52014DC0044

ÍNDICE

Informe de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza

1........... Introducción................................................................................................................. 3

2........... Antecedentes................................................................................................................ 4

2.1........ Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza... 4

2.2........ Reglamentos (CE) nº 883/2004 y nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social............................................................................... 5

2.3........ Relación entre la Directiva y los Reglamentos............................................................. 6

3........... Principales constataciones............................................................................................. 6

3.1........ El recurso a sistemas de autorización previa................................................................. 7

3.2........ Consecuencias financieras de los pagos de cantidades fijas de acuerdo con

............. los Reglamentos............................................................................................................ 8

4........... Medición del impacto en futuros informes................................................................. 10

4.1........ Evaluación cero........................................................................................................... 10

4.2........ Medición después de la transposición de la Directiva................................................ 10

4.3........ Evaluación del impacto............................................................................................... 11

5........... Conclusiones............................................................................................................... 11

INFORME DE LA COMISIÓN AL CONSEJO Y AL PARLAMENTO EUROPEO

en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza

(Texto pertinente a efectos del EEE)

1.           Introducción

El presente informe estudia los efectos que la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo[1], de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, tiene para los pacientes asegurados que solicitan el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria que han recibido en un Estado miembro distinto del de residencia. Estudia, en particular, los posibles efectos de los sistemas de autorización previa introducidos a tenor de la Directiva 2011/24/UE y de la definición de Estado miembro responsable de dichos reembolsos. Este último punto se refiere al caso específico de los pensionistas que han transferido su residencia —y, con ella, su acceso a la asistencia sanitaria— a un nuevo Estado miembro de residencia, distinto del que reconoció los derechos del pensionista a las prestaciones de seguridad social. Este último Estado miembro sigue siendo responsable de la cobertura de los costes de la asistencia sanitaria de estos grupos de pensionistas. Mediante el presente informe, la Comisión cumple lo dispuesto en el artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE.

Desde el 25 de octubre de 2013 son dos los instrumentos jurídicos aplicables a la situación de los pacientes que desean recibir asistencia sanitaria fuera de su país de residencia: la Directiva 2011/24/UE (en lo sucesivo, «la Directiva») y los Reglamentos (CE) nº 883/2004 y (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (en lo sucesivo, «los Reglamentos»). Como la Directiva tenía que ser incorporada por los Estados miembros a su ordenamiento jurídico antes del 25 de octubre de 2013, es evidente que todavía no se dispone de datos sobre su impacto, ni sola ni en conjunto con los Reglamentos. Por consiguiente, este primer informe estudia los posibles efectos derivados de la aplicación conjunta de ambos instrumentos a la situación de los pacientes que desean recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro. Se pretende que sirva de referencia para futuros informes redactados a tenor del artículo 20, apartado 3, de la Directiva.

En el presente informe se esquematizan ambos instrumentos y se calcula el posible impacto de su interacción en dos ámbitos: los posibles efectos de sustitución entre los sistemas de autorización previa usados en uno y otro, y la adecuación de la compensación financiera de los costes de la asistencia sanitaria pagada entre Estados miembros en el marco de los Reglamentos. Para esto último, concretamente en los casos en que los Estados miembros reciben cantidades fijas destinadas a cubrir los costes de prestaciones de enfermedad en especie servidas a pensionistas. Se explica después que, debido a la falta de información señalada, por el momento no pueden extraerse conclusiones claras en ninguna de ambas cuestiones, si bien ya pueden entreverse algunas líneas de actuación importantes para la futura administración de los dos instrumentos.

El presente informe ha sido elaborado con la colaboración y asistencia de los Estados miembros, representados por sus delegados en la Comisión Administrativa de Coordinación de los Sistemas de Seguridad Social (en lo sucesivo, «la Comisión Administrativa») y en el comité de aplicación de la Directiva.

2.                     Antecedentes

2.1.        Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza

El objetivo general de la Directiva es facilitar el acceso a una asistencia sanitaria transfronteriza segura y de calidad en otro Estado miembro y el reembolso de los gastos, de conformidad con los principios establecidos por el Tribunal de Justicia, así como promover la cooperación en la asistencia sanitaria entre los Estados miembros.

