—

το Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) κ.λπ., εκπροσωπούμενο από τους M. Bellardi και P. Troianello, avvocati,

—

η Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4), εκπροσωπούμενη από τον F. Dealessi, avvocato,

—

η Associazione Croce Bianca del Canavese κ.λπ., εκπροσωπούμενη από τους E. Thellung De Courtelary και C. Tamburini, avvocati,

—

η Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Liguria, εκπροσωπούμενη από τον R. Damonte, avvocato,

—

η Ιταλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την G. Palmieri, επικουρούμενη από τον P. Gentili, avvocato dello Stato,

—

η Τσεχική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τους M. Smolek, J. Vláčil και T. Müller,

—

η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εκπροσωπούμενη από την L. Pignataro-Nolin και τον A. Tokár,

1

Η υπό κρίση αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία των άρθρων 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ.

2

Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ, αφενός, του Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) και δύο επιχειρήσεων μεταφοράς (στο εξής: CASTA κ.λπ.) και, αφετέρου, της Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4) [τοπικής υγειονομικής μονάδας του Ciriè, Chivasso και Ivrea (ASL TO4)] και της Regione Piemonte (περιφέρειας του Πιεμόντε) με αντικείμενο, αφενός, την άνευ διαγωνισμού ανάθεση στην Associazione Croce Bianca del Canavese και διάφορες άλλες εθελοντικές οργανώσεις (στο εξής: Associazione Croce Bianca κ.λπ.) της υπηρεσίας διακομιδής ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση προς διάφορα κέντρα υγείας για το διάστημα από τον Ιούνιο έως τον Δεκέμβριο του 2013 και, αφετέρου, τη σχετική έγκριση δαπανών.

3

Η οδηγία 2004/18/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 31ης Μαρτίου 2004, περί συντονισμού των διαδικασιών σύναψης δημόσιων συμβάσεων έργων, προμηθειών και υπηρεσιών (ΕΕ L 134, σ. 114, και διορθωτικό ΕΕ L 351, σ. 44), όπως έχει τροποποιηθεί με τον κανονισμό (ΕΚ) 1251/2011 της Επιτροπής, της 30ής Νοεμβρίου 2011 (ΕΕ L 319, σ. 43, στο εξής: οδηγία 2004/18), περιλαμβάνει στο άρθρο 1, παράγραφοι 2 και 5, τους ακόλουθους ορισμούς:

«2.   α) Οι “δημόσιες συμβάσεις” είναι συμβάσεις εξ επαχθούς αιτίας οι οποίες συνάπτονται γραπτώς μεταξύ ενός ή περισσοτέρων οικονομικών φορέων και μιας ή περισσοτέρων αναθετουσών αρχών και έχουν ως αντικείμενο την εκτέλεση έργων, την προμήθεια προϊόντων ή την παροχή υπηρεσιών κατά την έννοια της παρούσας οδηγίας.

[...]

[...]

5.   Η “συμφωνία-πλαίσιο” είναι μια συμφωνία που συνάπτεται μεταξύ μιας ή περισσοτέρων αναθετουσών αρχών και ενός ή περισσοτέρων οικονομικών φορέων, η οποία αποσκοπεί στον καθορισμό των όρων που διέπουν τις συμβάσεις που πρόκειται να συναφθούν κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης περιόδου, ιδίως όσον αφορά τις τιμές και, ενδεχομένως, τις προβλεπόμενες ποσότητες.»

4

Η εφαρμογή της οδηγίας 2004/18 στη σύναψη δημόσιων συμβάσεων υπηρεσιών εξαρτάται από διάφορες προϋποθέσεις, ιδίως την αξία των συμβάσεων αυτών και τη φύση των οικείων υπηρεσιών.

5

Ειδικότερα, αφενός, κατά το άρθρο 7, στοιχείο βʹ, πρώτη και τρίτη περίπτωση, της οδηγίας 2004/18, η εν λόγω οδηγία έχει, μεταξύ άλλων, εφαρμογή στις δημόσιες συμβάσεις υπηρεσιών με αξία (χωρίς τον φόρο προστιθεμένης αξίας) ίση ή ανώτερη των 200000 ευρώ, οι οποίες, αντιστοίχως, έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II A της οδηγίας αυτής και συνάπτονται από αναθέτουσες αρχές πλην των κεντρικών κυβερνητικών αρχών που αναφέρονται στο παράρτημα IV, ή έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στο παράρτημα II B της εν λόγω οδηγίας. Κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 9, παράγραφος 9, της οδηγίας αυτής, η αξία που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τις συμφωνίες-πλαίσια είναι η μέγιστη εκτιμώμενη αξία του συνόλου των επιμέρους συμβάσεων που προβλέπονται για τη συνολική διάρκεια της οικείας συμφωνίας-πλαισίου. Το άρθρο 9, παράγραφος 8, στοιχείο βʹ, σημείο ii, της ίδιας οδηγίας διευκρινίζει ωστόσο ότι, για τις συμβάσεις υπηρεσιών αορίστου χρόνου, η αξία που λαμβάνεται υπόψη δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερη του γινομένου που προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό της μηνιαίας αξίας της συμβάσεως αυτής επί 48.

6

Αφετέρου, δυνάμει των άρθρων 20 και 21 της οδηγίας 2004/18, οι συμβάσεις οι οποίες έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες απαριθμούμενες στο παράρτημα ΙΙ Α συνάπτονται σύμφωνα με τα άρθρα 23 έως 55, ενώ η σύναψη των συμβάσεων που έχουν ως αντικείμενο υπηρεσίες οι οποίες περιλαμβάνονται στο παράρτημα ΙΙ Β, υπόκειται αποκλειστικά στο άρθρο 23 και στο άρθρο 35, παράγραφος 4, της οδηγίας αυτής, τα οποία αφορούν αντιστοίχως τις τεχνικές προδιαγραφές και τις ανακοινώσεις των αποτελεσμάτων της διαδικασίας συνάψεως. Κατά το άρθρο 22 της οδηγίας 2004/18, οι συμβάσεις οι οποίες έχουν συγχρόνως ως αντικείμενο υπηρεσίες αναφερόμενες στο παράρτημα ΙΙ Α και υπηρεσίες αναφερόμενες στο παράρτημα ΙΙ Β, συνάπτονται είτε σύμφωνα με τα άρθρα 23 έως 55 της εν λόγω οδηγίας, όταν η αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος ΙΙ Α υπερβαίνει την αξία των υπηρεσιών του παραρτήματος ΙΙ Β είτε, στην αντίθετη περίπτωση, σύμφωνα με το άρθρο 23 και το άρθρο 35 παράγραφος 4, της οδηγίας αυτής.

7

Η κατηγορία 2 του παραρτήματος II A της οδηγίας 2004/18 αφορά τις υπηρεσίες χερσαίων μεταφορών, συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών τεθωρακισμένων οχημάτων και των υπηρεσιών ιδιωτικών ταχυδρομείων, εξαιρουμένων των υπηρεσιών μεταφοράς ταχυδρομικής αλληλογραφίας. Η κατηγορία 25 που περιλαμβάνεται στο παράρτημα II B της οδηγίας αυτής αφορά τις κοινωνικές και υγειονομικές υπηρεσίες.

8

Τέλος, κατά το άρθρο 32, παράγραφος 2, της οδηγίας 2004/18, για τους σκοπούς της συνάψεως μιας συμφωνίας-πλαισίου, οι αναθέτουσες αρχές τηρούν τους διαδικαστικούς κανόνες που ορίζονται στην παρούσα οδηγία καθόλα τα στάδια έως την ανάθεση των επιμέρους συμβάσεων που βασίζονται στην εν λόγω συμφωνία-πλαίσιο.

9

Κατ’ εφαρμογήν της αρχής της αλληλεγγύης και της αρχής της επικουρικότητας που κατοχυρώνουν αντιστοίχως τα άρθρα 2 και 118 του Συντάγματος της Ιταλικής Δημοκρατίας, το ιταλικό δίκαιο, τόσο σε εθνικό όσο και σε περιφερειακό επίπεδο, αναθέτει σε εθελοντικές οργανώσεις οι οποίες δεν έχουν κερδοσκοπικό σκοπό, παρέχουν κατά κύριο λόγο υπηρεσίες εθελοντικού χαρακτήρα και ασκούν εμπορικές ή παραγωγικές δραστηριότητες σε εντελώς δευτερεύουσα βάση, ενεργό ρόλο στον τομέα της παροχής υπηρεσιών υγείας.

10

Ακριβώς στο πλαίσιο αυτό, τα άρθρα 1 και 45 του νόμου 833 περί ιδρύσεως της εθνικής υγειονομικής υπηρεσίας (legge n. 833 — Istituzione del servizio sanitario nazionale) της 23ης Δεκεμβρίου 1978 (τακτικό συμπλήρωμα στην GURI αριθ. 360, της 28ης Δεκεμβρίου 1978) αναγνωρίζουν τον ρόλο που διαδραματίζουν στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος υγείας οι εθελοντικές οργανώσεις και οργανισμοί σωματειακού χαρακτήρα που συστήνονται με σκοπό να συμβάλλουν στην υλοποίηση των θεσμικών στόχων της εθνικής υγειονομικής υπηρεσίας. Προβλέπεται ότι η συμβολή αυτή οργανώνεται μέσω συμβάσεων συναπτόμενων με τις τοπικές υγειονομικές μονάδες στο πλαίσιο του προγραμματισμού και της νομοθεσίας για την υγεία σε περιφερειακό επίπεδο.

11

Ο εθελοντικός χαρακτήρας της συμμετοχής αυτής ρυθμίζεται, σε εθνικό επίπεδο, από τον νόμο-πλαίσιο 266 περί εθελοντισμού (legge n. 266 — Legge-quadro sul volontariato) της 11ης Αυγούστου 1991 (GURI αριθ. 196, της 22ας Αυγούστου 1991, στο εξής: νόμος 266/1991). Στο άρθρο 1 του νόμου αυτού κατοχυρώνεται η αρχή της εθελοντικής δραστηριότητας ως εξής:

«Η Ιταλική Δημοκρατία αναγνωρίζει την κοινωνική αξία και τη λειτουργία του εθελοντισμού ως εκφράσεως μιας μορφής αλληλεγγύης και πολυφωνίας, προωθεί την ανάπτυξή του, διαφυλάσσοντας συγχρόνως την αυτονομία του, και ευνοεί την πρωτότυπη συμβολή στην επίτευξη στόχων κοινωνικού, πολιτικού και πολιτιστικού χαρακτήρα, τους οποίους θέτουν το κράτος, οι περιφέρειες, οι αυτόνομες επαρχίες του Trente και του Bolzano και οι τοπικές αρχές.»

12

Κατά το άρθρο 3 του νόμου 266/1991, εθελοντική οργάνωση είναι κάθε οργάνωση που συστήνεται με σκοπό να ασκήσει εθελοντική δραστηριότητα, αποφασιστικό και προεξάρχον στοιχείο της οποίας είναι η προσωπική, εθελοντική και δωρεάν παροχή υπηρεσιών από τα μέλη της, ενώ το ίδιο άρθρο επιτρέπει στις οργανώσεις αυτές να απασχολούν μισθωτούς ή ελεύθερους επαγγελματίες μόνον στον βαθμό που τούτο είναι αναγκαίο για την εύρυθμη λειτουργία τους ή για τις ανάγκες εξειδικευμένων ή ειδικών δραστηριοτήτων. Το εν λόγω άρθρο ορίζει επίσης ότι οι εθελοντικές οργανώσεις ασκούν τη δραστηριότητά τους είτε μέσω των δικών τους δομών είτε στο πλαίσιο δημόσιων φορέων ή σε συνεργασία με φορείς οι οποίοι έχουν συνάψει συμφωνίες με αυτές.

13

Το άρθρο 5 του νόμου 266/1991 απαριθμεί τα μέσα χρηματοδοτήσεως των εθελοντικών οργανώσεων. Μεταξύ των μέσων αυτών περιλαμβάνεται η επιστροφή δαπανών που πραγματοποιείται δυνάμει συμβάσεων συναπτόμενων με δημόσιους φορείς και τα έσοδα που προκύπτουν από εμπορικές ή παραγωγικές δραστηριότητες εντελώς δευτερεύοντος χαρακτήρα.

14

Τέλος, το άρθρο 7 του προαναφερθέντος νόμου διέπει τη σύναψη τέτοιου είδους συμβάσεων με δημόσιους φορείς, οι οποίες οφείλουν να ρυθμίζουν το πλαίσιο ασκήσεως της δραστηριότητας των εθελοντικών οργανώσεων, ιδίως όσον αφορά την ποιότητα των παροχών, και επιπλέον να προβλέπουν τον τρόπο επιστροφής των πραγματοποιηθεισών δαπανών.

15

Όσον αφορά την περιφέρεια του Πιεμόντε, ο περιφερειακός νόμος αριθ. 38 περί αξιοποιήσεως και προαγωγής του εθελοντισμού (legge regionale n. 38 — Valorizzazione e promozione del volontariato), της 29ης Αυγούστου 1994, ρυθμίζει κατά τρόπο λεπτομερή και υλοποιεί το πλαίσιο αυτό. Το άρθρο 9 του εν λόγω νόμου ορίζει, μεταξύ άλλων, ότι στις συμβάσεις που συνάπτουν, αφενός, η συγκεκριμένη περιφέρεια και οι τοπικές αρχές ή άλλοι δημόσιοι οργανισμοί εδρεύοντες εντός των γεωγραφικών της ορίων, και, αφετέρου, οι εθελοντικές οργανώσεις, πρέπει να ορίζονται η κατηγορία των χρηστών των υπηρεσιών, οι υπηρεσίες που θα παρασχεθούν και ο τρόπος παροχής αυτών, ο τρόπος επιστροφής των ασφαλιστικών εξόδων και των συνοδευόμενων από δικαιολογητικά δαπανών στις οποίες υποβλήθηκε η αντισυμβαλλόμενη οργάνωση για την άσκηση της δραστηριότητας που αποτελεί το αντικείμενο της συμβάσεως καθώς και τον τρόπο ελέγχου της ορθής εκτελέσεως της συμβάσεως, συμπεριλαμβανομένων περιοδικών συναντήσεων των υπευθύνων των δημόσιων υπηρεσιών με τους επιχειρησιακούς υπευθύνους για τις δράσεις της οργανώσεως.

16

Στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος υγείας, η ASL TO4 παρέχει υπηρεσίες διακομιδής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, εξασφαλίζοντας κατά τον τρόπο αυτό τη φυσική πρόσβαση τους στα οικεία κέντρα υγείας στις περιπτώσεις που είναι αδύνατη η προσέλευση με δικά τους μέσα. Η υπηρεσία αυτή ανταποκρίνεται στον διττό σκοπό να καταστήσει πρακτικά και οικονομικά προσβάσιμη μια υγειονομική παροχή που διασφαλίζεται στο πλαίσιό του εθνικού συστήματος υγείας.

17

Με την υπ’ αριθ. 381 απόφαση της 31ης Μαΐου 2013, ο γενικός διευθυντής της ASL TO4 ανάθεσε μέσω συμβάσεως την υπηρεσία αυτή, για το διάστημα από τον Ιούνιο έως τον Δεκέμβριο του 2013, σε εθελοντικές οργανώσεις‑μέλη της Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Piemonte (εθνική ένωση δημόσιας πρόνοιας — Περιφερειακή Επιτροπή του Πιεμόντε), ήτοι στην Associazione Croce Bianca κ.λπ. Οι διάδικοι στην υπόθεση της κύριας δίκης που υπέβαλαν γραπτές παρατηρήσεις στο Δικαστήριο παρέθεσαν διαφορετικά ποσά όσον αφορά τα κονδύλια που διατέθηκαν για την κάλυψη των συγκεκριμένων δαπανών κατά το προαναφερθέν διάστημα, τα οποία κυμαίνονται από 195975,37 έως 277076,61 ευρώ.

