Žiadosť o náhradný cestovný doklad EÚ

Application for EU Emergency Travel Document

Demande de titre de voyage provisoire de l’UE

Štandardný formulár žiadosti / Standard application form / Formulaire type de demande

Tento formulár žiadosti je bezplatný / This application form is free / Ce formulaire est gratuit

Adresa bydliska / Home address / Adresse du domicile

E-mail: / E-mail: / Courriel

Telefónne číslo / Telephone number / Tél.

Tieto informácie, ak sú k dispozícii / If available, the following information / Les informations suivantes, si elles sont disponibles

Informácie pre žiadateľa (alebo rodiča / poručníka alebo opatrovníka) / Information for the applicant (or parent / legal guardian) / Informations destinées au demandeur (ou au parent / tuteur légal)

Podpísaním tejto žiadosti vyhlasujem, že som si vedomý(vedomá) toho, že náhradný cestovný doklad EÚ musím po príchode na konečné cieľové miesto vrátiť orgánom v súlade s informáciami, ktoré dostanem pri vydaní náhradného cestovného dokladu EÚ. Náhradný cestovný doklad EÚ by sa mal vrátiť orgánom, ktoré určil môj členský štát štátnej príslušnosti. Medzi ne môžu patriť tieto orgány:

orgán členského štátu EÚ, ktorého som štátnym príslušníkom, zodpovedný za vydávanie cestovných dokladov, ako sú pasy,

By signing this application, I declare that I am aware that I need to return the EU Emergency Travel Document to the authorities once I have reached my final destination in line with the information that I receive upon issuance of the EU Emergency Travel Document . The EU Emergency Travel Document should be returned to the authorities designated by my Member State of nationality. These may include:

The collection of personal data included in this application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, and the taking of my photograph, are necessary for the processing of the application for an EU Emergency Travel Document. Any personal data concerning me that appears on the application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, as well as my photograph, may be provided to the relevant authorities of my EU Member State of nationality and processed by those authorities, as well as the authorities of the assisting EU Member State, for the purposes of issuing an EU Emergency Travel Document.

The assisting Member State and the Member State of nationality will retain such personal data only for as long as necessary, including for the collection of any applicable fees. In no case will that personal data be retained longer than 180 days by the assisting Member State or longer than two years by the Member State of nationality.

In accordance with the EU’s General Data Protection Regulation (EU) 2016/679, the consular authorities of the assisting Member State and the Member State of nationality act as controllers regarding the personal data including on this form. I am aware that I can address requests for the exercise of my rights under that Regulation to those controllers.

I declare that to the best of my knowledge all information provided by me is correct and complete. I am aware that any false statements may lead to my application being rejected or to the annulment of an EU Emergency Travel Document already issued. It may also render me liable to prosecution under the law of the Member State handling the application.

Vyhlasujem, že podľa môjho najlepšieho vedomia sú všetky informácie, ktoré som poskytol (poskytla), správne a úplné. Som si vedomý (vedomá), že akékoľvek nepravdivé vyhlásenia môžu viesť k zamietnutiu mojej žiadosti alebo k zrušeniu už vydaného náhradného cestovného dokladu EÚ. Môže to mať tiež za následok trestné stíhanie mojej osoby podľa práva členského štátu, ktorý žiadosť vybavuje.

En signant la présente demande, je déclare savoir que j’ai l’obligation de restituer le titre de voyage provisoire de l’UE aux autorités dès mon arrivée à ma destination finale, conformément aux informations que j’ai reçues au moment de sa délivrance . Le titre de voyage provisoire de l’UE doit être restitué aux autorités désignées par l’État membre dont j’ai la nationalité. Il peut s’agir:

Il est nécessaire, aux fins du traitement de la demande de titre de voyage provisoire de l’UE, de collecter les données à caractère personnel figurant dans le présent formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que de me photographier. Toutes les données à caractère personnel me concernant figurant dans le formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que ma photo, peuvent être transmises aux autorités compétentes de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité et être traitées par ces autorités, ainsi que par les autorités de l’État membre de l’UE prêtant assistance aux fins de la délivrance du titre de voyage provisoire de l’UE.

L’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité ne conserveront ces données à caractère personnel que le temps nécessaire, y compris aux fins de la perception de tous les frais applicables. Ces données ne seront en aucun cas conservées plus de 180 jours par l’État membre prêtant assistance et plus de deux ans par l’État membre dont j’ai la nationalité.

Conformément au règlement général de l’UE sur la protection des données [règlement (UE) 2016/679], les autorités consulaires de l’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité agissent en qualité de responsables du traitement des données à caractère personnel, y compris celles figurant dans le présent formulaire. Les demandes relatives à l’exercice de mes droits peuvent leur être adressées conformément audit règlement.

Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informée) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du titre de voyage provisoire de l’UE s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la demande.

Miesto a dátum / Place and date / Lieu et date

Podpis žiadateľa (alebo rodiča / poručníka alebo opatrovníka) / Signature of the applicant (or parent / legal guardian) / signature du demandeur (ou du parent / tuteur légal)

Len na úradné účely / For official use only / Partie réservée à l’administration

Dátum žiadosti / Date of application / Date de la demande

Číslo žiadosti / Application number / Numéro de la demande

Žiadosť podaná na / Application lodged at / Demande introduite

členského štátu EÚ / of EU Member State / d’État membre de l’UE

v (krajina / mesto) / in (country / city) / à / en / au / aux (nom du pays / de la ville)

Kontaktné údaje / Contact information / Coordonnées de contact

Spis vybavuje / File handled by / Responsable du dossier

Priezvisko a meno(mená) / Surname and given names) / Nom et prénoms)

E-mail: / E-mail: / Courriel

Telefónne číslo / Telephone number / Tél.