—

Pessoa no requerente responsável pela elaboração do pedido:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Natureza do pedido [assinalar a(s) casa(s) relevante(s)]:

—

Pessoa no requerente responsável pela elaboração da notificação:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Lista dos membros do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143 da Comissão:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no APA ou ARM:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções nos termos do artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

Membro [N]

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para proceder a inquéritos nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no APA ou ARM:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções nos termos do artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

—

Pessoa no APA ou ARM responsável pela elaboração da notificação:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Informações sobre o(s) membro(s) que deixa(m) de fazer parte do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Data efetiva de saída do órgão de administração:

Razões da saída do órgão de administração:

Membro [N]

Nome completo:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Data efetiva de saída do órgão de administração:

Razões da saída do órgão de administração:

—

Informações sobre o(s) novo(s) membro(s) do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143 da Comissão:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no APA ou ARM:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções referidas no artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

Membro [N]

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Cargo:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à autoridade competente para solicitar informações nos termos do artigo 5.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no APA ou ARM:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções referidas no artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

—

Lista atualizada completa dos membros do órgão de administração:

Nome:

Cargo:

Data efetiva:

—

Pessoa no requerente responsável pela elaboração do pedido:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Natureza do pedido:

—

Pessoa no requerente responsável pela elaboração da notificação:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Lista dos membros do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143 da Comissão:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no CTP:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções nos termos do artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

Membro [N]

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no CTP:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções nos termos do artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

—

Pessoa no CTP responsável pela elaboração da notificação:

Nome completo:

Função/cargo:

Telefone:

Endereço de correio eletrónico:

Data:

Assinatura:

—

Informações sobre o(s) membro(s) que deixa(m) de fazer parte do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Data efetiva de saída do órgão de administração:

Razões da saída do órgão de administração:

Membro [N]

Nome completo:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Data efetiva de saída do órgão de administração:

Razões da saída do órgão de administração:

—

Informações sobre o(s) novo(s) membro(s) do órgão de administração:

Membro 1

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Dados de contacto (telefone e endereço de correio eletrónico):

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143 da Comissão:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no CTP:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções referidas no artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

Membro [N]

Nome completo:

Data e local de nascimento:

Número de identificação nacional da pessoa ou equivalente:

Endereço privado:

Cargo:

Curriculum vitae em anexo ao pedido: Sim/Não

Experiência profissional e qualquer outra experiência relevante:

Habilitações e formação relevante:

Confirmação, se possível através de um certificado oficial, da ausência de registo criminal relacionado com branqueamento de capitais, financiamento do terrorismo, serviços financeiros ou de dados, atos de fraude ou peculato OU autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea d), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Autodeclaração de idoneidade e autorização à ESMA para solicitar informações nos termos do artigo 19.o, n.o 1, alínea e), do Regulamento Delegado (UE) 2025/1143:

Tempo mínimo (aproximado) que será dedicado ao desempenho das funções atribuídas à pessoa que trabalha no CTP:

Declaração sobre qualquer potencial conflito de interesses que possa existir ou surgir no desempenho dessas funções e sobre a forma como esses conflitos são geridos:

Informações adicionais relevantes para avaliar se o membro é suficientemente idóneo, possui conhecimentos, competências e experiência suficientes e afeta um período de tempo suficiente ao desempenho das funções referidas no artigo 27.o-F, n.o 3, do Regulamento (UE) n.o 600/2014:

Data efetiva:

[Indique essas informações aqui ou explique como serão fornecidas ou faça referência aos anexos que contenham essas informações]

—

Lista atualizada completa dos membros do órgão de administração:

Nome:

Cargo:

Data efetiva: