31996Y0919(13)

ANNEXE III.5

FORMULAIRE UNIFORME DESTINÉ À DÉTERMINER L'ÉTAT RESPONSABLE DE L'EXAMEN D'UNE DEMANDE D'ASILE (texte adopté par le Conseil le 20 juin 1994)

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

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Numéro du dossier

Renseignements relatifs à l'identité du demandeur

1. Nom de famille (*).Nom à la naissance.2. Prénom(s).3. L'intéressé porte-t-il ou a-t-ilégalement porté d'autres noms? oui nonLesquels?.4. Date de naissance.5. Lieu de naissance.Circonscription administrative.Pays.6. Nationalité(s) (indiquer toutes les nationalités):.a) actuelle(s).b) antérieure(s).c) aucune/apatride.7. Sexe masculin féminin8. Nom du père.9. Nom de la mère.10. État civil célibataire marié veuf divorcé 11. Adresse:.- actuelle..

- dans le pays d'origine.12. Langue(s) d'origine.(*) En majuscules d'imprimerie.

Renseignements relatifs à l'identité des membres de la famille

13. Conjoint -Nom de famille (*), nom à la naissance, prénom(s), sexe, date et lieu de naissance, lieu de résidence (si le conjoint est demandeur d'asile, il doit remplir lui-même un formulaire)

.

.

14. Enfants -Nom de famille (*), prénom(s), sexe, date et lieu de naissance, lieu de résidence (tous les enfants doivent être déclarés; les enfants de plus de 16 ans demandeurs d'asile doivent remplir eux-mêmes un formulaire)

a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Lieu et date de la demande d'asile dans l'État de séjour.

.

Procédures antérieures de demande d'asile

16. Le demandeur a-t-il déjà fait, dans l'État de séjour ou dans un autre État, une demande visant à obtenir l'asile ou la reconnaissance du statut de réfugié? oui nonQuand et où?..Cette demande a-t-elle fait l'objet d'une décision? non ne sait pas oui, demande refuséeDate de la décision.Documents personnels17. Passeport national oui non Numéro. Délivré le.Par.Valable jusqu'à.18. Document tenant lieu de passeport oui non Numéro. Délivré le.Par.Valable jusqu'à.19. Autre document oui non Numéro. Délivré le.Par.Valable jusqu'à.20. En l'absence de tout document (préciser s'il contenait éventuellement un visa ou un permis de séjour valable et, si oui, mentionner l'autorité et la date de délivrance ainsi que le délai de validité) départ sans documents documents

documentsperdusvolés

(quand, où? .

.) autre motif

(lequel? .)

.(*) En majuscules d'imprimerie.

Document de séjour/visa21. Est-ce que le demandeur d'asile dispose d'un titre de séjour/visa pour l'État de séjour? oui nonNature du document permis de séjour visa d'entrée visa de transitDélivré le.Par.Valable jusqu'à.22. Est-ce que le demandeur d'asile dispose d'un titre de séjour/visa pour un autre État membre de l'Union européenne? oui nonPour quel État?.Nature du document permis de séjour visa d'entrée visa de transitDélivré le.Par.Valable jusqu'à.23. Est-ce que le demandeur d'asile dispose d'un titre de séjour/visa pour un État tiers? oui nonPour quel État?.Nature du document permis de séjour visa d'entrée visa de transitDélivré le.Par.Valable jusqu'à.Itinéraire24. Pays dans lequel le voyage a commencé (pays d'origine ou de provenance)..- Itinéraire suivi depuis le pays dans lequel le voyage a commencé jusqu'au point d'entrée dans le pays dans lequel l'asile a été demandé..- Dates et horaires de voyage.- Passage de la frontière:.- au point de passage autorisé.ou- en évitant les contrôles frontaliers (entrée clandestine).- moyen de transport utilisé moyen de transport public (lequel? .) voiture personnelle autre moyen de transport (lequel? .)25. Est-ce que le demandeur d'asile est entré en passant par un autre État membre de l'Union européenne? non

oui- Dans quel État membre de l'Union européenne est-il en premier lieu?.

.- Passage de la frontière à un point de passage autorisé.

.ou- En évitant les contrôles frontaliers à.- Quand?.Séjour dans un autre État membre de l'Union européenne26. Séjour dans un autre État membre ou d'autres États membres de l'Union européenne après le départ du pays dans lequel le voyage a débuté (pays d'origine/de provenance) non

oui- Dans quel(s) État(s)?.- du - au.- Lieu/adresse exacte.- Le séjour était autorisé non autorisé- Durée de validité de l'autorisation de séjour.- Objet du séjour..Séjour dans des pays tiers (non membres de l'Union européenne)27. Séjour dans un ou plusieurs pays tiers après le départ du pays dans lequel le voyage a commencé (pays d'origine ou de provenance) non

oui- Dans quel(s) pays tiers?.- du - au.- Lieu/adresse exacte. hôtel ou pension logement privé camp autre(où? .)- Le séjour était autorisé non autorisé- Durée de validité de l'autorisation de séjour..- Objet du séjour..- Le demandeur d'asile risquait-il d'être expulsé/éloigné? oui non- Vers quel pays?.- Pourquoi?.- Raisons pour lesquelles le voyage a été poursuivi.Renseignements relatifs aux membres de la famille vivant dans les États membres de l'Union européenne ou dans un pays tiers28. a) Un membre de la famille est-il reconnu comme réfugié dans un État membre ou dans un pays tiers et comme y séjournant légalement? oui non- Nom de ce membre de la famille

- État membre

- Adresse dans cet État.

.

.

.

.

.b) L'une ou l'autre des personnes concernées s'oppose-t-elle à l'examen de la demande d'asile dans cet État membre ou dans le pays tiers? oui non>FIN DE GRAPHIQUE>