52014DC0044

TURINYS

KOMISIJOS ATASKAITA EUROPOS PARLAMENTUI IR TARYBAI, atitinkanti 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo 20 straipsnio 3 dalyje numatytas prievoles

1........... Įvadas........................................................................................................................... 3

2........... Pagrindiniai faktai......................................................................................................... 4

2.1........ 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo................................................................ 4

2.2........ Europos Parlamento ir Tarybos reglamentai (EB) Nr. 883/2004 ir 987/2009 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo................................................................................................................ 5

2.3........ Dėl ryšio tarp direktyvos ir reglamentų........................................................................ 6

3........... Pagrindiniai duomenys................................................................................................. 6

3.1........ Išankstinių leidimų sistemų naudojimas....................................................................... 7

3.2........ Vienkartinių išmokų mokėjimo pagal reglamentą 

............. finansinės pasekmės...................................................................................................... 8

4........... Poveikio vertinimas būsimose ataskaitose.................................................................. 10

4.1........ Poveikio nebuvimo vertinimas.................................................................................... 10

4.2........ Vertinimas po direktyvos perkėlimo į nacionalinę teisę.............................................. 10

4.3........ Poveikio vertinimas..................................................................................................... 11

5........... Išvados........................................................................................................................ 11

KOMISIJOS ATASKAITA TARYBAI IR EUROPOS PARLAMENTUI

atitinkanti 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo 20 straipsnio 3 dalyje numatytas prievoles

(Tekstas svarbus EEE)

1.           Įvadas

Šioje ataskaitoje nagrinėjamas 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES[1] dėl pacientų teisių į tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo poveikis apdraustiems pacientams, kurie nori gauti kompensaciją už sveikatos priežiūros paslaugas, gautas ne jų gyvenamoje šalyje ir kitoje ES valstybėje narėje. Joje nagrinėjamas galimas išankstinių leidimų sistemų, nustatytų pagal Direktyvą 2011/24/ES, ir valstybės narės, atsakingos už tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimą pacientams, nustatymo poveikis. Šis paskutinis punktas visų pirma yra susijęs su specialiu atveju dėl pensininkų, kurie pakeitė savo gyvenamąją vietą ir todėl jų galimybės naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis jų naujos gyvenamosios vietos valstybėje narėje skiriasi nuo valstybės narės, kuri pripažino pensininko teises į socialinės apsaugos išmokas. Pastaroji valstybė narė lieka atsakinga už sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų padengimą šioms pensininkų grupėms. Teikdama šią ataskaitą Komisija vykdo Direktyvos 2011/24/ES 20 straipsnio 3 dalyje nurodytą reikalavimą.

Nuo 2013 m. spalio 25 d. pacientams, norintiems gauti sveikatos priežiūros paslaugas už jų gyvenamos šalies ribų, taikomos dvi teisinės priemonės: Direktyva 2011/24/ES (toliau – direktyva) ir Europos Parlamento ir Tarybos reglamentai  (EB) Nr. 883/2004 ir (EB) Nr. 987/2009 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (toliau – reglamentai). Direktyva turėjo būti perkelta į valstybių narių nacionalinę teisę iki 2013 m. spalio 25 d., todėl, žinoma, šiuo metu nėra duomenų apie direktyvos poveikį arba jos ir reglamentų bendrą poveikį. Taigi šioje pirmoje ataskaitoje nagrinėjamas galimas poveikis dėl bendro abiejų teisės aktų taikymo tais atvejais, kai pacientai siekia gauti sveikatos priežiūros paslaugas kitoje valstybėje narėje. Šią ataskaitą siekiama naudoti kaip atskaitos tašką rengiant būsimas ataskaitas pagal direktyvos 20 straipsnio 3 dalį.

Šioje ataskaitoje apibūdinami abi teisinės priemonės ir po to vertinamas galimas jų sąveikos poveikis: galimas pakaitinis išankstinių leidimų sistemų, taikomų pagal abi teisines priemones, poveikis;  taip pat finansinės kompensacijos už patirtas sveikatos priežiūros išlaidas, mokamų vienos valstybės narės kitai, pagal reglamentus adekvatumas. Pastaruoju atveju joje nagrinėjami pirmiausia tie atvejai, kai valstybės narės gauna fiksuotas išmokas, kuriomis siekiama padengti sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas natūra pensininkams. Po to bus paaiškinta, kad dėl pirmiau nurodyto turimos informacijos trūkumo negali būti padaryta aiški išvada šiuo metu nei vienu iš šių dviejų klausimų, tačiau kai kurie svarbūs pranešimai dėl būsimo šių dviejų priemonių administravimo vis tiek gali būti išskirti.

Ši ataskaita buvo parengta bendradarbiaujant su valstybėmis narėmis, kurioms atstovavo jų atstovai Administracinėje komisijoje socialinės apsaugos sistemų koordinavimui (toliau — Administracinė komisija) ir direktyvos įgyvendinimo komitete, ir joms padedant.

2.                     Pagrindiniai faktai

2.1.        2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo

Bendrasis direktyvos tikslas – sudaryti palankesnes sąlygas pasinaudoti saugiomis ir aukštos kokybės tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis kitoje valstybėje narėje ir gauti išlaidų kompensaciją pagal principus, kuriuos nustatė Europos Sąjungos Teisingumo Teismas, taip pat skatinti valstybių narių bendradarbiavimą sveikatos priežiūros srityje.

