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ALLEGATO III.5

FORMULARIO UNIFORME PER LA DETERMINAZIONE DELLO STATO RESPONSABILE DELL'ESAME DI UNA DOMANDA D'ASILO (Testo adottato dal Consiglio il 20 giugno 1994)

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Fotografia

N. del fascicolo

Dati personali

1. Cognome (*).Cognome da nubile.2. Nomi.3. Esistono o esistevano anche altri nomi? Sì NoQuali?.4. Data di nascita.5. Luogo di nascita.Circoscrizione amministrativa.Paese.6. Cittadinanza(e) (indicarle tutte).a) attuale(i).b) precedente(i).c) nessuna/apolide.7. Sesso Maschile Femminile8. Nome del padre.9. Nome della madre.10. Stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Divorziato/a 11. Indirizzo.- attuale..

- nel paese d'origine.12. Lingua(e) d'origine.(*) In stampatello.

Informazioni di carattere personale su membri della famiglia 13. Coniuge: cognome (*), cognome da nubile, nomi, sesso, data di nascita, luogo di nascita, luogo di residenza.

(Se il coniuge è richiedente asilo, è tenuto a compilare un formulario a parte)

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.

14. Figli: cognome (*), nomi, sesso, data e luogo di nascita, luogo di residenza (vanno indicati tutti i figli, per i figli di età superiore a 16 anni va compilato un formulario a parte qualora venga chiesto asilo).

a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Luogo e data della richiesta di asilo nello Stato in cui il richiedente soggiorna.

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Precedenti procedure d'asilo

16. Il richiedente asilo ha già chiesto asilo o il riconoscimento dello status di rifugiato nel paese in cui soggiorna o in un altro paese? Sì NoQuando e dove?..È stata presa una decisione sulla richiesta? No Non sa Sì, domanda respintaQuando è stata presa la decisione?.Documenti personali17. Passaporto nazionale Sì NoNumero .rilasciato il.da.data scadenza.18. Documento sostitutivo del passaporto Sì No Numero. rilasciato il.da.data scadenza.19. Altro documento Sì No Numero. rilasciato il.da.data scadenza.20. In mancanza di documenti (precisare se conteneva eventualmente un visto o un permesso di soggiorno valido e, in caso affermativo, menzionare l'autorità e la data del rilascio nonché la durata) Espatrio Smarriti Trafugati senza documenti (precisare dove e quando .

.) Altri motivi (precisare quali .

.)(*) In stampatello.

Documenti di soggiorno/visti21. Il richiedente asilo possiede un titolo di soggiorno/visto per lo Stato in cui soggiorna? Sì NoTipo Permesso di soggiorno Visto di entrata Visto di transitoRilasciato il.da.data scadenza.22. Possiede un titolo di soggiorno/visto per un altro Stato membro della UE? Sì NoIndicare lo Stato.Tipo Permesso di soggiorno Visto di entrata Visto di transitoRilasciato il.da.data scadenza.23. Possiede un titolo di soggiorno/visto per uno Stato terzo? Sì NoIndicare lo Stato.Tipo Permesso di soggiorno Visto di entrata Visto di transitoRilasciato il.da.data scadenza.Itinerario24. Paese di partenza.(paese d'origine o di provenienza).- Itinerario seguito dal paese di partenza al posto di entrata nel paese in cui viene chiesto asilo..- Data e durata del viaggio.- Valico di frontiera.- al posto di attraversamentoautorizzato o.- eludendo i controlli di frontiera (entrata illegale).- Mezzi di trasporto utilizzati Mezzo di trasporto pubblico (precisare quale .) Veicolo proprio In altro modo (precisare come .)25. È entrato passando attraverso un altro Stato della UE? No Sì- Qual è il primo Stato della UE in cui è entrato?.

.- Valico di frontiera al posto autorizzato o.

.- Eludendo i controlli di frontiera presso.- Quando?.Soggiorno in un altro Stato membro della UE26. Soggiorno in uno o più altri Stati membri della UE dopo aver lasciato il paese di partenza (paese di origine/provenienza) No Sì- In quale o quali Stati?.- Dal - al.- Luogo/indirizzo esatto.- Il soggiorno era Autorizzato Non autorizzato- Durata della validità del permesso.- Scopo del soggiorno..Soggiorno in paesi terzi (non membri della UE)27. Soggiorno in uno o più paesi terzi dopo aver lasciato il paese di partenza (paese di origine/provenienza) No Sì- In quale o quali paesi terzi?.- Dal - al.- Luogo/indirizzo esatto. Albergo/pensione Abitazione privata Centro di raccolta Altro tipo(Dove? .)- Il soggiorno era Autorizzato Non autorizzato- Durata della validità del permesso..- Scopo del soggiorno..- Aveva motivo di temere di essere espulso? Sì No- Verso quale Stato?.- Perché?.- Motivi della prosecuzione del viaggio.Informazioni sui membri della famiglia che vivono in Stati membri della UE o in un paese terzo28. a) Uno dei membri della famiglia ha ottenuto il riconoscimento dello status di rifugiato in uno Stato membro o in un paese terzo e vi risiede legalmente? Sì No- Nome - Stato - Indirizzo in tale Stato.

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.b) Uno degli interessati ha obiezioni a che la richiesta di asilo venga esaminata in tale Stato membro o nel paese terzo? Sì No>FINE DI UN GRAFICO>