52014DC0044

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård....................... 3

1........... Inledning....................................................................................................................... 3

2........... Bakgrund...................................................................................................................... 4

2.1........ Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård.................................... 4

2.2........ Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen............................................................................................. 4

2.3........ Om förhållandet mellan direktivet och förordningarna................................................ 6

3........... Huvudsakliga resultat................................................................................................... 6

3.1........ Användningen av system med förhandstillstånd......................................................... 7

3.2........ Finansiella konsekvenser för modeller med betalning av schablonbelopp enligt förordningarna    8

4........... Uppgifter för kommande rapporter............................................................................ 10

4.1........ Nollmätning................................................................................................................ 10

4.2........ Mätning efter direktivets införlivande........................................................................ 11

4.3........ Konsekvensbedömning............................................................................................... 11

5........... Slutsatser..................................................................................................................... 11

RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET

i enlighet med de skyldigheter som anges i artikel 20.3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård

(Text av betydelse för EES)

1.           Inledning

I denna rapport behandlas verkningarna av Europaparlamentet och rådets direktiv 2011/24/EU[1] av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, för försäkrade patienter som vill ha ersättning för hälso- och sjukvård som getts utanför deras bosättningsland och i en annan EU-medlemsstat. Särskild uppmärksamhet ägnas åt de potentiella verkningarna av system för förhandstillstånd som införts enligt direktiv 2011/24/EU och av definitionen av den medlemsstat som är ansvarig för att ersätta patienter för kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Den sistnämnda punkten gäller särskilt det specifika fallet med pensionstagare som har överfört sin hemvist och av det skälet även sin tillgång till hälso- och sjukvård till sin nya bosättningsmedlemsstat, som är en annan än den medlemsstat som har erkänt pensionstagarens rätt till sociala trygghetsförmåner. Den sistnämnda medlemsstaten har kvar ansvaret för att täcka hälso- och sjukvårdskostnaderna för dessa grupper av pensionstagare. Genom denna rapport uppfyller kommissionen kravet i artikel 20.3 i direktiv 2011/24/EU.

Från och med den 25 oktober 2013 är två rättsakter är tillämpliga på situationen med patienter som söker hälso- och sjukvård utanför sitt bosättningsland, dvs. direktiv 2011/24/EU (nedan kallat direktivet) samt Europaparlamentets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan kallade förordningarna). Eftersom medlemsstaterna var skyldiga att införliva direktivet i nationell lagstiftning senast den 25 oktober 2013 finns det naturligtvis för närvarande inga tillgängliga uppgifter om direktivets verkningar, varken ensamt eller i samverkan med förordningen. I denna första rapport behandlas följaktligen de eventuella verkningarna av den samtidiga tillämpningen av de två rättsakterna på situationen för patienter som söker hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat. Rapporten är avsedd att fungera som en referenspunkt för kommande rapporter som läggs fram i enlighet med artikel 20.3 i direktivet.

I rapporten beskrivs först huvuddragen i de två rättsakterna, varefter en bedömning görs av eventuella effekter av deras samverkan på två områden: eventuella substitutionseffekter mellan de system med förhandstillstånd som används enligt de två rättsakterna, och tillräckligheten hos den ekonomiska ersättningen för hälso- och sjukvårdskostnader som betalas mellan medlemsstater enligt förordningarna. När det gäller det senare behandlas särskilt de fall där medlemsstaterna får fasta belopp som ska täcka kostnaderna för vårdförmåner för pensionstagare. Därefter ges en förklaring till varför det, på grund av den brist på tillgängliga uppgifter som nämns ovan, inte går att dra några tydliga slutsatser om någon av dessa två frågor. Några viktiga lärdomar för den framtida förvaltningen av de två rättsakterna kan dock trots det redan urskiljas.

Den här rapporten har utarbetats med samverkan och stöd av medlemsstaterna, som företräds av sina ledamöter i den administrativa kommissionen för samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan kallad administrativa kommissionen) och i direktivets genomförandekommitté.

2.                     Bakgrund

2.1.        Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård

Det allmänna målet för direktivet är att göra det lättare att få tillgång till säker, högkvalitativ och gränsöverskridande hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat och att få ersättning för detta i överensstämmelse med de principer som fastställts av domstolen, samt att främja vårdsamarbete mellan medlemsstaterna.

Enligt direktivet ska försäkringsmedlemsstaten[2] ersätta en försäkrad person som får gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som denna person är berättigad till i den medlemsstaten. Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård begränsad till specifika typer av planerad vård enligt artikel 8 (inklusive vård som kräver minst en natts inläggning på sjukhus eller högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrusning), förutsatt att systemet är motiverat och proportionellt. Sådant förhandstillstånd får inte nekas när patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det rör sig om och denna vård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar (även kallat ”utan onödiga dröjsmål”).

