52014DC0044

SISUKORD

KOMISJONI ARUANNE NÕUKOGULE JA EUROOPA PARLAMENDILE vastavalt Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiivi 2011/24/EL (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius) artikli 20 lõikes 3 ettenähtud kohustustele

1........... Sissejuhatus................................................................................................................... 3

2........... Taust............................................................................................................................. 4

2.1........ Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiiv 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius.......................................................................................... 4

2.2........ Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrused (EÜ) nr 883/2004 ja (EÜ) nr 987/2009 sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta................................................... 5

2.3........ Direktiivi ja määruste vaheline seos.............................................................................. 6

3........... Peamised tähelepanekud............................................................................................... 6

3.1........ Eellubade süsteemide kasutamine................................................................................ 7

3.2........ Finantstagajärjed seoses määruste kohaste kindlaksmääratud summade

............. makseviisidega.............................................................................................................. 8

4........... Andmed tulevaste aruannete jaoks............................................................................. 10

4.1........ Nulltaseme mõõtmine................................................................................................. 10

4.2........ Mõõtmine pärast direktiivi ülevõtmist........................................................................ 10

4.3........ Mõju mõõtmine........................................................................................................... 11

5........... Järeldused................................................................................................................... 11

KOMISJONI ARUANNE NÕUKOGULE JA EUROOPA PARLAMENDILE

vastavalt Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiivi 2011/24/EL (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius) artikli 20 lõikes 3 ettenähtud kohustustele

(EMPs kohaldatav tekst)

1.           Sissejuhatus

Käesolevas aruandes käsitletakse Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiivi 2011/24/EL[1] (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius) mõju kindlustatud patsientidele, kes soovivad saada hüvitist väljaspool oma elukohariiki ja teises ELi liikmesriigis saadud tervishoiuteenuste eest. Täpsemalt vaadeldakse selles direktiivi 2011/24/EL alusel kasutusele võetud eellubade süsteemide ja patsientidele piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamise eest vastutava liikmesriigi määratluse võimalikku mõju. Viimane punkt puudutab eelkõige konkreetselt nende pensionäride juhtumit, kes on kolinud välismaale ja viinud seetõttu oma juurdepääsu tervishoiuteenustele üle uude elukohaliikmesriiki, mis erineb liikmesriigist, mis on tunnustanud pensionäri sotsiaalkindlustushüvitiste saamise õigusi. Kõnealuse pensionäride rühma tervishoiuteenuste kulude katmise eest hakkab vastutama viimatinimetatud liikmesriik. Käesoleva aruandega täidab komisjon direktiivi 2011/24/EL artikli 20 lõikes 3 sätestatud nõude.

Alates 25. oktoobrist 2013 kohaldatakse väljaspool oma elukohariiki tervishoiuteenuseid saada soovivate patsientide olukorra suhtes kahte õigusakti: direktiivi 2011/24/EL (edaspidi „direktiiv”) ning Euroopa Parlamendi ja nõukogu määruseid (EÜ) nr 883/2004 ja (EÜ) nr 987/2009 (edaspidi „määrused”) sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta. Kuna liikmesriigid olid kohustatud direktiivi siseriiklikku õigusesse üle võtma 25. oktoobriks 2013, puuduvad praegusel hetkel ilmselgelt andmed direktiivi mõju kohta nii eraldi kui ka koostoimes määrusega. Käesolevas esimeses aruandes käsitletakse seetõttu võimalikke mõjusid, mis tulenevad kahe õigusakti ühisest kohaldamisest teises liikmesriigis tervishoiuteenuseid saada soovivate patsientide olukorra suhtes. Aruande eesmärk on pakkuda võrdluspunkti direktiivi artikli 20 lõike 3 kohaselt koostatavatele tulevastele aruannetele.

Käesolevas aruandes esitatakse kahe õigusakti ülevaade ja hinnatakse seejärel nende koostoime võimalikku mõju kahes valdkonnas: kahe õigusakti alusel kasutatavate eellubade süsteemide vahelised võimalikud asendusmõjud ning liikmesriikide vahel määruste alusel makstavate tervishoiuteenuste kulude rahalise hüvitamise piisavus. Viimati nimetatud valdkonna puhul käsitletakse eelkõige juhtumeid, kus liikmesriigid saavad kindlaksmääratud summad, mille eesmärk on pensionäridele osutatud tervishoiuteenuste mitterahaliste hüvitiste kulude katmine. Seejärel selgitatakse, et eespool märgitud teabe puudumise tõttu ei ole praegu võimalik teha selget järeldust kummagi teema kohta, kuid mõningaid olulisi tähelepanekuid kahe õigusakti tulevase haldamise kohta on siiski võimalik juba teha.

Käesolev aruanne koostati koostöös liikmesriikidega ja kasutades liikmesriikide abi, keda esindavad sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise halduskomisjonis (edaspidi „halduskomisjon”) ja direktiivi rakenduskomitees delegaadid.

2.                     Taust

2.1.        Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiiv 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius

Direktiivi üldeesmärk on hõlbustada juurdepääsu ohututele ja kvaliteetsetele piiriülestele tervishoiuteenustele teises liikmesriigis ja saada selle eest hüvitist vastavalt Euroopa Kohtu kehtestatud põhimõtetele ning edendada liikmesriikide tervishoiualast koostööd.

