Sag C-243/19

A mod Veselības ministrija

(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Augstākā tiesa (Senāts))

Domstolens dom (Anden Afdeling) af 29. oktober 2020

»Præjudiciel forelæggelse – social sikring – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 20, stk. 2 – direktiv 2011/24/EU – artikel 8, stk. 1 og 5, samt artikel 8, stk. 6, litra d) – sygeforsikring – hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten – afslag på forhåndstilladelse – hospitalsbehandling, der kan sikres effektivt i forsikringsmedlemsstaten – artikel 21 i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder – ulige behandling på grund af religion«

1. Social sikring – vandrende arbejdstagere – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat – forpligtelse for den kompetente myndighed til at give forhåndstilladelse – betingelser – behandling, der ikke kan ydes rettidigt i bopælsmedlemsstaten – hensyntagen udelukkende til patientens helbredstilstand

   (Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004, art. 20)

   (jf. præmis 24, 25, 29 og 30)

2. Social sikring – vandrende arbejdstagere – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat – hospitalsydelser – afslag på forhåndstilladelse – hospitalsbehandling, der kan sikres effektivt i bopælsmedlemsstaten – den forsikredes religiøse overbevisning, som fordømmer den anvendte behandlingsmetode i bopælsmedlemsstaten – indirekte forskelsbehandling på grund af religion – ikke tilladt – begrundelse – forstyrrelse af socialsikringsordningens økonomiske ligevægt – tilladt

   (Chartret om grundlæggende rettigheder, art. 21, stk. 1; Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004, art. 20, stk. 2)

   (jf. præmis 42, 43, 46, 47 og 52-56 samt domskonkl. 1)

3. Folkesundhed – grænseoverskridende sundhedsydelser – direktiv 2011/24 – hospitalsydelser – afslag på forhåndstilladelse – hospitalsbehandling, der kan sikres effektivt i bopælsmedlemsstaten – den forsikredes religiøse overbevisning, som fordømmer den anvendte behandlingsmetode i bopælsmedlemsstaten – ikke tilladt – begrundet i forfølgelsen af et legitimt mål – overholdelse af proportionalitetsprincippet – den nationale rets efterprøvelse

   [Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder, art. 21, stk. 1; Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24, art. 8, stk. 5, og art. 8, stk. 6, litra d)]

   (jf. præmis 72-74, 77-79 og 82-85 samt domskonkl. 2)

Resumé

Et afslag fra en patients forsikringsmedlemsstat på at tildele forhåndstilladelse til godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, når en effektiv hospitalsbehandling er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor den forsikredes religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode, medfører en indirekte forskelsbehandling på grund af religion

Dette afslag er ikke i strid med EU-retten, hvis det er objektivt begrundet i et legitimt formål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence og udgør et hensigtsmæssigt og nødvendigt middel til at opfylde dette mål

Sagsøgeren i hovedsagens søn skulle gennemgå en åben hjerteoperation. Denne operation var tilgængelig i sidstnævntes forsikringsmedlemsstat, Letland, men kunne ikke gennemføres uden blodtransfusion. Sagsøgeren i hovedsagen modsatte sig imidlertid denne behandlingsform med den begrundelse, at vedkommende var medlem af Jehovas Vidner, og anmodede derfor Nacionālais veselības dienests (det nationale sundhedsvæsen, Letland) om, at der til den pågældendes søn blev udstedt en tilladelse til at modtage planlagte sundhedsydelser i Polen, hvor operationen kunne gennemføres uden blodtransfusion. Idet sagsøgeren fik afslag på sin anmodning, anlagde vedkommende sag til prøvelse af sundhedsvæsenets afslag. Sundhedsvæsenet blev frifundet ved dom i første instans, som blev stadfæstet i appelsagen. I mellemtiden blev sagsøgeren i hovedsagens søn opereret i hjertet i Polen uden blodtransfusion.

Idet der blev iværksat kassationsappel ved Augstākā tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) var denne ret i tvivl om, hvorvidt det lettiske sundhedsvæsen kunne give afslag på at udstede en blanket om tilladelse til denne behandling på grundlag af rent lægefaglige kriterier, eller om de ligeledes var forpligtet til at tage hensyn til sagsøgeren i hovedsagens religiøse overbevisning. Idet den forelæggende ret var i tvivl om, hvorvidt en ordning med forhåndstilladelse som den i hovedsagen omhandlede var forenelig med EU-retten, forelagde den Domstolen to præjudicielle spørgsmål med henblik på fortolkningen dels af artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 ( 1 ), som fastsætter de betingelser, hvorunder bopælsmedlemsstaten for en forsikret person, der anmoder om tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat med henblik på at modtage lægebehandling, er forpligtet til at give tilladelse, og følgelig at dække udgifterne til sundhedsydelser modtaget i den anden medlemsstat, dels af artikel 8 i direktiv 2011/24 ( 2 ), der vedrører ordninger med forhåndstilladelse til godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser, sammenholdt med artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder (herefter »chartret«), der navnlig forbyder enhver forskelsbehandling på grund af religion.