18

Οι CASTA κ.λπ., οι οποίες είναι μικρές επιχειρήσεις του τομέα των μεταφορών με ταξί και εκμισθώσεως αυτοκινήτων με οδηγό ή οι εκπρόσωποί τους, προσέφυγαν κατά της αποφάσεως αυτής ενώπιον του tribunale amministrativo regionale per il Piemonte (διοικητικό δικαστήριο της περιφέρειας του Πιεμόντε) προβάλλοντας, μεταξύ άλλων, παραβίαση του δικαίου της Ένωσης. Από την ενώπιον του Δικαστηρίου δικογραφία προκύπτει ότι οι CASTA κ.λπ. παρείχαν την επίμαχη υπηρεσία στην ASL TO4 έως τις 30 Μαΐου 2013.

19

Επιπλέον, από την ενώπιον του Δικαστηρίου δικογραφία προκύπτει ότι η Giunta regionale del Piemonte (εκτελεστικό όργανο της περιφέρειας του Πιεμόντε) και η ANPAS — Comitato regionale Piemonte, υπό την ιδιότητα τοπικής οργανώσεως συντονισμού, συνήψαν σύμβαση για να ρυθμίσουν τις σχέσεις μεταξύ των τοπικών υγειονομικών υπηρεσιών της συγκεκριμένης περιφέρειας και των εθελοντικών οργανώσεων όσον αφορά τις υπηρεσίες διακομιδής ασθενών. Η σύμβαση αυτή εγκρίθηκε από το περιφερειακό συμβούλιο με την από 12 Νοεμβρίου 2007 απόφαση και η διάρκειά της παρατάθηκε.

20

Το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη σύμβαση έχει, στο σύνολό της, ως αντικείμενο σειρά υπηρεσιών μεταφοράς, όπως ενδεικτικώς την επείγουσα διακομιδή ασθενών, εκ των οποίων μικρό μόνον τμήμα αφορά τη διακομιδή ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Επιπλέον, η ASL συνήψε συμβάσεις με άλλες εθελοντικές οργανώσεις, επίσης με αντικείμενο την παροχή υπηρεσιών διακομιδής σε ασθενείς, τις οποίες, ωστόσο, δεν αφορά η υπόθεση της κύριας δίκης. Κατά το αιτούν δικαστήριο, στις συμβάσεις αυτές ορίζεται ότι είναι δυνατή η επιστροφή μόνο των πραγματικών δαπανών, ήτοι των δαπανών που αποδεικνύονται με δικαιολογητικά. Το αιτούν δικαστήριο διευκρινίζει ότι προβλέπεται επίσης η διάθεση χώρου κοντά στις νοσοκομειακές υποδομές καθώς και η παροχή δελτίων γευμάτων για το προσωπικό που είναι επιφορτισμένο με την παροχή των προβλεπόμενων στις συμβάσεις παροχών, αλλά κρίνει ότι τα μέτρα αυτά δεν είναι αντίθετα προς τον κανόνα κατά τον οποίο τα κονδύλια διατίθενται μόνο για την επιστροφή δαπανών, καθόσον σκοπός των εν λόγω μέτρων είναι να καταστεί δυνατή η παροχή των επίμαχων υπηρεσιών στο σύνολό τους, λαμβανομένης υπόψη της υπηρεσίας επείγουσας διακομιδής ασθενών.

21

Από την απόφαση περί παραπομπής προκύπτει ότι χάρη στην προσφυγή σε εθελοντικές οργανώσεις για την παροχή των επίμαχων υπηρεσιών, η ASL TO4 εξοικονόμησε σημαντικά ποσά όσον αφορά το κόστος της παρεχόμενης υπηρεσίας.

22

Το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι το δίκαιο της Ένωσης επιφυλάσσει προφανώς ειδική μεταχείριση στις υπηρεσίες κοινωνικο-υγειονομικής φύσεως όταν ένα κράτος αποφασίζει να αναθέσει την παροχή τους σε οργανισμούς μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Το αιτούν δικαστήριο μνημονεύει συναφώς την απόφαση Sodemare κ.λπ. (C‑70/95, EU:C:1997:301) καθώς και τις υπό εξέλιξη κατά τον χρόνο εκείνο προπαρασκευαστικές εργασίες της νέας οδηγίας στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων, οι οποίες οδήγησαν στην έκδοση της οδηγίας 2014/24/ΕE του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 26ης Φεβρουαρίου 2014, σχετικά με τις δημόσιες προμήθειες και την κατάργηση της οδηγίας 2004/18/ΕK (ΕΕ L 94, σ. 65), ιδίως δε την αιτιολογική σκέψη 28 αυτής. Κατά την εν λόγω αιτιολογική σκέψη, η οδηγία αυτή δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ορισμένες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, όταν αυτές παρέχονται από μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς ή ενώσεις, εφόσον η ιδιαίτερη φύση των εν λόγω οργανισμών θα ήταν δύσκολο να διατηρηθεί σε περίπτωση που οι πάροχοι υπηρεσιών θα έπρεπε να επιλεγούν σύμφωνα με τις διαδικασίες της προαναφερθείσας οδηγίας.

23

Επιπλέον, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει, μνημονεύοντας, ιδίως, την απόφαση Ambulanz Glöckner (C‑475/99, EU:C:2001:577), ότι, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, η απουσία κερδοσκοπικού χαρακτήρα οργανισμού που ασκεί οικονομική δραστηριότητα, ιδίως δραστηριότητα διακομιδής ασθενών, δεν αποκλείει τον χαρακτηρισμό τους ως επιχειρήσεων κατά την έννοια των διατάξεων της Συνθήκης ΛΕΕ, με αποτέλεσμα οι εθελοντικές οργανώσεις να μπορούν να ασκούν οικονομική δραστηριότητα ανταγωνιζόμενες άλλους οικονομικούς φορείς, ιδίως λαμβάνοντας μέρος σε δημόσιους διαγωνισμούς. Το αιτούν δικαστήριο προσθέτει ότι, κατά τη νομολογία αυτή, στην έννοια της «συμβάσεως εξ επαχθούς αιτίας», κατά το άρθρο 1, παράγραφος 2, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2004/18, εμπίπτουν και οι συμβάσεις για τις οποίες η προβλεπόμενη αντιπαροχή περιορίζεται στην επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή της συμφωνημένης υπηρεσίας, παραπέμποντας, μεταξύ άλλων, στην απόφαση Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce κ.λπ. (C‑159/11, EU:C:2012:817).

24

Υπό το πρίσμα του συνόλου των ανωτέρω διαπιστώσεων, το αιτούν δικαστήριο κρίνει ότι είναι αναγκαία ο συγκερασμός των αρχών προστασίας του ανταγωνισμού με τις πρόσθετες ειδικές απαιτήσεις όσον αφορά την παροχή κοινωνικο-υγειονομικών υπηρεσιών από εθελοντικές οργανώσεις στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος υγείας, καθόσον, μολονότι αληθεύει ότι οργανώσεις τέτοιου είδους έχουν καταρχήν γίνει δεκτές σε δημόσιους διαγωνισμούς ως «οικονομικοί φορείς» κατά την έννοια της οδηγίας 2004/18, παρά ταύτα, τούτο δεν σημαίνει ότι οι οργανώσεις αυτές υποχρεούνται να συμπεριφέρονται σε κάθε περίσταση ως οικονομικοί φορείς, και ακόμη λιγότερο ότι λόγος υπάρξεώς τους είναι η άσκηση εμπορικών δραστηριοτήτων.

25

Εξάλλου, αν σε οργανώσεις τέτοιου είδους επιβαλλόταν, και όχι απλώς επιτρεπόταν, η άσκηση εμπορικής δραστηριότητας, το παράδοξο αποτέλεσμα θα ήταν να καταστεί αδύνατος ο εθελοντισμός στον τομέα της παροχής υγειονομικών υπηρεσιών υπό ευρεία έννοια, στον οποίο ασκούν ιδιαίτερη επιρροή λόγοι κοινωνικής συνοχής, επικουρικότητας, ακόμη και οικονομικής βιωσιμότητας των υπηρεσιών που παρέχονται από τους δημόσιους οργανισμούς.