Direktiiv nõuab kindlustajaliikmesriigilt[2] hüvitise maksmist kindlustatud isikule, kes saab piiriülest tervishoiuteenust, kui asjaomane tervishoiuteenus kuulub hüvitiste hulka, mis on kindlustatud isikule selles liikmesriigis ette nähtud. Kindlustajaliikmesriik võib piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamiseks ette näha eellubade süsteemi, mis on piiratud artiklis 8 määratletud plaaniliste tervishoiuteenuste konkreetsete liikidega (kaasa arvatud haiglas ööbimist eeldav ravi või kitsalt spetsialiseeritud ja kulukate meditsiiniliste infrastruktuuride või seadmete kasutamine), kui see süsteem on põhjendatud ja proportsionaalne. Eelloa andmisest ei või keelduda, kui patsiendil on õigus asjaomasele tervishoiuteenusele ja kui seda tervishoiuteenust ei saa osutada kindlustajaliikmesriigi territooriumil meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul (nimetatakse ka põhjendamatuks viivituseks).

Otsus selle kohta, kas ravijärjekord on meditsiiniliselt õigustatud, peab võtma arvesse patsiendi terviseseisundi objektiivset meditsiinilist hinnangut, tema haiguslugu ja haiguse võimalikku kulgu, valu suurust ja/või puude laadi loataotluse esitamise või uuendamise ajal[3].

Eelloa üldine kasutamine põhineb nõudel, et eellubade süsteem piirdub eesmärgi saavutamiseks vajaliku ja proportsionaalsega.

Patsiendilt võidakse nõuda esmalt ravi eest maksmist ja seejärel hüvitise taotlemist. Piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitised ei ületa kulusid, mida kindlustajaliikmesriik oleks teinud siis, kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil (ületamata saadud tervishoiuteenuse tegelikku maksumust).

Direktiivi kohaldamine ei sõltu sellest, kas tervishoiuteenuse osutaja on seotud avaliku tervishoiusüsteemiga: see hõlmab kõiki teenuseosutajaid.

2.2.        Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrused (EÜ) nr 883/2004 ja (EÜ) nr 987/2009 sotsiaalkindlustussüsteemide kooskõlastamise kohta

Tervishoiuteenuste osas keskenduvad määrused riiklikult kindlustatud isikutele ja nende pereliikmetele, kes elavad või viibivad muus liikmesriigis kui pädev liikmesriik[4]. Viibimise ajal meditsiinilistel põhjustel vajalikuks osutuvaid tervishoiuteenuseid (erakorralised tervishoiuteenused) osutatakse eelloata ja kulud katab pädev liikmesriik (nt Euroopa ravikindlustuskaardi alusel).

Määrused võimaldavad kindlustatud isikul taotleda ka pädevalt asutuselt luba, kui ta reisib teise liikmesriiki eesmärgiga saada tervishoiuteenuseid. „Luba antakse, kui kõnealune ravi kuulub kõnealuse isiku elukohajärgses liikmesriigis õigusaktidega sätestatud hüvitiste hulka ning seda ravi pole võimalik talle pakkuda meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul”,[5] seega samadel tingimustel nagu direktiivis sätestatud. Eelloa annab patsiendile pädev asutus niinimetatud vormi S2 (varem E112) väljastamise kaudu.

Plaaniliste tervishoiuteenuste puhul vastutab pädev liikmesriik sellise ravi kulude katmise eest, mida osutatakse ravi osutava liikmesriigi eeskirjade alusel, ning kulude hüvitamist hallatakse sotsiaalasutuste tasandil ilma patsiendi ettemakseta, välja arvatud ravi osutavas liikmesriigis kehtestatud omaosalustasud.

Määrus ei hõlma kõiki teenuseosutajaid: süsteemi ei ole kaasatud mõned teenuseosutajad, kes ei ole seotud avaliku tervishoiusüsteemiga.

Määrustes on sätestatud ka olukorrad, kui teatavad kindlustatud isikud kolivad elama liikmesriiki, kuid on jätkuvalt hõlmatud teise liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemiga. Nendel juhtudel antakse asjaomasele isikule vorm S1, mille alusel ta saab registreeruda tervishoiuteenuste saamiseks oma elukohaliikmesriigis. Elukohaliikmesriik nõuab tervishoiuteenuste kulud pädevalt liikmesriigilt tagasi. Elukohaliikmesriik võib valida kahe hüvitamiskorra vahel:

· hüvitamine tegelike kulude alusel, mis eeldab tegeliku kulu tõendi esitamist või

· (teatud isikute kategooriate puhul) kindlaksmääratud summade alusel nende liikmesriikide puhul, kus ei ole „tegelike kulutuste alusel tagasimaksmise kasutamine asjakohane” [6], [7].

Viimatinimetatud hüvitamiskorda võib kohaldada ainult pensionäride ja nende pereliikmete või kindlustatud isikute pereliikmete suhtes, kes ei ela kindlustatud isikuga samas liikmesriigis, kui see liikmesriik on valinud hüvitamise kindlaksmääratud summade alusel.