Beslutet om huruvida väntetiden för behandling är medicinskt försvarbar eller inte måste grundas på en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan[3].

Generellt gäller att användningen av förhandstillstånd omfattas av kravet att systemet för förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås.

Patienten får vara skyldig att först betala för vården och sedan ansöka om ersättning. Ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska uppgå till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium (utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids).

Direktivets tillämpning är inte beroende av om vårdgivaren omfattas av ett offentligt hälso- och sjukvårdssystem: det gäller alla vårdgivare.

2.2.        Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen.

I fråga om hälso- och sjukvård är förordningarna inriktade på offentligt försäkrade personer och deras familjemedlemmar som är bosatta eller vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten[4]. Hälso- och sjukvård som av medicinska skäl blir nödvändig under en vistelse (”oplanerad hälso- och sjukvård”) ska tillhandahållas utan förhandstillstånd och kostnaderna ska bäras av den behöriga medlemsstaten (t.ex. genom det europeiska sjukförsäkringskortet).

Enligt förordningarna får en försäkrad person även söka tillstånd från den behöriga institutionen när han eller hon reser till en annan medlemsstat i syfte att få vård. Detta tillstånd ska beviljas ”om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar”[5], alltså under samma förutsättningar som anges i direktivet. Patienten beviljas förhandstillstånd genom utfärdande av en så kallad S2-blankett (tidigare E112-blankett) från den behöriga institutionen.

När det gäller denna ”planerade” hälso- och sjukvård är den behöriga medlemsstaten ansvarig för kostnaderna för behandlingar som ska tillhandahållas på grundval av bestämmelserna i den behandlande medlemsstaten, och ersättningen av kostnader hanteras genom socialförsäkringssystemen utan krav på förskottsbetalning från patienten utöver den andel av kostnaderna som denne ska betala enligt bestämmelserna i den behandlande medlemsstaten.

Förordningarna gäller inte alla vårdgivare: en del vårdgivare som inte omfattas av ett offentligt hälso- och sjukvårdssystem ingår inte i detta system.

Förordningarna innehåller även bestämmelser som gäller för situationer där vissa försäkrade personer bosätter sig i en medlemsstat, men fortsätter att omfattas av det sociala trygghetssystemet i en annan medlemsstat. I dessa fall får den berörda personen en S1-blankett, med vilken han/hon kan registrera sig för hälso- och sjukvård i sin bosättningsmedlemsstat. Bosättningsmedlemsstaten återkräver hälso- och sjukvårdskostnaderna från den behöriga medlemsstaten. Bosättningsmedlemsstaten kan välja mellan två typer av ersättningsmodeller, dvs.

· återbetalning på grundval av faktiska kostnader, vilket kräver att de faktiska utgifterna styrkts, eller

· (för vissa kategorier av personer) återbetalning på grundval av fasta belopp (schablonbelopp) för de medlemsstater där ”användning av ersättning på grundval av faktiska utgifter inte är lämplig”[6],[7].

Den sistnämnda ersättningsmodellen får endast tillämpas på pensionstagare och deras familjemedlemmar, eller familjemedlemmar som inte är bosatta i samma medlemsstat som den försäkrade personen om den medlemsstaten har valt modellen med återbetalning på grundval av fasta belopp.

Revisionskommittén, som är det organ som inrättats enligt artikel 74 i förordning (EG) nr 883/2004, har ansvaret för att fastställa metoderna för bestämning av beräkningsfaktorerna för de fasta beloppen. Dessa faktorer förtecknas i förordning (EG) nr 987/2009 och den administrativa kommissionen, som är ett organ som omfattas av förordning (EG) nr 883/2004, ”bestående av en regeringsföreträdare för varje medlemsstat, som särskilt skall svara för behandlingen av alla administrativa frågor eller tolkningsfrågor som följer av bestämmelserna i denna förordning och främja samarbetet mellan medlemsstaterna”, ska 2015 lägga fram en särskild rapport om tillämpningen för att se att beräkningen av de fasta beloppen ligger så nära de faktiska utgifterna som möjligt och att nedsättningarna inte leder till obalanserade eller dubbla betalningar för medlemsstaterna.

De medlemsstater som kräver återbetalning på grundval av fasta belopp är Norge, Irland, Spanien, Cypern, Nederländerna, Portugal, Finland, Sverige och Förenade kungariket[8].

