przypadkach, podając w lewej kolumnie opis wymaganych informacji, a w prawej kolumnie same informacje)