Kontrollnõukogu, mis on määruse (EÜ) nr 883/2004 artikli 74 alusel moodustatud organ, vastutab kindlaksmääratud summade arvutamiseks vajalike üksikasjade määramise meetodite kehtestamise eest. Need üksikasjad on loetletud määruses (EÜ) nr 987/2009 ja halduskomisjon, mis on määruse (EÜ) nr 883/2004 kohane organ ja „kuhu kuulub iga liikmesriigi valitsuse esindaja ning mille ülesanne on tegelda eelkõige kõigi käesoleva määruse sätetest tulenevate haldus- ja tõlgendusküsimustega ning edasise koostöö edendamisega liikmesriikide vahel”, esitab 2015. aastal eriaruande selle kohaldamise ja eelkõige vähendamiste kohta, mida kasutatakse, tagamaks, et kindlaksmääratud summade arvutamisel saadav tulemus on võimalikult ligilähedane tegelikele kulutustele ja et vähendamised ei põhjusta liikmesriikidele tasakaalustamata makseid või topeltmakseid.

Kindlaksmääratud summade alusel hüvitist taotlevad liikmesriigid on Norra, Iirimaa, Hispaania, Küpros, Madalmaad, Portugal, Soome, Rootsi ja Ühendkuningriik[8].

2.3.        Direktiivi ja määruste vaheline seos

Järgmistes punktides tuuakse välja õigusaktide peamised sarnasused ja erinevused.

Isikud, kelle suhtes direktiivi kohaldatakse, on määrusega (EÜ) nr 883/2004 hõlmatud isikud ning kolmandate riikide kodanikud ja nende pereliikmed, kes elavad seaduslikult mõne liikmesriigi territooriumil[9].

Üldpõhimõttena tuleks määruste alusel ravida, kui määruste tingimused on täidetud, välja arvatud juhul, kui täielikult oma õigustest teavitatud patsient nõuab teisiti. Kui patsient nõuab eelluba piiriüleste tervishoiuteenuste osutamiseks ja määruste kohaldamine on patsiendile kasulikum, tuleks eelluba patsiendile määruste tingimuste kohaselt anda, välja arvatud juhul, kui täielikult oma õigustest teavitatud patsient nõuab teisiti.

Nagu eespool märgitud, on määrustes ja direktiivis sätestatud menetlused ja hüvitamise ulatus erinevad. Menetluslike tagatiste osas on teabe andmise nõuded suures osas sarnased ja liikmesriikidel soovitatakse kohaldada määruste alusel patsiendi kasuks üldmenetlust ja direktiivi artiklis 9 esitatud haldustagatisi.

Kui on tegemist kindlustatud isikutega, kes elavad väljaspool pädevat liikmesriiki, siis direktiivi ei kohaldata seoses juurdepääsuga tervishoiuhüvitistele elukohaliikmesriigis.

3.                     Peamised tähelepanekud

Käesolevas aruandes käsitletakse seadusandjate nõudmisel kahte konkreetset punkti. Need on:

· direktiivi alusel liikmesriikides kasutatav eelluba, eelkõige mõju, mida avaldab nõue põhjendada iga loasüsteemi kui proportsionaalset, samuti kahe õigusakti vahelised asendusmõjud, mida põhjustab kahe eellubade süsteemi olemasolu;

· finantstagajärjed liikmesriikides, kes on määruste alusel valinud hüvitamise kindlaksmääratud summade alusel, kasutades direktiivis sätestatud kindlustajaliikmesriigi mõiste määratlust (piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamise eest vastutav liikmesriik)[10].

3.1.        Eellubade süsteemide kasutamine

Nagu eespool märgitud, on kaks õigusakti, mis tegelevad eellubade süsteemi kasutavate piiriüleste tervishoiuteenustega. Liikmesriikide tehtud valikutest sõltuvalt võib see kaasa tuua kaks kõrvuti eksisteerivat eellubade süsteemi.

Kahel süsteemil on sarnasusi (näiteks mõlemal juhul võib loataotluse rahuldamata jätta, kui ravi on võimalik osutada põhjendamatu viivituseta). Nende vahel on ka märkimisväärseid erinevusi, millele tuleks tähelepanu pöörata.

Eelloa kasutamine on määruste kohaselt nõue, samas kui direktiivi kohaselt on see võimalus, mida liikmesriigid võivad kasutada, kuid ei ole kohustatud seda tegema. Seetõttu tekib suur arv raviteenuseid, mis eeldavad luba määruste, kuid mitte direktiivi alusel. Nagu eespool 2. jaos märgitud, võib määruse alusel nõuda kõikide raviteenuste jaoks eelluba, samas kui direktiivi alusel võib seda kasutada ainult mõnede raviteenuste puhul (nagu eespool märgitud). Direktiivil põhinev loasüsteem hõlmab kõiki teenuseosutajaid, samas kui määruste süsteem ei hõlma mõningaid teenuseosutajaid, kes ei ole seotud avaliku tervishoiusüsteemiga. Nagu eespool märgitud, on oluline meeles pidada, et kulude katmise ulatus võib kahe õigusakti alusel märkimisväärselt erineda.

Oluline on märkida, et see tähendab direktiivil põhineva eellubade süsteemi ulatuse erinevust eri liikmesriikides (see võib ju olla võimalus, mida iga liikmesriik ei kasuta).

Direktiivis sätestatakse ka teatavad menetlustagatised, mida tuleks loasüsteemidele kohaldada: näiteks edasikaebamisõigus ja liikmesriikide kohustus määrata kindlaks loataotlustega tegelemise tähtajad. Direktiivis nõutakse samuti lubade kohta tehtavate otsuste nõuetekohast põhjendamist, mis tähendab, et kui loast keeldutakse põhjendamatu viivituse puudumise tõttu, siis teavitatakse patsienti, mis oleks olnud põhjendamatu viivitus temaga seotud konkreetsel juhul. Tegelikkuses kujutavad need erinevused endast hea juhtimistava sõnaselgeid põhimõtteid, mida tuleks samavõrra kohaldada määrustel põhinevatele lubadele – seetõttu ei tohiks need tekstide erinevused praktikas ilmneda.

Kahe süsteemi kattumist silmas pidades on selge võimalus asendusmõjude tekkeks. Näited selle illustreerimiseks:

· määruste kasutamine seoses tervishoiuteenustega, mis ei eelda direktiivi alusel eelluba, võib väheneda patsientide seas, kes ei soovi läbi teha loamenetlust ja valivad seetõttu direktiivi kasutamise;

· määruste kasutamine võib väheneda patsientide seas, kes soovivad saada ravi eraõiguslikult teenuseosutajalt, keda määruste süsteem ei hõlma;

· teiselt poolt võib määruste kasutamine suureneda patsientide seas, kes taotlevad luba direktiivi alusel ja kelle puhul otsustatakse, et kehtib põhjendamatu viivituse kriteerium, ning kes seejärel taotlevad luba määruste alusel (mis tuleb põhjendamatu viivituse kriteeriumi alusel anda), kuna määruste alusel võib hüvitamine olla rahaliselt kasulikum.

Nimetatud mõjude jälgimine ja hindamine nõuaks sellist üksikasjalikkust, mida praegu ei ole. Ainukesed praegu olemasolevad andmed on määruste alusel kasutatavad andmed (vt 1. lisa). Nendest ilmneb (mõnede eranditega) suhteliselt väike eelloa taotluste arv ja suur lubade andmise määr. Sellest ilmneb ka, et liikmesriigid praegu üldjuhul ei jälgi, millist liiki ravi jaoks luba taotletakse.

Oluline on ka märkida, et kõikide direktiivile vastavate loasüsteemide puhul kehtib nõue, et need on eesmärgi saavutamiseks vajalikud ja proportsionaalsed ja ei tohi patsientide vaba liikumist põhjendamatult takistada. See tähendab, et liikmesriigid peavad esitama eelloa kasutamist õigustavad andmed. Praegustest andmetest ilmneb, et direktiivil põhinevaid ulatuslikke eellubade süsteeme on raske õigustada, kui puuduvad usaldusväärsed tõendid, mis näitavad, miks on direktiivil põhinev olukord määrusel põhinevast nii erinev.

3.2.        Finantstagajärjed seoses määruste kohaste kindlaksmääratud summade makseviisidega

2. jaos kirjeldati olukorda, kui mõned inimeste rühmad elavad muus liikmesriigis kui liikmesriik, mis on tunnustanud nende sotsiaalkindlustushüvitiste saamise õigusi (pädev liikmesriik), ja elukohaliikmesriik valib kindlaksmääratud summadel põhineva hüvitamise. Kindlaksmääratud summade arvutamise meetod on määratletud määruse (EÜ) nr 987/2009 artiklis 64 ja need peaksid olema võimalikult ligilähedased tegelikele kulutustele. Asjaomaseid summasid kohandatakse seetõttu korrapäraselt, et võtta arvesse võimalikku ebaproportsionaalsust või topeltmaksete juhtumeid.

Käesolevas määruses käsitletakse seoses nimetatud inimeste rühmadega pensionäridele tehtavaid kindlasummalisi makseid ja ei käsitleta kindlasummalisi makseid teistele rühmadele (näiteks Erasmuse stipendiumidega õppurid). Põhjuseks on ulatus: nii arvuliste näitajate kui ka kasutatud tervishoiuteenuste hulga alusel on pensionärid ühel või teisel viisil kõige olulisem rühm.

Direktiiv võib avaldada kahel põhjusel mõju kõnealuste summade määramiseks kasutatavatele arvutustele.

Esiteks, kuna pensionäride ja nende pereliikmete suhtes kehtivad pädevas liikmesriigis erinevad ravieeskirjad, vähendatakse määruste kohaselt kõikide kindlaksmääratud summasid maksvate liikmesriikide summasid 15 protsendi võrra, et hüvitada pensionäridele ja nende pereliikmetele osutatud planeerimata tervishoiuteenuste kulud muus liikmesriigis kui elukohaliikmesriik. Põhjuseks on asjaolu, et määruste alusel kannab need kulud lõpuks pädev liikmesriik (näiteks Euroopa ravikindlustuskaardi süsteemi kaudu). Pädevas liikmesriigis on pensionäridel ja nende pereliikmetel tavaliselt tervishoiuteenustele ainult piiratud juurdepääsuõigused – põhiliselt ravile, mis osutub nende nimetatud liikmesriigis viibimise ajal meditsiiniliselt vajalikuks.