2.3.        Om förhållandet mellan direktivet och förordningarna

I det följande beskrivs de huvudsakliga likheterna och skillnaderna mellan de två rättsakterna.

Direktivets personliga tillämpningsområde är de personer som omfattas av förordning (EG) nr 883/2004 samt tredjelandsmedborgare och deras familjemedlemmar som är lagligt bosatta på en medlemsstats territorium[9].

När villkoren i de två förordningarna är uppfyllda ska behandling i princip tillhandahållas enligt dessa, såvida inte patienten efter att ha fått fullständig information om sina rättigheter begär något annat. Om patienten ansöker om förhandstillstånd för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tillämpningen av förordningarna är förmånligare för patienten, ska förhandstillståndet beviljas enligt villkoren i förordningarna, såvida inte patienten efter att ha fått fullständig information om sina rättigheter begär något annat.

Förfarandena och återbetalningsnivån är som redan påpekats olika i förordningarna och direktivet. När det gäller handläggningsgarantier är kraven om tillhandahållande av information i stort sett likadana och medlemsstaterna rekommenderas att i fråga om förordningarna tillämpa de allmänna garantier för handläggning och administration som uttryckligen anges i artikel 9 i direktivet till förmån för patienten.

När det gäller försäkrade personer som är bosatta utanför den behöriga medlemsstaten gäller inte direktivet med avseende på tillgången till vårdförmåner i bosättningsmedlemsstaten.

3.                     Huvudsakliga resultat

I denna rapport behandlas de två specifika punkter som angivits av lagstiftarna. Det handlar om följande två punkter:

· Medlemsstaternas användning av förhandstillstånd enligt direktivet, särskilt konsekvenserna av kravet att motivera alla tillståndssystem som proportionella, samman med eventuella substitutionseffekter mellan de två rättsakterna orsakade av förekomsten av två system med förhandstillstånd.

· De finansiella konsekvenserna i medlemsstater som har valt återbetalning på grundval av fasta belopp i fall som omfattas av förordningarna enligt direktivets definition av ”försäkringsmedlemsstat” (den medlemsstat som har ansvaret för att ersätta kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård)[10].

3.1.        Användningen av system med förhandstillstånd

Det finns alltså två rättsakter där gränsöverskridande hälso- och sjukvård hanteras som båda inbegriper system med förhandstillstånd. Beroende på de val som medlemsstaterna gjort kan detta innebära att två system med förhandstillstånd existerar parallellt med varandra.

Det finns likheter mellan de två systemen (i båda fallen får till exempel en ansökan om tillstånd avslås om behandling kan tillhandahållas utan ”onödiga dröjsmål”). Det finns dock även betydande skillnader mellan systemen som bör noteras.

Enligt förordningen är användningen av förhandstillstånd obligatorisk, medan det enligt direktivet är ett alternativ som medlemsstaterna får – men inte är skyldiga att – använda. Därför kommer ett stort antal behandlingar att omfattas av tillstånd enligt förordningarna men inte enligt direktivet. Förhandstillstånd får, i enlighet med vad som sägs i avsnitt 2 ovan, krävas för alla behandlingar enligt förordningen, medan det endast får användas för vissa behandlingar enligt direktivet. Systemet med förhandstillstånd enligt direktivet gäller alla vårdgivare, medan systemet enligt förordningarna inte gäller vissa vårdgivare som inte omfattas av ett offentligt hälso- och sjukvårdssystem. Och det är, som redan påpekats, viktigt att komma ihåg att den kostnadsnivå som täcks kan variera stort mellan de två rättsakterna.

Det är viktigt att notera att det här betyder att tillämpningsområdet för systemet med förhandstillstånd enligt direktivet kommer att variera från medlemsstat till medlemsstat (det kan till och med vara ett alternativ som inte varje medlemsstat använder).

I direktivet fastställs också vissa handläggningsgarantier som ska gälla för tillståndssystem: bland annat rätten att överklaga och kravet att medlemsstaterna ska fastställa tidsgränser för handläggningen av ansökningar om tillstånd. Enligt direktivet måste dessutom beslut om tillstånd vara ”utförligt motiverade” – vilket betyder att när tillstånd avslås på grunden att det inte föreligger några ”onödiga dröjsmål” ska patienterna få information om vad som skulle ha utgjort ”onödiga dröjsmål” i deras specifika fall. Dessa skillnader innebär i själva verket ett tydliggörande av principer för god styrning som bör tillämpas på samma sätt på tillstånd som omfattas av förordningen – och därför bör dessa skillnader i rättsakternas texter inte vara uppenbara i praktiken.