Direktyvoje reikalaujama, kad valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas, kompensuotų išlaidas apdraustajam, kuris gauna tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas, jeigu aptariamos sveikatos priežiūros paslaugos priskiriamos paslaugoms, į kurias apdraustasis turi teisę šioje valstybėje narėje.[2] Valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas, gali nustatyti išankstinio leidimo sistemą tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidoms kompensuoti, kai tai yra tik tam tikros planinės sveikatos priežiūros paslaugų rūšys, kaip apibrėžta 8 straipsnyje (įskaitant sveikatos priežiūrą, kai reikia ligoninėje pasilikti per naktį arba naudotis labai specializuota ir išlaidoms imlia medicinine infrastruktūra ar medicinos įranga), jeigu tokia sistema yra pagrįsta ir proporcinga.  Išankstinio leidimo negalima atsisakyti suteikti, kai pacientas turi teisę į tam tikras sveikatos priežiūros paslaugas ir tokios sveikatos priežiūros paslaugos negali būti suteiktos šalies teritorijoje per mediciniškai pagrįstą laikotarpį (dar vadinama nepagrįstu delsimu).

Šis sprendimas dėl to, ar gydymo laukimo trukmė mediciniškai pateisinama, turi būti grindžiamas objektyviu medicininiu paciento sveikatos būklės vertinimu, ligos istorija ir tikėtina eiga, paciento skausmo laipsniu ir (arba) paciento negalios pobūdžiu tuo metu, kai buvo pateiktas prašymas suteikti leidimą arba tas prašymas buvo atnaujintas.[3]

Išankstinis leidimas apskritai naudojamas taikant reikalavimą, kad išankstinio leidimo sistemoje būtų numatyta tik tai, kas būtina ir proporcinga tikslui, kurį reikia pasiekti.

Paciento gali būti pareikalauta atlyginti sveikatos priežiūros išlaidas ir tik po to reikalauti kompensacijos. Kompensacijos už tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas mokamos iki tokio lygio, iki kurio tokias išlaidas padengtų valstybė narė, kurioje apdraustas pacientas, jei sveikatos priežiūros paslaugos būtų suteiktos jos teritorijoje, (neviršijant faktinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų).

Direktyvos taikymas nepriklauso nuo to, ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas susijęs su viešojo sektoriaus sveikatos priežiūros sistema: ji taikoma visiems paslaugų teikėjams.

2.2.        Europos Parlamento ir Tarybos reglamentai (EB) Nr. 883/2004 ir 987/2009 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo

Kiek tai susiję su sveikatos priežiūra, reglamentuose didžiausias dėmesys skiriamas valstybiniu sveikatos draudimu apdraustiesiems asmenims ir jų šeimos nariams, gyvenantiems arba laikinai esantiems kitoje valstybėje narėje nei kompetentinga valstybė narė.[4] Sveikatos priežiūros paslaugos, kurios būtinos dėl medicininių priežasčių, („neplanuota sveikatos priežiūra“) bus suteiktos be išankstinio leidimo ir išlaidos bus padengtos kompetentingoje valstybėje narėje (pvz., naudojant Europos sveikatos draudimo kortelę).

Reglamentuose taip pat numatyta galimybė apdraustajam gauti kompetentingos įstaigos leidimą, vykstant į kitą valstybę narę gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Šis leidimas turėtų būti suteiktas „tuo atveju, kai reikiamas gydymas nėra kompensuojamas pagal teisės aktus valstybės narės, kurioje atitinkamas asmuo gyvena ir kurioje jam (jai) negali būti suteiktas toks gydymas per mediciniškai pagrįstą laikotarpį“[5], taigi tokiomis pačiomis aplinkybėmis, kaip pagal direktyvą. Išankstinis leidimas suteikiamas pacientui kompetentingos institucijos išduodant vadinamą S2 formą (buvusią E112).

Šios „planinės“ sveikatos priežiūros atveju kompetentinga valstybė narė yra atsakinga už gydymo išlaidų apmokėjimą, kai gydymas atliekamas remiantis valstybės narės, kurioje gydoma, taisyklėmis, o išlaidų kompensacija bus administruojama socialinės apsaugos administracijos be jokių išankstinių mokėjimų iš paciento, išskyrus bendrus mokėjimus, nustatytus gydymo valstybėje narėje.

Reglamentuose nėra nurodyti visi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai: kai kurie teikėjai nėra susiję su viešojo sektoriaus sveikatos priežiūros sistema ir nepatenka į šią sistemą. .

Reglamentuose taip pat numatomos situacijos, kai tam tikri apdraustieji perkelia savo gyvenamąją vietą į valstybę narę, bet ir toliau lieka kitos valstybės narės socialinės apsaugos sistemoje. Tokiais atvejais atitinkamam asmeniui pateikiamas S 1 formos, su kuriomis jis gali registruotis sveikatos priežiūrai gyvenamosios vietos valstybėje narėje. Gyvenamosios vietos valstybė narė prašo kompetentingos valstybės narės grąžinti sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas. Gyvenamosios vietos valstybė narė gali pasirinkti vieną iš dviejų rūšių kompensavimo priemonių:

· išmokų kompensavimas remiantis faktinėmis išlaidomis, pagal kurį reikalaujama, kad būtų patvirtintos faktinės išlaidos; arba

· (tam tikrų kategorijų asmenų) remiantis fiksuotais dydžiais (vienkartinės sumos) valstybėse narėse „jei kompensuoti išlaidas, remiantis faktinėmis išlaidomis, nėra tinkamas būdas“[6] [7].