Mõned liikmesriigid otsustavad anda pensionäridele ja nende peredele täiendavad juurdepääsuõigused tervishoiuteenustele. Nendel liikmesriikidel on selle hüvitamiseks õigus kindlaksmääratud summade 20protsendilisele vähendamisele ja nad on loetletud määruse 883/2004 IV lisas.

Direktiivis sätestatud eeskirjad on erinevad. Pensionärid ja nende pereliikmed, kes elavad kindlaksmääratud summasid maksvas liikmesriigis, mis ei ole nende pädev liikmesriik, võivad direktiivi alusel taotleda tervishoiuteenust oma pädevas liikmesriigis. Kui pädev liikmesriik on loetletud IV lisas, siis kohaldatakse samasuguseid tingimusi nagu määruse alusel. Kui pädev liikmesriik ei ole loetletud IV lisas, siis on eeskirjad erinevad, sõltuvalt sellest, kas kõnealune ravi eeldab elukohaliikmesriigis eelluba. Kui jah, siis kohaldatakse direktiivi tavapärast hüvitamiseeskirja: hüvitamise eest vastutab kindlustajaliikmesriigina elukohaliikmesriik. Kui ravi ei eelda elukohaliikmesriigis eelluba, siis vastutab kulude kandmise eest pädev liikmesriik.

Selle võib kokku võtta järgmiselt: direktiivi alusel on liikmesriigid, mis ei ole IV lisas loetletud, sellele vaatamata kohustatud osutama tervishoiuteenuseid, mida nad ei ole kohustatud osutama määruste alusel. Seetõttu võivad nad olla arvamusel, et vastutavad kindlustatud isikutele osutatavate tervishoiuteenuste kogukulude eest suuremas ulatuses kui varem ning et seda tuleks kindlaksmääratud summade kohandamisel arvesse võtta.

Teine võimalus, kuidas direktiiv võib kindlaksmääratud summasid mõjutada, on seotud planeerimata tervishoiuteenustega, mida osutatakse kolmandas liikmesriigis pensionäridele ja nende pereliikmetele, kes elavad kindlaksmääratud summasid maksvas liikmesriigis, mis ei ole nende pädev liikmesriik. Määruste alusel vastutab selliste tervishoiukulude eest pädev liikmesriik, nagu eespool märgitud, ja selle eest vähendatakse nende kindlaksmääratud summat 15 % võrra. Direktiivi alusel võib patsient omal valikul taotleda hüvitist otse elukohaliikmesriigilt, kuna see on tema kindlustajaliikmesriik. Seetõttu võib elukohaliikmesriik olla arvamusel, et kannab nüüd kulusid, mida talle kindlaksmääratud summa kaudu ei hüvitata, ning et seda tuleks kindlaksmääratud summade kohandamisel arvesse võtta.

See, kas kõnealused mõjud avalduvad või mitte, sõltub liikmesriikide ja üksikpatsientide tehtud otsustest eelloa kasutamise kohta, planeeritud tervishoiuteenuste osutamiseks valitud riigist, eelistatud hüvitamissüsteemist ja nii edasi. Mõjude jälgimiseks ja hindamiseks, mida see kindlaksmääratud summade seisukohast võiks tähendada, on seetõttu vaja usaldusväärseid andmeid.

Praegu puudub teave, et hinnata kõnealuse direktiivi finantstagajärgi kindlaksmääratud summasid maksvatele liikmesriikidele. Vastavalt nende liikmesriikide esialgsele hinnangule, kes vastasid 2013. aasta märtsi uuringule „Aruandluskohustused vastavalt direktiivi 2011/24/EL artikli 20 lõikele 3” direktiivi võimaliku mõju kohta kindlaksmääratud summade piisavusele, on liikmesriikide ootused erinevad. Mõned arvasid, et kindlaksmääratud summad suurenevad; teised arvasid, et IV lisa ei oleks enam oluline; osa arvas, et märkimisväärset mõju ei oleks; teised leidsid, et mõju ilmneks ainult seoses raviga, mis ei eelda eelluba, kuid selle suurus ei ole hetkel määratav.

Andmete puudumise tõttu ei ole ebaproportsionaalsuse hindamine praegu teostatav. Liikmesriikide võimalike erimeelsustega, mis puudutavad maksete ja tervishoiuteenuste tegelike kulude alusel saadud kindlaksmääratud summade ebaproportsionaalsust, on vaja tegeleda hilisemal etapil.

Määruse (EÜ) nr 987/2009 artikli 64 lõikes 5 nõutakse, et halduskomisjon esitaks hiljemalt 1. maiks 2015 aruande määruse (EÜ) nr 987/2009 artikli 64 kohaldamise ja eelkõige artikli 64 lõikes 3 nimetatud vähendamiste kohta. Analüüsi eesmärk on tagada, et kindlaksmääratud summade arvutamisel saadav tulemus on võimalikult ligilähedane tegelikele kulutustele ja et artikli 64 lõikes 3 osutatud vähendamised ei põhjusta liikmesriikidele ebaproportsionaalsust või topeltmakseid. Aruanne võib sisaldada ettepanekut muudatuste kohta, mis võivad osutuda eeltoodud sätte kohaldamise kogemuse valguses vajalikeks. Lühidalt palutakse igal liikmesriigil esitada teatis analüüsiga, kas keskmistele kuludele kohaldatav baasvähendamine on realistlik või mitte. Analüüsi peaksid võimalikult suures ulatuses toetama kvantitatiivsed tõendid ja andmed. Liikmesriigid peavad esitama andmed ja kaasnevad teatised kontrollnõukogule hiljemalt 30. juuniks 2014.