Med hänsyn till den överlappning som finns mellan de två systemen är det mycket möjligt att substitutionseffekter uppstår. Detta kan illustreras genom följande exempel:

· Användningen av förordningarna kan minska för hälso- och sjukvård som inte omfattas av förhandstillstånd enligt direktivet när det gäller patienter som inte vill gå igenom tillståndsförfarandet och som därför väljer att använda direktivet.

· Användningen av förordningarna kan minska när det gäller patienter som vill få behandling av en privat vårdgivare som inte omfattas av systemet enligt förordningarna.

· Det kan däremot bli en ökad användning av förordningarna när det gäller patienter som söker tillstånd enligt direktivet och bedöms omfattas av ”onödiga dröjsmål” – och som sedan ansöker om ett tillstånd enligt förordningarna (där tillstånd måste beviljas enligt kriteriet med onödiga dröjsmål) eftersom den ekonomiska ersättningen kan vara mer förmånlig enligt förordningarna.

Att övervaka och bedöma dessa effekter skulle kräva en grad av noggrannhet som för närvarande inte finns. De enda tillgängliga uppgifterna är de som för närvarande används enligt förordningarna (se bilaga 1). Detta talar (med vissa undantag) för att antalet ansökningar om förhandstillstånd är relativt lågt medan andelen beviljade ansökningar är hög. Det talar också för att medlemsstaterna vanligen inte följer upp för vilken typ av behandlingar tillstånd söks.

Det är även viktigt att notera att alla tillståndssystem som omfattas av direktivet ska vara nödvändiga och proportionella i förhållande till det mål som ska uppnås, och inte får utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Detta innebär att medlemsstaterna kommer att behöva tillhandahålla uppgifter för att motivera sin användning av förhandstillstånd. Tillgängliga uppgifter talar för att det kommer att bli svårt att motivera omfattande system med förhandstillstånd enligt direktivet utan tillförlitliga belägg som visar varför situationen enligt direktivet är så annorlunda från den enligt förordningen.

3.2.        Finansiella konsekvenser för modeller med betalning av schablonbelopp enligt förordningarna

I avsnitt 2 ovan beskrivs situationen där en del grupper av personer är bosatta i en annan medlemsstat än den som har erkänt deras rättigheter till sociala trygghetsförmåner (den ”behöriga medlemsstaten”) och bosättningsmedlemsstaten väljer systemet med återbetalning på grundval av fasta belopp, eller schablonbelopp. Den beräkningsmetod som används för dessa schablonbelopp definieras i artikel 64 i förordning (EG) nr 987/2009 och ska ligga så nära de faktiska utgifterna som möjligt. De berörda beloppen justeras därför årligen för att beakta eventuella snedvridningar eller fall av dubbla betalningar.

Av dessa grupper behandlas i denna rapport betalningar av schablonbelopp för pensionstagare och inte betalningar av schablonbelopp för andra grupper (som t.ex. studerande med Erasmusstipendier). Detta av omfattningsskäl: både i fråga om antalet berörda och mängden utnyttjad hälso- och sjukvård kommer pensionstagare att på ett eller annat sätt vara den största gruppen.

Det finns två skäl till varför direktivet kan påverka de beräkningar som används för att fastställa dessa belopp.

För det första, på grund av olika regler om behandlingen av pensionstagare och deras familjemedlemmar i deras behöriga medlemsstat enligt förordningarna får alla medlemsstater som betalar ut schablonbelopp en nedsättning med 15 procent på beloppet som kompensation för kostnader för oplanerad hälso- och sjukvård som mottagits av pensionstagare och deras familjemedlemmar i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten. Detta beror på att det enligt förordningarna är den behöriga medlemsstaten som i slutänden kommer att bära denna kostnad (t.ex. genom systemet med det europeiska sjukförsäkringskortet). När det gäller hälso- och sjukvård i den behöriga medlemsstaten har pensionstagare och deras familjer vanligen endast begränsade rättigheter till tillgång till hälso- och sjukvård, dvs. i huvudsak till vård som blir medicinskt nödvändig under deras vistelse i den medlemsstaten.

Vissa medlemsstater väljer att ge pensionstagare och deras familjer ytterligare rättigheter när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård. Dessa medlemsstater är berättigade till en nedsättning med 20 procent på schablonbeloppen i form av en kompensation för detta, och förtecknas i bilaga IV till förordning (EG) nr 883/2004.

