52014DC0044

CUPRINS

RAPORTUL COMISIEI CĂTRE CONSILIU ȘI PARLAMENTUL EUROPEAN în conformitate cu obligațiile prevăzute în temeiul articolului 20 alineatul (3) din Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere

1........... Introducere................................................................................................................... 3

2........... Context......................................................................................................................... 4

2.1........ Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere......................... 4

2.2........ Regulamentul (CE) nr. 883/2004 și Regulamentul (CE) nr 987/2009 ale Parlamentului European și ale Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială.................................. 5

2.3........ Relația dintre directivă și regulamente...................................................................... 6

3........... Principalele constatări................................................................................................... 6

3.1........ Utilizarea sistemelor de autorizare prealabilă................................................................ 7

3.2........ Consecințele financiare asupra acordurilor de plată a sumelor forfetare în temeiul

............. regulamentelor.............................................................................................................. 8

4........... Măsurarea impacturilor în cadrul rapoartelor viitoare................................................. 10

4.1........ Măsurarea zero............................................................................................................ 10

4.2........ Măsurarea ulterior transpunerii directivei................................................................... 10

4.3........ Măsurarea impactului.................................................................................................. 11

5........... Concluzii..................................................................................................................... 11

RAPORT AL COMISIEI CĂTRE CONSILIU ȘI PARLAMENTUL EUROPEAN

în conformitate cu obligațiile prevăzute în temeiul articolului 20 alineatul (3) din Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere

(Text cu relevanță pentru SEE)

1.           Introducere

Prezentul raport are în vedere efectele care rezultă din Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011[1] privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere, pentru pacienții asigurați care doresc să fie rambursați pentru asistența medicală primită în afara țării lor de reședință și într-un alt stat membru al UE. Mai exact, raportul are în vedere posibilele efecte ale sistemelor de autorizare prealabilă introduse în temeiul Directivei 2011/24/UE și ale definiției statului membru responsabil pentru rambursarea către pacienți a costurilor asistenței medicale transfrontaliere. Cel din urmă aspect vizează, în special, cazul specific al pensionarilor care și-au transferat reședința și, prin urmare, accesul la asistență medicală în noul stat membru de reședință, diferit de statul membru care a recunoscut drepturile pensionarilor la prestații de asigurări sociale. Acesta din urmă rămâne responsabil pentru acoperirea costurilor de asistență socială pentru grupurile de pensionari. Prin intermediul prezentului raport, Comisia respectă cerința prevăzută la articolul 20 alineatul (3) din Directiva 2011/24/UE.

Începând cu data de 25 octombrie 2013, două instrumente juridice se aplică în cazul pacienților care solicită asistență medicală în afara țării lor de reședință: Directiva 2011/24/UE (denumită în continuare „directiva”) și Regulamentul (CE) nr. 883/2004 și Regulamentul (CE) nr 987/2009 ale Parlamentului European și ale Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială (denumite în continuare „regulamentele”). Întrucât directiva trebuia transpusă de către statele membre în legislația națională până la data de 25 octombrie 2013, în mod evident nu există date disponibile până la acest moment cu privire la impactul directivei, fie individual, fie în interacțiune cu regulamentele. Prin urmare, acest prim raport ia în considerare posibilele efecte rezultate din aplicarea în comun a celor două instrumente în situația pacienților care solicită asistență medicală în alt stat membru. Acesta este menit să servească drept punct de referință pentru rapoartele viitoare elaborate în conformitate cu articolul 20 alineatul (3) din directivă.

Prezentul raport prezintă cele două instrumente și apoi evaluează posibilele impacturi ale interacțiunii acestora în două domenii: posibilele efecte de substituție între sistemele de autorizare prealabilă folosite în temeiul celor două instrumente și caracterul adecvat al compensării financiare pentru costurile asistenței medicale plătite între statele membre în temeiul regulamentelor. În legătură cu acesta din urmă, va lua în considerare în special cazurile în care statele membre primesc sume fixe menite să acopere costurile prestațiilor de asistență medicală în natură pentru pensionari. Ulterior se explică faptul că, din cauza lipsei informațiilor disponibile menționate mai sus, nu pot fi formulate în prezent concluzii clare cu privire la niciunul dintre cele două aspecte, însă se pot distinge o serie de mesaje importante pentru gestionarea viitoare a celor două instrumente.

Prezentul raport a fost elaborat cu colaborarea și asistența statelor membre, astfel cum au fost reprezentate de delegații acestora în cadrul Comisiei administrative pentru coordonarea sistemelor de securitate socială (în continuare „Comisia administrativă”) și în cadrul Comitetului pentru punerea în aplicare a directivei.

2.                     Context

2.1.        Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere

Obiectivul general al directivei este de a facilita accesul la asistență medicală transfrontalieră sigură și de înaltă calitate într-un alt stat membru și rambursarea pentru aceasta în conformitate cu principiile stabilite de Curtea de Justiție, precum și de a promova cooperarea între statele membre în domeniul asistenței medicale.

Directiva prevede că statul membru de afiliere[2] asigură rambursarea costurilor suportate de o persoană asigurată care beneficiază de asistență medicală transfrontalieră, dacă asistența medicală respectivă se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată în statul membru de afiliere. Statul membru de afiliere poate prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, limitat la tipuri specifice de asistență medicală planificată, în conformitate cu articolul 8 (inclusiv îngrijirea care presupune o noapte de spitalizare, utilizarea de echipamente foarte specializate și infrastructură medicală sau echipamente medicale costisitoare), cu condiția ca un astfel de sistem să fie justificat și proporțional. Această autorizare prealabilă nu poate fi refuzată dacă pacientul are dreptul la asistența medicală respectivă și dacă această asistență medicală nu poate fi acordată pe teritoriul său într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical (denumit, de asemenea, „întârziere nejustificată”).

Decizia cu privire la caracterul rezonabil din punct de vedere medical al timpului de așteptare pentru acordarea tratamentului trebuie să se bazeze pe o evaluare medicală obiectivă a stării de sănătate a pacientului, a istoricului și a evoluției probabile a bolii pacientului, a intensității durerii pacientului sau a naturii handicapului pacientului în momentul în care a fost introdusă sau reînnoită cererea de autorizare[3].

Utilizarea globală a autorizării prealabile este supusă cerinței ca sistemul de autorizare prealabilă să se limiteze la ceea ce este necesar și proporțional cu obiectivul care trebuie atins.

Este posibil ca pacientul să plătească mai întâi îngrijirea și ulterior să solicite rambursarea. Rambursările pentru asistența medicală transfrontalieră se vor ridica la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de către statul membru de afiliere în cazul în care asistența medicală ar fi fost acordată pe teritoriul său (fără a depăși costurile reale ale asistenței medicale primite).

Punerea în aplicare a directivei nu depinde de faptul dacă un furnizor de servicii de asistență medicală este sau nu afiliat la un sistem de sănătate publică: aceasta acoperă toți furnizorii.

2.2.        Regulamentul (CE) nr. 883/2004 și Regulamentul (CE) nr 987/2009 ale Parlamentului European și ale Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială

În ceea ce privește asistența medicală, regulamentele se axează pe persoanele asigurate în sistem public și membrii familiilor acestora care își au reședința sau au drept de ședere într-un alt stat membru decât statul membru competent[4]. Asistența medicală care devine necesară din motive medicale pe durata unei șederi („asistență medicală neplanificată”) se va acorda fără autorizare prealabilă, iar costurile vor fi acoperite de către statul membru competent (de exemplu, prin intermediul utilizării cardului european de asigurări sociale de sănătate).

De asemenea, regulamentele permit unei persoane asigurate să solicite autorizarea din partea instituției competente pentru a se deplasa într-un alt stat membru în scopul de a primi asistență medicală. Autorizația se acordă „în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute în legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical”[5], așadar în aceleași circumstanțe precum cele prevăzute în directivă. Autorizarea prealabilă se acordă pacientului prin eliberarea unui formular denumit S2 (anterior E112) de către instituția competentă.

Pentru asistența medicală „planificată”, statul membru competent este responsabil pentru suportarea costului tratamentelor care vor fi furnizate pe baza normelor din statul membru în care are loc tratamentul, iar compensarea costurilor va fi gestionată la nivelul administrațiilor de securitate socială, fără nicio plată în avans din partea pacientului în afară de co-plățile stabilite în statul membru în care are loc tratamentul.

Regulamentele nu acoperă toți furnizorii: unii furnizori care nu sunt afiliați la sistemul de sănătate publică nu sunt incluși în această schemă.

De asemenea, regulamentele prevăd situațiile în care anumite persoane asigurate își mută reședința într-un stat membru, dar continuă să fie acoperite de sistemul de securitate socială dintr-un alt stat membru. În aceste cazuri, persoanei în cauză i se eliberează un formular S1, pe care aceasta îl poate înregistra pentru acoperirea serviciilor de asistență medicală în statul membru de reședință. Statul membru de reședință solicită restituirea costurilor asistenței medicale statului membru competent. Statul membru de reședință poate opta pentru unul dintre cele două tipuri de regimuri de compensații:

· rambursarea pe baza costurilor reale, care necesită prezentarea dovezilor pentru cheltuielile reale; sau

· (pentru anumite categorii de persoane) pe baza unor cuantumuri fixe (sume forfetare) pentru statele membre „atunci când nu este adecvată utilizarea rambursării pe baza cheltuielilor reale”[6],[7].

Cel de-al doilea regim de compensare se poate aplica numai pensionarilor și membrilor familiilor acestora sau membrilor familiei unei persoane asigurate care își au reședința într-un stat membru diferit de cel al persoanei asigurate și atunci când respectivul stat membru a optat pentru sistemul de rambursare bazat pe sume fixe.

Comisia de audit, un organism creat în temeiul articolului 74 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, este responsabilă cu stabilirea metodelor pentru determinarea elementelor în vederea calculării sumelor fixe. Elementele sunt enumerate în Regulamentul (CE) nr. 987/2009, iar Comisia administrativă, creată în temeiul Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și „formată dintr-un reprezentant al guvernului din fiecare stat membru, având ca sarcină, în special, să rezolve orice problemă administrativă sau de interpretare ce rezultă din dispozițiile prezentului regulament și să promoveze colaborarea între statele membre”, va prezenta în 2015 un raport specific privind aplicarea acestuia și, în special, privind reducerile aplicabile pentru a asigura faptul că calculul sumelor fixe se apropie cât mai mult posibil de cheltuielile reale suportate, iar reducerile nu generează plăți dezechilibrate sau plăți duble pentru statele membre.

Statele membre care solicită rambursarea pe baza unor sume fixe sunt Norvegia, Irlanda, Spania, Cipru, Țările de Jos, Portugalia, Finlanda, Suedia și Regatul Unit[8].

2.3.        Relația dintre directivă și regulamente

Următoarele puncte evidențiază principalele similarități și diferențe dintre cele două instrumente:

În ceea ce privește domeniul de aplicare ratione personae, directiva se aplică persoanelor care intră sub incidența Regulamentului (CE) nr. 883/2004, precum și resortisanților din țări terțe și membrilor familiilor acestora care își au reședința în mod legal pe teritoriul unui stat membru[9].

Ca principiu general, atunci când sunt îndeplinite condițiile prevăzute în regulamente, tratamentul trebuie furnizat în temeiul regulamentelor, cu excepția cazului când un pacient, pe deplin informat cu privire la drepturile sale, solicită altfel. Atunci când un pacient solicită o autorizare prealabilă pentru asistență medicală transfrontalieră, iar aplicarea regulamentelor este mai avantajoasă pentru pacient, autorizarea prealabilă ar trebui acordată în condițiile prevăzute în regulamente, cu excepția cazului când pacientul, pe deplin informat cu privire la drepturile sale, solicită altfel.

Procedurile și nivelul rambursării în temeiul regulamentelor și al directivei sunt diferite, astfel cum s-a menționat mai sus. Cu privire la garanțiile procedurale, cerințele privind furnizarea de informații sunt în mare parte similare, iar statele membre sunt sfătuite să aplice în temeiul regulamentelor procedura generală și garanțiile administrative menționate explicit la articolul 9 din directivă, în beneficiul pacientului.

În cazul persoanelor asigurate cu reședința în afara statului membru competent: directiva nu se aplică în ceea ce privește accesul la prestațiile de asistență medicală în statul membru de reședință.

3.                     Principalele constatări

Prezentul raport ia în considerare cele două puncte specifice astfel cum au solicitat legiuitorii. Acesta analizează:

· utilizarea sistemelor de autorizare prealabilă de către statele membre în temeiul directivei, în special, implicațiile cerinței de a justifica caracterul proporțional al oricărui sistem de autorizare, împreună cu toate efectele de substituție între cele două instrumente juridice cauzate de existența a două sisteme de autorizare prealabilă

· consecințele financiare, în statele membre care au optat pentru rambursarea pe baza unor sume fixe în temeiul regulamentelor, ale definiției utilizate în directivă pentru noțiunea „stat membru de afiliere” (statul membru responsabil pentru rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere)[10].

3.1.        Utilizarea sistemelor de autorizare prealabilă

Astfel cum s-a stabilit mai sus, există două instrumente juridice care reglementează asistența medicală transfrontalieră și care prevăd sisteme de autorizare prealabilă. În funcție de opțiunile statelor membre, acest lucru poate avea drept rezultat coexistența a două sisteme de autorizare prealabilă.

Există similarități între cele două sisteme (de exemplu, în ambele cazuri, o cerere de autorizare poate fi refuzată atunci când tratamentul poate fi furnizat fără „întârziere nejustificată”). Cu toate acestea, există, de asemenea, o serie de diferențe semnificative între acestea care ar trebui menționate.

Utilizarea autorizării prealabile este o regulă în temeiul regulamentelor, în timp ce aceasta este o opțiune pe care statele membre o pot utiliza – dar nu sunt obligate să o facă – în temeiul directivei. Prin urmare, va exista un număr mare de tratamente care vor face obiectul autorizării în temeiul regulamentelor, dar nu și în temeiul directivei. Astfel cum s-a stabilit în secțiunea 2 de mai sus, autorizarea prealabilă poate fi solicitată pentru toate tratamentele în temeiul regulamentelor, în timp ce aceasta poate fi folosită doar pentru unele tratamente în temeiul directivei. Schema de autorizare în temeiul directivei acoperă toți furnizorii, în timp ce schema prevăzută în regulamente nu acoperă unii furnizori care nu sunt afiliați la sistemul de sănătate publică. De asemenea, astfel cum s-a menționat mai sus, este important de reținut că nivelul de acoperire a costurilor poate varia considerabil între cele două instrumente.

Este important de notat că acest lucru va însemna că domeniul de aplicare a sistemului de autorizare prealabilă în temeiul directivei va varia de la un stat membru la altul (în fapt, este posibil ca acesta să nu reprezinte o opțiune folosită de toate statele membre).

De asemenea, directiva stabilește o serie de garanții procedurale care ar trebui să se aplice schemelor de autorizare: de exemplu, dreptul la recurs și cerința ca statele membre să stabilească termene pentru prelucrarea cererilor de autorizare. Directiva prevede, de asemenea, ca deciziile de autorizare să fie „motivate corespunzător” – ceea ce înseamnă că, atunci când autorizația este refuzată pe motivul că nu există o „întârziere nejustificată”, pacientul este informat cu privire la ce ar fi constituit „întârziere nejustificată” în cazul său specific. În realitate, aceste diferențe reflectă principiile bunei guvernanțe care ar trebui să se aplice, de asemenea, în cazul autorizațiilor acordate în temeiul regulamentelor – prin urmare, diferențele dintre cele două texte nu ar trebui să fie evidente în practică.

Având în vedere suprapunerea dintre cele două sisteme, există în mod clar potențialul apariției unor efecte de substituție. Cu titlu de exemplu, pentru a ilustra acest lucru:

· s-ar putea înregistra o reducere a utilizării regulamentelor pentru asistența medicală care nu face obiectul autorizării prealabile în temeiul directivei de către pacienții care nu doresc să urmeze procedura de autorizare și care aleg, prin urmare, să folosească dispozițiile directivei;

· s-ar putea înregistra o reducere a utilizării regulamentelor de către pacienții care doresc să fie tratați de către un furnizor privat care nu este inclus în schema prevăzută în regulamente;

· în mod contrar, s-ar putea înregistra o creștere a utilizării regulamentelor de către pacienții care solicită autorizarea în temeiul directivei și care sunt considerați în situație de „întârziere nejustificată” – și care ulterior solicită o autorizare în temeiul regulamentelor (care trebuie acordată în conformitate cu „criteriul privind întârzierea nejustificată”) deoarece acoperirea în temeiul regulamentelor poate fi mai avantajoasă din punct de vedere financiar.

Monitorizarea și evaluarea efectelor ar presupune un nivel de detaliu care nu există în prezent. Singurele date disponibile în prezent sunt cele folosite în temeiul regulamentelor (a se vedea anexa 1). Aceasta sugerează (cu câteva excepții) un număr relativ scăzut de cereri de autorizare prealabilă și rate ridicate de acordare a cererilor. De asemenea, aceasta indică faptul că, în general, statele membre nu țin în prezent o evidență a tipului de tratamente pentru care se solicită autorizarea.

De asemenea, este important de notat că orice schemă de autorizare în temeiul directivei trebuie să îndeplinească cerința referitoare la caracterul necesar și proporțional cu obiectivul de atins și nu trebuie să constituie un obstacol nejustificat pentru libera circulație a pacienților. Aceasta implică faptul că statele membre vor trebui să furnizeze date pentru a justifica utilizarea de către acestea a autorizării prealabile. Datele actuale sugerează că sistemele extensive de autorizare prealabilă în temeiul directivei vor fi dificil de justificat în absența unor dovezi solide care să demonstreze motivele pentru care situația în temeiul directivei este atât de diferită de cea în temeiul regulamentelor.

3.2.        Consecințele financiare asupra acordurilor de plată a sumelor forfetare în temeiul regulamentelor

Secțiunea 2 de mai sus a descris situația în care unele grupuri de persoane au reședința într-un stat membru diferit de cel care le-a recunoscut drepturile la prestații de securitate socială („statul membru competent”), iar statul membru de reședință optează pentru rambursarea pe baza unor sume fixe sau „sume forfetare”. Metoda de calcul folosită pentru sumele forfetare este definită la articolul 64 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 și va fi cât mai apropiată posibil de cheltuielile reale. Prin urmare, sumele implicate sunt ajustate în mod regulat pentru a lua în considerare posibilele disproporționalități sau cazuri de plată dublă.

Dintre grupurile de persoane în cauză, prezentul raport ia în considerare plățile forfetare pentru pensionari și nu are în vedere plățile forfetare pentru alte grupuri (precum bursierii Erasmus). Acest lucru este justificat de amploare: atât din punct de vedere numeric, cât și din punct de vedere al sumelor aferente asistenței medicale furnizate, pensionarii vor constitui într-o oarecare măsură grupul cel mai semnificativ.

Directiva poate avea un impact asupra calculelor folosite pentru a stabili sumele, din două motive.

În primul rând, datorită normelor diferite privind tratarea pensionarilor și a membrilor familiilor lor în statul membru competent, în temeiul regulamentelor, toate statele membre care plătesc sume forfetare primesc o reducere de 15% a sumei destinate compensării costurilor asistenței medicale neplanificate primite de către pensionari și membrii familiilor acestora într-un alt stat membru decât statul membru de reședință. Acest lucru este prevăzut deoarece, în temeiul regulamentelor, statul membru competent este cel care va suporta în final costurile (de exemplu, prin intermediul sistemului de carduri europene de asigurări sociale de sănătate). În ceea ce privește asistența medicală în statul membru competent, pensionarii și familiile acestora beneficiază, de regulă, doar de drepturi de acces limitate – în esență, la îngrijirea care devine necesară din punct de vedere medical pe durata șederii acestora în statul membru respectiv.

Unele state membre aleg să ofere pensionarilor și familiilor acestora drepturi suplimentare de acces la asistență medicală. Statele membre respective au dreptul la o reducere cu 20 % a sumelor forfetare pentru a compensa acest fapt și sunt enumerate în anexa IV la Regulamentul (CE) nr. 883/2004.

Normele prevăzute în directivă sunt diferite. Pensionarii și familiile acestora care au reședința într-un stat membru care a optat pentru rambursarea pe bază de sume forfetare și care nu este statul lor membru competent pot solicita asistență medicală în statul lor membru competent în temeiul dispozițiilor directivei. Dacă statul membru competent este enumerat în anexa IV, atunci se aplică aceleași condiții precum în cazul regulamentelor. Dacă statul membru competent nu este enumerat în anexa IV, atunci normele variază în funcție de faptul dacă tratamentul face obiectul autorizării prealabile în statul membru de reședință sau nu. În caz afirmativ, se aplică norma de rambursare obișnuită prevăzută în directivă: statul membru de reședință este cel care, ca stat membru de afiliere, este responsabil pentru rambursare. În cazul în care tratamentul nu face obiectul autorizării prealabile în statul membru de reședință, statul membru competent este cel responsabil pentru suportarea costurilor.

Acest lucru poate fi rezumat astfel: în temeiul directivei, statele membre care nu sunt enumerate în anexa IV sunt, cu toate acestea, obligate să furnizeze asistență medicală, obligativitate care nu există în temeiul regulamentului. Prin urmare, acestea pot considera că sunt responsabile pentru acoperirea unui procent mai mare din costurile totale de asistență medicală pentru persoanele asigurate în cauză decât înainte, iar acest lucru ar trebui avut în vedere atunci când se ajustează sumele forfetare.

Cea de-a doua modalitate prin care directiva poate avea un impact asupra cuantumului sumelor forfetare este în ceea ce privește asistența medicală neplanificată într-un stat membru terț primită de către pensionari și membrii familiilor acestora cu reședința într-un stat membru care a optat pentru rambursarea pe bază de sume forfetare, dar care nu este statul lor membru competent. În temeiul regulamentelor, statul membru competent este cel responsabil pentru costurile asistenței medicale respective, astfel cum s-a menționat mai sus, pentru care primește o reducere de 15 % a cuantumului sumei forfetare. În temeiul directivei, pacientul poate opta să solicite rambursarea direct de la statul membru de reședință, întrucât acesta este statul său membru de afiliere. Prin urmare, statul membru de reședință ar putea considera în acest caz că suportă costuri pentru care nu este rambursat prin intermediul sumei forfetare, iar acest lucru ar trebui avut în vedere în momentul ajustării sumelor forfetare.

Producerea acestor impacturi depinde de deciziile luate de statele membre și de pacienții individuali cu privire la utilizarea autorizării prealabile, alegerea țării pentru asistența medicală planificată, sistemul preferat de rambursare etc. Prin urmare, vor fi necesare date solide pentru a monitoriza eventualele efecte și pentru a evalua care ar putea fi implicațiile asupra sumelor forfetare.

În prezent, nu există informații disponibile pentru a evalua consecințele financiare ale aplicării directivei în cazul statelor membre care au optat pentru rambursarea pe bază de sume forfetare. Conform unei evaluări preliminare din partea statelor membre care au răspuns la un sondaj derulat în martie 2013 privind „Obligațiile de raportare în temeiul articolului 20 alineatul (3) din Directiva 2011/24/UE” cu privire la potențialul impact al directivei asupra caracterului adecvat al sumelor forfetare, așteptările statelor membre variază. Unele consideră că cuantumul sumelor forfetare va crește; altele au considerat că anexa IV nu va mai fi relevantă; altele au considerat că nu va exista un impact semnificativ; altele au considerat că va exista un impact numai în cazul îngrijirii care nu face obiectul autorizării prealabile, dar acesta nu a putut fi cuantificat până în prezent.

Având în vedere lipsa datelor, în prezent, nu este posibilă realizarea unei evaluări a disproporționalităților. Orice dezacord între statele membre cu privire la disproporționalitățile dintre plata și primirea sumelor forfetare aferente costurilor reale ale asistenței medicale primite va trebui abordat la o dată ulterioară.