La Directiva requiere que el Estado miembro de afiliación[2] reembolse a un asegurado que recibe asistencia sanitaria transfronteriza si la asistencia en cuestión figura entre las prestaciones previstas por la legislación de dicho Estado miembro. El Estado miembro de afiliación puede establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de determinados gastos específicos de la asistencia sanitaria transfronteriza planificada, tal como se definen en el artículo 8 (incluida la asistencia que requiere la pernocta en el hospital o el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos). No puede denegarse esta autorización previa cuando el paciente tenga derecho a tal asistencia sanitaria y esta no pueda prestarse en su territorio en un plazo que esté médicamente justificado (el denominado «plazo razonable»).

La decisión sobre si el tiempo de espera para recibir tratamiento está médicamente justificado debe basarse en una evaluación médica objetiva de la salud del paciente, su historial y la evolución probable de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada o renovada[3].

El recurso al sistema de autorización previa está sujeto al requisito de que se restrinja a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende alcanzar.

El paciente puede tener que adelantar el importe de la asistencia y después solicitar el reembolso. La asistencia sanitaria transfronteriza se reembolsará al nivel que habría reembolsado el Estado miembro de afiliación si se hubiera prestado en su territorio (sin rebasar los costes reales de la asistencia sanitaria recibida).

La Directiva abarca a todos los prestadores, y su aplicación no depende de que el prestador de asistencia sanitaria esté afiliado a un sistema sanitario público.

2.2.        Reglamentos (CE) nº 883/2004 y nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social

En materia de asistencia sanitaria, los Reglamentos se centran en los asegurados del sistema público y los miembros de su familia que residan o se encuentren en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente[4]. La asistencia sanitaria que resulte necesaria por razones médicas durante una estancia («asistencia sanitaria no programada») no requiere autorización previa, y sus costes son cubiertos por el Estado miembro competente (por ejemplo, mediante la tarjeta sanitaria europea).

Los Reglamentos también permiten que un asegurado pida autorización a la institución competente para viajar a otro Estado miembro con el fin de recibir asistencia sanitaria. Esta autorización se debe conceder al asegurado «cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico»[5], es decir, en las mismas condiciones que en virtud de la Directiva. La institución competente concede al paciente la autorización previa mediante la expedición del denominado formulario S2 (el antiguo E112).

En el caso de esta asistencia sanitaria «planificada», el Estado miembro competente tiene que asumir el coste de los tratamientos que se lleven a cabo de acuerdo con la normativa del Estado miembro en que se realicen, y la compensación de los costes se gestiona entre las administraciones de la seguridad social, sin que el paciente haga pagos por adelantado más allá del copago establecido en el Estado miembro de tratamiento.

Los Reglamentos no abarcan a todos los prestadores: no están cubiertos determinados prestadores que no están afiliados a un sistema sanitario público.

Los Reglamentos también prevén situaciones en las que un asegurado se va a residir a un Estado miembro pero sigue cubierto por el sistema de seguridad social de otro Estado miembro. En estos casos, el asegurado recibe un formulario S1 para que pueda darse de alta y recibir asistencia sanitaria en el Estado miembro de residencia. Después, el Estado miembro de residencia reclama el coste de esa asistencia sanitaria al Estado miembro competente. El Estado miembro de residencia puede optar entre dos tipos de sistema de compensación:

· reembolso de las prestaciones basado en los gastos efectivos, que exige la presentación de justificantes de los mismos o,

· para determinadas categorías de personas, reembolso sobre la base de importes fijos (a tanto alzado) en el caso de los Estados miembros «cuyas estructuras jurídicas o administrativas no hacen adecuada la práctica del reembolso basado en el gasto real»[6],[7]

Estos últimos sistemas de compensación solo pueden aplicarse a los pensionistas y los miembros de su familia, o a los miembros de la familia de un asegurado que no residan en el mismo Estado miembro que el asegurado, cuando este Estado miembro haya optado por el sistema de reembolso sobre la base de importes a tanto alzado.

La Comisión de Cuentas creada en virtud del artículo 74 del Reglamento (CE) nº 883/2004 es responsable de establecer los métodos de determinación de los elementos que permiten el cálculo de las cantidades fijas. Esos elementos están recogidos en el Reglamento (CE) nº 987/2009, y la Comisión Administrativa, organismo creado en virtud del Reglamento (CE) nº 883/2004, «integrada por un representante del Gobierno de cada uno de los Estados miembros y encargada, entre otras cosas, de resolver todas las cuestiones administrativas o de interpretación derivadas de las disposiciones del presente Reglamento, promover y desarrollar la colaboración entre los Estados miembros», presentará en 2015 un informe específico sobre su aplicación y, en particular, sobre las reducciones aplicables para que el cálculo de las cantidades fijas se ajuste lo más posible a los gastos reales, de modo que las reducciones no den lugar a pagos desequilibrados ni a doble pago por parte de los Estados miembros.