Reglerna enligt direktivet är annorlunda. Pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i en medlemsstat där systemet med schablonbelopp gäller och som inte är deras behöriga medlemsstat, kan söka hälso- och sjukvård i sin behöriga medlemsstat enligt de villkor som anges i direktivet. Om den behöriga medlemsstaten är upptagen i förteckningen i bilaga IV gäller samma villkor som för förordningarna. Om den behöriga medlemsstaten inte är upptagen i förteckningen i bilaga IV varierar reglerna beroende på om behandlingen i fråga omfattas av förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten. I så fall gäller den vanliga återbetalningsregeln i direktivet: det är bosättningsmedlemsstaten som, i egenskap av försäkringsmedlemsstat, har ansvaret för återbetalning. Om behandlingen inte omfattas av förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten är det den behöriga medlemsstaten som är ansvarig för att bära kostnaderna.

Detta kan sammanfattas på följande sätt: enligt direktivet är medlemsstater som inte är upptagna i förteckningen i bilaga IV ändå skyldiga att tillhandahålla hälso- och sjukvård som de inte är skyldiga att tillhandahålla enligt förordningarna. De kan därför anse att de är ansvariga för en större andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna för de försäkrade personerna i fråga än tidigare, och detta bör beaktas när schablonbeloppen justeras.

Det andra sättet som direktivet kan ha en inverkan på schablonbeloppen gäller vid oplanerad hälso- och sjukvård i en tredje medlemsstat som mottas av pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i en medlemsstat där systemet med schablonbelopp gäller som inte är deras behöriga medlemsstat. Enligt förordningarna är det den behöriga medlemsstaten som har ansvaret för kostnaderna för denna hälso- och sjukvård, enligt ovan, för vilka de får en nedsättning på 15 procent på schablonbeloppet. Enligt direktivet kan patienten välja att begära ersättning direkt från bosättningsmedlemsstaten, eftersom detta är hans eller hennes försäkringsmedlemsstat. Bosättningsmedlemsstaten kan därför anse att den nu bär kostnader som den inte ersätts för via schablonbeloppet, och detta bör beaktas när schablonbeloppen justeras.

Huruvida dessa konsekvenser inträffar eller ej beror på de beslut som medlemsstaterna och enskilda patienter fattar i fråga om användningen av förhandstillstånd, valet av land för planerad hälso- och sjukvård, vilket ersättningssystem man föredrar osv. Tillförlitliga uppgifter blir därför nödvändiga för att det ska gå att övervaka eventuella effekter och bedöma vad detta kan föra med sig när det gäller schablonbeloppen.

Det finns för närvarande ingen information som gör det möjligt att bedöma de finansiella konsekvenserna av tillämpningen av detta direktiv på medlemsstater som tillämpar systemet med schablonbelopp. Enligt en preliminär uppskattning från medlemsstater som besvarade en undersökning från mars 2013, om rapporteringsskyldigheter enligt artikel 20.3 i direktiv 2011/24/EU, varierar medlemsstaternas förväntningar rörande direktivets potentiella inverkan på schablonbeloppens tillräcklighet. En del trodde att schablonbeloppen skulle öka, medan andra ansåg att bilaga IV skulle förlora sin relevans. Sedan fanns det medlemsstater som inte trodde att det skulle bli någon inverkan av betydelse, medan andra trodde att det enda som skulle påverkas var hälso- och sjukvård som inte omfattas av förhandstillstånd men att omfattningen av detta i nuläget inte går att beräkna.

Med hänsyn till bristen på uppgifter är det för närvarande inte möjligt att göra någon bedömning av snedvridningar. Eventuell oenighet mellan medlemsstaterna rörande snedvridningar i betalning och mottagande av schablonbelopp som avser den faktiska kostnaden för vård som getts kommer att behöva behandlas vid en senare tidpunkt.

Enligt artikel 64.5 i förordning (EG) nr 987/2009 ska administrativa kommissionen senast den 1 maj 2015 lägga fram en rapport om tillämpningen av artikel 64 i den förordningen, särskilt om de nedsättningar som avses i punkt 3 i den artikeln. Syftet med analysen är att se till att beräkningen av fasta belopp så nära som möjligt ansluter sig till de faktiska utgifterna och att de nedsättningar som avses i artikel 64.3 inte leder till snedvridningar eller dubbla betalningar för medlemsstaterna. Rapporten får innehålla ett förslag med ändringar som kan visa sig vara nödvändiga mot bakgrund av de erfarenheter som gjorts vid tillämpningen av ovannämnda bestämmelse. Varje medlemsstat uppmanas kort sagt att inkomma med ett meddelande där en analys görs av huruvida den grundläggande nedsättning som tillämpas på genomsnittliga kostnader är realistisk. Analysen bör så långt möjligt stödjas av kvantitativa bevis och uppgifter. Medlemsstaterna ska lämna in uppgifterna och åtföljande meddelanden till revisionskommittén senast den 30 juni 2014.