Articolul 64 alineatul (5) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 prevede prezentarea unui raport de către Comisia administrativă, cel târziu până la data de 1 mai 2015, privind aplicarea articolului 64 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009, în special privind reducerile menționate la articolul 64 alineatul (3). Scopul analizei este de a asigura faptul că toate cuantumurile fixe calculate se apropie cât mai mult posibil de cheltuielile reale suportate și că reducerile menționate la articolul 64 alineatul (3) nu generează disproporționalități sau plăți duble pentru statele membre. Raportul poate conține o propunere pentru posibile modificări care se pot dovedi necesare pe baza experienței acumulate în aplicarea dispoziției de mai sus. Pe scurt, fiecare stat membru trebuie să prezinte o notă conținând o analiză a faptului dacă reducerea de bază aplicată costurilor medii este sau nu una realistă. În măsura în care este posibil, analiza ar trebui să se bazeze pe dovezi și date cantitative. Statele membre trebuie să prezinte datele și notele însoțitoare Consiliului de audit cel târziu până la data de 30 iunie 2014.

4.           Date pentru rapoartele viitoare

Pentru a putea evalua impactul directivei asupra numărului de pacienți care folosesc regulamentele, trebuie stabilită o măsurare zero „de referință” pentru a reflecta mobilitatea pacienților în temeiul regulamentelor înainte de punerea în aplicare a directivei. Ulterior, măsurarea zero trebuie comparată cu o altă măsurare care va fi realizată după transpunerea Directivei 2011/24/UE.

Prin urmare, va fi necesară îmbunătățirea situației actuale, caracterizată de un deficit de date statistice privind asistența medicală transfrontalieră.

Date considerabil îmbunătățite vor fi necesare, de asemenea, în majoritatea cazurilor, pentru ca statele membre care introduc un sistem de autorizare prealabilă în temeiul directivei să poată demonstra că astfel de sisteme îndeplinesc cerințele globale privind proporționalitatea.

4.1.        Măsurarea zero

Pentru analizele viitoare în cadrul domeniului de aplicare a prezentului raport, este necesară o măsurare zero de referință în raport cu care să poată fi măsurate impacturile viitoare. Comisia a constatat că aceasta nu poate fi stabilită cu ajutorul datelor colectate în trecut. În anexa 1 sunt prezentate și discutate date statistice privind mobilitatea pacienților în temeiul regulamentelor pentru asistența medicală planificată. S-a constatat că datele disponibile sunt incomplete la nivelul statelor membre și nu se cunoaște dacă asistența medicală aferentă se regăsește în pachetul de prestații acoperite prin sistemul public în statul membru competent. În plus, nu sunt disponibile date cu privire la tipul de asistență medicală.

Pentru rapoartele viitoare privind mobilitatea pacienților în temeiul sistemului de autorizare prealabilă prevăzut în directivă, este necesară colectarea de date suplimentare, pentru anii 2012 și 2013, cu un grad mai ridicat de detaliu. În acest scop, o nouă rundă de colectare de date a fost lansată în cadrul Comisiei administrative. Cu toate acestea, unele state membre au comunicat că nu vor furniza date pentru 2012 sau 2013. În plus, pentru statele membre care vor dori să furnizeze date pentru 2012 și/sau 2013, nu există nicio garanție că acestea vor realiza acest lucru la nivelul de detaliu solicitat, de exemplu, delimitând dacă episoadele de tratament s-au încadrat sau nu în pachetul de prestații.

Prin urmare, pentru a constitui cea mai fezabilă măsurare zero de referință pentru toate statele membre, va fi probabil necesară extrapolarea și interpolarea datelor disponibile limitate.

4.2.        Măsurarea ulterior transpunerii directivei

Datele pentru 2014 vor fi colectate pentru evaluarea funcționării generale a directivei în cadrul Comitetului de punere în aplicare a directivei.

În scopul analizelor, datele privind autorizarea prealabilă ar trebui:

· să fie colectate în funcție de anul în care este formulată cererea,

· să fie colectate în funcție de statul membru de afiliere căruia i-a fost adresată cererea,

· să vizeze cererile de asistență medicală inclusă în pachetul de bunuri/servicii acoperite prin sistemul public din statul membru de afiliere,

· să indice numărul sau procentul de cereri care au fost aprobate,

· în mod ideal, să indice numărul sau procentul de cereri aprobate unde s-a constatat aplicarea întârzierii nejustificate,

· să indice procentul de cereri refuzate și principalele motive pentru refuzarea acestora,

· în mod ideal, să facă distincția după tipul de indicație privind pacientul (de exemplu, pacienți cu boli rare).