Los Estados miembros que aplican un sistema de reembolso sobre la base de importes a tanto alzado son Chipre, España, Finlandia, Irlanda, Noruega, Países Bajos, Portugal, Reino Unido y Suecia[8].

2.3.        Relación entre la Directiva y los Reglamentos

En los siguientes puntos se destacan las principales similitudes y diferencias entre ambos instrumentos:

Por lo que respecta al ámbito de aplicación personal, la Directiva se aplica a las personas cubiertas por el Reglamento (CE) nº 883/2004 y también a los nacionales de un tercer país y a los miembros de su familia que residen legalmente en el territorio de un Estado miembro[9].

De modo general, cuando se cumplen las condiciones de los Reglamentos, el tratamiento debe dispensarse con arreglo a ellos, a menos que un paciente, plenamente informado de sus derechos, solicite lo contrario. Cuando el paciente solicita autorización previa para la asistencia sanitaria transfronteriza y la aplicación de los Reglamentos le es más ventajosa, se le debe conceder la autorización previa en las condiciones establecidas en los Reglamentos, a menos que el paciente, plenamente informado de sus derechos, solicite lo contrario.

Como ya se ha indicado, son distintos los procedimientos y el nivel de reembolso establecidos en los Reglamentos y en la Directiva. En cuanto a las garantías de procedimiento, los requisitos en materia de suministro de información son bastante similares y se aconseja a los Estados miembros que apliquen con arreglo a los Reglamentos, en beneficio del paciente, el procedimiento general y las garantías administrativas que explicita el artículo 9 de la Directiva.

En el caso de los asegurados que residen fuera del Estado miembro competente: la Directiva no se aplica al acceso a las prestaciones sanitarias en el Estado miembro de residencia.

3.                     Principales constataciones

El presente informe estudia los dos puntos específicos indicados por los legisladores, a saber:

· el recurso a la autorización previa por parte de los Estados miembros en virtud de la Directiva; en particular, las repercusiones de la obligación de justificar el carácter proporcionado de cualquier sistema de autorización, junto con los posibles efectos de sustitución entre ambos instrumentos jurídicos, causados por la existencia de dos sistemas de autorización previa;

· las consecuencias financieras (para los Estados miembros que, de conformidad con los Reglamentos, han optado por el reembolso de las prestaciones sobre la base de importes a tanto alzado) de la definición que se da en la Directiva a la expresión «Estado miembro de afiliación» (el Estado miembro responsable de reembolsar los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza)[10].

3.1.        El recurso a sistemas de autorización previa

Como ya se ha señalado, son dos los instrumentos jurídicos que se ocupan de la asistencia sanitaria transfronteriza y que tienen sistemas de autorización previa. Las opciones de los Estados miembros pueden dar lugar a que coexistan dos sistemas de autorización previa.

Existen semejanzas entre ambos sistemas (por ejemplo, en los dos casos puede rechazarse una solicitud de autorización si puede ofrecerse un tratamiento «en un plazo razonable»). No obstante, también hay entre ellos diferencias significativas, que conviene tener en cuenta.

La autorización previa es la regla a tenor de los Reglamentos, mientras que en virtud de la Directiva es una opción —no obligatoria— para los Estados miembros. Por eso, habrá muchos tratamientos sujetos a autorización con arreglo a los Reglamentos, pero no con arreglo a la Directiva. Como se ha indicado en la sección 2, con arreglo a los Reglamentos puede exigirse autorización previa para todos los tratamientos, pero con arreglo a la Directiva solo para algunos. El régimen de autorización con arreglo a la Directiva engloba a todos los prestadores, mientras que con arreglo a los Reglamentos no están cubiertos determinados prestadores que no están afiliados a un sistema sanitario público. Como también se ha indicado, no hay que olvidar que el nivel de cobertura de los costes puede variar considerablemente entre ambos instrumentos.

Cabe resaltar que esto significa que el ámbito de aplicación del régimen de autorización previa en el marco de la Directiva variará de un Estado miembro a otro (de hecho, es una opción a la que quizá no cada Estado miembro recurra).