4.           Uppgifter för kommande rapporter

För att kunna bedöma direktivets inverkan på antalet patienter som använder förordningarna måste en noll-referensmätning fastställas för att fånga patientrörligheten enligt förordningarna före direktivets genomförande. Denna noll-referensmätning måste sedan jämföras med en annan mätning som görs efter införlivandet av direktiv 2011/24/EU.

Det kommer därför att bli nödvändigt att förbättra den nuvarande situationen, där tillgången till statistiska uppgifter om gränsöverskridande hälso- och sjukvård är knapp.

Avsevärt bättre uppgifter kommer i de flesta fall även att behövas för att de medlemsstater som inför ett system med förhandstillstånd enligt direktivet ska kunna visa att systemet uppfyller de övergripande kraven på proportionalitet.

4.1.        Nollmätning

För kommande analyser inom ramen för denna rapport behövs en noll-referensmätning som framtida effekter kan mätas mot. Kommissionen har konstaterat att denna mätning inte kan fastställas med hjälp av historiskt insamlade uppgifter. I bilaga 1 presenteras och diskuteras tillgängliga statistiska uppgifter om patientrörlighet enligt förordningarna med avseende på planerad hälso- och sjukvård. Det konstateras att de uppgifter som är tillgängliga är ofullständiga i alla medlemsstater och att det inte görs någon skillnad mellan huruvida hälso- och sjukvården i fråga hör till de vårdförmåner som är offentligt finansierade i den behöriga medlemsstaten eller inte. Vidare finns inga uppgifter om typen av hälso- och sjukvård.

För kommande rapporter om patientrörligheten enligt systemet med förhandstillstånd i enlighet med direktivet behöver ytterligare uppgifter samlas in för 2012 och 2013, och med en högre grad av noggrannhet. Därför har en ny omgång uppgiftsinsamlingar inletts inom den administrativa kommissionen. Vissa medlemsstater har dock meddelat att de inte kommer att lämna uppgifter för 2012 eller 2013. Vad beträffar de medlemsstater som är beredda att lämna uppgifter för 2012 och/eller 2013 finns det dessutom inga garantier för att de kommer att göra det med den grad av noggrannhet som krävs, t.ex. när det gäller distinktionen mellan huruvida behandlingstillfällen omfattades av de offentligt finansierade vårdförmånerna eller inte.

För att upprätta den mest sannolika noll-referensmätningen för alla medlemsstater kommer följaktligen en extrapolering och interpolering av de begränsade uppgifter som är tillgängliga sannolikt att bli nödvändig.

4.2.        Mätning efter direktivets införlivande

Uppgifter för 2014 kommer att samlas in för bedömningen av hur detta direktiv allmänt har fungerat inom direktivets genomförandekommitté.

För att kunna göra denna bedömning bör uppgifter om förhandstillstånd

· samlas in enligt ansökningsår,

· samlas in av den försäkringsmedlemsstat som ansökan var riktad till,

· avse ansökningar om hälso- och sjukvård som omfattas av försäkringsmedlemsstaten offentligt finansierade varor/tjänster,

· ange det antal eller den andel ansökningar som har beviljats,

· helst ange det antal eller den andel beviljade ansökningar där regeln om onödiga dröjsmål ansågs gälla,

· ange andelen avslagna ansökningar och de huvudsakliga skälen till avslag,

· helst skilja på olika typer av patientindikation (t.ex. patienter med sällsynta sjukdomar).

4.3.        Konsekvensbedömning

Endast om och när nollmätningen och mätningen efter direktivets införlivande har fastställts kommer det att bli möjligt för kommissionen att bedöma följande frågor:

· Substitutionseffekter (direkt jämförda med nollmätningen): t.ex. en minskning av antalet ansökningar enligt förordningarna som kan förklaras med ett ökat antal tillstånd enligt direktivet. Är detta ett medvetet val från patienternas sida (t.ex. användning av direktivet för att fritt välja vårdgivare)?

· Dynamiska effekter: t.ex. en bedömning av huruvida fler patienter kommer att få förhandstillstånd enligt förordningarna till följd av att ytterligare information om reglerna rörande onödiga dröjsmål blir tillgängliga för patienterna enligt direktivet, eller till följd av ökad medvetenhet om patienträttigheter.

5.           Slutsatser

Det är i nuläget – en kort tid efter utgången av tidsfristen för direktivets införlivande – uppenbart att kommissionen inte kan bedöma medlemsstaternas användning av möjligheten att införa system med förhandstillstånd enligt direktivet, och de eventuella substitutionseffekterna med förordningen.

Kommissionen kan av liknande skäl inte dra några slutsatser om huruvida det finns någon snedvridning som har sin grund i direktivets genomförande.

Det är dock möjligt att vid denna tidpunkt dra vissa slutsatser med sikte på att behandla båda dessa punkter fullt ut i den rapport om hur direktivet allmänt fungerar som kommissionen är skyldig att lägga fram senast den 25 oktober 2015. Detta kommer att vara den första i en rad av treårsrapporter.

När det handlar om system med förhandstillstånd bör begreppet med en tidsgräns som är medicinskt försvarbar vara densamma enligt båda rättsakterna. På samma sätt bör de handläggningsgarantier som fastställs enligt direktivet tillämpas på alla tillståndssystem som omfattas av förordningen.

Medlemsstater som vill införa ett system med förhandstillstånd enligt direktivet behöver göra en översyn av sina nuvarande system för uppgiftsinsamling eftersom de uppgifter som nu är tillgängliga inte, i de flesta fall, är tillräckliga för att motivera ett omfattande system med förhandstillstånd.

För att kunna göra en ordentlig bedömning av direktivets effekter på användningen av förordningarna och på schablonbeloppens tillräcklighet, vore det lämpligt att utveckla det sätt på vilket uppgifter samlas in i enlighet med vad som anges i avsnitt 4.2 ovan.

Medlemsstaternas utveckling av ett övervakningssystem enligt direktivet kommer att bli en utmaning att samordna med det system som fastställts enligt förordningarna. Metodfrågor måste diskuteras för att anpassa dessa system till de internationella standarderna för statistik. Medlemsstaterna bör av effektivitetsskäl – i så hög utsträckning som möjligt – se till att insamlingen av information är enhetlig.

Bilaga 1: Historiska data om patientflöden

I ett meddelande från 2008 från Generaldirektoratet för sysselsättning, socialpolitik och inkludering om en enkät rörande E112-blanketten som skickats till ledamöterna av den administrativa kommissionen lyftes några intressanta iakttagelser fram: För de flesta medlemsstater rapporterades ett lågt antal ansökningar om förhandstillstånd och en hög andel tillstånd som beviljats med anledning av en ansökan[11]. Med vissa betydande undantag avslogs, enligt den information som lämnades av medlemsstaterna, ansökningar om förhandstillstånd huvudsakligen därför att onödiga dröjsmål inte förelåg, och andelen överklagade avslag var mycket låg[12]. Patientrörligheten berör i huvudsak grannmedlemsstater eller medlemsstater där samma språk används. Dessutom noterades den samtidiga förekomsten av andra förfaranden (som exempelvis särskilda bilaterala avtal mellan medlemsstaterna) som täcker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av sex medlemsstater (DK, EE, CY, LT, MT och NL).

Meddelandet ger dessutom anledning att överväga följande två relevanta frågor:

· Uppgifter om klinisk indikation (diagnos och/eller specifikt medicinskt förfarande) skulle inte omfattas av den administrativa kommissionens traditionella behörighet.

· Att skilja antalet ansökningar från det faktiska antalet patienter som har ansökt om tillstånd är inte helt enkelt, eftersom det ofta finns mer än ett tillstånd som avser samma patientärende.

Nedan redovisas en översikt av tillgängliga uppgifter om begärda E112-blanketter per medlemsstat för åren 2006, 2007 och 2008. Det finns bara uppgifter för 24 medlemsstater. Det finns en stor variation mellan länderna när det gäller antalet och utvecklingen för utfärdade förhandstillstånd. De högsta siffrorna (per capita) kan konstateras i LU, AT, SI och CY (över genomsnittet 2008), vilket framgår av bilaga 1. Den genomsnittliga andelen är med undantag för LU (som redovisar 36 046 utfärdade tillstånd per miljoner invånare) 55 tillstånd per miljoner invånare. Över detta genomsnitt ligger medlemsstaterna AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL och LV.

Det är därför viktigt att betona att det vid historiska uppgiftsinsamlingar som genomförs inom ramen för den administrativa kommissionen inte görs någon skillnad i fråga om huruvida den hälso- och sjukvård för vilken förhandstillstånd söktes ingick i rättigheterna i bosättningsmedlemsstaten och att de inte medger någon insyn i sammansättningen av berörda kliniska indikationer.

De ger dessutom inte någon fullständig bild av situationen, eftersom siffrorna inte inkluderar rörligheten hos patienter som omfattas av parallella system (t.ex. bilaterala avtal mellan medlemsstater eller regioner som planerar och organiserar patientöverföringar).