26

Στο πλαίσιο αυτό, το αιτούν δικαστήριο εκτιμά ότι, δεδομένου ότι οι επίμαχες στην υπόθεση της κύριας δίκης συμβάσεις αφορούν υπηρεσίες εμπίπτουσες στο δημόσιο σύστημα υγείας και ότι η όλη οικονομία των συγκεκριμένων συμβάσεων είναι καθ’ όλα σύμφωνη με τον κανόνα της επιστροφής των δαπανών, οι εθελοντικές οργανώσεις ασκούν τις δραστηριότητες που αποτελούν το αντικείμενο των εν λόγω συμβάσεων σε μη εμπορική βάση, γεγονός που δικαιολογεί παρέκκλιση από την υποχρέωση διενέργειας διαγωνισμού. Τούτο ισχύει κατά μείζονα λόγο, δεδομένου ότι ο νομοθέτης διαπίστωσε, κατά την έκδοση της οδηγίας 2014/24, ότι η διατήρηση της ιδιαίτερης φύσεως των οργανώσεων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα δύσκολα συμβιβάζεται με τη συμμετοχή των οργανώσεων αυτών σε διαδικασία επιλογής στο πλαίσιο διαγωνισμού και ότι, λόγω και μόνο της χρήσεως εθελοντικού προσωπικού, προσφορά υποβαλλόμενη από εθελοντική οργάνωση δύσκολα θα μπορούσε να συγκριθεί με προσφορά υποβαλλόμενη από συνήθεις οικονομικούς φορείς.

27

Εντούτοις, κατά το αιτούν δικαστήριο, είναι σκόπιμη η σύγκριση από την οικεία διοικητική αρχή των προσφορών των ενδιαφερόμενων εθελοντικών οργανώσεων —εγκατεστημένων ενδεχομένως σε άλλο κράτος μέλος πλην της Ιταλικής Δημοκρατίας— προκειμένου να διασφαλισθεί ότι οι επιστροφές δεν καλύπτουν περιττές διοικητικές δαπάνες.

28

Τέλος, ακόμη και αν υποτεθεί ότι οι εθελοντικές οργανώσεις μπορούν να στραφούν σε δραστηριότητα στην κανονική αγορά, είναι αναγκαίο, κατά το αιτούν δικαστήριο, να διασφαλίζεται η τήρηση ορισμένων ορίων, προκειμένου να αποφεύγονται οι στρεβλώσεις του ανταγωνισμού στην αγορά με τους συνήθεις οικονομικούς φορείς. Το γεγονός ότι η ιταλική νομοθεσία επιτρέπει στις οργανώσεις αυτές να ασκούν μόνο εντελώς δευτερεύουσες εμπορικές δραστηριότητες αρκεί προκειμένου να αποκλεισθεί ο κίνδυνος σημαντικής στρεβλώσεως του ανταγωνισμού. Εντούτοις, θα μπορούσε να εξετασθεί το ενδεχόμενο ποσοτικοποιήσεως της προαναφερθείσας δευτερεύουσας δραστηριότητας με βάση παραδείγματος χάρη τα όρια που θέτει η οδηγία 2014/24 όσον αφορά τη δυνατότητα των αναθετουσών αρχών να συνάπτουν απευθείας και χωρίς διαγωνισμό σύμβαση με άλλη αναθέτουσα αρχή.

29

Υπό αυτές τις συνθήκες, το tribunale amministrativo per il Piemonte αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:

30

Η Ιταλική Κυβέρνηση αμφισβητεί το παραδεκτό της αιτήσεως προδικαστικής αποφάσεως για τον λόγο ότι δεν παρατέθηκαν στην απόφαση περί παραπομπής επαρκή στοιχεία όσον αφορά τη φύση των επίμαχων υπηρεσιών ή την ύπαρξη διασυνοριακού ενδιαφέροντος, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατό να εξακριβωθεί αν το δίκαιο της Ένωσης τυγχάνει πράγματι εφαρμογής εν προκειμένω.

31

Η εν λόγω ένσταση απαραδέκτου πρέπει να απορριφθεί.

32

Ειδικότερα, πρώτον, τα περιεχόμενα στην απόφαση περί παραπομπής στοιχεία όσον αφορά τη φύση των υπηρεσιών που αποτελούν το αντικείμενο των επίμαχων στην υπόθεση της κύριας δίκης συμβάσεων, ήτοι των υπηρεσιών διακομιδής ασθενών, και ειδικότερα των υπηρεσιών διακομιδής ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και δεν μπορούν να αυτοεξυπηρετηθούν για τις ανάγκες της αγωγής τους, καθώς και το πλαίσιο εντός του οποίου συνήφθησαν οι συμβάσεις αυτές, αρκούν προκειμένου τα ενδιαφερόμενα μέρη να έχουν τη δυνατότητα να υποβάλουν λυσιτελώς τις παρατηρήσεις τους αναφορικά με τα προδικαστικά ερωτήματα και το Δικαστήριο να απαντήσει σε αυτά.

33

Δεύτερον, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι ασφαλώς, όπως προφανώς προκύπτει από τη διατύπωση του πρώτου προδικαστικού ερωτήματος, το αιτούν δικαστήριο βασίζεται στην παραδοχή ότι η οδηγία 2004/18 δεν εφαρμόζεται στην υπόθεση της κύριας δίκης, με αποτέλεσμα μόνο οι κρίσιμες αρχές της Συνθήκης καθώς και η απορρέουσα από αυτές υποχρέωση διαφάνειας να τυγχάνουν συναφώς εφαρμογής.

34

Εντούτοις, η περίπτωση αυτή δεν είναι η μόνη που πρέπει να εξετασθεί.

35

Ειδικότερα, πρέπει να υπομνησθεί, πρώτον, ότι η οδηγία 2004/18 εφαρμόζεται στη σύναψη δημοσίων συμβάσεων υπηρεσιών, τις οποίες το άρθρο 1, παράγραφος 2, στοιχείο δʹ, της οδηγίας αυτής ορίζει ως τις δημόσιες συμβάσεις, πλην των δημόσιων συμβάσεων έργων ή προμηθειών, που έχουν ως αντικείμενο την παροχή των υπηρεσιών που απαριθμούνται στο παράρτημα ΙΙ της εν λόγω οδηγίας.

36

Το παράρτημα αυτό διαιρείται σε δύο μέρη, το A και το B. Οι υπηρεσίες διακομιδής ασθενών όπως οι επίμαχες στην υπόθεση της κύριας δίκης εμπίπτουν, βάσει των στοιχείων που παρέσχε το αιτούν δικαστήριο, συγχρόνως στην κατηγορία 2 του παραρτήματος II A της οδηγίας 2004/18, κατά το μέρος που οι υπηρεσίες αυτές αφορούν τη μεταφορά, και στην κατηγορία 25 του παραρτήματος II B της οδηγίας αυτής, κατά το μέρος που αφορούν την ιατρική περίθαλψη (βλ., όσον αφορά τις υπηρεσίες επείγουσας διακομιδής ασθενών, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 34 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

37

Όταν πρόκειται περί υπηρεσιών μικτής φύσεως οι οποίες εμπίπτουν συγχρόνως στα παραρτήματα II A και II B της οδηγίας 2004/18, εφαρμόζεται το άρθρο 22 της εν λόγω οδηγίας. Κατά το εν λόγω άρθρο, οι δημόσιες συμβάσεις των οποίων η αξία είναι ανώτερη από το κατώτατο όριο που καθορίζεται στο άρθρο 7 της οδηγίας αυτής και οι οποίες αφορούν υπηρεσίες τέτοιας φύσεως πρέπει να συνάπτονται σύμφωνα με το σύνολο των κανόνων διαδικασίας που θεσπίζουν τα άρθρα 23 έως 55 της ίδιας οδηγίας, αν η αξία των υπηρεσιών μεταφοράς του εν λόγω παραρτήματος II A είναι ανώτερη της αξίας των υγειονομικών υπηρεσιών του παραρτήματος II B (βλ. απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 40).