La Directiva también establece determinadas garantías de procedimiento aplicables a la autorización, como el derecho de recurso y la obligación de los Estados miembros de fijar plazos para dar respuesta a las solicitudes de autorización. Exige asimismo la Directiva que las decisiones sobre autorización «se motiven oportunamente», lo que significa que, cuando la solicitud haya sido denegada por no existir «demora indebida», se comunique al paciente lo que habría constituido «demora indebida» en su caso particular. En realidad, estas diferencias no hacen sino explicitar principios de buena gobernanza que también deben aplicarse a las autorizaciones en virtud del Reglamento, por lo cual la diferencia de textos no debería ser manifiesta en la práctica.

Dado el solapamiento de ambos sistemas, es más que posible que se produzcan efectos de sustitución. Por ejemplo:

· podría disminuir el recurso a los Reglamentos en caso de asistencia sanitaria no sujeta a autorización previa a tenor de la Directiva entre los pacientes que no desean someterse al procedimiento de autorización y que, por lo tanto, optarían por la Directiva;

· podría disminuir el recurso a los Reglamentos por parte de los pacientes que quieren ser tratados por un proveedor privado no cubierto por los Reglamentos;

· por el contrario, podría aumentar el recurso a los Reglamentos por parte de los pacientes que solicitan autorización con arreglo a la Directiva, de los que se considera que se encuentran ante una «demora indebida» y que después solicitan autorización con arreglo a los Reglamentos (que tiene que ser concedida siguiendo el criterio de «demora indebida») ya que la cobertura a tenor de los Reglamentos puede ser más ventajosa financieramente.

El seguimiento y la evaluación de estos efectos requerirán un nivel de detalle del que no se dispone en la actualidad. Los únicos datos ahora disponibles corresponden a los Reglamentos (véase el anexo 1), y apuntan (con algunas excepciones) a un número relativamente bajo de solicitudes de autorización previa y a elevados porcentajes de concesión de autorización. También apuntan a que los Estados miembros, en general, no hacen el seguimiento de los tipos de tratamiento para los que se solicita autorización.

Es importante señalar, además, que cualquier autorización en el marco de la Directiva está sujeta al requisito de ser necesaria y proporcionada al objetivo perseguido, y no puede constituir un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes. Esto quiere decir que los Estados miembros tienen que justificar documentalmente el recurso a la autorización previa. Los datos actuales apuntan a que los sistemas extensivos de autorización previa de conformidad con la Directiva serán difíciles de justificar sin pruebas sólidas que demuestren por qué la situación en virtud de la Directiva es tan distinta de la situación a tenor de los Reglamentos.

3.2.        Consecuencias financieras de los pagos de cantidades fijas de acuerdo con los Reglamentos

En el apartado 2 se describe la situación en que algunos grupos de personas residen en un Estado miembro distinto del que ha reconocido sus derechos a las prestaciones de seguridad social (el «Estado miembro competente») y el Estado miembro de residencia opta por el reembolso de las prestaciones sobre la base de importes fijos, o «a tanto alzado». El método de cálculo de los importes a tanto alzado se presenta en el artículo 64 del Reglamento (CE) nº 987/2009 y debe acercarse lo más posible a los gastos reales. Por eso, los importes en cuestión se adaptan periódicamente para tener en cuenta posibles desequilibrios o casos de doble pago.

De esos grupos de personas, el presente informe estudia los pagos a tanto alzado en el caso de los pensionistas, y no los correspondientes a otros grupos (como los estudiantes de Erasmus), por razones de economía de escala: tanto en número de personas como en cantidad de recurso a la asistencia sanitaria, los pensionistas serán en cierta medida el grupo más significativo.

La Directiva puede tener un impacto en los cálculos utilizados para establecer estos importes, por dos razones.

En primer lugar, dadas las diferentes normas sobre el tratamiento de los pensionistas y los miembros de su familia en el Estado miembro competente, a tenor de los Reglamentos, todos los Estados miembros que abonan cantidades fijas se benefician de una reducción del 15 % para compensar el coste de la asistencia sanitaria no planificada recibida por los pensionistas y los miembros de su familia en un Estado miembro distinto del de residencia. Esto se debe a que, a tenor de los Reglamentos, es el Estado miembro competente el que acabará por asumir este coste (por ejemplo, mediante el sistema de la tarjeta sanitaria europea). Por lo que se refiere a la asistencia sanitaria en el Estado miembro competente, los pensionistas y los miembros de su familia suelen tener derechos de acceso limitados, en general, a la asistencia médica que se haga necesaria durante su estancia en dicho Estado miembro.