Pastaroji kompensavimo tvarka gali būti taikoma tik pensininkams ir jų šeimos nariams arba apdraustojo šeimos nariams, kurie gyvena kitoje valstybėje narėje nei apdraustasis, kai ta valstybė narė pasirinko kompensavimo sistemą, pagrįstą fiksuotais dydžiais.

Audito valdyba, kuri yra pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 74 straipsnį įkurta įstaiga, atsako už elementų, reikalingų fiksuotiems dydžiams apskaičiuoti, nustatymo metodą. Šie elementai yra nurodyti Reglamente (EB) Nr. 987/2009 ir Administracinės Komisijos, kuri pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004 yra įstaiga, „sudaryta iš kiekvienos valstybės narės vyriausybės atstovų, sprendžianti visų pirma administracinius klausimus arba su šio reglamento nuostatų aiškinimu susijusius klausimus ir skatinant tolesnį valstybių narių bendradarbiavimą“, 2015 m. pateiks specialią reglamento taikymo ataskaitą, ypač dėl nuolaidų, taikomų siekiant užtikrinti, kad fiksuotų sumų apskaičiavimas būtų kuo artimesnis faktinėms patirtoms išlaidoms ir nuolaidos nereikštų nesubalansuoto ar dvigubo mokėjimo valstybėms narėms.

Valstybės narės, reikalaujančios kompensacijos remiantis fiksuotais dydžiais, yra Norvegija, Airija, Ispanija, Kipras, Nyderlandai, Portugalija, Suomija, Švedija ir Jungtinė Karalystė.[8]

2.3.        Dėl direktyvos ir reglamentų ryšio

Šie aspektai rodo pagrindinius teisinių instrumentų panašumus ir skirtumus:

dėl taikymo srities asmenims – direktyva taikoma asmenims, kurie patenka į Reglamento (EB) Nr. 883/2004 taikymo sritį, taip pat trečiųjų šalių piliečiams ir jų šeimų nariams, kurie teisėtai gyvena valstybėje narėje[9].

Paprastai, kai laikomasi reglamentų nuostatų, sveikatos priežiūra turėtų būti teikiama pagal reglamentus, nebent pacientas, išsamiai informuotas apie savo teises, prašo ją teikti kitaip. Kai pacientas prašo išankstinio leidimo tarpvalstybinei sveikatos priežiūrai ir reglamentų taikymas yra palankesnis pacientui, išankstinis leidimas turėtų būti suteiktas pacientui pagal reglamentų sąlygas, nebent pacientas, išsamiai informuotas apie savo teises, prašo jį suteikti kitaip. 

Procedūros ir kompensacijos lygis pagal reglamentų ir direktyvos yra skirtingi, kaip minėta pirmiau. Dėl procedūrinių garantijų, reikalavimai dėl informacijos teikimo iš esmės yra panašūs ir valstybėms narėms yra siūloma taikyti pagal reglamentus bendrąją procedūrą ir administracines garantijas, aiškiai nurodytas direktyvos 9 straipsnyje, kad būtų naudinga pacientui.

Jeigu apdraustas pacientas gyvena ne kompetentingoje valstybėje narėje, direktyva dėl galimybės gauti sveikatos priežiūros išmokas gyvenamoje valstybėje narėje nėra taikoma.

3.                     Pagrindiniai duomenys

Šioje ataskaitoje nagrinėjami du konkretūs klausimai, kaip reikalauja įstatymų leidėjai. Joje nagrinėjama:

· tai, kaip naudoja išankstinius leidimus valstybės narės pagal direktyvą, visų pirma reikalavimo pagrįsti leidimo sistemą kaip proporcingą poveikis, kartu su bet kuriuo vieno teisinio instrumento pakeičiamumo kitu poveikiu dėl dviejų esamų išankstinio leidimo sistemų

· Finansinės pasekmės valstybėms narėms, kurios pasirinko išlaidų kompensavimą remiantis fiksuotais dydžiais pagal reglamentus, dėl sąvokos apibrėžties, naudojamos direktyvoje „valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas“ (valstybė narė, atsakinga už tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimą)[10].

3.1.        Išankstinių leidimų sistemų naudojimas

Kaip nurodyta pirmiau, yra dvi teisinės priemonės, susijusios su tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugomis, kuriose abiejose numatytos išankstinių leidimų sistemos.  Atsižvelgiant į valstybių narių pasirinkimą tai gali lemti, kad dvi išankstinio leidimo sistemos veiks vienu metu. 

Tarp šių sistemų yra panašumų (pvz., abiem atvejais prašymas gauti leidimą gali būti atmestas, jei sveikatos priežiūra gali būti teikiama be „nepagrįsto delsimo“).  Tačiau tarp jų taip pat yra didelių skirtumų, į kuriuos turėtų būti atsižvelgta.

Išankstinio leidimo naudojimas yra taisyklė pagal reglamentus, o pagal direktyvą valstybės narės jį gali naudoti–, bet neprivalo–.  Todėl daugeliu sveikatos priežiūros paslaugų atvejų reikės  gauti leidimą pagal reglamentus, bet ne pagal direktyvą.  Kaip nurodyta 2 skirsnyje, išankstinio leidimo gali reikėti visais sveikatos priežiūros paslaugų teikimo atvejais pagal reglamentus, o pagal direktyvą jis gali būti naudojamas tik kai kuriais atvejais (kaip nurodyta pirmiau).  Leidimų suteikimo tvarka pagal direktyvą taikoma visiems sveikatos priežiūros teikėjams, o pagal reglamentus sistema neapima kai kurių paslaugų teikėjų, kurie nėra susiję su viešojo sektoriaus sveikatos sistema.  Ir, kaip pažymėta pirmiau, svarbu nepamiršti, kad išlaidų kompensacijos lygis gali smarkiai skirtis pagal šias dvi priemones.

Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad tai reiškia, kad išankstinių leidimų sistema pagal direktyvą gali keistis pagal valstybę narę (iš tikrųjų, tai gali nebūti numatyta galimybė, kuria naudosis kiekviena valstybė narė).

Direktyvoje taip pat nustatytos tam tikros procedūrinės garantijos, kurios turėtų būti taikomos leidimų sistemose, pavyzdžiui, teisė pateikti apeliaciją ir reikalavimas valstybėms narėms nustatyti prašymo suteikti leidimą nagrinėjimo terminus.  Direktyvoje taip pat reikalaujama, kad sprendimai dėl leidimo būti „tinkamai pagrįsti“–, o tai reiškia, kad, kai atsisakoma išduoti leidimą dėl „nepagrįsto delsimo“ nebuvimo, pacientui pranešama, kas sudarytų nepagrįstą delsimą jo konkrečiu atveju.  Šie skirtumai iš tiesų reiškia, kad gero valdymo principai turėtų būti taikomi suteikiant leidimus pagal reglamentus, taigi, ir šie skirtumai, neturėtų būti akivaizdžiai matomi praktikoje.

Atsižvelgiant į abiejų sistemų dalinį sutapimą yra aiški tikimybė, kad teisinių instrumentų pakeitimas padarys poveikį.  Keletas pavyzdžių:

· gali būti rečiau naudojamasi reglamentais dėl sveikatos priežiūros paslaugų, kurioms nereikalingas išankstinis leidimas pagal direktyvą, teikimo pacientams, kurie nenori būti įtraukti į leidimų išdavimo procedūrą ir kurie dėl to pasirinks direktyvos taikymą;

· gali būti rečiau  taikomi reglamentai pacientams, kurie pageidauja būti gydomi privataus sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo, kuriam netaikoma reglamentuose nustatyta sistema;

· kita vertus, būtų galima dažniau reglamentą taikyti pacientams, kurie kreipiasi dėl leidimo pagal direktyvą ir kurie yra pripažinti kaip patyrę nepagrįstą delsimą – ir jie gali po to paprašyti leidimo pagal reglamentus (kuris turi būti suteiktas pagal nepagrįsto delsimo kriterijų), nes įtraukimas į reglamentų taikymo sritį gali būti finansiškai naudingesnis.

Stebėti ir vertinti šį poveikį reikėtų išsamiai, o to šiuo metu nedaroma.  Vieninteliai turimi duomenys šiuo metu yra reglamentų taikymo atvejai (žr. 1 priedą).  Tai rodo (su kai kuriomis išimtimis) palyginti nedaug prašymų suteikti išankstinį leidimą ir didelis suteiktų išankstinių leidimų skaičius. Tai taip pat leidžia manyti, kad valstybės narės apskritai šiuo metu nediferencijuoja sveikatos priežiūros, kuriai prašoma leidimo, tipų.

Taip pat svarbu pažymėti, kad bet kokia leidimų sistema pagal direktyvą veikia atsižvelgiant į reikalavimą, kad ji būtų būtina ir proporcinga nustatytam tikslui, kurį reikia pasiekti, ir negali būti laikoma nepagrįsta kliūtimi laisvam pacientų judėjimui.  Tai reiškia, kad valstybės narės turės pateikti duomenis, pateisinančius išankstinio leidimo taikymą jose. Dabartiniai duomenys rodo, kad plataus masto išankstinio leidimo sistemas pagal direktyvą bus sunku pateisinti, nesant tvirtų įrodymų, kodėl padėtis pagal direktyvą yra tokia skirtinga nuo padėties taikant reglamentus.

3.2.        Vienkartinių išmokų mokėjimo pagal reglamentus finansinės pasekmės

2 skirsnyje aprašyta tokia padėtis, kada kai kurios asmenų grupės gyvena kitoje valstybėje narėje nei ta, kuri pripažino jų teises į socialinio draudimo išmokas (kompetentinga valstybė narė), o gyvenamosios vietos valstybė narė pasirenka išlaidų kompensavimą remiantis fiksuotais dydžiais, arba vienkartines išmokas.  Šių vienkartinių išmokų sumų apskaičiavimo būdas yra nustatytas Reglamento (EB) Nr. 987/2009 64 straipsnyje ir turi būti kuo artimesnis faktinėms išlaidoms.  Atitinkamos sumos yra reguliariai tikslinamos siekiant atsižvelgti į galimas disproporcijas arba dvigubo mokėjimo atvejus. 

Dėl šių žmonių grupių šioje ataskaitoje nagrinėjamos vienkartinės išmokos pensininkams ir nėra nagrinėjamos vienkartinės išmokos kitoms asmenų grupėms (pavyzdžiui, Erasmus studijų stipendiją gaunantiems studentams).  Taip yra dėl masto: tiek asmenų skaičiaus, tiek ir teikiamos sveikatos priežiūros paslaugų kiekio požiūriu pensininkai bus svarbiausia asmenų grupė. 

Direktyva gali turėti poveikį apskaičiavimams, kurie naudojami nustatyti šias sumas, dėl dviejų priežasčių. 