4.           Andmed tulevaste aruannete jaoks

Selleks et oleks võimalik hinnata direktiivi mõju määruseid kasutavate patsientide arvule, on mõõtmiseks vaja kindlaks määrata nulltase, et registreerida enne direktiivi rakendamist patsientide liikumine määruste alusel. Nulltaseme mõõtmist on seejärel vaja võrrelda järgmise mõõtmisega, mis tehakse pärast direktiivi 2011/24/EL ülevõtmist.

Praegust olukorda, kus piiriüleste tervishoiuteenuste kohta napib statistilisi andmeid, on seetõttu vaja parandada.

Enamikul juhtudel on oluliselt paremaid andmeid vaja ka selleks, et liikmesriigid, kes võtavad direktiivi alusel kasutusele eellubade süsteemi, saaksid näidata, et kõnealused süsteemid täidavad üldisi proportsionaalsuse nõudeid.

4.1.        Nulltaseme mõõtmine

Tulevase analüüsi jaoks käesoleva aruande raames on vaja kindlaks määrata nulltase, mille alusel saaks tulevasi mõjusid mõõta. Komisjon on teinud kindlaks, et nulltaset ei saa kehtestada varem kogutud andmete abil. 1. lisas esitatakse kättesaadavad statistilised andmed patsientide liikumise kohta määruste alusel plaaniliste tervishoiuteenuste saamiseks ja analüüsitakse neid. Leiti, et olemasolevad andmed ei ole liikmesriikide lõikes täielikud ja neis ei eristata, kas asjaomased tervishoiuteenused kuuluvad pädevas liikmesriigis riiklikult hüvitatavate teenuste paketi hulka. Puuduvad ka andmed tervishoiuteenuse liigi kohta.

Tulevaste aruannete tarbeks, mis käsitlevad patsientide liikuvust direktiivis nõutava eellubade süsteemi raames, on vaja 2012. aasta ja 2013. aasta kohta koguda üksikasjalikumal tasemel täiendavaid andmeid. Sel eesmärgil on halduskomisjon algatanud andmete kogumise uue vooru. Teatavad liikmesriigid on teatanud, et nad ei esita andmeid 2012. aasta või 2013. aasta kohta. Liikmesriikide puhul, kes soovivad esitada 2012. aasta ja/või 2013. aasta kohta andmeid, puudub tagatis, et nad teevad seda nõutava üksikasjalikkusega, eristades näiteks, kas raviepisoodid jäid hüvitatavate teenuste hulka või sellest välja.

Järelikult on selleks, et määrata kindlaks kõikide liikmesriikide jaoks kõige tõenäolisem nulltase, tõenäoliselt vaja piiratud olemasolevate andmete ekstrapolatsiooni ja interpolatsiooni.

4.2.        Mõõtmine pärast direktiivi ülevõtmist

Kõnealuse direktiivi üldise toimimise hindamiseks kogub direktiivi rakenduskomitee 2014. aasta andmeid.

Analüüside eesmärgil peaksid andmed eellubade kohta

· olema kogutud taotluse esitamise aasta alusel,

· olema kogunud see kindlustajaliikmesriik, kellele taotlus esitati,

· olema kogutud seoses nende tervishoiuteenuste taotlustega, mida hõlmab kindlustajaliikmesriigi riiklikult kaetud kaupade/teenuste pakett,

· sisaldama rahuldatud taotluste arvu või protsenti,

· ideaaljuhul sisaldama selliste rahuldatud taotluste arvu või protsenti, mille puhul oli alust kohaldada põhjendamatut viivitust,

· sisaldama tagasilükatud taotluste protsenti ja tagasilükkamise peamisi põhjuseid,

· ideaaljuhul eristama patsiendi näidustuse liike (nt harvikhaigusega patsiendid).

4.3.        Mõju mõõtmine

Ainult juhul, kui on kehtestatud nulltase ja tehtud direktiivi ülevõtmise järgne mõõtmine, on komisjonil võimalik analüüsida:

· asendusmõjusid (otseselt nulltasemega võrrelduna): nt määruste alusel antud lubade arvu vähenemine – kas seda saab selgitada direktiivi alusel antud lubade arvu suurenemisega? Kas see on patsientide teadlik valik (nt direktiivi kasutamine teenuseosutaja vabaks valimiseks);

· dünaamilised mõjud: nt analüüsimine, kas määruste alusel saab eelloa rohkem patsiente, kuna direktiivi alusel on patsientidele kättesaadavaks muutunud täiendav teave põhjendamatu viivituse kohta või kuna on kasvanud teadlikkus patsientide õigustest.