38

Στην αντίστροφη περίπτωση, δηλαδή όταν η αξία των ιατρικών υπηρεσιών είναι ανώτερη της αξίας των υπηρεσιών μεταφοράς, η σύμβαση πρέπει να συνάπτεται συμφώνως προς τα άρθρα 23 και 35, παράγραφος 4, της οδηγίας 2004/18. Αντιθέτως, οι λοιποί κανόνες περί συντονισμού των προβλεπόμενων στην εν λόγω οδηγία διαδικασιών, ιδίως δε οι σχετικοί με τις υποχρεώσεις διενέργειας διαγωνισμού με προηγούμενη δημοσίευση προκηρύξεως καθώς και οι σχετικοί με τα κριτήρια αναθέσεως, δεν έχουν εφαρμογή στις εν λόγω συμβάσεις (αποφάσεις Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 41 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

39

Συγκεκριμένα, ο νομοθέτης της Ένωσης έχει στηριχθεί στην παραδοχή ότι οι συμβάσεις υπηρεσιών του παραρτήματος IΙ B της οδηγίας 2004/18 δεν παρουσιάζουν a priori, δεδομένης της ιδιάζουσας φύσεώς τους, διασυνοριακό ενδιαφέρον ικανό να δικαιολογήσει την ανάθεσή τους κατόπιν διαδικασίας διαγωνισμού, η οποία θεωρείται ότι παρέχει σε επιχειρήσεις άλλων κρατών μελών τη δυνατότητα να λάβουν γνώση της προκηρύξεως και να υποβάλουν προσφορά (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 42 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

40

Από τις σκέψεις 38 και 39 της παρούσας αποφάσεως προκύπτει ότι, όταν η αξία της επίμαχης συμβάσεως υπερβαίνει το οικείο κατώτατο χρηματικό όριο του άρθρου 7 της οδηγίας 2004/18, η διαδικασία ανάθεσης της συμβάσεως διέπεται από τους κανόνες της εν λόγω οδηγίας. Επομένως, αναλόγως του αν η αξία των υπηρεσιών μεταφοράς είναι ανώτερη ή όχι της αξίας των υγειονομικών υπηρεσιών, εφαρμόζεται είτε το σύνολο των διαδικαστικών κανόνων της οδηγίας αυτής είτε μόνον οι κανόνες των άρθρων 23 και 35, παράγραφος 4, αυτής. Στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εξακριβώσει αν η σύμβαση αυτή εμπίπτει συγχρόνως στο παράρτημα ΙΙ Α της οδηγίας 2004/18 και στο παράρτημα ΙΙ Β της εν λόγω οδηγίας καθώς και αν αυτή υπερβαίνει το εν λόγω κατώτατο όριο εφαρμογής. Επιπλέον, στο αιτούν δικαστήριο απόκειται να προσδιορίσει την αντίστοιχη αξία των υπηρεσιών μεταφοράς και των ιατρικών υπηρεσιών (βλ., υπό αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 43).

41

Σε περίπτωση που η αξία της επίμαχης στην υπόθεση της κύριας δίκης συμβάσεως υπερβαίνει το κατώτατο χρηματικό όριο του άρθρου 7 της οδηγίας 2004/18, και η αξία των υπηρεσιών μεταφοράς είναι ανώτερη της αξίας των ιατρικών υπηρεσιών, η οδηγία 2004/18 εφαρμόζεται στο σύνολό της. Αντιθέτως, σε περίπτωση που το αιτούν δικαστήριο διαπιστώσει είτε ότι δεν υπάρχει υπέρβαση του εν λόγω κατώτατου ορίου είτε ότι η αξία των ιατρικών υπηρεσιών είναι ανώτερη της αξίας των υπηρεσιών μεταφοράς, μπορούν να εφαρμοστούν, στην τελευταία αυτή περίπτωση, πέραν των άρθρων 23 και 35, παράγραφος 4, της οδηγίας 2004/18, οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχείρισης που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ (βλ., υπό αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψεις 44, 45 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

42

Εντούτοις, για να μπορέσουν να εφαρμοστούν οι αρχές αυτές στον τομέα των δημοσίων συμβάσεων επί δραστηριοτήτων ως προς τις οποίες όλα τα στοιχεία περιορίζονται στο εσωτερικό ενός και μόνον κράτους μέλους, απαιτείται η επίμαχη στην κύρια δίκη σύμβαση να παρουσιάζει βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 46 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

43

Εξάλλου, δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο να έχει συναφθεί η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης σύμβαση στο πλαίσιο της συμφωνίας μεταξύ του εκτελεστικού οργάνου της περιφέρειας του Πιεμόντε και της ANPAS — Comitato regionale Piemonte, υπό την ιδιότητά της τοπικής οργανώσεως συντονισμού, προκειμένου να ρυθμιστούν οι σχέσεις μεταξύ των τοπικών υγειονομικών υπηρεσιών της συγκεκριμένης περιφέρειας και των εθελοντικών οργανώσεων όσον αφορά τις υπηρεσίες διακομιδής ασθενών.

44

Η συμφωνία αυτή πρέπει να θεωρηθεί ως συμφωνία-πλαίσιο υπό την έννοια της οδηγίας 2004/18, αν αντιστοιχεί στον ορισμό του άρθρου 1, παράγραφος 5, αυτής, το οποίο αφορά τις συμφωνίες που συνάπτονται μεταξύ μιας ή περισσοτέρων αναθετουσών αρχών και ενός ή περισσοτέρων οικονομικών φορέων, και που αποσκοπούν στον καθορισμό των όρων οι οποίοι διέπουν τις επιμέρους συμβάσεις που πρόκειται να συναφθούν κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης περιόδου, ιδίως όσον αφορά τις τιμές και, ανά περίπτωση, τις προβλεπόμενες ποσότητες, εξυπακουομένου ότι δεν είναι υποχρεωτικό μια συμφωνία-πλαίσιο να ορίζει όλους τους όρους των μεταγενέστερων επιμέρους συμβάσεων, όπως προκύπτει από το άρθρο 32, παράγραφος 4, δεύτερο εδάφιο, δεύτερη περίπτωση, της εν λόγω οδηγίας. Στο αιτούν δικαστήριο απόκειται να προβεί στις απαιτούμενες εξακριβώσεις όσον αφορά τη συμφωνία που μνημονεύθηκε στην προηγούμενη σκέψη της παρούσας αποφάσεως και να εξετάσει αν πρόκειται περί συμφωνίας-πλαισίου υπό την έννοια της οδηγίας 2004/18 και, σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως, αν η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης σύμβαση συνήφθη βάσει της εν λόγω συμφωνίας-πλαισίου.

45

Συναφώς, υπενθυμίζεται, αφενός, ότι, κατά το άρθρο 9, παράγραφος 9, της οδηγίας 2004/18, η αξία που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τις συμφωνίες-πλαίσια είναι η μέγιστη εκτιμώμενη αξία του συνόλου των επιμέρους συμβάσεων των οποίων προβλέπεται η σύναψη κατά τη συνολική διάρκεια της οικείας συμφωνίας-πλαισίου.

46

Αφετέρου, όσον αφορά την υποχρέωση εφαρμογής της οδηγίας 2004/18 ή των γενικών αρχών της διαφάνειας και της ίσης μεταχειρίσεως που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ στην εν λόγω συμφωνία-πλαίσιο, ισχύουν οι εκτιμήσεις που παρατέθηκαν, ιδίως, στις σκέψεις 37, 38, 41 και 42 της παρούσας αποφάσεως. Σε περίπτωση που το αιτούν δικαστήριο διαπιστώσει ότι η οδηγία 2004/18 εφαρμόζεται στο σύνολό της στη συμφωνία-πλαίσιο, επιβάλλεται η επισήμανση ότι, κατά το άρθρο 32, παράγραφος 2, της ίδιας οδηγίας, η σύναψη συμφωνίας-πλαισίου προϋποθέτει την εφαρμογή από τις αναθέτουσες αρχές των διαδικαστικών κανόνων που ορίζονται στην εν λόγω οδηγία σε όλα τα στάδια της σχετικής διαδικασίας έως την ανάθεση των συμβάσεων που έχουν ως βάση τους την εν λόγω συμφωνία-πλαίσιο. Επιπλέον, η διάταξη αυτή απαιτεί οι συμβάσεις που βασίζονται στη συμφωνία-πλαίσιο να συνάπτονται βάσει των όρων της εν λόγω συμφωνίας-πλαισίου και συμφώνως προς τις διαδικασίες που προβλέπει το άρθρο 32, παράγραφοι 3 και 4, της οδηγίας 2004/18.

47

Εντούτοις, το αιτούν δικαστήριο, μολονότι εκκινεί από την παραδοχή ότι εν προκειμένω τυγχάνουν εφαρμογής οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχειρίσεως που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ, δεν αξιολόγησε τα στοιχεία που θα παρείχαν στο Δικαστήριο τη δυνατότητα να εξακριβώσει αν, στην υπόθεση της κύριας δίκης, υφίσταται βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον. Πάντως, όπως προκύπτει από το άρθρο 94 του Κανονισμού Διαδικασίας του Δικαστηρίου, η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως πρέπει να παρέχει στο Δικαστήριο έκθεση των πραγματικών στοιχείων στα οποία στηρίζονται τα ερωτήματα και της σχέσεως που υφίσταται μεταξύ των στοιχείων αυτών και των προδικαστικών ρωτημάτων. Επομένως, η διαπίστωση των αναγκαίων στοιχείων που καθιστούν δυνατό να εξακριβωθεί αν υφίσταται βέβαιο διασυνοριακό ενδιαφέρον, καθώς και, γενικώς, το σύνολο των διαπιστώσεων στις οποίες αρμόδια να προβούν είναι τα εθνικά δικαστήρια και από τις οποίες εξαρτάται η δυνατότητα εφαρμογής μιας πράξεως παραγώγου ή πρωτογενούς δικαίου της Ένωσης, έπρεπε να πραγματοποιηθεί πριν από την υποβολή των ερωτημάτων στο Δικαστήριο (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 47).

48

Λόγω του πνεύματος συνεργασίας που πρυτανεύει στις σχέσεις μεταξύ των εθνικών δικαστηρίων και του Δικαστηρίου στο πλαίσιο της διαδικασίας προδικαστικής παραπομπής, η έλλειψη τέτοιων προγενέστερων διαπιστώσεων του αιτούντος δικαστηρίου για την ύπαρξη ενδεχόμενου βέβαιου διασυνοριακού ενδιαφέροντος δεν έχει ως αποτέλεσμα το απαράδεκτο της αιτήσεως αν, παρά τις ελλείψεις αυτές, το Δικαστήριο, λαμβάνοντας υπόψη τα στοιχεία που προκύπτουν από τη δικογραφία, εκτιμά ότι είναι σε θέση να δώσει χρήσιμη απάντηση στο αιτούν δικαστήριο. Τούτο ισχύει ιδίως όταν η απόφαση περί παραπομπής περιέχει επαρκή λυσιτελή στοιχεία για να εκτιμηθεί η ενδεχόμενη ύπαρξη ενός τέτοιου ενδιαφέροντος. Εντούτοις, η απάντηση του Δικαστηρίου δίδεται αποκλειστικώς υπό την επιφύλαξη ότι το αιτούν δικαστήριο θα διαπιστώσει την ύπαρξη βέβαιου διασυνοριακού ενδιαφέροντος στην υπόθεση της κύριας δίκης, βάσει πλήρους εκτιμήσεως όλων των λυσιτελών στοιχείων που αφορούν την υπόθεση της κύριας δίκης (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 48 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

49

Κατά συνέπεια, υπό την επιφύλαξη αυτή, πρέπει να γίνει δεκτό ότι οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχειρίσεως που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ τυγχάνουν καταρχήν εφαρμογής στις επίμαχες στην υπόθεση της κύριας δίκης συμβάσεις και, ενδεχομένως, στη συμφωνία-πλαίσιο στην οποία βασίζονται.

50

Ως εκ τούτου, η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως είναι παραδεκτή.

51

Με το πρώτο προδικαστικό ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ερωτά, κατ’ ουσίαν, αν οι κανόνες του δικαίου της Ένωσης περί δημοσίων συμβάσεων έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία, όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, η οποία επιτρέπει στις τοπικές αρχές να αναθέτουν απευθείας υπηρεσίες διακομιδής ασθενών, χωρίς καμία διατύπωση δημοσιότητας, σε εθελοντικές οργανώσεις, οι οποίες λαμβάνουν ως αντιπαροχή για τις συγκεκριμένες υπηρεσίες αποκλειστικώς και μόνον την επιστροφή των δαπανών στις οποίες πράγματι υποβλήθηκαν προς τον σκοπό αυτό.

52

Πρέπει ευθύς εξαρχής να υπομνησθεί ότι μια σύμβαση δεν παύει να αποτελεί δημόσια σύμβαση απλώς και μόνο επειδή η προβλεπόμενη αντιπαροχή περιορίζεται στην επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή της συμφωνημένης υπηρεσίας ή επειδή συνήφθη με φορείς μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα (βλ., υπό αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψεις 36 και 37 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

53

Εντούτοις, η απάντηση στο υποβληθέν προδικαστικό ερώτημα διαφοροποιείται αναλόγως του αν η οδηγία 2004/18 εφαρμόζεται στο σύνολό της ή, αντιθέτως, αν πρέπει να ληφθούν υπόψη οι γενικές αρχές της διαφάνειας και της ίσης μεταχειρίσεως που απορρέουν από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ.

54

Στην πρώτη περίπτωση, πρέπει να γίνει δεκτό ότι η οδηγία 2004/18 αντιτίθεται σε εθνική νομοθεσία, όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, η οποία επιτρέπει στις τοπικές αρχές την απευθείας ανάθεση της υπηρεσίας διακομιδής ασθενών, χωρίς καμία διατύπωση δημοσιότητας, σε εθελοντικές οργανώσεις (βλ., υπό αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 44).

55

Στη δεύτερη περίπτωση, επιβάλλεται, αφενός, η υπόμνηση ότι το δίκαιο της Ένωσης περί δημοσίων συμβάσεων, στο μέτρο που αφορά, συγκεκριμένα, τις δημόσιες συμβάσεις υπηρεσιών, αποβλέπει στη διασφάλιση της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών και τον ανόθευτο και κατά το δυνατόν ευρύτερο ανταγωνισμό εντός των κρατών μελών και, αφετέρου, η διαπίστωση ότι η εφαρμογή εθνικής νομοθεσίας όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης καταλήγει σε αποτέλεσμα αντίθετο προς τους εν λόγω σκοπούς, καθόσον αποκλείει τους φορείς που δεν έχουν εθελοντικό χαρακτήρα από τις επίμαχες συμβάσεις (βλ., υπ’ αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψεις 51 και 52).

56

Η ανάθεση, χωρίς καμία διαφάνεια, συμβάσεως σε επιχείρηση εγκατεστημένη στο κράτος μέλος της αναθέτουσας αρχής που συνάπτει την εν λόγω σύμβαση συνιστά διαφορετική μεταχείριση σε βάρος των επιχειρήσεων που ενδεχομένως ενδιαφέρονται για τη σύμβαση αυτή και είναι εγκατεστημένες σε άλλο κράτος μέλος. Μια τέτοια διαφορετική μεταχείριση, η οποία, αποκλείοντας όλες τις επιχειρήσεις που είναι εγκατεστημένες σε άλλο κράτος μέλος, επηρεάζει δυσμενώς κυρίως τις επιχειρήσεις αυτές, αν δεν δικαιολογείται από αντικειμενικές περιστάσεις, συνιστά έμμεση διάκριση λόγω ιθαγενείας, η οποία απαγορεύεται από τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ (βλ., υπό αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 52 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

57

Εντούτοις, από ένα σύνολο στοιχείων, και συγκεκριμένα το εθνικό νομικό πλαίσιο, τη φύση των επίμαχων παροχών οι οποίες εντάσσονται στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος υγείας, τις διαπιστώσεις του αιτούντος δικαστηρίου όσον αφορά το θετικό δημοσιονομικό αποτέλεσμα συμβάσεων όπως οι επίμαχες στην υπόθεση της κύριας δίκης και, ουσιαστικά, τον εθελοντικό χαρακτήρα των οργανώσεων που συνήψαν τις συμβάσεις αυτές, προκύπτει ότι η προσφυγή στις οργανώσεις αυτές για τη λειτουργία της υπηρεσίας διακομιδής ασθενών μπορεί να δικαιολογηθεί με βάση τις αρχές της καθολικότητας και της αλληλεγγύης καθώς και από λόγους χρηστής οικονομικής διαχειρίσεως και καταλληλότητας, καθόσον επιτρέπει να διασφαλισθεί ότι η εν λόγω υπηρεσία γενικού συμφέροντος παρέχεται υπό συνθήκες οικονομικής ισορροπίας σε επίπεδο προϋπολογισμού από φορείς που έχουν συσταθεί κατ’ ουσίαν για την εξυπηρέτηση του γενικού συμφέροντος.

