1.

La cuestión prejudicial que, a petición del Tribunal de Justicia, constituye el objeto de las presentes conclusiones versa sobre la interpretación del artículo 56 TFUE y del artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24/UE. ( 2 ) El Tribunal de Justicia debe pronunciarse por primera vez sobre si esa disposición de la Directiva permite a un Estado miembro de afiliación supeditar el reembolso de los gastos de asistencia hospitalaria transfronteriza a la realización de una evaluación médica por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad de ese Estado y a la posterior expedición de un parte de ingreso hospitalario.

2.

La petición de decisión prejudicial ha sido planteada por la Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Supremo, Rumanía) en el contexto de un litigio entre, por un lado, un residente en Rumanía, AF, y, por otro, el Guvernul României (Gobierno rumano), el Ministerul Sănătăţii (Ministerio de Sanidad, Rumanía) y la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș, Rumanía), en relación con la negativa de esta a reembolsar el coste de la asistencia hospitalaria que se le prestó en Alemania.

3.

El Reglamento (CEE) n.o 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en su versión consolidada de 7 de julio de 2008, ( 3 ) establecía lo siguiente en su artículo 22, titulado «Estancia fuera del Estado competente — Regreso o traslado de residencia a otro Estado miembro durante una enfermedad o maternidad — Necesidad de desplazarse a otro Estado miembro para recibir la asistencia apropiada»:

«1.   El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:

[…]

2.   […]

La autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1 no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud actual y la evolución probable de la enfermedad, esta asistencia no pueda serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside.»

4.

El Reglamento (CE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, ( 4 ) derogó y sustituyó al Reglamento n.o 1408/71 con efectos a partir del 1 de mayo de 2010.

5.

El artículo 20 del citado Reglamento, titulado «Desplazamientos para recibir prestaciones en especie — Autorización para recibir un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia», dispone, en sus apartados 1 y 2:

«1.   Salvo disposición en contrario del presente Reglamento, la persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente.

2.   La persona asegurada autorizada por la institución competente a desplazarse a otro Estado miembro para recibir en este un tratamiento adecuado a su estado de salud se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación. La autorización deberá ser concedida cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico.»

6.

A tenor del artículo 26, apartado 4, del Reglamento (CE) n.o 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.o 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, ( 5 ) durante todo el procedimiento de autorización, la institución competente conservará la facultad de someter a la persona asegurada a un reconocimiento por un médico elegido por ella en el Estado miembro de estancia o de residencia.

7.

El artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 prevé que el Estado miembro de afiliación pueda imponer a un asegurado que pida el reembolso de gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, incluida la asistencia sanitaria recibida mediante telemedicina, las mismas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos, ya sea en el nivel local, regional o nacional, que impondría si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio. Esto podrá incluir una evaluación por un profesional de la salud o un administrador sanitario que presten servicios en el sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio del Estado miembro de afiliación, tal como el médico generalista o de atención primaria que tiene atribuido el paciente, si ello es necesario para determinar el derecho de ese paciente a la asistencia sanitaria. Sin embargo, ninguna condición, criterio de elegibilidad ni trámite reglamentario o administrativo que se imponga de acuerdo con el presente apartado podrá constituir discriminación ni obstáculo a la libre circulación de los pacientes, los servicios o los bienes, salvo que se justifique de forma objetiva por necesidades de programación con respecto al objetivo de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro interesado, o el deseo de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos.

8.

Según el artículo 8 de dicha Directiva:

«1.   El Estado miembro de afiliación podrá establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, conforme al presente artículo y al artículo 9. El sistema de autorización previa, incluidos los criterios y la aplicación de los mismos, así como las decisiones individuales de denegación de la autorización previa, se restringirá a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende, y no podrá constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes.

[…]

3.   En lo que respecta a las solicitudes de autorización previa que realice una persona asegurada con objeto de recibir asistencia sanitaria transfronteriza, el Estado miembro de afiliación deberá comprobar que se cumplen las condiciones establecidas en el Reglamento [n.o 883/2004]. Cuando se cumplan esas condiciones, la autorización previa se concederá de conformidad con dicho Reglamento, salvo que el paciente solicite otra cosa.

[…]

5.   Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 6, letras a) a c), el Estado miembro de afiliación no podrá denegar una autorización previa cuando el paciente tenga derecho a la asistencia sanitaria de que se trate, de acuerdo con el artículo 7, y cuando esa asistencia sanitaria no pueda prestarse en su territorio en un plazo que esté médicamente justificado, sobre la base de una evaluación médica objetiva del estado de salud del paciente, su historial y la evolución probable de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada o renovada.»

9.

Las Normele metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Reglamento sobre la Asistencia Sanitaria Transfronteriza), de 16 de abril de 2014 (en lo sucesivo, «Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza»), figuran en el anexo de la Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Decreto del Gobierno n.o 304/2014, por el que se aprueba el Reglamento sobre la Asistencia Sanitaria Transfronteriza), de 16 de abril de 2014 (en lo sucesivo, «Decreto del Gobierno n.o 304/2014»), ( 6 ) que las aprueba.

10.

El artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del citado Reglamento, que figura en el capítulo II, titulado «Procedimiento para el reembolso de los precios/tarifas que constituyen el importe de la asistencia sanitaria transfronteriza, incluida la cuantía de estos», dispone:

«(1)   Previa solicitud por escrito del asegurado, de un miembro de su familia (progenitor, cónyuge o hijo/hija) o de una persona autorizada por él, acompañada de los correspondiente justificantes, la Caja del Seguro de Enfermedad reembolsará el coste de la asistencia sanitaria transfronteriza prestada en el territorio de otro Estado miembro de la Unión y abonada por el asegurado, en la cuantía prevista en el artículo 4, siempre que:

[…]

11.

El artículo 3, apartado 2, del Reglamento antes citado precisa que «se entenderá por “justificantes”, a efectos del apartado 1, todos los documentos médicos, incluido el parte médico de ingreso hospitalario, las recetas para la dispensación de medicamentos y dispositivos médicos, el informe médico que incluya la recomendación del el tratamiento con medicamentos específicos de los programas nacionales terapéuticos cuya dispensación en el sistema del seguro de enfermedad de Rumanía se realiza en circuitos cerrados de farmacias —en copia— de los que resulte que el asegurado ha recibido servicios médicos, medicamentos o dispositivos médicos, fechados y firmados por el médico que los haya expedido […]».

12.

El 8 de marzo de 2018, AF, residente en Rumanía, fue diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata en la Clínica de Urología y Andrología Endoplus de Cluj-Napoca (Rumanía).

13.

Habida cuenta de las ventajas para la salud del paciente y su posterior recuperación, el tratamiento prescrito consistía en una prostatectomía asistida por robot quirúrgico. AF fue informado de que existía un robot de este tipo en el hospital público de Cluj-Napoca, que, sin embargo, no estaba operativo en ese momento y que era posible realizar dicha intervención en el sistema sanitario privado, con un coste aproximado de 13000 euros.

14.

En esas circunstancias, AF decidió someterse a la operación asistida por robot quirúrgico, con los mismos costes, en una clínica especializada exclusivamente en dicha patología, situada en Alemania.

15.

A principios de abril de 2018, AF solicitó a la Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș la expedición de un formulario específico, el formulario E 112, necesario para someterse a un tratamiento en otro Estado miembro, en virtud del Reglamento n.o 1408/71, sustituido por el Reglamento n.o 883/2004, para obtener la autorización con el fin de desplazarse al territorio de ese Estado miembro para recibir asistencia sanitaria en él. Dicha solicitud fue denegada.

16.

Paralelamente a este procedimiento, se ofreció a AF la posibilidad de realizar la intervención quirúrgica en Alemania el 9 de mayo de 2018, debido a la anulación de la reserva de otro paciente para esa fecha. Si rechazaba esa posibilidad, tendría que esperar ocho semanas desde la recepción de la aprobación de la Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș para obtener una nueva fecha de operación. En consecuencia, el 24 de abril de 2018, AF realizó un pago para reservar la fecha de 9 de mayo de 2018.

17.

Después de realizar dicho pago, AF decidió remitir la solicitud de expedición del formulario exigido a la Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș por correo postal con acuse de recibo. Recibió una respuesta en la que se indicaba que su solicitud no estaba redactada en el modelo normalizado y que no iba acompañada de los documentos requeridos por la normativa nacional.

