STÖDFÖRKLARINGSFORMULÄR – DEL A (1)

(för de medlemsstater som inte kräver ett personligt id-nummer eller ett nummer på en personlig id-handling)

Om inget annat anges är samtliga fält på detta formulär obligatoriska.

IFYLLS PÅ FÖRHAND AV ORGANISATÖRERNA:

1. Alla undertecknare på detta formulär är

Markera bara en medlemsstat per lista.

bosatta i:

IE

UK

bosatta eller medborgare i:

EE

NL

SK

FI

bosatta eller medborgare i (utlandsboende medborgare endast om de har informerat sina nationella myndigheter om sin boendeort):

BE

DK

DE

LU

2. Europeiska kommissionens registreringsnummer:

3. Registreringsdatum:

4. Det föreslagna medborgarinitiativets webbadress i Europeiska kommissionens register:

5. Titel på det föreslagna medborgarinitiativet:

6. Ämne:

7. Huvudmål:

8. De registrerade kontaktpersonernas namn och e-postadress:

9. De övriga registrerade organisatörernas namn:

10. Webbplats för detta föreslagna medborgarinitiativ (om en sådan finns):

IFYLLS AV UNDERTECKNARNA MED VERSALER:

’Härmed intygar jag att de upplysningar som jag har lämnat i detta formulär är riktiga och att jag bara har stött detta föreslagna medborgarinitiativ en gång.’

FULLSTÄNDIGA FÖRNAMN

EFTERNAMN (2)

BOSTAD (gata, nummer, postnummer, ort, land) (3)

FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT (4)

NATIONALITET

DATUM OCH UNDERSKRIFT (5)

(1) Formuläret ska tryckas på ett enda blad. Organisatörerna får använda ett blad med text på båda sidorna.

(2) För Nederländerna och Slovakien, ange även födelsenamn.

(3) För Finland, ange bara det land där personen är fast bosatt.

(4) För Irland, Finland och Förenade kungariket, ange bara födelsedatum.

(5) Underskrift krävs inte när formuläret lämnas in elektroniskt via ett system för insamling via internet som avses i artikel 6 i förordning (EU) nr 211/2011.

Meddelande om behandling av personuppgifter: I enlighet med artikel 10 i Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, kommer de behöriga myndigheterna endast att få tillgång till de personuppgifter som lämnas i detta formulär till det föreslagna initiativets organisatörer för att kontrollera och intyga hur många giltiga stödförklaringar som inkommit för detta föreslagna medborgarinitiativ (se artikel 8 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 211/2011 av den 16 februari 2011 om medborgarinitiativet); dessa personuppgifter kommer vid behov också att vidarebehandlas i samband med administrativa eller rättsliga förfaranden som rör det föreslagna medborgarinitiativet (se artikel 12 i förordning (EU) nr 211/2011). Uppgifterna får inte användas för något annat ändamål. De registrerade har rätt till tillgång till sina personuppgifter. Alla stödförklaringar kommer att förstöras senast 18 månader efter datumet för registreringen av det föreslagna medborgarinitiativet, eller, vid administrativa eller rättsliga förfaranden senast en vecka efter den dag då de berörda förfarandena slutfördes.

STÖDFÖRKLARINGSFORMULÄR – DEL B (1)

(för de medlemsstater som kräver ett personligt id-nummer eller ett nummer på en personlig id-handling)

Om inget annat anges är samtliga fält på detta formulär obligatoriska.

IFYLLS PÅ FÖRHAND AV ORGANISATÖRERNA:

1. Alla undertecknare på detta formulär har ett personligt id-nummer eller ett nummer på en personlig id-handling från:

Markera bara en medlemsstat per lista.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Se del C för mer information om personligt id-nummer/nummer på en personlig id-handling; ett av dessa nummer måste anges.

2. Europeiska kommissionens registreringsnummer:

3. Registreringsdatum:

4. Det föreslagna medborgarinitiativets webbadress i Europeiska kommissionens register:

5. Titel på det föreslagna medborgarinitiativet:

6. Ämne:

7. Huvudmål:

8. De registrerade kontaktpersonernas namn och e-postadress:

9. De övriga registrerade organisatörernas namn:

10. Webbplats för detta föreslagna medborgarinitiativ (om en sådan finns):

IFYLLS AV UNDERTECKNARNA MED VERSALER:

’Härmed intygar jag att de upplysningar som jag har lämnat i detta formulär är riktiga och att jag bara har stött detta föreslagna medborgarinitiativ en gång.’

FULLSTÄNDIGA FÖRNAMN

EFTERNAMN (2)

BOSTAD (gata, nummer, postnummer, ort, land) (3)

FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT (4)

NATIONALITET

PERSONLIGT ID-NUMMER/PERSONLIG ID-HANDLING: TYP OCH NUMMER (5)

DATUM OCH UNDERSKRIFT (6)

(1) Formuläret ska tryckas på ett enda blad. Organisatörerna får använda ett blad med text på båda sidorna.