58

Το δίκαιο της Ένωσης λαμβάνει όντως υπόψη τους σκοπούς αυτούς.

59

Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί, πρώτον, ότι το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους δημόσιας υγείας και κοινωνικής ασφαλίσεως (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 55 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

60

Βεβαίως, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, τα κράτη μέλη δεν μπορούν να εισαγάγουν ή να διατηρήσουν αδικαιολόγητους περιορισμούς στην άσκηση των θεμελιωδών ελευθεριών στον τομέα της ιατρικής περιθάλψεως. Ωστόσο, κατά την εκτίμηση της τηρήσεως της απαγορεύσεως αυτής, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι, μεταξύ των αγαθών και των συμφερόντων που προστατεύονται βάσει της Συνθήκης, η υγεία και η ανθρώπινη ζωή κατέχουν την πρώτη θέση, απόκειται δε στα κράτη μέλη, τα οποία διαθέτουν περιθώριο εκτιμήσεως, να καθορίζουν το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας που προτίθενται να διασφαλίζουν και τον τρόπο με τον οποίο πρέπει αυτό να επιτευχθεί (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 56 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

61

Εξάλλου, όχι μόνον ο κίνδυνος σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως μπορεί, καθεαυτός, να αποτελεί επιτακτικός λόγος γενικού συμφέροντος ικανός να δικαιολογήσει ένα εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, αλλά, επιπλέον, ο σκοπός της διατηρήσεως, για λόγους δημόσιας υγείας, ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περιθάλψεως μπορεί επίσης να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας, στο μέτρο που συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας. Πρόκειται επομένως για μέτρα τα οποία, αφενός, ανταποκρίνονται στον γενικό σκοπό να διασφαλιστεί στο οικείο κράτος η δυνατότητα επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως και, αφετέρου, αποτελούν έκφανση της βουλήσεως περιορισμού των δαπανών και αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπαθίσεως χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 57 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).

62

Δεύτερον, το κράτος μέλος μπορεί να εκτιμήσει, στο πλαίσιο του περιθωρίου εκτιμήσεως που διαθέτει προκειμένου να αποφασίσει για το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας και για τη διαρρύθμιση του συστήματός του κοινωνικής ασφαλίσεως, ότι η χρησιμοποίηση εθελοντικών οργανώσεων ανταποκρίνεται στον κοινωνικό σκοπό της υπηρεσίας επείγουσας διακομιδής ασθενών και μπορεί να συμβάλει στον έλεγχο των σχετικών με την υπηρεσία αυτή δαπανών (βλ., υπ’ αυτή την έννοια, απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 59).

63

Εντούτοις, ένα σύστημα οργανώσεως της υπηρεσίας διακομιδής ασθενών όπως το επίμαχο στην κύρια δίκη, το οποίο επιτρέπει στις αρμόδιες αρχές να προσφεύγουν σε εθελοντικές οργανώσεις, πρέπει να συμβάλλει πράγματι στον κοινωνικό σκοπό, καθώς και στην επιδίωξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας επί των οποίων το σύστημα αυτό στηρίζεται (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 60).

64

Συναφώς, όταν οι εν λόγω εθελοντικές οργανώσεις δραστηριοποιούνται στο πλαίσιο αυτό, πρέπει να μην επιδιώκουν άλλους σκοπούς πέραν αυτών που μνημονεύονται στην προηγούμενη σκέψη της παρούσας αποφάσεως, ούτε να αποκομίζουν οποιοδήποτε κέρδος από την παροχή των υπηρεσιών τους, ανεξαρτήτως από την επιστροφή των πάγιων και μόνιμων δαπανών που είναι αναγκαίες για την παροχή τους, ούτε να αποφέρουν κέρδος στα μέλη τους. Εξάλλου, μολονότι είναι αποδεκτή η απασχόληση εργαζόμενων, διότι άνευ αυτής οι εν λόγω οργανώσεις δεν θα είχαν τη δυνατότητα να δράσουν σε πολλούς τομείς στους οποίους μπορεί να υλοποιηθεί ως εκ της φύσεώς της η αρχή της αλληλεγγύης, πάντως η δραστηριότητα των εν λόγω οργανώσεων πρέπει να είναι πλήρως σύμφωνη με τις απαιτήσεις που επιβάλλει συναφώς η εθνική νομοθεσία (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 61).

65

Λαμβανομένης υπόψη της γενικής αρχής του δικαίου της Ένωσης περί απαγορεύσεως καταχρήσεως δικαιώματος, η εφαρμογή της εν λόγω νομοθεσίας δεν μπορεί να επεκτείνεται μέχρι σημείου που να καλύπτει τις καταχρηστικές πρακτικές των εθελοντικών οργανώσεων ή των μελών τους. Επομένως, η δραστηριότητα των εθελοντικών οργανώσεων μπορεί να ασκείται από εργαζόμενους μόνον κατά το μέρος που είναι αναγκαίο για την εύρυθμη λειτουργία τους. Όσον αφορά την επιστροφή των δαπανών, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην επιδιώκεται, υπό τον μανδύα της εθελοντικής δραστηριότητας, κανένας κερδοσκοπικός σκοπός, ούτε καν έμμεσος, και να επιστρέφονται στις εθελοντικές οργανώσεις αποκλειστικώς και μόνο οι δαπάνες στις οποίες πράγματι υποβλήθηκαν συναφώς, εντός των ορίων που έχουν εκ των προτέρων θέσει οι ίδιες οι οργανώσεις (απόφαση Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ., C‑113/13, EU:C:2014:2440, σκέψη 62).

66

Στην περίπτωση που εξετάσθηκε στη σκέψη 55 της παρούσας αποφάσεως, στο αιτούν δικαστήριο απόκειται να προβεί στο σύνολο των απαιτούμενων εκτιμήσεων, ώστε να εξακριβώσει αν η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης σύμβαση και, ενδεχομένως, η συμφωνία-πλαίσιο, όπως ρυθμίζονται από την εφαρμοστέα εθνική νομοθεσία, συμβάλλουν πράγματι στην επίτευξη του κοινωνικού σκοπού καθώς και των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας.

67

Λαμβανομένων υπόψη όλων των ανωτέρω εκτιμήσεων, στο πρώτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι τα άρθρα 49 ΣΛΕΕ και 56 ΣΛΕΕ έχουν την έννοια ότι δεν αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία, όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, η οποία επιτρέπει στις τοπικές αρχές να αναθέτουν απευθείας υπηρεσίες διακομιδής ασθενών, χωρίς καμία διατύπωση δημοσιότητας, σε εθελοντικές οργανώσεις, υπό τον όρο ότι το νομικό και συμβατικό πλαίσιο εντός του οποίου οι οργανώσεις αυτές ασκούν τη δραστηριότητά τους συμβάλλει πράγματι στην επίτευξη του κοινωνικού σκοπού καθώς και την επίτευξη των σκοπών της αλληλεγγύης και της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας.