18.

La operación, para la que se expidió un «parte de ingreso» entre el 8 y el 14 de mayo de 2018, tuvo finalmente lugar el 9 de mayo de 2018.

19.

Tras la operación, a su regreso a Rumanía, AF solicitó a la Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș el reembolso de la cantidad de 13069 euros, correspondiente al coste de la asistencia sanitaria recibida en Alemania, invocando el Reglamento n.o 1408/71, sustituido por el Reglamento n.o 883/2004, y la sentencia de 5 de octubre de 2010, Elchinov. ( 7 ) La Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș denegó el pago, precisando que el formulario E 112 debió haberse emitido antes del desplazamiento del beneficiario, y que, para obtener el reembolso, AF debió haber respetado el procedimiento previsto en el anexo del Decreto del Gobierno n.o 304/2014.

20.

AF replicó que también había seguido ese procedimiento, pero que había sido infructuoso, y adujo que no había podido obtener el reembolso por no haber presentado un parte de ingreso hospitalario expedido por un médico que prestase servicios médicos en el sistema del seguro social de enfermedad de Rumanía, que constituye un requisito exigido por el artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza.

21.

Mediante una nueva solicitud, AF pidió el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza a la Caja Provincial del Seguro de Enfermedad de Mureș y presentó una copia de algunos de los documentos exigidos con arreglo al Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza. Esta solicitud fue denegada porque no se habían aportado pruebas de que AF se hubiera sometido a una evaluación médica que hubiera dado lugar al parte de ingreso hospitalario expedido por un médico del sistema del seguro social de enfermedad en Rumanía.

22.

AF presentó una demanda ante la Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal Superior de Târgu Mureș, Rumanía) solicitando la anulación parcial, entre otros, del artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza, y el reembolso del coste de la asistencia sanitaria recibida en Alemania. En su demanda alegó, en particular, que las disposiciones del Derecho rumano relativas a las condiciones de reembolso de las prestaciones sanitarias y a la forma de cálculo del reembolso del coste de la asistencia sanitaria constituían una transposición incorrecta de la Directiva 2011/24 y que tenía derecho a obtener el reembolso de la totalidad del coste del tratamiento dispensado en Alemania, o, al menos, hasta el límite de las tarifas que, si se hubiera concedido la autorización previa, Rumanía habría soportado a través del sistema del seguro de enfermedad por la operación de que se trata.

23.

Mediante sentencia civil de 30 de diciembre de 2019 de la Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal Superior de Târgu Mureș), la demanda de AF fue desestimada por infundada.

24.

AF interpuso entonces un recurso de casación contra esa sentencia ante la Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Supremo), órgano jurisdiccional remitente.

25.

Dicho órgano jurisdiccional alberga dudas sobre la conformidad con el Derecho de la Unión de las disposiciones de Derecho rumano que supeditan la cobertura del coste de las prestaciones sanitarias transfronterizas a la realización de una evaluación médica por un médico adscrito al sistema sanitario público del Estado de afiliación, excluyendo a los médicos que formen parte del sistema sanitario privado de ese Estado, y a la expedición por ese profesional de un parte médico de ingreso hospitalario, siendo así que la prestación sanitaria en cuestión se dispensa en otro Estado miembro.

26.

El citado órgano jurisdiccional también duda de la conformidad con el Derecho de la Unión de la norma nacional que limita significativamente el importe del reembolso de los costes de las prestaciones sanitarias transfronterizas en relación con los costes efectivamente soportados por el asegurado en el Estado miembro que ha realizado esas prestaciones.

27.

En estas circunstancias, la Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Supremo) decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones prejudiciales:

28.

Han presentado observaciones escritas la Comisión Europea y el Gobierno polaco.

29.

Procede recordar que existe un cierto embrollo de competencias en materia de asistencia sanitaria, lo que ha generado tensiones entre la soberanía de los Estados miembros para diseñar la organización de su sistema de salud, ( 8 ) por una parte, y las libertades fundamentales, por otra.

30.