5.           Järeldused

Praegu, st lühikest aega pärast direktiivi ülevõtmistähtaja lõppu, ei ole komisjonil ilmselgelt võimalik avaldada arvamust selle kohta, kuidas on liikmesriigid kasutanud võimalust võtta direktiivi alusel kasutusele eellubade süsteemid, ega ka määrustega seotud võimalike asendusmõjude kohta.

Sarnastel põhjustel ei ole komisjonil võimalik teha järeldust, kas direktiivi rakendamisega kaasneb või ei kaasne ebaproportsionaalsust.

Praegu on siiski võimalik teha mõningaid järeldusi, eesmärgiga vaadelda mõlemat küsimust igakülgselt direktiivi üldist toimimist käsitlevas aruandes, mille komisjon peab esitama 25. oktoobriks 2015. See on esimene iga kolme aasta tagant esitatavatest aruannetest.

Eellubade süsteemide raames peaks meditsiiniliselt õigustatud tähtaja mõiste olema mõlema õigusakti alusel sama. Samamoodi tuleks kõikidele määrustel põhinevatele eellubade süsteemidele kohaldada direktiiviga kehtestatud menetlustagatisi.

Direktiivi alusel eellubade süsteemi kasutusele võtta soovivad liikmesriigid peaksid oma praegused andmekogumissüsteemid läbi vaatama, kuna praegused andmed ei ole enamikul juhtudel eellubade laiaulatusliku süsteemi õigustamiseks piisavad.

Selleks et direktiivi mõju määruste kasutamisele ja kindlaksmääratud summade piisavusele oleks võimalik nõuetekohaselt uurida, oleks kasulik töötada välja andmete kogumise meetod, nagu märgitud eespool punktis 4.2.

Direktiivile vastava jälgimissüsteemi väljatöötamine liikmesriikides toob kaasa probleemid selle koordineerimisel määruste alusel kehtestatud süsteemiga. Kõnealuste süsteemide kohandamiseks rahvusvaheliste statistiliste standarditega on vaja arutada metoodika küsimusi. Liikmesriigid peaksid tõhususe huvides teabe kogumist võimalikult suures ulatuses ühtlustama.

1. lisa. Patsientide voogude varasemad andmed

Halduskomisjoni delegaatidele saadetud tööhõive, sotsiaalküsimuste ja sotsiaalse kaasatuse peadirektoraadi 2008. aasta teatises E112 vormiga seotud küsimustiku kohta esitati huvitavad tähelepanekud: enamik liikmesriike teatas väikesest eellubade taotluste arvust ja taotluste alusel antud suurest lubade arvust[11]. Liikmesriikide esitatud teabe alusel lükati eellubade taotlused mõnede märkimisväärsete eranditega tagasi peamiselt põhjendamatu viivituse puudumise tõttu, kusjuures vaidlustatud keeldumiste arv oli väga väike;[12] patsientide liikuvus puudutab peamiselt naaberliikmesriike või sama keelt kasutavaid liikmesriike; kuus liikmesriiki (DK, EE, CY, LT, MT ja NL) juhtisid tähelepanu piiriüleseid tervishoiuteenuseid hõlmavate paralleelsete menetluste olemasolule (näiteks liikmesriikide vahelised konkreetsed kahepoolsed lepingud).

Teatises tõstatatakse kaks olulist andmetega seotud teemat:

· kliinilist näidustust puudutavad andmed (diagnoos ja/või konkreetne protseduur) jääksid halduskomisjoni traditsioonilisest pädevusest välja.

· taotluste arvu ja luba taotlenud patsientide tegelikku arvu ei ole võimalik ühetähenduslikult eristada, kuna sageli on ühe ja sama patsiendi juhtumiga seotud rohkem kui üks luba.

Allpool on toodud ülevaade olemasolevatest andmetest E112 vormide kohta, mida liikmesriigid taotlesid aastatel 2006, 2007 ja 2008. Andmed on kättesaadavad ainult 24 liikmesriigi kohta. Väljastatud eellubade arvu ja arengu osas on riikide vahel väga suured erinevused. Suurimate näitajatega (elaniku kohta) on esikohal LU, AT, SI, CY (2008. aastal üle keskmise), nagu näidatud 1. lisas. Keskmine näitaja ilma Luksemburgita (kus miljoni elaniku kohta väljastati 36 046 luba) on 55 luba miljoni elaniku kohta. Kõnealust keskmist ületavad liikmesriigid on AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL ja LV.

Oluline on rõhutada, et halduskomisjonis varem kogutud andmete puhul ei eristata, kas tervishoiuteenus, mille jaoks eelluba taotleti, kuulus elukohaliikmesriigi tagatavate õiguste paketti, ning ei anta ülevaadet asjaomastest kliinilistest näidustustest.

Lisaks ei anna nad täielikku pilti, kuna need näitajad ei hõlma patsientide liikuvust paralleelsete süsteemide raames (nt liikmesriikide või piirkondade vaheline kahepoolne leping patsientide edasisuunamise kavandamiseks ja korraldamiseks ).