Pirmiausia, kadangi pensininkai ir jų šeimų nariams jų kompetentingoje valstybėje narėje taikomos skirtingos taisyklės, pagal reglamentus visos vienkartines išmokas mokančios valstybės narės gauna 15 procentų nuolaidą nuo sumos, skirtos kompensuoti neplanuotos sveikatos priežiūros paslaugų, kurias gavo pensininkai ir jų šeimų nariai kitoje nei jų gyvenamoji valstybė narė valstybėje narėje, išlaidoms.  Taip yra dėl to, kad pagal reglamentus ji yra kompetentinga valstybė narė, todėl galiausiai ji turi prisiimti šias išlaidas (pvz., pasitelkiant Europos sveikatos draudimo kortelės sistemą).  Atsižvelgiant į sveikatos priežiūrą kompetentingoje valstybėje narėje pensininkai ir jų šeimos nariai paprastai turi ribotas teises – į sveikatos priežiūros paslaugas, ypač į sveikatos priežiūrą, kuri medicininiu požiūriu tampa būtina būnant toje valstybėje narėje.

Tam tikros valstybės narės pasirenka suteikti pensininkams ir jų šeimų nariams papildomų teisių gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Šios valstybės narės turi teisę 20 procentų sumažinti vienkartinių išmokų sumas mokėdamos kompensaciją ir yra išvardytos Reglamento Nr. 883/2004 IV priede.

Taisykles pagal direktyvą yra kitokios.  Pensininkams bei jų šeimos nariams, gyvenantiems vienkartines išmokas mokančioje valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė, gali gauti sveikatos priežiūros paslaugas savo kompetentingoje valstybėje narėje pagal direktyvą. Jei kompetentinga valstybė narė yra įrašyta IV priede, tada taikomi tokie pat terminai ir sąlygos, kaip ir nustatyti reglamentuose.  Jei kompetentinga valstybė narė nėra įrašyta IV priede, tada taisyklės skiriasi atsižvelgiant į tai, ar atitinkamoms sveikatos priežiūros paslaugoms reikia gauti išankstinį leidimą gyvenamojoje valstybėje narėje.  Jeigu taip, taikomos įprastos kompensavimo taisyklės pagal direktyvą: gyvenamoji valstybė narė kaip valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas, yra atsakinga už kompensavimą.  Jei sveikatos priežiūrai nereikia išankstinio leidimo gyvenamoje valstybėje narėje, tada ji yra kompetentinga valstybė narė, kuri yra atsakinga už išlaidų padengimą.    

Tai galima apibendrinti taip: pagal direktyvą valstybės narės, neišvardytos IV priede, vis dėlto turi suteikti sveikatos priežiūrą, kurios jų nereikalaujama suteikti pagal reglamentus.  Todėl jos gali manyti, kad yra atsakingos už didesnę dalį visų apdraustų asmenų sveikatos priežiūros išlaidų nei anksčiau ir kad į tai turėtų būti atsižvelgiama, kai tikslinamos šių vienkartinių išmokų sumos.

Antra, direktyva gali turėti įtakos vienkartinių išmokų sumoms neplanuotos sveikatos priežiūros trečioje valstybėje narėje atveju, kai ją gauna pensininkai ir jų šeimos nariai, gyvenantys toje vienkartines išmokas mokančioje valstybėje narėje, kuri nėra jų kompetentinga valstybė narė.  Pagal reglamentą būtent kompetentinga valstybė narė atsako už tokios sveikatos priežiūros išlaidų padengimą, kaip minėta pirmiau, ir už tai ji gali 15 proc. sumažinti vienkartinės išmokos sumą.  Pagal direktyvą pacientas gali pasirinkti reikalauti kompensavimo tiesiogiai iš gyvenamosios valstybės narės, nes tai yra jo ar jos valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas.  Todėl gyvenamoji valstybė narė gali laikyti, kad dabar ji atsako už išlaidų, kurios nėra padengtos išmokant vienkartinę išmoką, padengimą ir kad į tai turėtų būti atsižvelgiama, kai bus tikslinamos vienkartinių išmokų sumos.

Tokio poveikio buvimas ar nebuvimas priklauso nuo valstybių narių ir atskirų pacientų sprendimų dėl išankstinio leidimo naudojimo, šalies planuotoms sveikatos priežiūros paslaugoms pasirinkimo, pasirinktos kompensavimo sistemos ir t. t.  Todėl prireiks patikimų duomenų, kad būtų galima stebėti bet kokį poveikį ir įvertinti, kokios įtakos tai gali turėti vienkartinių išmokų sumoms.

Šiuo metu nėra informacijos, kad būtų galima įvertinti šios direktyvos taikymo finansines pasekmes vienkartinių išmokų sumai valstybėse narėse. Pagal preliminarų valstybių narių, kurios atsakė į 2013 m. kovo mėn. klausimyną dėl ataskaitų teikimo prievolės pagal Direktyvos 2011/24/ES 20 straipsnio 3 dalį, vertinimą valstybių narių lūkesčiai dėl galimo direktyvos poveikio vienkartinių išmokų adekvatumui skiriasi.  Kai kurios manė, kad vienkartinių išmokų sumos padidės; kitos manė, kad IV priedas nebebus svarbus; kitos manė, kad nebus didelio poveikio; kitos manė, kad nebus poveikio tik sveikatos priežiūrai, kuriai nereikia išankstinio leidimo, tačiau šiuo metu to neįmanoma apskaičiuoti.

Atsižvelgiant į tai, kad trūksta duomenų, dabar nėra įmanoma vertinti disproporcijų. Visus valstybių narių nesutarimus dėl mokėjimo ir vienkartinių išmokų gavimo disproporcijų, siejamų su faktinėmis gautų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidomis, reikės spręsti vėliau.