(2) För Bulgarien och Grekland, ange även faderns namn. För Grekland, ange även födelsenamn.

(3) Endast för Frankrike, Kroatien, Italien, Österrike, Polen och Rumänien.

(4) För Grekland, Spanien, Malta, Portugal och Rumänien, ange endast födelsedatum. För Frankrike, Italien, Österrike och Slovenien, ange både födelsedatum och födelseort. För övriga medlemsstater, lämna fältet tomt.

(5) För italienska id-handlingar, ange även utfärdande myndighet.

(6) Underskrift krävs inte när formuläret lämnas in elektroniskt via ett system för insamling via internet som avses i artikel 6 i förordning (EU) nr 211/2011.

Meddelande om behandling av personuppgifter: I enlighet med artikel 10 i Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, kommer de behöriga myndigheterna endast att få tillgång till de personuppgifter som lämnas i detta formulär till det föreslagna initiativets organisatörer för att kontrollera och intyga hur många giltiga stödförklaringar som inkommit för detta föreslagna medborgarinitiativ (se artikel 8 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 211/2011 av den 16 februari 2011 om medborgarinitiativet); dessa personuppgifter kommer vid behov också att vidarebehandlas i samband med administrativa eller rättsliga förfaranden som rör det föreslagna medborgarinitiativet (se artikel 12 i förordning (EU) nr 211/2011). Uppgifterna får inte användas för något annat ändamål. De registrerade har rätt till tillgång till sina personuppgifter. Alla stödförklaringar kommer att förstöras senast 18 månader efter datumet för registreringen av det föreslagna medborgarinitiativet, eller, vid administrativa eller rättsliga förfaranden senast en vecka efter den dag då de berörda förfarandena slutfördes.

1. Fullständigt namn, postadress och e-postadress för kontaktpersonerna (medborgarkommitténs företrädare och ersättare):

2. Titel på det föreslagna medborgarinitiativet:

3. Kommissionens registreringsnummer:

4. Registreringsdatum:

5. Antal undertecknare som kommer från (medlemsstatens namn):

6. Totalt antal insamlade stödförklaringar:

7. Antal medlemsstater där minimiantalet är uppnått:

8. Bilagor:

(Bifoga alla de stödförklaringar från undertecknare som ska kontrolleras av relevant medlemsstat.

Bifoga vid behov relevant(a) intyg som bekräftar att systemet för insamling via internet uppfyller kraven i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 211/2011 av den 16 februari 2011 om medborgarinitiativet.)

9. Härmed intygar jag att uppgifterna i detta formulär är riktiga och att stödförklaringarna har samlats in i enlighet med artikel 5 i förordning (EU) nr 211/2011.

10. Datum och en av kontaktpersonernas underskrift (företrädare/ersättare (1)):

(1) Stryk det som inte är tillämpligt.

1. Titel på medborgarinitiativet:

2. Kommissionens registreringsnummer:

3. Registreringsdatum:

4. Antalet mottagna giltiga stödförklaringar (måste vara minst en miljon):

5. Antal undertecknare som bestyrkts av medlemsstaterna:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Antal underteck-nare

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

TOTALT

Antal underteck-nare

6. Fullständigt namn, postadress och e-postadress för kontaktpersonerna (medborgarkommitténs företrädare och ersättare) (1).

7. Alla källor till stöd och finansiering för detta initiativ, inbegripet beloppet på det finansiella stödet vid tidpunkten för initiativets ingivande (1):

8. Härmed intygar jag att uppgifterna i detta formulär är riktiga och att alla relevanta förfaranden och villkor i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 211/2011 av den 16 februari 2011 om medborgarinitiativet har iakttagits.

Datum och en av kontaktpersonernas underskrift (företrädare/ersättare (2)):

9. Bilagor:

(Bifoga alla intyg)

(1) Meddelande om behandling av personuppgifter: I enlighet med artikel 11 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 45/2001 av den 18 december 2000 om skydd för enskilda då gemenskapsinstitutionerna och gemenskapsorganen behandlar personuppgifter och om den fria rörligheten för sådana uppgifter, ska de registrerade informeras om att dessa personuppgifter lagras av kommissionen i samband med förfarandet med avseende på medborgarinitiativet. I kommissionens onlineregister kommer endast organisatörernas fullständiga namn, kontaktpersonernas e-postadresser och uppgifter om källor till stöd och finansiering att göras tillgängliga för allmänheten. De registrerade har rätt att invända mot att deras personuppgifter offentliggörs om det finns avgörande och berättigade skäl som rör dem; de har också rätt att när som helst begära att uppgifterna rättas och tas bort från kommissionens onlineregister efter utgången av den tvåårsperiod som löper från och med datumet för registreringen av det föreslagna medborgarinitiativet.

(2) Stryk det som inte är tillämpligt.