4.3.        Măsurarea impactului

Doar dacă și atunci când măsurarea zero și măsurarea după transpunerea directivei au fost stabilite, Comisia va putea analiza:

· efectele de substituție (comparate direct cu măsurarea zero): de exemplu, există o scădere a numărului de autorizații în temeiul regulamentului care poate fi explicată de o creștere a numărului de autorizații în temeiul directivei? Este aceasta o alegere conștientă din partea pacienților (de exemplu, utilizarea directivei pentru alegerea liberă a furnizorului)?

· impacturile dinamice: de exemplu, analizarea faptului dacă un număr mai mare de pacienți vor primi autorizare prealabilă în temeiul regulamentului ca rezultat al informațiilor suplimentare privind întârzierea nejustificată puse la dispoziția pacienților în temeiul directivei sau ca rezultat al cunoașterii mai aprofundate a drepturilor pacienților.

5.           Concluzii

La momentul de față – la puțin timp după expirarea termenului pentru transpunerea directivei – în mod evident, Comisia nu poate să analizeze utilizarea de către statele membre a posibilității de a introduce sisteme de autorizare prealabilă în temeiul directivei și posibilele efecte de substituție cu regulamente.

Din motive similare, Comisia nu poate concluziona dacă există sau nu disproporționalități rezultate din punerea în aplicare a directivei.

Cu toate acestea, este posibilă deja formularea unor concluzii în vederea abordării pe deplin a celor două puncte în raportul privind funcționarea generală a directivei, pe care Comisia trebuie să îl prezinte până la data de 25 octombrie 2015. Acesta va fi primul raport dintr-o serie de rapoarte trienale.

În ceea ce privește sistemele de autorizare prealabilă, conceptul de termen rezonabil din punct de vedere medical ar trebui să aibă același înțeles în cadrul ambelor instrumente. În mod similar, garanțiile procedurale stabilite în temeiul directivei ar trebui aplicate oricărui sistem de autorizare instituit în temeiul regulamente.

Statele membre care doresc să introducă un sistem de autorizare prealabilă în temeiul directivei vor trebui să își revizuiască sistemele actuale de colectare a datelor deoarece datele actuale, în majoritatea cazurilor, nu par suficiente pentru a justifica un sistem extensiv de autorizare prealabilă.

Pentru a putea examina în mod adecvat efectele directivei asupra utilizării regulamentelor și asupra caracterului adecvat al sumelor forfetare, va fi utilă dezvoltarea modalității prin care vor fi colectate datele, astfel cum se precizează la punctul 4.2 de mai sus.

Dezvoltarea de către statele membre a unui sistem de monitorizare în temeiul directivei va reprezenta o provocare în ceea ce privește coordonarea cu sistemul stabilit în temeiul regulamentelor. Trebuie discutate aspectele metodologice pentru a ajusta sistemele respective la standardele statistice internaționale. Statele membre ar trebui să unifice – în măsura în care este posibil – colectarea de informații, pentru o mai mare eficiență.

Anexa 1: Date istorice privind fluxurile de pacienți

O notă din 2008 a Direcției Generale Ocuparea Forței de Muncă, Afaceri Sociale și Incluziune cu privire la un chestionar legat de formularul E112, trimisă delegaților din cadrul Comisiei administrative, a evidențiat o serie de observații interesante: un număr mic de cereri de autorizare prealabilă și rate ridicate de autorizații acordate pe baza cererilor sunt raportate pentru majoritatea statelor membre[11]. Cu câteva excepții notabile, conform informațiilor furnizate de statele membre, cererile de autorizare prealabilă au fost refuzate în principal pentru absența întârzierii nejustificate, cu o rată foarte scăzută de contestații[12]; mobilitatea pacienților vizează, în special, statele membre învecinate sau cele care folosesc aceeași limbă; iar coexistența altor proceduri (precum acorduri bilaterale specifice între statele membre) acoperind asistența medicală transfrontalieră a fost menționată de șase state membre (DK, EE, CY, LT, MT și NL).

În plus, nota respectivă aduce în atenție două aspecte relevante privind datele:

· datele privind indicațiile clinice (diagnoză și/sau procedură specifică) nu intră în competența tradițională a Comisiei administrative.

· delimitarea numărului de cereri din partea numărului real de pacienți care au solicitat autorizația nu este directă, întrucât deseori mai multe autorizații se referă la cazul aceluiași pacient.

În continuare, este prezentată o imagine de ansamblu asupra datelor disponibile referitoare la formularele E112 solicitate de statele membre pentru anii 2006, 2007 și 2008. Datele sunt disponibile numai pentru 24 de state membre. Există un grad ridicat de variabilitate în rândul țărilor în ceea ce privește numărul și evoluția autorizărilor prealabile eliberate. Ratele cele mai ridicate (pe cap de locuitor) sunt observate în LU, AT, SI, CY (peste medie în 2008) astfel cum se arată în anexa 1. Rata medie, exceptând LU (care prezintă 36 046 de autorizații eliberate la un milion de locuitori), este de 55 de autorizații la o mie de locuitori. Statele membre care se situează peste medie sunt AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL și LV.