Pagal Reglamento (EB) Nr. 987/2009 64 straipsnio 5 dalį reikalaujama, kad Administracinė Komisija ne vėliau kaip 2015 m. gegužės 1 d. pateiktų ataskaitą dėl Reglamento (EB) Nr. 987/2009 64 straipsnio taikymo, ypač dėl nuolaidų pagal 64 straipsnio 3 dalį.  Ši ataskaita sudarys pagrindą peržiūrėti, ar apskaičiuoti fiksuoti dydžiai yra kuo artimesni patirtoms faktinėms išlaidoms ir ar 3 dalyje nurodytas sumažinimas nesudaro sąlygų valstybėms narėms disproporcijoms ar dvigubiems mokėjimams. Šiose ataskaitose gali būti siūlomi pakeitimai, kurių gali prireikti atsižvelgiant į pirmiau nurodytų nuostatų taikymo patirtį. Trumpai tariant, kiekvienos valstybės narės prašoma pateikti pranešimą ir analizę, ar pagrindinio sumažinimo taikymas vidutinėms išlaidoms yra pagrįstas. Kiek įmanoma, analizę reikėtų pagrįsti kiekybiniais įrodymais ir duomenimis. Valstybės narės turi pateikti duomenis ir patikslinančius paaiškinimus Audito valdybai ne vėliau kaip 2014 m. birželio 30 d.

4.           Duomenys būsimoms ataskaitoms

Kad galėtų įvertinti direktyvos poveikį besinaudojančių reglamentu pacientų skaičiui, kaip pradinį poveikio nebuvimo vertinimo atskaitos tašką reikia nustatyti pacientų judumą pagal reglamentus prieš pradedant įgyvendinti direktyvą. Po to poveikio nebuvimo vertinimas turi būti palygintas su kitu vertinimu, kuris bus atliktas po Direktyvos 2011/24/ES perkėlimo į nacionalinę teisę.

Todėl būtina pagerinti dabartinę padėtį, kai trūksta statistinių duomenų apie tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugas.

Žymiai pagerinti duomenys daugeliu atvejų taip pat bus reikalingi tam, kad minėtos valstybės narės, nustačiusios išankstinio leidimo sistemą pagal Direktyvą, įrodytų, kad tokios sistemos atitinka bendrus proporcingumo reikalavimus.

4.1.        Poveikio nebuvimo vertinimas

Būsimai analizei pagal šią ataskaitą reikalingas poveikio nebuvimo vertinimo atskaitos taškas, pagal kurį taip pat galima būtų vertinti būsimą poveikį. Komisija įsitikino, kad tai negali būti nustatoma naudojant anksčiau surinktus duomenis. 1 priede pateikiami ir aptariami turimi pacientų judumo pagal reglamentus siekiant gauti planinės sveikatos priežiūros paslaugas statistiniai duomenys. Nustatyta, kad turimi duomenys yra neišsamūs įvairiose valstybėse narėse ir nėra išskirta, ar susijusios sveikatos priežiūros paslaugos yra įtrauktos į viešai padengiamų išmokų krepšelį kompetentingoje valstybėje narėje. Be to, nėra duomenų apie sveikatos priežiūros tipą.

Būsimoms pacientų judumo pagal išankstinio leidimo sistemą ataskaitoms, kurių reikalaujama pagal direktyvą, reikalingas tolesnis duomenų rinkimas dėl 2012 ir 2013 metų ir jie turi būti išsamesni. Tuo tikslu  Administracinėje Komisijoje pradėtas naujas duomenų rinkimo etapas. Tačiau tam tikros valstybės narės pranešė, kad jos nepateiks 2012 ar 2013 metų duomenų. Be to, valstybės narės, norinčios pateikti 2012 ir (arba) 2013 metų duomenis, negali garantuoti, kad jų duomenys bus pakankamai išsamūs, pvz., ar jos galės atskirti, ar suteiktos sveikatos priežiūros atvejai patenka į viešojo sektoriaus lėšomis apmokamų paslaugų krepšelį ar ne.

Todėl siekiant nustatyti labiausiai tikėtiną poveikio nebuvimo vertinimo atskaitos tašką visoms valstybėms narėms tikriausiai bus reikalinga turimų ribotų duomenų ekstrapoliacija ir interpoliacija.

4.2.        Vertinimas po direktyvos perkėlimo į nacionalinę teisę

2014 metų duomenys bus renkami bendram šios direktyvos veikimo vertinimui Direktyvos įgyvendinimo komitete.

Atliekant analizę, duomenys apie išankstinį leidimą turėtų būti:

· renkami pagal metus, kuriais pateiktas prašymas,

· renkami valstybės narės, kurioje pacientas apdraustas ir kuriai pateiktas prašymas,

· susiję su prašymais suteikti sveikatos priežiūros paslaugas, kurių išlaidos padengiamos viešųjų prekių ir (arba) paslaugų krepšelio lėšomis valstybėje narėje, kurioje pacientas apdraustas,

· rodantys patenkintų prašymų skaičių arba procentinę dalį,

· idealiu atveju, rodantys patenkintų prašymų skaičių arba procentinę dalį, kai buvo nustatytas nepagrįstas delsimas,

· rodantys atmestų prašymų procentinę dalį ir pagrindines atsisakymo suteikti leidimą priežastis,

· idealiu atveju, atskirti pagal paciento indikacijas (pvz., retomis ligomis sergantys pacientai).