I sin dom af 29. oktober 2020 fastslog Domstolen (Anden Afdeling) for det første, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, ikke er til hinder for, at den forsikredes bopælsmedlemsstat afviser at give sidstnævnte den tilladelse, der er fastsat i forordningens artikel 20, stk. 1, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor den forsikredes religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode.

I denne henseende fastslog Domstolen navnlig, at afslaget på at give den forhåndstilladelse, der er fastsat i forordning nr. 883/2004, medfører en ulige behandling, der indirekte er baseret på religion eller religiøs overbevisning. Patienter, der får foretaget et lægeligt indgreb med blodtransfusion, får nemlig de dermed forbundne omkostninger dækket af den sociale sikringsordning i bopælsmedlemsstaten, mens patienter, der af religiøse årsager beslutter ikke at få foretaget et sådant indgreb i denne medlemsstat og i en anden medlemsstat at anvende en behandling, som deres religiøse overbevisning ikke er til hinder for, ikke nyder godt af en sådan dækning af udgifterne i den første medlemsstat.

En sådan ulige behandling er begrundet, når den er baseret på et objektivt og rimeligt kriterium og står i rimeligt forhold til det tilstræbte mål. Domstolen fandt, at dette var tilfældet i den foreliggende sag. Den bemærkede for det første, at såfremt naturalydelser, der leveres i en anden medlemsstat, medfører højere omkostninger end dem, der er forbundet med de ydelser, som ville være blevet leveret i den forsikredes bopælsmedlemsstat, kan forpligtelsen til fuld godtgørelse medføre meromkostninger for sidstnævnte medlemsstat. Den bemærkede derefter, at hvis den kompetente institution var forpligtet til at tage hensyn til den forsikredes religiøse overbevisning, ville sådanne meromkostninger, henset til deres uforudsigelige karakter og deres potentielle omfang, kunne medføre en risiko for nødvendigheden af at beskytte sygesikringsordningens økonomiske stabilitet, hvilket udgør et lovligt formål, der er anerkendt i EU-retten.

På baggrund heraf konkluderede Domstolen, at en forsikringsmedlemsstat, i mangel af en ordning med forhåndstilladelse, der er fokuseret på rent lægefaglige kriterier, ville blive udsat for en yderligere økonomisk byrde, som vanskeligt kunne forudses, og som kunne medføre en risiko for den økonomiske stabilitet i dens sygesikringsordning. Følgelig syntes den manglende hensyntagen til den pågældendes religiøse overbevisning at være en foranstaltning, der var begrundet i det ovennævnte formål, og som opfyldte proportionalitetskravet.

Domstolen fastslog for det andet, at artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, sammenholdt med chartrets artikel 21, stk. 1, skulle fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for, at en patients forsikringsmedlemsstat afviser at give patienten den i direktivets artikel 8, stk. 1, fastsatte tilladelse, når en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, er tilgængelig i denne medlemsstat, men hvor patientens religiøse overbevisning fordømmer den anvendte behandlingsmetode. Det ville forholde sig anderledes, hvis afslaget var objektivt begrundet i et legitimt formål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence og udgjorde et hensigtsmæssigt og nødvendigt middel til at opfylde dette mål, hvilket det tilkom den forelæggende ret at efterprøve.

I denne henseende bemærkede Domstolen indledningsvis, at formålet om nødvendigheden af at beskytte sygesikringsordningens økonomiske stabilitet ikke kunne påberåbes af den lettiske regering med henblik på at begrunde afslaget på at tildele den tilladelse, der er fastsat i artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24, under omstændigheder som de i hovedsagen omhandlede. Det godtgørelsessystem, der er indført ved forordning nr. 883/2004, adskiller sig fra det, der er fastsat i direktiv 2011/24, for så vidt som den godtgørelse, der er fastsat heri, dels beregnes på grundlag af de tariffer, der gælder for sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten, dels ikke kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser, når udgifterne for de sundhedsydelser, der leveres i værtsmedlemsstaten, er lavere end udgifterne for sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten. Henset til denne dobbelte begrænsning kan sundhedssystemet i forsikringsmedlemsstaten ikke være udsat for en risiko for meromkostninger i forbindelse med dækning af udgifter til grænseoverskridende behandling, og medlemsstaten vil principielt ikke blive udsat for en yderligere finansiel byrde i tilfælde af grænseoverskridende sundhedsydelser.

Hvad dernæst angik det legitime formål om opretholdelsen af behandlingskapacitet eller medicinsk kompetence bemærkede Domstolen, at afslaget på at tildele den forhåndstilladelse, der er fastsat i artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24, med den begrundelse, at de krav, der er fastsat i samme artikels stk. 5 og 6, ikke var opfyldt, medførte en ulige behandling, der indirekte var baseret på religion. Domstolen præciserede, at den forelæggende ret med henblik på at vurdere, om denne ulige behandling var rimelig i forhold til det formål, der forfølges, skulle undersøge, om en hensyntagen til patienternes religiøse overbevisning ved gennemførelsen af artikel 8, stk. 5 og 6, i direktiv 2011/24 kunne medføre en risiko for planlægningen af hospitalsbehandlinger i forsikringsmedlemsstaten.

( 1 ) – Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29.4.2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT 2004, L 166, s. 1, berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1).

( 2 ) – Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9.3.2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (EUT 2011, L 88, s. 45).