Algunos Estados miembros optan por ofrecer a los pensionistas y a los miembros de su familia derechos adicionales de acceso a la asistencia sanitaria. En compensación, estos Estados miembros se benefician de una reducción del 20 % y están enumerados en el anexo IV del Reglamento (CE) nº 883/2004.

Las normas a tenor de la Directiva son diferentes. Los pensionistas y los miembros de su familia que residan en un Estado miembro que abona cantidades fijas y que no es su Estado miembro competente pueden solicitar asistencia sanitaria en su Estado miembro competente con arreglo a la Directiva. Si el Estado miembro competente figura en el anexo IV, se aplican las mismas condiciones que en el caso de los Reglamentos. Si el Estado miembro competente no figura en el anexo IV, la normativa varía según el tratamiento en cuestión esté o no sometido a autorización previa en el Estado miembro de residencia. Si lo está, se aplica la norma habitual en la Directiva: el Estado miembro de residencia es, como Estado miembro de afiliación, responsable del reembolso. Si el tratamiento no está sujeto a autorización previa en el Estado miembro de residencia, la responsabilidad de sufragar los costes recae en el Estado miembro competente.   

Esto puede resumirse así: a tenor de la Directiva, los Estados miembros no enumerados en el anexo IV tienen, no obstante, que prestar una asistencia sanitaria que no están obligados a prestar a tenor de los Reglamentos. Esto quiere decir que pueden considerar que cargan con una proporción mayor que antes del total de los costes sanitarios de los asegurados en cuestión, lo que debe tenerse en cuenta al ajustar los importes a tanto alzado.

La segunda forma en que la Directiva puede tener un impacto en los importes a tanto alzado es en lo relativo a la asistencia sanitaria no programada que reciban en un tercer Estado miembro los pensionistas y los miembros de su familia que residen en un Estado miembro que abona cantidades fijas y no es su Estado miembro competente. A tenor de los Reglamentos, como ya se ha dicho, el responsable del coste de esta asistencia sanitaria es el Estado miembro competente, que se beneficia por ello de una reducción del 15 % del importe a tanto alzado. En virtud de la Directiva, el paciente puede solicitar el reembolso directamente en el Estado miembro de residencia, por ser su Estado miembro de afiliación. Por lo tanto, el Estado miembro de residencia podría considerar que ahora sufraga costes que no recupera mediante la cantidad fija, lo que debe tenerse en cuenta al ajustar los importes a tanto alzado.

Que se produzcan o no esas repercusiones dependerá de lo que decidan los Estados miembros y los diversos pacientes en cuanto al recurso a la autorización previa, el país que elijan para la asistencia sanitaria planificada, el sistema de reembolso que prefieran, etcétera. Por todo ello, harán falta datos sólidos para estudiar posibles repercusiones y evaluar lo que pueden suponer para los importes a tanto alzado.

Actualmente no se dispone de información para evaluar las consecuencias financieras de la aplicación de la presente Directiva en los Estados miembros que abonan cantidades fijas. Según una estimación preliminar de los Estados miembros que, en marzo de 2013, respondieron a una encuesta sobre la «obligación de informar en virtud del artículo 20, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE» en cuanto a las posibles repercusiones de la Directiva en la adecuación de los importes fijos, las expectativas de los Estados miembros son variables. Unos consideraron que las cantidades fijas aumentarían; otros, que el anexo IV dejaría de ser pertinente; otros, que no habría repercusiones significativas; otros, que solo habría incidencia en la asistencia no sujeta a autorización previa, pero que no podía cuantificarse por ahora.

Dada la falta de datos, actualmente no es posible evaluar los desajustes. En el futuro habrá que abordar posibles desacuerdos entre Estados miembros sobre desajustes en el pago y la recepción de cantidades fijas en relación con el coste real de la asistencia sanitaria recibida.

En el artículo 64, apartado 5, del Reglamento (CE) nº 987/2009 se establece que, a más tardar el 1 de mayo de 2015, la Comisión Administrativa presentará un informe sobre la aplicación de dicho artículo y, en particular, sobre las reducciones a que se refiere su apartado 3. El objetivo de dicho informe es verificar que el cálculo de los importes a tanto alzado se acerca lo más posible a los gastos reales y que las reducciones a que se refiere el artículo 64, apartado 3, no dan lugar a pagos desequilibrados ni a doble pago por parte de los Estados miembros. El informe podrá incluir una propuesta relativa a las modificaciones que puedan considerarse necesarias a la luz de la experiencia adquirida con la aplicación de la disposición mencionada. En resumen, cada Estado miembro tiene que presentar una nota con un análisis en el que exponga si la reducción básica aplicada a los costes medios es realista. En la medida de lo posible, el análisis debe sustentarse en pruebas y datos cuantitativos. Los Estados miembros deben presentar los datos y las notas acompañantes a la Comisión de Cuentas a más tardar el 30 de junio de 2014.