68

Με το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, το οποίο αφορά την περίπτωση κατά την οποία η οδηγία 2004/18 δεν τυγχάνει εφαρμογής σε σύμβαση όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινισθεί αν, όταν κράτος μέλος επιτρέπει στις δημόσιες αρχές να προσφεύγουν απευθείας σε εθελοντικές οργανώσεις για την άσκηση ορισμένων καθηκόντων, τηρουμένων των προϋποθέσεων που επιβάλλει συναφώς το δίκαιο της Ένωσης, η δημόσια αρχή που προτίθεται να συνάψει σύμβαση με τέτοιου είδους οργανώσεις οφείλει να προβεί προηγουμένως σε σύγκριση των προσφορών διαφόρων οργανώσεων, προκειμένου να αποφύγει ενδεχόμενες περιττές δαπάνες.

69

Συναφώς, επισημαίνεται ότι, σύμφωνα με το διατακτικό της αποφάσεως Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ. (C‑113/13, EU:C:2014:2440) καθώς και τη σκέψη 67 της παρούσας αποφάσεως, όταν συντρέχουν όλες οι προϋποθέσεις οι οποίες, υπό το πρίσμα του δικαίου της Ένωσης, επιτρέπουν σε κράτος μέλος να προβλέπει την προσφυγή σε εθελοντικές οργανώσεις, η παροχή υπηρεσιών διακομιδής ασθενών μπορεί να ανατίθεται απευθείας στις οργανώσεις αυτές χωρίς διατυπώσεις δημοσιότητας.

70

Η μη εφαρμογή της απαιτήσεως περί δημοσιότητας σημαίνει ότι οι δημόσιες αρχές που προσφεύγουν, υπό τους ανωτέρω όρους, σε εθελοντικές οργανώσεις δεν υποχρεούνται, δυνάμει του δικαίου της Ένωσης, να προβαίνουν σε σύγκριση των προσφορών διαφόρων φορέων εθελοντικού χαρακτήρα.

71

Εντούτοις, είναι σκόπιμο να υπομνησθεί ότι, όπως υπογραμμίσθηκε στη σκέψη 60 της αποφάσεως Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ. (C‑113/13, EU:C:2014:2440) καθώς και στη σκέψη 63 της παρούσας αποφάσεως, η νομιμότητα της προσφυγής σε εθελοντικές οργανώσεις επίσης υπόκειται στην προϋπόθεση η εν λόγω προσφυγή να συμβάλλει πράγματι στην επίτευξη του σκοπού της δημοσιονομικής αποτελεσματικότητας. Επομένως, οι όροι της προσφυγής σε εθελοντικές οργανώσεις, κατά τα προβλεπόμενα στις συμβάσεις που συνάπτονται με τις εν λόγω οργανώσεις καθώς και σε ενδεχόμενη συμφωνία-πλαίσιο, πρέπει επίσης να συμβάλλουν στην επίτευξη του συγκεκριμένου σκοπού. Επιπλέον, όπως υπογραμμίσθηκε στη σκέψη 62 της αποφάσεως Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ. (C‑113/13, EU:C:2014:2440) καθώς και στη σκέψη 65 της παρούσας αποφάσεως, η γενική αρχή περί απαγορεύσεως της καταχρήσεως δικαιώματος τυγχάνει εφαρμογής και όσον αφορά την επιστροφή των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκαν οι εθελοντικές οργανώσεις.

72

Κατά συνέπεια, στο δεύτερο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι, όταν κράτος μέλος επιτρέπει στις δημόσιες αρχές να προσφεύγουν απευθείας σε εθελοντικές οργανώσεις για την άσκηση ορισμένων καθηκόντων, η δημόσια αρχή που προτίθεται να συνάψει συμβάσεις με τέτοιου είδους οργανώσεις δεν υποχρεούται, δυνάμει του δικαίου της Ένωσης, να προβεί προηγουμένως σε σύγκριση των προσφορών διαφόρων οργανώσεων.

73

Με το τρίτο προδικαστικό ερώτημα, το οποίο αφορά την περίπτωση κατά την οποία η οδηγία 2004/18 δεν τυγχάνει εφαρμογής σε σύμβαση όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινισθεί αν, όταν κράτος μέλος, το οποίο προβλέπει τη δυνατότητα των δημόσιων αρχών να προσφεύγουν απευθείας σε εθελοντικές οργανώσεις για την άσκηση ορισμένων καθηκόντων, τηρουμένων των προϋποθέσεων που επιβάλλει συναφώς το δίκαιο της Ένωσης, επιτρέπει στις εν λόγω οργανώσεις να ασκούν συγκεκριμένες εμπορικές δραστηριότητες, το εν λόγω κράτος μέλος οφείλει να θέτει, συναφώς, συγκεκριμένα όρια που εκφράζονται σε ποσοστό επί των δραστηριοτήτων ή των πόρων των εν λόγω οργανώσεων.

74

Προκαταρκτικώς, όσον αφορά αυτή καθεαυτήν τη δυνατότητα της ασκήσεως δραστηριότητας στην αγορά από φορέα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, όπως προκύπτει από τη σκέψη 48 της αποφάσεως CoNISMa (C‑305/08, EU:C:2009:807), το ζήτημα αυτό εμπίπτει στην αρμοδιότητα του εθνικού νομοθέτη.

75

Επιπλέον, κατά τη σκέψη 61 της αποφάσεως Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ. (C‑113/13, EU:C:2014:2440) καθώς και τη σκέψη 64 της παρούσας αποφάσεως, η δραστηριότητα των εθελοντικών οργανώσεων πρέπει να είναι απολύτως σύμφωνη με τις απαιτήσεις της εθνικής νομοθεσίας η οποία τις διέπει. Ειδικότερα, το Δικαστήριο διαπίστωσε ότι, εντός των ορίων που θέτει η απόφαση αυτή, ο καθορισμός του πλαισίου των δραστηριοτήτων των οργανώσεων αυτών εμπίπτει στην αρμοδιότητα των κρατών μελών.

76

Κατά συνέπεια, ο εθνικός νομοθέτης ο οποίος έχει επιτρέψει στις δημόσιες αρχές να προσφεύγουν σε εθελοντικές οργανώσεις για την άσκηση ορισμένων καθηκόντων, προβλέποντας επίσης τη δυνατότητα των οργανώσεων αυτών να ασκούν εμπορική δραστηριότητα στην αγορά, είναι αρμόδιος να αποφασίσει αν είναι προτιμότερο να καθορίσει το πλαίσιο ασκήσεως της δραστηριότητας αυτής μέσω αριθμητικώς εκφρασμένου ορίου ή μέσω άλλων προϋποθέσεων.

77

Εντούτοις, η τήρηση των ορίων που τέθηκαν στις σκέψεις 60 έως 62 της αποφάσεως Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino κ.λπ. (C‑113/13, EU:C:2014:2440), και τα οποία υπομνήσθηκαν στις σκέψεις 63 έως 65 της παρούσας αποφάσεως, προϋποθέτει κατά βάση τη διασφάλιση της ίδιας της φύσεως των εν λόγω εθελοντικών οργανώσεων.

78

Κατά συνέπεια, οποιαδήποτε εμπορική δραστηριότητα ασκείται από τις οργανώσεις αυτές στην αγορά πρέπει να έχει εντελώς δευτερεύοντα και υποστηρικτικό της εθελοντικής τους δραστηριότητας χαρακτήρα.

79

Συνεπώς, στο τρίτο προδικαστικό ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι, όταν κράτος μέλος, το οποίο προβλέπει τη δυνατότητα των δημόσιων αρχών να προσφεύγουν απευθείας σε εθελοντικές οργανώσεις για την άσκηση ορισμένων καθηκόντων, επιτρέπει στις οργανώσεις αυτές να ασκούν συγκεκριμένες εμπορικές δραστηριότητες, στο συγκεκριμένο κράτος μέλος απόκειται να θέσει τα όρια εντός των οποίων μπορούν να ασκηθούν οι εν λόγω δραστηριότητες. Εντούτοις, τα όρια αυτά πρέπει να διασφαλίζουν ότι οι εμπορικές δραστηριότητες έχουν εντελώς δευτερεύοντα και υποστηρικτικό της εθελοντικής τους δραστηριότητας χαρακτήρα.

80

Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.

Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (πέμπτο τμήμα) αποφαίνεται: