1.  Pavardė:

TIK OFICIALIEMS ĮRAŠAMS

Prašymo data:

Prašymo numeris:

2.  Pavardė gimimo metu (ankstesnė pavardė (-ės)):

3.  Vardas (-ai):

4.  Gimimo data (diena-mėnuo-metai):

5.  Gimimo vieta:

6.  Gimimo šalis:

7.  Dabartinė pilietybė:

Pilietybė gimimo metu, jei skiriasi:

Kitos pilietybės:

Prašymas pateiktas:

□  Ambasadoje / konsulate

□  Per paslaugų teikėją

□  Per komercinį tarpininką

8.  Lytis:

□Vyras □Moteris

9.  Civilinė būklė:

□Nesusituokęs (-usi) □Susituokęs (-usi) □Registruota partnerystė □Gyvena skyriumi □Išsituokęs (-usi) □Našlys (-ė) □Kita (nurodykite)

□  Pasienyje (pavadinimas):

…

…

□  Kita

10.  Tėvų teises turintis asmuo (nepilnamečių atveju) / teisėtas globėjas (pavardė, vardas, adresas (jei skiriasi nuo prašymą išduoti vizą pateikiančio asmens adreso), telefono nr., el. pašto adresas ir pilietybė):

Dokumentus tvarko:

11.  Nacionalinis tapatybės numeris, kai taikytina:

Patvirtinamieji dokumentai:

□  Kelionės dokumentas

□  Pragyvenimo lėšos

□  Kvietimas

12.  Kelionės dokumento rūšis:

□Paprastas pasas □Diplomatinis pasas □Tarnybinis pasas □Oficialus pasas □Specialus pasas

□Kitas kelionės dokumentas (nurodykite):

13.  Kelionės dokumento numeris:

14.  Išdavimo data:

15.  Galioja iki:

16.  Dokumentą išdavė (šalis):

□  SDKM

□  Transporto priemonė

□  Kita:

Sprendimas dėl vizos:

□  Atsisakyta išduoti

□  Išduota:

□  A

□  C

□  RTG

□  Galioja:

Nuo:

Iki:

17.  ES, EEE ar CH pilietybę turinčio šeimos nario asmens duomenys, jei taikytina

Pavardė:

Vardas (-ai):

Gimimo data (diena-mėnuo-metai):

Pilietybė:

Kelionės dokumento arba tapatybės kortelės numeris:

18.  Giminystės ryšiai su ES, EEE ar CH piliečiu, jei taikytina:

□sutuoktinis (-inė) □vaikas □vaikaitis □išlaikomi tiesioginiai giminaičiai, esantys aukščiau pagal giminystės liniją

□registruota partnerystė □kita:

19.  Prašymą išduoti vizą pateikiančio asmens namų adresas ir el. pašto adresas:

Telefono Nr.:

20.  Gyvena šalyje, kuri nėra dabartinės pilietybės šalis:

□Ne

□Taip. Leidimas gyventi ar lygiavertis dokumentas … Nr.: … Galioja iki …

*21.  Dabartinė profesinė veikla:

Atvykimų skaičius:

□1 □2 □Daug kartų

Dienų skaičius:

*22.  Darbdavys, darbdavio adresas ir telefono numeris. Studentams – švietimo įstaigos pavadinimas ir adresas:

23.  Kelionės tikslas (-ai):

□Turizmas □Verslas □Šeimos arba draugų lankymas □Kultūra □Sportas □Oficialus vizitas □ Gydymasis □Studijos □Tranzitas per oro uostą □Kita (patikslinkite):

24.  Papildoma informacija apie buvimo tikslą:

25.  Pagrindinio kelionės tikslo valstybė narė (ir kitos kelionės tikslo valstybės narės (jei taikytina):

26.  Valstybė narė, į kurią atvykstama pirmiausia:

27.  Prašoma leisti atvykti:

□Vieną kartą □Du kartus □Daug kartų

Numatoma pirmo numatomo buvimo atvykimo į Šengeno erdvę data:

Numatoma išvykimo iš Šengeno erdvės data po pirmo numatomo buvimo:

28.  Anksčiau prašant išduoti Šengeno vizą paimti pirštų atspaudai: □ Ne □ Taip.

Data, jei žinoma … Vizos įklijos numeris, jei žinomas …

29.  Leidimas atvykti į pagrindinio kelionės tikslo šalį, kai taikytina:

Išdavė … Galioja nuo … iki …

*30.  Kviečiančio (-ių) asmens (-ų) valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) pavardė (-ės) ir vardas (-ai). Jei netaikytina, viešbučio (-ių) arba laikino apgyvendinimo valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) vietos (-ų) pavadinimas (-ai):

Kviečiančio asmens (-ų) / viešbučio (-ių) / laikino apgyvendinimo vietos (-ų) adresas ir el. pašto adresas:

Telefono Nr.:

*31.  Kviečiančios įmonės / organizacijos pavadinimas ir adresas:

Kontaktinio asmens įmonėje / organizacijoje pavardė, vardas, adresas, telefono Nr. ir el. pašto adresas:

Įmonės / organizacijos telefono Nr.:

*32.  Kelionės ir pragyvenimo išlaidas prašymą išduoti vizą pateikiančio asmens buvimo metu padengia:

□  pats prašymą išduoti vizą pateikiantis asmuo

Pragyvenimo lėšos:

□  Grynieji pinigai

□  Kelionės čekiai

□  Kredito kortelė

□  Iš anksto apmokėtas apgyvendinimas

□  Iš anksto apmokėtas transportas

□  Kita (nurodykite):

□  rėmėjas (priimantis asmuo, įmonė, organizacija), nurodykite:

… □ nurodytas 30 ar 31

laukelyje … □ kita (nurodykite):

Pragyvenimo lėšos:

□  Grynieji pinigai

□  Suteikiamas apgyvendinimas

□  Padengiamos visos išlaidos buvimo metu

□  Iš anksto apmokėtas transportas

□  Kita (nurodykite):

Esu informuotas, kad atsisakius išduoti vizą vizos mokestis negrąžinamas.

Taikytina tais atvejais, kai prašoma išduoti daugkartinę vizą:

Esu informuotas, kad atvykęs pirmą kartą ir vėlesnių kelionių į valstybių narių teritoriją metu turiu būti apsidraudęs tinkamu sveikatos draudimu kelionės metu.

Esu susipažinęs ir sutinku su tuo, kas nurodyta toliau: tam, kad būtų nagrinėjamas mano prašymas, yra privaloma surinkti šioje prašymo formoje reikalaujamus duomenis bei mane nufotografuoti ir, jei taikytina, paimti mano pirštų atspaudus; be to, visi mano asmens duomenys, esantys prašymo formoje, mano pirštų atspaudai ir mano nuotrauka bus pateikti atitinkamoms valstybių narių valdžios institucijoms ir bus šių valdžios institucijų tvarkomi siekiant priimti sprendimą dėl mano prašymo.

Šie duomenys ir duomenys, susiję su dėl mano prašymo priimtu sprendimu arba sprendimu dėl to, ar panaikinti, atšaukti išduotą vizą arba pratęsti jos galiojimą, bus įvesti į Vizų informacinę sistemą (VIS) ir saugomi joje ne ilgiau kaip penkerius metus ir per tą laiką jais galės naudotis vizas išduodančios institucijos ir vizų patikrinimus prie išorės sienų ir valstybėse narėse atliekančios kompetentingos valdžios institucijos, valstybių narių imigracijos ir prieglobsčio institucijos, siekdamos patikrinti, ar tenkinamos teisėto atvykimo į valstybių narių teritoriją, buvimo ir gyvenimo joje sąlygos, be to, nustatyti asmenis, kurie neatitinka arba nebeatitinka šių sąlygų, nagrinėti prieglobsčio prašymus ir nustatyti, kuri šalis atsakinga už jų nagrinėjimą. Tam tikromis sąlygomis duomenimis taip pat galės naudotis valstybių narių paskirtos institucijos ir Europolas, vykdydami terorizmo nusikaltimų ir kitų sunkių nusikaltimų prevenciją, atskleidimą ir tyrimą. Už duomenų tvarkymą atsakinga valstybės narės valdžios institucija: [(…)].

Esu informuotas, kad bet kurioje iš valstybių narių turiu teisę gauti pranešimą apie su manimi susijusius VIS užregistruotus duomenis bei apie duomenis į VIS perdavusią valstybę narę ir paprašyti, kad netikslūs su manimi susiję duomenys būtų ištaisyti, o neteisėtai tvarkomi su manimi susiję duomenys būtų ištrinti. Mano aiškiai pareikštu prašymu įstaiga, kuri nagrinėja mano prašymą išduoti vizą, praneš man, kokiu būdu galiu naudotis teise tikrinti savo asmens duomenis ir juos ištaisyti arba ištrinti, įskaitant su tuo susijusius teisės gynimo būdus pagal atitinkamos valstybės narės nacionalinės teisės aktus. Tos valstybės narės nacionalinė priežiūros institucija [kontaktiniai duomenys: …] nagrinės su asmens duomenų apsauga susijusius skundus.

Pareiškiu, kad, kiek man žinoma, visi mano pateikti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Žinau, kad dėl melagingų pareiškimų mano prašymas gali būti atmestas arba jau išduota viza panaikinta, o aš pats galiu būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn pagal valstybės narės, kuri nagrinėja šį prašymą, teisės aktus.

