PRILOGA

Informacijski list, naveden v členu 4(1)

Informacijski list se izpolni za en premik/več premikov (1) (vnosov/prenosov) tuje ali lokalno neprisotne vrste

1.   Splošne informacije

1.1   Številka ali sklic zahtevka za dovoljenje

1.2   Prvi zahtevek: DA/NE, če je odgovor NE: navedba prejšnjih zahtevkov za dovoljenje

1.3   Datum zahtevka za dovoljenje: dd/mm/llll

1.4   Podatki o vrsti:

1.4.1   Koda FAO:

1.4.2   Splošno ime:

1.4.3   Znanstveno ime:

1.4.4   Podvrsta (če je potrebno):

1.4.5   Dodatne informacije:

Tetraploidni organizem:

DA/NE

Plodni umetni križanec:

DA/NE

1.4.5.3   Če je odgovor DA, koda FAO in ime vrst staršev:

1.5   Vir:

1.5.1   Država:

1.5.2   Lokacija (ime in naslov vira):

1.5.3   Vrsta vira (drstišče/ribogojnica/divjina):

1.6   Sprejemni ribogojski objekt:

1.6.1   Lokacija (ime in naslov):

1.6.2   Gojitvena metoda: Odprti/zaprti (2) sistem

1.7   Število organizmov in življenjska faza (ikre, ličinke, nedorasle živali, odrasle živali):

1.8   Namen (prehrana ljudi, gojenje za obnovo staleža, raziskave itd.):

1.9   Število predvidenih premikov:

2.   Pregled in ocena tveganja

2.1   Vrsta premika

Rutinski vnos ali prenos:

DA/NE

Odobritev dovoljenja:

DA/NE

Datum izdaje dovoljenja:

dd/mm/llll

2.1.1.3   Organ, ki izda dovoljenje (polni naslov):

Čas veljavnosti dovoljenja:

X let XX mesecev

2.1.1.5   Pod pogoji:

Karantena:

DA/NE

Poskusni izpust

DA/NE

Nerutinski vnos ali prenos:

DA/NE

2.1.2.1   Vrsta tveganja:

2.1.2.1.1   Majhno

2.1.2.1.2   Srednje veliko

2.1.2.1.3   Veliko

2.1.2.2   Povzetek poročila skupne ocene tveganj za okolje (nekaj vrstic in PDF dokument), tudi v enem od drugih jezikov Skupnosti (nekaj vrstic)

Odobritev dovoljenja:

DA/NE

Datum izdaje dovoljenja

dd/mm/llll

2.1.2.5   Organ, ki izda dovoljenje:

Čas veljavnosti dovoljenja:

X let XX mesecev

2.1.2.7   Pod pogoji:

Karantena:

DA/NE

Poskusni izpust:

DA/NE

3.   Spremljanje

3.1   Trajanje programa spremljanja: XX mesecev

3.2   Povzetek rezultatov ocene programa spremljanja (nekaj vrstic in PDF dokument), tudi v enem od drugih jezikov Skupnosti (nekaj vrstic)

Uporabljeni načrti ukrepov ob nepredvidljivih dogodkih:

DA/NE

Odvzem dovoljenja (če je potrebno):

DA/NE

3.4.1   Če je odgovor DA: Začasen/stalen

3.4.2   Datum: dd/mm/llll

3.4.3   Razlogi za odvzem (nekaj vrstic) tudi v enem od drugih jezikov Skupnosti (nekaj vrstic):

---

(1)  Zahtevke se lahko vloži za več premikov, ki se izvedejo v obdobju največ sedem let (člen 6(1) Uredbe (ES) št. 708/2007).

(2)  V skladu z opredelitvami iz člena 3(2) in (3) Uredbe (ES) št. 708/2007.