4.           Medición del impacto en futuros informes

Para poder evaluar el impacto de la Directiva en el número de pacientes que recurren a los Reglamentos, es preciso disponer de una evaluación cero inicial que refleje la movilidad de los pacientes a tenor de los Reglamentos antes de la aplicación de la Directiva. Más adelante habrá que comparar dicha evaluación cero con la que se haga después de la transposición de la Directiva 2011/24/UE.

Por tanto, será preciso mejorar la actual situación de escasez de datos estadísticos sobre la asistencia sanitaria transfronteriza.

Las más de las veces también se necesitarán datos muy mejorados para que los Estados miembros que introduzcan un sistema de autorización previa en virtud de la Directiva demuestren que el sistema cumple los requisitos generales de proporcionalidad.

4.1.        Evaluación cero

Para poder medir futuros efectos en el ámbito del presente informe, se necesita una evaluación cero inicial frente a la cual cotejarlos. La Comisión ha observado que los datos históricos recogidos no sirven a tal efecto. En el anexo 1 se presentan y analizan los datos estadísticos disponibles sobre la movilidad de los pacientes para asistencia sanitaria planificada en virtud de los Reglamentos. Estos datos son incompletos para todos los Estados miembros, y no se distingue si la asistencia sanitaria con ellos relacionada forma parte de las prestaciones de cobertura pública en el Estado miembro competente. Además, no hay datos sobre el tipo de asistencia sanitaria.

De cara a futuros informes sobre la movilidad de los pacientes en virtud del sistema de autorización previa, como establece la Directiva, se necesitará recoger datos más detallados correspondientes a 2012 y a 2013. A tal fin, la Comisión Administrativa ha comenzado una nueva ronda de recogida de datos, pero algunos Estados miembros ya han comunicado que no ofrecerán datos de 2012 y 2013. Además, aun entre los Estados miembros dispuestos a ofrecer datos de 2012 y 2013, no hay garantía de que lo hagan con el nivel de detalle necesario, por ejemplo diferenciando si determinados tratamientos forman parte de la «canasta de prestaciones».

Por consiguiente, lo más probable es que, para constituir la evaluación cero más verosímil para todos los Estados miembros, haya que recurrir a extrapolar e interpolar los pocos datos disponibles.

4.2.        Medición después de la transposición de la Directiva

El Comité de aplicación de la Directiva recabará datos de 2014 para evaluar el funcionamiento general de la Directiva.

Para que un análisis sea posible, los datos sobre la autorización previa:

· se recopilarán por año de solicitud,

· se recopilarán por Estado miembro de afiliación al que se haya dirigido la solicitud,

· se referirán a solicitudes de asistencia sanitaria que formen parte de la canasta de prestaciones de bienes o servicios públicos del Estado miembro de afiliación,

· indicarán el número o el porcentaje de las solicitudes que hayan sido concedidas,

· indicarán, si es posible, el número o porcentaje de las solicitudes concedidas por demora indebida,

· indicarán el porcentaje de las solicitudes que hayan sido denegadas y las razones principales de la denegación,

· se desglosarán, si es posible, por tipo de paciente (por ejemplo, los aquejados de enfermedades de muy escasa prevalencia).

4.3.        Evaluación del impacto

Solo después de que se hayan establecido la evaluación cero y la medición después de la transposición de la Directiva podrá la Comisión analizar:

· Los efectos de sustitución (cotejados directamente con la evaluación cero), por ejemplo: ¿puede explicarse una disminución de las autorizaciones en virtud de los Reglamentos por un aumento de las autorizaciones en virtud de la Directiva? ¿Se trata de una elección consciente de los pacientes (como la de recurrir a la Directiva para tener libre elección de proveedor)?

· Las repercusiones dinámicas: por ejemplo, si hay más pacientes que reciben autorización previa en virtud de los Reglamentos porque, gracias a la Directiva, han recibido más información sobre la demora indebida, o bien como consecuencia de una mayor sensibilización sobre los derechos de los pacientes.

5.           Conclusiones

En este momento, cuando hace poco que ha finalizado el plazo de transposición de la Directiva, está claro que la Comisión no puede examinar el uso que los Estados miembros hacen de la posibilidad de introducir sistemas de autorización previa con arreglo a la Directiva, y sus posibles efectos de sustitución con los Reglamentos.