Pasižadu, kad, jei gausiu vizą, išvyksiu iš valstybių narių teritorijos prieš pasibaigiant jos galiojimo laikui. Esu informuotas, kad vizos turėjimas yra tik viena iš išankstinių atvykimo į valstybių narių europinę teritoriją sąlygų. Tai, kad man išduota viza, nereiškia, kad turėsiu teisę gauti kompensaciją, jei nesilaikysiu atitinkamų Reglamento (ES) Nr. 2016/399 (Šengeno sienų kodeksas) 6 straipsnio 1 dalies nuostatų ir dėl to man nebus leista atvykti. Išankstinės atvykimo sąlygos vėl bus tikrinamos atvykstant į valstybių narių europinę teritoriją.

Vieta ir data:

Parašas:

(tėvų teises turinčio asmens / teisėto globėjo parašas, jei taikytina):

… viza … (1)

xx/xx/xxxx (2)

… (3)

Pavyzdys:

C visa FR

22.4.2009

Consulat de France

Djibout

□  Vizą išduoti atsisakyta

□  Viza panaikinta

□  Viza atšaukta

Šio reglamento nuostata

Keičiama Šengeno konvencijos (ŠK), Bendrųjų konsulinių instrukcijų (BKI) arba Šengeno vykdomojo komiteto (SCH/Com-ex) nuostata

I  ANTRAŠTINĖ DALIS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1 straipsnis

Tikslas ir taikymo sritis

BKI I dalies 1 punktas. Taikymo sritis (ŠK 9 ir 10 straipsniai)

2 straipsnis

Sąvokos

1–4

1–4 dalys BKI I dalies 2 punktas. Vizų apibrėžtys ir rūšys

1–4 dalys BKI IV dalis „Teisinis pagrindas“

Teisinis pagrindas ŠK 11 straipsnio 2 dalis, 14 straipsnio 1 dalis, 15, 16 straipsniai

II  ANTRAŠTINĖ DALIS

ORO UOSTO TRANZITINĖ VIZA

3 straipsnis

Trečiųjų šalių piliečiai, kurie privalo turėti oro uosto tranzitinę vizą

Bendrieji veiksmai 96/197/TVR, BKI I dalies 2.1.1 papunktis

III  ANTRAŠTINĖ DALIS

VIZŲ IŠDAVIMO PROCEDŪROS IR SĄLYGOS

I  SKYRIUS

Su prašymais susijusiose procedūrose dalyvaujančios valdžios institucijos

4 straipsnis

Valdžios institucijos, kompetentingos dalyvauti procedūrose, susijusiose su prašymais

BKI II dalies 4 punktas, ŠK 12 straipsnio 1 dalis, Reglamentas 415/2003

5 straipsnis

Valstybė narė, kompetentinga nagrinėti prašymą ir priimti sprendimą dėl jo

BKI II dalies 1.1 punkto a ir b papunkčiai, ŠK 12 straipsnio 2 dalis

6 straipsnis

Konsulatų teritorinė kompetencija

BKI II dalies 1.1 ir 3 punktai

7 straipsnis

Kompetencija išduoti vizas teisėtai valstybės narės teritorijoje esantiems trečiųjų šalių piliečiams

—

8 straipsnis

Atstovavimo tvarka

BKI II dalies 1.2 punktas

II  SKYRIUS

Prašymas

9 straipsnis

Praktiniai prašymo pateikimo aspektai

BKI 13 priedas, pranešimas (10 straipsnio 1 dalis)

10 straipsnis

Bendrosios prašymo pateikimo taisyklės

—

11 straipsnis

Prašymo forma

BKI III dalies 1,1 punkto a ir b papunkčiai, ŠK 13 straipsnio 1 ir 2 dalys

12 straipsnis

Kelionės dokumentas

BKI III dalies 2 punkto a ir b papunkčiai, ŠK 13 straipsnio 1 ir 2 dalys Šio reglamento nuostata

13 straipsnis

Biometriniai identifikatoriai

BKI III dalies 1.2 punkto a ir b papunkčiai

14 straipsnis

Patvirtinamieji dokumentai

BKI III dalies 2 punkto b papunktis ir V dalies 1.4 punktas, Com-ex (98) 57

15 straipsnis

Sveikatos draudimas kelionės metu

BKI V dalies 1.4 punktas

16 straipsnis

Vizos mokestis

BKI VII dalies 4 punktas ir12 priedas

17 straipsnis

Aptarnavimo mokestis

BKI VII dalies 1.7 punktas

III  SKYRIUS

Prašymo nagrinėjimas ir sprendimas dėl jo

18 straipsnis

Konsulinės kompetencijos patikrinimas

—

19 straipsnis

Priimtinumas

—

20 straipsnis

Spaudas, rodantis, kad prašymas yra priimtinas

BKI VIII dalies 2 punktas

21 straipsnis

Patikrinimas, ar tenkinamos atvykimo sąlygos, ir rizikos įvertinimas

BKI III dalies 4 punktas ir V dalies 1 punktas

22 straipsnis

Išankstinės konsultacijos su kitų valstybių narių centrinėmis valdžios institucijomis