E112 taotluste/vormide arv taotluse saamise aasta alusel

Liikmesriik || 2006 || 2007 || 2008

Taotletud || Väljastatud || % väljastatud / taotletud || Taotletud || Väljastatud || % väljastatud / taotletud || Väljastatud

AT || 3,643 || 3,566 || 98 || 2,946 || 2,835 || 96 || 2,935

BE || 1,222 || 1,066 || 87 || 1,322 || 1,094 || 83 || 1,165

BG || Ei kohaldata || Ei kohaldata || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || Ei kohaldata || Ei kohaldata || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || Ei kohaldata || Ei kohaldata || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

EI || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || Ei kohaldata || 722 || || Ei kohaldata || 722 || || 800

FR || 1,169 || 695 || 59 || Ei kohaldata || Ei kohaldata || Ei kohaldata || Ei kohaldata

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17,825 || 17,290 || 97 || 17,280 || 16,800 || 97 || 17,439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || Ei kohaldata || Ei kohaldata || Ei kohaldata || 0 || 0 || || 0

NL || 3,482 || 2,912 || 84 || Ei kohaldata || Ei kohaldata || Ei kohaldata || Ei kohaldata

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA

Allikas: SOTSIAALKINDLUSTUSSÜSTEEMIDE KOORDINEERIMISE HALDUSKOMISJON || ||

E112 väljastatud/vormide arv miljoni elaniku kohta taotluse saamise aasta alusel

Liikmesriik || 2006 || 2007 || 2008

KESKMINE || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

EI || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36,859 || 35,280 || 36,046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Allikas: enda arvutused SOTSIAALKINDLUSTUSSÜSTEEMIDE KOORDINEERIMISE HALDUSKOMISJONI andmete alusel

[1]               Vt http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF.

[2]               Üldjuhul liikmesriik, kes on pädev andma kindlustatud isikule eelloa nõuetekohase ravi saamiseks teises liikmesriigis vastavalt määrusele (EÜ) 883/2004 ja (EÜ) nr 987/2009. Kolmanda riigi kodaniku puhul piiriüleses olukorras ELi piires on aluseks määrus nr 859/2003 või määrus (EL) nr 1231/2010. Viimasel juhul, kui kõnealuste määruste kohaselt ei ole pädev ükski liikmesriik, on konkreetsetel juhtudel kindlustajaliikmesriik see liikmesriik, kus isik on kindlustatud või kus tal on õigus haigushüvitistele vastavalt nimetatud liikmesriigi õigusaktidele. Oluline on märkida, et direktiivis oli kindlustajaliikmesriigi mõiste aluseks pädeva liikmesriigi mõiste, mis on sotsiaalkindlustuse koordineerimise määrustes määratletud mõiste.

[3]               Vt direktiivi 2011/24/EL artikli 8 lõige 5.

[4]               Liikmesriik, kus pädev asutus asub. Pädev asutus:

.               „i) asutus, kus asjaomane isik on hüvitise taotlemise ajal kindlustatud

või

ii) asutus, kellelt asjaomasel isikul on praegu või tulevikus õigus saada hüvitisi, kui tema või tema pereliige või -liikmed elavad asutuse asukohajärgse liikmesriigi territooriumil

või

iii) asutus, mille on määranud asjaomase liikmesriigi pädev võimuorgan

või

iv) kindlustusskeemi puhul, mis on seotud tööandja vastutusega määruse (EÜ) nr 883/2004 artikli 3 lõikes 1 loetletud hüvitiste suhtes, kas tööandja või asjassepuutuv kindlustusandja või nende puudumisel asjaomase liikmesriigi pädeva võimuorgani määratud organ või asutus.”

[5]               Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikli 20 lõige 2.

[6]               See on nii juhul, kui saadud hüvitistega seotud kulutuste tegelikku summat ei näidata neid võimaldanud asutuse raamatupidamises.

[7]               Vt EUROOPA PARLAMENDI JA NÕUKOGU 16. septembri 2009. aasta MÄÄRUSE (EÜ) nr 987/2009 (milles sätestatakse määruse (EÜ) nr 883/2004 (sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise kohta) rakendamise kord) artikli 63 lõige 1.

[8]               Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määruse (EÜ) nr 987/2009 (milles sätestatakse määruse (EÜ) nr 883/2004 (sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise kohta) rakendamise kord) artikli 63 lõige 1, loetletud 3. lisas.

[9]               Või nagu Taanis: inimesed, kes vastavad kindlustajaliikmesriigi õigusaktides sätestatud hüvitiste saamise tingimustele ja on olukorras, mille kõik üksikasjad ei piirdu ainult ühe liikmesriigiga.

[10]             Vastavalt direktiivi artikli 20 lõikele 3 tuleks finantstagajärgedega tegeleda määruse artikli 20 lõikes 4 ja artikli 27 lõikes 5 sätestatud juhtudel. Selguse huvides ja arvestades aruande metoodilist olemust keskendutakse aruandes pensionäridele, nagu märgiti liikmesriikidele halduskomisjonis 17. aprillil 2013 ja piiriüleste tervishoiuteenuste komitees 3. juunil 2013.

[11]             Ainult üks liikmesriik (LU) teatas arvu, mis ületas 17 000, kaks liikmesriiki (BE ja AT) teatasid mitmest tuhandest; suurem osa andis teada sadadest (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK, ) ja ülejäänud (BG, EE, LT ja PL) teatasid arvu, mis jäi alla 100.

[12]             Vähem kui 1 % enamikus liikmesriikides.