4.3.        Poveikio vertinimas

Tik atlikus poveikio nebuvimo vertinimą ir direktyvos įgyvendinimo vertinimą po direktyvos perkėlimo į nacionalinę teisę Komisija galės ištirti:

· pakeitimo poveikį (tiesiogiai palyginant su poveikio nebuvimo vertinimu), t. y. pagal reglamentus suteiktų leidimų skaičiaus sumažėjimas, kuris gali būti paaiškintas  išaugusiu pagal direktyvą suteiktų leidimų skaičiumi; Ar tai sąmoningas pacientų pasirinkimas (pvz., pasinaudoti direktyva, kad jie galėtų laisvai pasirinkti sveikatos priežiūros teikėją) ?

· dinaminį poveikį, pvz., analizuojama, ar daugiau pacientų gauna išankstinį leidimą pagal reglamentus dėl papildomos informacijos apie nepagrįstą delsimą, prieinamos pacientams pagal direktyvą, arba dėl geresnio informuotumo apie pacientų teises. 

5.           Išvados

Šiuo metu – artėjant direktyvos perkėlimo į nacionalinę teisę terminui, — akivaizdu, kad Komisija negali apsvarstyti, kaip valstybės narės naudojo galimybę nustatyti išankstinių leidimų sistemas pagal direktyvą ir galimo jos pakeitimo šiuo reglamentu poveikį.

Dėl panašių priežasčių Komisija negali padaryti išvados, yra  disproporcijų įgyvendinant šią direktyvą, ar jų nėra.

Vis dėlto šiuo metu galima padaryti tam tikras išvadas, siekiant išnagrinėti abu šiuos klausimus direktyvos bendro veikimo ataskaitoje, kurią Komisija turi pateikti iki 2015 m. spalio 25 d. Tai bus pirma iš trimečių ataskaitų.

Kalbant apie išankstinių leidimų sistemas, mediciniškai pagrįsto laikotarpio sąvoka turėtų būti tokia pati pagal abi teisines priemones. Be to, pagal direktyvą nustatytos procedūrinės garantijos turėtų būti taikomos visoms leidimų sistemoms pagal reglamentus.

Valstybės narės, pageidaujančios nustatyti išankstinio leidimo sistemą pagal direktyvą, turėtų peržiūrėti savo dabartinę duomenų rinkimo sistemą, kadangi dabartiniai duomenys daugeliu atvejų nėra buvę pakankami, kad būtų pagrįstas plataus masto išankstinio leidimo sistemos naudojimas.

Kad būtų galima tinkamai įvertinti, kokį poveikį direktyva daro reglamentų taikymui, ir vienkartinių išmokų dydžio adekvatumą, būtų naudinga naudoti būdą, kuriuo duomenys būtų renkami, kaip nurodyta 4.2 skirsnyje.

Valstybėms narėms rengiant stebėsenos sistemą pagal šią direktyvą kils koordinavimo su pagal reglamentus nustatyta sistema problema. Reikia apsvarstyti metodikos klausimus siekiant patikslinti šias sistemas pagal statistinius tarptautinius standartus. Siekiant veiksmingumo valstybės narės turėtų kuo labiau suvienodinti – informacijos rinkimą.

1 priedas. Ankstesnių metų duomenys apie pacientų srautus

2008 m. Užimtumo, socialinių reikalų ir įtraukties generalinio direktorato pranešimas apie klausimyną, susijusį su E112 forma, pasiųstas atstovams Administracinėje Komisijoje leido padaryti kai kuriuos įdomius pastebėjimus: dauguma valstybių narių pranešė apie nedidelį prašymų suteikti išankstinius leidimus  skaičių ir didelį pagal prašymus suteiktų leidimų skaičių [11]. Su tam tikromis išimtimis, remiantis valstybių narių pateikta informacija, prašymai suteikti išankstinį leidimą buvo atmesti daugiausia dėl nepagrįsto delsimo nebuvimo, labai mažai atsisakymų suteikti leidimus buvo ginčijami oficialiai[12]; pacientų judumas daugiausia susijęs su kaimyninėmis valstybėmis narėmis arba tomis valstybėmis narėmis, kuriose kalbama ta pačia kalba; lygiagrečiai veikiančias kitas sistemas (pavyzdžiui, konkretūs dvišaliai susitarimai tarp valstybių narių), apimančias tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas, nurodė šešios valstybės narės (DK, EE, CY, LT, MT ir NL).

Be to, pranešime keliami du svarbūs su duomenimis susiję klausimai:

· Duomenys apie klinikines indikacijas (diagnostika ir (arba) speciali procedūra) nepatenka į tradicinę Administracinės komisijos kompetenciją.

· Paraiškų skaičiaus ir faktinio pacientų, kurie kreipėsi dėl leidimo, skaičiaus atskyrimas nėra paprastas, nes dažnai  su to paties paciento atveju yra susijęs daugiau nei vienas leidimas.

Toliau pateikiami turimi duomenys dėl E112 formų, kurių prašė valstybės narės 2006, 2007 ir 2008 metais. Turimi 24 valstybių narių duomenys. Šalių duomenys dėl suteiktų išankstinių leidimų skaičiaus ir kitimo labai skiriasi. Didžiausias skaičius (vienam gyventojui) yra pastebimas LU, AT, SI, CY (viršijantis 2008 m. vidurkį), kaip nurodyta 1 priede. Vidurkis, neskaitant LU (kuriame milijonui gyventojų išduoti 36 046 leidimai ), yra 55 leidimai milijonui gyventojų. Valstybės narės, kurios viršijo šį vidurkį, yra AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL ir LV.

Svarbu pabrėžti, kad istorinių duomenų rinkimo veikla Administracinėje komisijoje neleidžia atskirti, ar sveikatos priežiūros paslaugos, kurioms buvo prašoma išankstinio leidimo, patenka į valstybės lėšomis finansuojamą krepšelį gyvenamosios vietos valstybėje narėje, ir nėra jokios informacijos apie įvairias klinikines indikacijas.

Be to, jais remiantis negalima susidaryti išsamaus vaizdo, kadangi duomenys neapima pacientų judumo pagal lygiagrečias sistemas (pvz., dvišalio susitarimo tarp valstybių narių arba regionų dėl pacientų perkėlimo planavimo ir organizavimo).

E112 prašymų formų skaičius prašymų gavimo metais

Valstybė narė || 2006 || 2007 || 2008

Prašyta || Išduota || % išduota/prašyta || Prašyta || Išduota || % išduota/prašyta || Išduota

AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935

BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1165

BG || NA || NA || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || NA || NA || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || NA || NA || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || NA || 722 || || NA || 722 || || 800

FR || 1 169 || 695 || 59 || NA || NA || NA || NA

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || NA || NA || NA || 0 || 0 || || 0

NL || 3 482 || 2 912 || 84 || NA || NA || NA || NA

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA

Šaltinis. SOCIALINĖS APSAUGOS SISTEMŲ KOORDINAVIMO ADMINISTRACINĖ KOMISIJA || ||

E112 prašymų formų skaičius milijonui gyventojų prašymų gavimo metais

Valstybė narė || 2006 || 2007 || 2008

Vidurkis || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

IE || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36 859 || 35 280 || 36 046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Šaltinis. Nuosavi skaičiavimai, remiantis Administracinės komisijos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo duomenimis

[1]               Žr. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF

[2]               Apskritai tai valstybė narė, kuri yra kompetentinga suteikti apdraustam asmeniui išankstinį leidimą tam tikram gydymui kitoje valstybėje narėje pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004 ir (EB) Nr. 987/2009. Trečiosios šalies piliečiui tarpvalstybinė sveikatos priežiūra ES suteikiama pagal Reglamentą Nr. 859/2003 arba Reglamentą  (ES) Nr. 1231/2010. Dėl pastarojo, ypatingais atvejais, jei nė viena valstybė narė nėra kompetentinga pagal tuos reglamentus, valstybe nare, kurioje pacientas apdraustas, pripažįstama valstybė narė, kurioje pacientas yra apdraustas arba turi teisę gauti laikinojo nedarbingumo išmokas pagal tos valstybės narės teisės aktus. Svarbu pažymėti, kad sąvoka „valstybė narė, kurioje pacientas apdraustas", direktyvoje buvo grindžiama kompetentingos valstybės narės sąvoka, apibrėžta reglamentuose dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.

[3]               Žr. Direktyvos 2011/24/ES 8 straipsnio 5 dalį.

[4]               Valstybė narė, kurioje yra įsikūrusi kompetentinga įstaiga. Savo ruožtu, kompetentinga įstaiga yra:

.               „i) įstaiga, kurioje atitinkamas asmuo yra apdraustas prašymo gauti išmoką pateikimo metu;

arba

ii) įstaiga, kurioje atitinkamas asmuo turi ar turėtų teisę į išmokas, jeigu jis, jo šeimos narys ar nariai gyventų valstybės narės teritorijoje, kurioje yra ši įstaiga;

arba

iii) įstaiga, kurią paskiria valstybės narės kompetentinga valdžios institucija;

arba

iv) tuo atveju, kai sistema susijusi su darbdavio atsakomybe už Reglamento (EB) Nr. 883/2004 3 straipsnio 1 dalyje nurodytas išmokas, darbdavys arba atitinkamas draudikas, arba jiems nevykdant šių įsipareigojimų, valdžios įstaiga arba institucija, paskirta atitinkamos valstybės narės kompetentingos valdžios institucijos.“

[5]               Reglamento (EB) Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis.

[6]               Taip yra tuo atveju, kai faktinių išlaidų dydis išmokoms nenurodomas jas mokėjusios įstaigos sąskaitose

[7]               Žr. 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką 63 straipsnio 1 dalį

[8]               2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką, 63 straipsnio 1 dalis ir jo 3 priedas.

[9]               Arba, jei tai Danija, kurie atitinka teisės aktuose nustatytas sąlygas valstybės narės, kurioje pacientas apdraustas, dėl teisės gauti išmokas ir kurių padėtis nėra visais atžvilgiais apsiribojanti viena valstybe nare.

[10]             Pagal direktyvos 20 straipsnio 3 dalį šios finansinės pasekmės turi būti  įvertintos tais atvejais, kurie numatyti reglamento 20 straipsnio 4 dalyje ir 27 straipsnio 5 dalyje. Siekiant aiškumo ir  atsižvelgiant į ataskaitos metodologinį pobūdį joje bus pirmiausia nagrinėjama pensininkų situacija, kaip pateikta valstybėms narėms Administracinėje Komisijoje 2013 m. balandžio 17 d. ir Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros komitete 2013 m. birželio 3 d.

[11]             Tik viena valstybė narė (LU) nurodė daugiau kaip 17 000, o dvi valstybės narės (BE ir AT) daugiau kaip tūkstantį; dauguma jų nurodė keletą šimtų (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK), ir likusios (BG, EE, LT ir PL) nurodė daugiau kaip 100.

[12]             Mažiau kaip 1 proc. – daugumoje valstybių narių.