Por razones similares, la Comisión no puede extraer conclusiones sobre posibles desequilibrios resultantes de la aplicación de la Directiva.

Sí se puede, no obstante, extraer algunas conclusiones para abordar en profundidad ambos puntos en el informe sobre el funcionamiento general de la Directiva, que la Comisión ha de presentar, a más tardar, el 25 de octubre de 2015. Este será el primero de una serie de informes trienales.

Por lo que respecta a los sistemas de autorización previa, el concepto de «plazo justificable desde el punto de vista médico» debe ser el mismo en ambos instrumentos. Del mismo modo, las garantías de procedimiento establecidas en la Directiva deben aplicarse a todo sistema de autorización en virtud de los Reglamentos.

Los Estados miembros que deseen introducir un sistema de autorización previa en el marco de la Directiva tendrán que revisar sus actuales sistemas de recogida de datos, pues los datos actuales, en la mayoría de los casos, no se consideran suficientes para justificar un sistema generalizado de autorización previa.

Para poder examinar adecuadamente los efectos de la Directiva en el recurso a los Reglamentos y la adecuación de las cantidades a tanto alzado, sería útil desarrollar el mecanismo de recogida de datos según se ha expuesto en el punto 4.2.

El desarrollo por los Estados miembros de un sistema de seguimiento con arreglo a la Directiva planteará un desafío de coordinación con el establecido a tenor de los Reglamentos. Habrá que ocuparse de cuestiones metodológicas para ajustar estos sistemas a las normas estadísticas internacionales. En la medida de lo posible, los Estados miembros deben armonizar la recogida de información, en aras de la eficacia.

Anexo 1: Datos históricos sobre los flujos de pacientes

La Dirección General de Empleo, Asuntos Sociales e Inclusión publicó en 2008 una nota informativa relativa a un cuestionario sobre el formulario E112 que se había enviado a los delegados de la Comisión Administrativa, con algunas observaciones interesantes: La mayor parte de los Estados miembros comunica que recibe pocas solicitudes de autorización previa y que concede un gran porcentaje de autorizaciones[11]. Con algunas excepciones notables, según la información proporcionada por los Estados miembros, las denegaciones de autorización se debieron principalmente a que no existía demora indebida, y se produjeron muy pocas impugnaciones de las denegaciones[12]; la movilidad de los pacientes suele dirigirse a los Estados miembros vecinos o a aquellos de la misma lengua; seis Estados miembros (DK, EE, CY, LT, MT y NL) comunicaron la existencia de procedimientos paralelos (tales como acuerdos bilaterales específicos entre Estados miembros) de asistencia sanitaria transfronteriza.

Además, la nota plantea dos cuestiones pertinentes relativas a los datos:

· Los datos sobre la indicación clínica (diagnóstico o procedimiento específico) no forman parte del ámbito de competencia tradicional de la Comisión Administrativa.

· No es fácil distinguir entre el número de solicitudes y el número real de pacientes que han solicitado autorización, pues con frecuencia varias autorizaciones conciernen al mismo paciente.

Se presenta a continuación una visión de conjunto de los datos disponibles sobre los formularios E112 solicitados, desglosados por Estado miembro, para los años 2006, 2007 y 2008. Solo se dispone de datos de 24 Estados miembros. Existe una gran variabilidad entre países en cuanto al número y evolución de las autorizaciones previas concedidas. Los porcentajes más elevados (per cápita) se observan en LU, AT, SI y CY (por encima de la media en 2008), como se indica en el anexo 1. Excepción hecha de LU (que presenta 36 046 autorizaciones concedidas por millón de habitantes), la media es de 55 autorizaciones por millón de habitantes. Se sitúan por encima de esta media AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL y LV.

Es importante subrayar, por tanto, que los datos históricos recogidos por la Comisión Administrativa no distinguen si la asistencia sanitaria objeto de la solicitud de autorización previa formaba parte de la canasta de prestaciones en el Estado miembro de residencia, ni ofrecen información sobre las diversas indicaciones clínicas.

Tampoco ofrecen un panorama completo, pues no está incluida la movilidad de los pacientes que se acogen a otros regímenes (tales como acuerdos bilaterales entre Estados miembros o regiones, en los que se planifican y organizan las transferencias de pacientes).