Antal E112-ansökningsblanketter efter året då ansökan mottogs

Medlemsstat || 2006 || 2007 || 2008

Ansökta || Utfärdade || % Utfärdade/ Ansökta || Ansökta || Utfärdade || % Utfärdade/ Ansökta || Utfärdade

AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935

BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165

BG || Ej relevant || Ej relevant || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || Ej relevant || Ej relevant || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || Ej relevant || Ej relevant || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || Ej relevant || 722 || || Ej relevant || 722 || || 800

FR || 1 169 || 695 || 59 || Ej relevant || Ej relevant || Ej relevant || Ej relevant

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || Ej relevant || Ej relevant || Ej relevant || 0 || 0 || || 0

NL || 3 482 || 2 912 || 84 || Ej relevant || Ej relevant || Ej relevant || Ej relevant

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Ej relevant

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || Ej relevant || Ej relevant || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Ej relevant

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Ej relevant

Källa: ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN FÖR SAMORDNING AV DE SOCIALA TRYGGHETSSYSTEMEN || ||

Antal utfärdade E112-blanketter per miljoner invånare efter året då ansökan mottogs

Medlemsstat || 2006 || 2007 || 2008

GENOMSNITT || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

IE || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36 859 || 35 280 || 36 046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Källa: egna beräkningar på grundval av ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN FÖR SAMORDNING AV DE SOCIALA TRYGGHETSSYSTEMEN

[1]               Se http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:SV:PDF

[2]               Normalt är detta den medlemsstat som har behörighet att bevilja den försäkrade personen förhandstillstånd att få lämplig behandling i en annan medlemsstat i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009. För en tredjelandsmedborgare i en gränsöverskridande situation inom EU är det den behöriga medlemsstaten enligt förordning (EG) nr 859/2003 eller förordning (EU) nr 1231/2010. I det sistnämnda fallet, om ingen medlemsstat är behörig enligt de förordningarna, ska försäkringsmedlemsstaten vara den medlemsstat där personen är försäkrad eller har rätt till förmåner vid sjukdom enligt den medlemsstatens lagstiftning. Det är viktigt att notera att begreppet försäkringsmedlemsstat i direktivet bygger på begreppet behörig medlemsstat, som är ett begrepp som definieras i förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen.

[3]               Se artikel 8.5 i direktiv 2011/24/EU.

[4]               Den medlemsstat där den behöriga institutionen befinner sig. Med behörig institution avses i sin tur:

.               ”i) den institution hos vilken den berörda personen är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om förmåner görs,

eller

ii) den institution från vilken den berörda personen har eller skulle ha rätt till förmåner, om denne eller en eller flera medlemmar av hans familj var bosatta i den medlemsstat där institutionen finns,

eller

iii) den institution som har utsetts av den berörda medlemsstatens behöriga myndighet,

eller

iv) när det gäller ett system som gäller arbetsgivarens ansvar för de förmåner som avses i artikel 3.1 [...], antingen arbetsgivaren eller försäkringsgivaren i fråga, eller, om sådan saknas, ett organ eller en myndighet som har utsetts av den berörda medlemsstatens behöriga myndighet.”

[5]               Artikel 20.2 i förordning (EG) nr 883/2004.

[6]               Detta är fallet när det faktiska utgiftsbeloppet för de vårdförmåner som mottagits inte framgår av räkenskaperna vid den institution som tillhandahöll dem.

[7]               Se artikel 63.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.

[8]               Artikel 63.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, förtecknade i dess bilaga 3.

[9]               Eller, i Danmarks fall, personer som uppfyller villkoren i försäkringsmedlemsstatens lagstiftning för att vara berättigad till vårdförmåner och som befinner sig i en situation som inte är i alla avseenden begränsad till en enda medlemsstat.

[10]             Enligt artikel 20.3 i direktivet ska dessa finansiella konsekvenser hanteras i de fall som omfattas av artiklarna 20.4 och 27.5 i förordningen. För tydlighetens skull och med hänsyn till rapportens metodiska karaktär kommer den att inriktas på pensionstagare i enlighet med medlemsstaternas presentation inför den administrativa kommissionen den 17 april 2013 och inför den gränsöverskridande hälso- och sjukvårdskommittén den 3 juni 2013.

[11]             Bara en medlemsstat (LU) rapporterade mer än 17 000 och två medlemsstater (BE och AT) mer än tusen. De flesta rapporterade några hundra (CZ, DK, EI, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE och UK), medan resten (BG, EE, LT och PL) rapporterade mindre än 100.

[12]             Mindre än 1 % för de flesta medlemsstater.