BKI II dalies 2.3 punktas ir V dalies 2.3 punkto a–d papunkčiai

23 straipsnis

Sprendimas dėl prašymo

BKI V dalies 2.1 punktas (2 įtrauka), 2.2 punktas

IV  SKYRIUS

Vizos išdavimas

24 straipsnis

Vienodos vizos išdavimas

BKI V dalies 2,1 punktas

25 straipsnis

Riboto teritorinio galiojimo vizos išdavimas

BKI V dalies 3 punktas 14 priedas, ŠK 11 straipsnio 2 dalis, 14 straipsnio 1 dalis ir 16 straipsnis.

26 straipsnis

Oro uosto tranzitinės vizos išdavimas

BKI I dalies 2.1.1 papunktis, Bendrieji veiksmai 96/197/TVR

27 straipsnis

Vizos įklijos pildymas

BKI VI dalies 1, 2, 3 ir 4 punktai

28 straipsnis

Užpildytų vizų įklijų pripažinimas negaliojančiomis

BKI VI dalies 5.2 punktas

29 straipsnis

Vizų įklijų klijavimas

BKI VI dalies 5.3 punktas

30 straipsnis

Išduotos vizos suteikiamos teisės

BKI I dalies 2.1 punkto paskutinis sakinys

31 straipsnis

Kitų valstybių narių centrinių valdžios institucijų informavimas

—

32 straipsnis

Atsisakymas išduoti vizą

—

V  SKYRIUS

Išduotos vizos keitimas

33 straipsnis

Pratęsimas

Com-ex (93) 21

34 straipsnis

Vizos panaikinimas ir atšaukimas

Com-ex (93) 24 ir BKI 14 priedas

VI  SKYRIUS

Prie išorės sienų išduodamos vizos

35 straipsnis

Vizos, dėl kurių išdavimo prašymai pateikti prie išorės sienos

Reglamentas (EB) Nr. 415/2003

36 straipsnis

Vizų išdavimas prie išorės sienų, tranzitu vykstantiems jūrininkams

IV  ANTRAŠTINĖ DALIS

ADMINISTRACINIS VALDYMAS IR ORGANIZAVIMAS

37 straipsnis

Vizų skyrių darbo organizavimas

BKI VII dalies 1–3 punktai

38 straipsnis

Prašymų nagrinėjimui ir konsulatų stebėsenai skirti ištekliai

—

BKI VII dalies 1.A punktas

39 straipsnis

Darbuotojų elgesys

BKI III dalies 5 punktas

40 straipsnis

Bendradarbiavimo formos

BKI VII dalies 1.AA punktas

41 straipsnis

Valstybių narių tarpusavio bendradarbiavimas

42 straipsnis

Naudojimasis garbės konsulų paslaugomis

BKI VII dalies AB punktas

43 straipsnis

Bendradarbiavimas su išorės paslaugų teikėjais

BKI VII dalies 1.B punktas

44 straipsnis

Duomenų šifravimas ir saugus perdavimas

BKI II dalies 1.2 punktas, VII dalies 1.6 punktas, 6, 7, 8 ir 9 papunkčiai

45 straipsnis

Valstybių narių bendradarbiavimas su komerciniais tarpininkais

BKI VIII dalies 5.2 punktas

46 straipsnis

Statistinių duomenų rinkimas

SCH Com-ex (94) 25 ir (98) 12

47 straipsnis

Plačiosios visuomenės informavimas

—

V  ANTRAŠTINĖ DALIS

BENDRADARBIAVIMAS ŠENGENO KLAUSIMAIS VIETOS LYGIU

48 straipsnis

Valstybių narių konsulatų bendradarbiavimas Šengeno klausimais vietos lygiu

BKI VIII dalies 1, 3, 4 punktai

IV  ANTRAŠTINĖ DALIS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

49 straipsnis

Tvarka, taikoma olimpinių ir parolimpinių žaidynių atveju

—

50 straipsnis

Priedų pakeitimai

—

51 straipsnis

Vizų kodekso praktinio taikymo instrukcijos

—

52 straipsnis

Komiteto procedūra

—

53 straipsnis

Pranešimas

—

54 straipsnis

Reglamento (EB) Nr. 767/2008 pakeitimai

—

55 straipsnis

Reglamento (EB) Nr. 562/2008 pakeitimai

—

56 straipsnis

Panaikinimas

—

57 straipsnis

Stebėsena ir įvertinimas

—

58 straipsnis

Įsigaliojimas

—