Número de solicitudes de formularios E112 por año de recepción de la solicitud

Estado miembro || 2006 || 2007 || 2008

Solicitudes || Concedidas || % concedidas (de las solicitadas) || Solicitudes || Concedidas || % concedidas (de las solicitadas) || Concedidas

AT || 3.643 || 3.566 || 98 || 2.946 || 2.835 || 96 || 2.935

BE || 1.222 || 1.066 || 87 || 1.322 || 1.094 || 83 || 1.165

BG || NA || NA || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || NA || NA || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || NA || NA || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || NA || 722 || || NA || 722 || || 800

FR || 1.169 || 695 || 59 || NA || NA || NA || NA

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17.825 || 17.290 || 97 || 17.280 || 16.800 || 97 || 17.439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || NA || NA || NA || 0 || 0 || || 0

NL || 3.482 || 2.912 || 84 || NA || NA || NA || NA

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA

Fuente: COMISIÓN ADMINISTRATIVA PARA LA COORDINACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL || ||

Número de formularios E112 expedidos por millón de habitantes y por año de recepción de la solicitud

Estado miembro || 2006 || 2007 || 2008

PROMEDIO || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

IE || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36.859 || 35.280 || 36.046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Fuente: cálculos propios sobre la base de la Comisión Administrativa de Coordinación de los Sistemas de Seguridad Social

[1]               Véase http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:ES:PDF

[2]               En general, se trata del Estado miembro que es competente para conceder al asegurado una autorización previa para recibir un tratamiento adecuado en otro Estado miembro, a tenor del Reglamento (CE) 883/2004 o del Reglamento (CE) nº 987/2009. En el caso de un nacional de un país tercero en situación transfronteriza dentro de la UE, a tenor del Reglamento (CE) nº 859/2003 o del Reglamento (UE) nº 1231/2010. En este último caso, en situaciones especiales en las que ningún Estado miembro sea competente a tenor de dichos Reglamentos, el Estado miembro de afiliación será aquel en que esté asegurada la persona o en el que tenga derecho a las prestaciones por enfermedad con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro. Es importante señalar que el concepto de Estado miembro de afiliación en la Directiva se basa en el concepto de Estado miembro competente, definido por las disposiciones de los Reglamentos relativos a la coordinación de la seguridad social.

[3]               Véase el artículo 8, apartado 5, de la Directiva 2011/24/UE.

[4]               El Estado miembro en el que se encuentra la institución competente. Por «institución competente» se entiende:

.               «i) la institución a la cual el interesado esté afiliado en el momento de la solicitud de prestaciones,

o

ii) la institución de la cual el interesado tenga derecho a obtener prestaciones, o tendría derecho a ellas si él o uno o más miembros de su familia residieran en el Estado miembro donde se encuentra esta institución,

o

iii) la institución designada por la autoridad competente del Estado miembro de que se trate,

o

iv) si se trata de un régimen relativo a las obligaciones del empleador en relación con las prestaciones mencionadas en el artículo 3, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 883/2004, bien el empleador o el asegurador subrogado, bien, en su defecto, el organismo o la autoridad designada por la autoridad competente del Estado miembro de que se trate.»

[5]               Artículo 20, apartado 2, del Reglamento (CE) nº 883/2004.

[6]               Este será el caso cuando la cuantía real de los gastos por las prestaciones recibidas no se refleje en la contabilidad de la institución que las ha provisto.

[7]               Artículo 63, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.

[8]               Artículo 63, apartado 1, del Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, enumerados en su anexo 3.

[9]               O, en el caso de Dinamarca, a quienes reúnan las condiciones de la legislación del Estado miembro de afiliación para tener derecho a las prestaciones y estén en una situación que no se limita, en todos sus aspectos, a un solo Estado miembro.

[10]             De conformidad con el artículo 20, apartado 3, de la Directiva, deberán abordarse estas consecuencias financieras en los casos cubiertos por los artículos 20, apartado 4, y 27, apartado 5, del Reglamento. Para mayor claridad, y dado su carácter metodológico, el informe se centra en los pensionistas, como se indicó a los Estados miembros en la reunión de la Comisión Administrativa de 17 de abril de 2013 y en el comité de asistencia sanitaria transfronteriza de 3 de junio de 2013.

[11]             Solo un Estado miembro (LU) notificó más de 17 000, y dos Estados miembros (BE y AT) más de mil; la mayoría comunicó unos centenares (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK); y el resto (BG, EE, LT y PL) menos de cien.

[12]             Menos del 1 % en la mayoría de los Estados miembros.