OBRAZEC ZA POSREDOVANJE ZAHTEVE ZA UVELJAVLJANJE ODŠKODNINE V ČEZMEJNIH PRIMERIH

(člen 6(2) Direktive 2004/80/ES)

1. Številka zadeve:

2. Jezik, v katerem so zahteve in priložena dokazila sestavljena (člen 6(3) Direktive 2004/80/ES):

3. Zahtevo je posredoval:

Podatki o organu za sodelovanje (organ za posredovanje)

Naziv organa:

Država članica:

Kontaktna oseba ali oddelek, pristojen za obravnavanje zadeve:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

4. Za:

Podatki o organu odločanja (organ za prejem)

Naziv organa:

Država članica:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

5. Podatki o prosilcu:

Priimek:

Ime:

Spol:

Datum rojstva:

Državljanstvo:

Naslov in poštna številka:

Kraj, kjer prosilec običajno prebiva (če se razlikuje od stalnega prebivališča):

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

Bančni podatki (za nakazila je treba navesti BIC namesto bančne kode in IBAN namesto številke računa):

BIC:

IBAN:

Naziv banke:

Kontaktna oseba v tujini:

Kadar je to ustrezno, zastopan s strani:

6. Podatki o poškodovani osebi, če to ni prosilec:

Priimek:

Ime:

Spol:

Datum rojstva:

Državljanstvo:

Naslov in poštna številka:

Kraj, kjer prosilec običajno prebiva (če se razlikuje od stalnega prebivališča):

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

V:

Datum:

Izdal:

(podpis in/ali žig)

7. Seznam priloženih dokazil

POTRDILO O PREJEMU

(člen 7 Direktive 2004/80/ES) (*)

Poslati organu za sodelovanje in prosilcu

Organ odločanja:

Naziv organa:

Država članica:

Številka zadeve:

Kontaktna oseba ali oddelek, pristojen za obravnavanje zadeve:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

Če je mogoče, približna ocena časa, v katerem je o zahtevi odločeno (člen 7(c) Direktive 2004/80/ES):

S tem se potrjuje prejem zahteve, posredovane s strani organa za sodelovanje:

Naziv organa:

Država članica:

Številka zadeve:

Datum prejema:

V:

Datum:

Izdal:

(podpis in/ali žig):

(*) Organ odločanja lahko uporablja podoben obrazec ali kakršen koli drug način potrditve prejema, če izpolnjuje zahteve iz člena 7 Direktive.

OBRAZEC ZA POSREDOVANJE ODLOČITVE O ZAHTEVI ZA UVELJAVLJANJE ODŠKODNINE V ČEZMEJNIH PRIMERIH

(člen 10 Direktive 2004/80/ES)

1. Številka zadeve:

2. Datum odločitve:

3. Jezik, v katerem je bila odločitev sprejeta:

4. Odločitev je posredoval:

Podatki o organu odločanja (organ za posredovanje):

Naziv organa:

Država članica:

Kontaktna oseba ali oddelek, pristojen za obravnavanje zadeve:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

5. Za:

Podatki o organu za sodelovanje (organ za prejem):

Naziv organa:

Država članica:

Kontaktna oseba ali oddelek, pristojen za obravnavanje zadeve:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

6. In za:

Podatki o prosilcu:

Ime in priimek prosilca:

Naslov:

Tel. (vključno s klicno številko):

Faks:

E-naslov:

Pravni zastopnik (kadar je to ustrezno):

7. Podatki o odločitvi:

Opomba – te informacije se posredujejo brez poseganja v besedilo odločitve

(a) Povzetek:

(b) Informacije o možnosti pritožbe, pristojnemu organu in rokih:

(c) Druge informacije ali dejanja, ki se zahtevajo od prosilca (izpolniti po potrebi):

V:

Datum:

Izdal:

(podpis in/ali žig)