Este important de notat, prin urmare, că exercițiile de colectare de date istorice în cadrul Comisiei administrative nu indică faptul dacă asistența medicală pentru care s-a solicitat autorizarea prealabilă s-a regăsit sau nu în pachetul de prestații din statul membru de reședință și nu oferă detalii cu privire la mixul de indicații clinice implicate.

În plus, acestea nu oferă o imagine completă deoarece cifrele nu includ mobilitatea pacienților în temeiul altor scheme paralele (de exemplu, acord bilateral între state membre sau regiuni care planifică și organizează transferuri de pacienți).

Numărul de cereri/formulare E112 după anul de primire a cererii

Stat membru || 2006 || 2007 || 2008

Solicitate || Eliberate || % eliberate / solicitate || Solicitate || Eliberate || % eliberate / solicitate || Eliberate

AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935

BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165

BG || NA || NA || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || NA || NA || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || NA || NA || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || NA || 722 || || NA || 722 || || 800

FR || 1 169 || 695 || 59 || NA || NA || NA || NA

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || NA || NA || NA || 0 || 0 || || 0

NL || 3 482 || 2 912 || 84 || NA || NA || NA || NA

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA

Sursă: COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ || ||

Numărul de formulare E112 eliberate la un milion de locuitori după anul de primire a cererii

Stat membru || 2006 || 2007 || 2008

AVERAGE || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

IE || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36,859 || 35,280 || 36,046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Sursă: calcule proprii pe baza COMISIEI ADMINISTRATIVE PENTRU COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

[1]               A se vedea http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:RO:PDF

[2]               În general, statul membru competent trebuie să acorde persoanei asigurate o autorizație prealabilă pentru a primi tratament adecvat într-un alt stat membru în conformitate cu Regulamentul (CE) nr. 883/2004 și Regulamentul (CE) nr. 987/2009. Pentru un resortisant dintr-o țară terță aflat într-o situație transfrontalieră pe teritoriul UE, statul membru de afiliere este cel în conformitate cu Regulamentul (CE) nr. 859/2003 sau cu Regulamentul (UE) nr. 1231/2010. În această situație, în cazuri speciale în care niciun stat membru nu are competență în conformitate cu regulamentele respective, statul membru de afiliere este statul membru în care persoana este asigurată sau în care aceasta are dreptul la prestații în caz de boală în conformitate cu legislația statului membru respectiv. Este important de notat faptul că noțiunea de stat membru de afiliere din directivă s-a bazat pe noțiunea de stat membru competent, definită în Regulamentele privind coordonarea sistemelor de securitate socială.

[3]               A se vedea articolul 8 alineatul (5) din Directiva 2011/24/UE.

[4]               Statul membru în care este situată instituția competentă. La rândul său, instituția competentă înseamnă:

.               „ (i) instituția la care este asigurată persoana respectivă în momentul solicitării prestației;

sau

(ii) instituția de la care persoana respectivă are dreptul sau ar avea dreptul să primească prestații dacă aceasta sau un membru al familiei sale ar avea reședința pe teritoriul statului membru în care este situată instituția

sau

(iii) instituția desemnată de autoritatea competentă a statului membru respectiv

sau

(iv) în cazul unui regim referitor la obligațiile unui angajator în privința prestațiilor prevăzute la articolul 3alineatul (1) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, fie angajatorul, fie asigurătorul implicat sau, în lipsa acestora, un organism sau o autoritate desemnată de autoritatea competentă din statul membru respectiv”.

[5]               Articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004.

[6]               În cazul în care suma reală a cheltuielilor pentru prestațiile primite nu este indicată în conturile instituției care le-a furnizat.

[7]               A se vedea articolul 63 alineatul (1) din REGULAMENTUL (CE) nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială.

[8]               Articolul 63 alineatul (1) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și menționate în anexa 3 la acesta.

[9]               Sau, în cazul Danemarcei, care îndeplinesc condițiile din legislația statului membru de afiliere pentru dobândirea dreptului la prestații și care se află într-o situație care nu este limitată sub toate aspectele la un singur stat membru.

[10]             În conformitate cu articolul 20 alineatul (3) din directivă, consecințele financiare ar trebui abordate în cazurile reglementate de articolul 20 alineatul (4) și articolul 27 alineatul (5) din regulament. Din motive de claritate și având în vedere natura sa metodologică, raportul se va axa pe pensionari, astfel cum a fost prezentat statelor membre în cadrul Comisiei administrative la 17 aprilie 2013 și în cadrul Comitetului pentru asistență medicală transfrontalieră la 3 iunie 2013.

[11]             Doar un singur stat membru (LU) a raportat peste 17 000, iar două state membre (BE și AT) peste o mie; cea mai mare parte a acestora au raportat câteva sute (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK, ); iar restul (BG, EE, LT și PL) au raportat sub o sută.

[12]             Sub 1 % pentru majoritatea statelor membre.