Según reiterada jurisprudencia, las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios, incluida la asistencia dispensada en un marco hospitalario. La libre prestación de servicios comprende la libertad de los destinatarios de los servicios, incluidas las personas que requieren tratamiento médico, para desplazarse a otro Estado miembro con el fin de recibir allí dichos servicios. ( 9 )

31.

También resulta de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia que el Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social. Corresponde a la legislación de cada Estado miembro determinar, por una parte, los requisitos del derecho o de la obligación de afiliarse a un régimen de seguridad social y, por otra, los requisitos que confieren derecho a las prestaciones. No obstante, en el ejercicio de dicha competencia, los Estados miembros deberán respetar el Derecho de la Unión, ( 10 ) incluidas las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios. ( 11 )

32.

El Tribunal de Justicia ha declarado además en reiteradas ocasiones que el artículo 56 TFUE se opone a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro ( 12 ) y que constituyen restricciones a la libre prestación de servicios las medidas nacionales que prohíban, obstaculicen o hagan menos interesante el ejercicio de dicha libertad. ( 13 )

33.

En cuanto a la Directiva 2011/24, de su considerando 4 resulta que, sin perjuicio de la posibilidad de que los pacientes reciban asistencia sanitaria transfronteriza con arreglo a esa Directiva, los Estados miembros seguirán siendo responsables de proporcionar a los ciudadanos en su territorio una asistencia sanitaria segura, de alta calidad, eficaz y suficiente desde un punto de vista cuantitativo.

34.

Además, se desprende de sus considerandos 7 y 8 que, aun respetando y sin menoscabar la libertad de cada Estado miembro de decidir el tipo de asistencia sanitaria que considera adecuado, la Directiva 2011/24 pretende lograr una aplicación más general y también más eficaz de los principios establecidos caso por caso por la jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre algunos aspectos relacionados con la asistencia sanitaria en un Estado miembro distinto al de residencia del destinatario de dicha asistencia, en particular el reembolso de esa asistencia sanitaria.

35.

Esa Directiva se aplica, en virtud de su artículo 2, letra m), sin perjuicio de lo establecido en los Reglamentos n.os 883/2004 y 987/2009.

36.

Así, dentro del capítulo III de la Directiva 2011/24, que regula el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, el artículo 7 —cuyo epígrafe es «Principios generales para el reembolso de gastos»— establece en el apartado 1 el principio según el cual, sin perjuicio del Reglamento n.o 883/2004 y a reserva de las disposiciones de los artículos 8 y 9 de dicha Directiva, el Estado miembro de afiliación garantizará el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación.

37.

El artículo 7, apartado 4, párrafo primero, de la Directiva 2011/24 dispone que el Estado miembro de afiliación reembolsará o pagará directamente los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza hasta la cuantía que este habría cubierto si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin rebasar los costes reales de la asistencia sanitaria recibida.

38.

También resulta del artículo 7, apartado 7, de dicha Directiva que el Estado miembro de afiliación puede imponer a un asegurado que pida el reembolso de gastos de asistencia sanitaria transfronteriza las mismas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos, ya sea en el nivel local, regional o nacional, que impondría si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio, incluida una evaluación por un profesional de la salud, siempre que tales condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios o administrativos no constituyan discriminación ni obstáculo a la libre circulación de los pacientes, los servicios o los bienes, salvo que se justifique de forma objetiva por necesidades de programación.

39.

Por último, según el artículo 7, apartado 8, de la Directiva 2011/24, el Estado miembro de afiliación no supeditará el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza a autorización previa, salvo en los casos establecidos en el artículo 8 de esa Directiva. ( 14 )

40.

Así pues, para que una situación como la del litigio principal pueda estar comprendida en el ámbito de aplicación de la Directiva 2011/24, la asistencia sanitaria en cuestión debe formar parte de las prestaciones a las que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación. En el caso de autos, de la información a disposición del Tribunal de Justicia, y en particular, de las respuestas del órgano jurisdiccional remitente a las preguntas formuladas por el Tribunal de Justicia, se desprende que la intervención médica de que se trata en el litigio principal figura entre las prestaciones a las que un asegurado tiene derecho en territorio rumano.

41.

Procede añadir que me pregunto si, mientras que la primera cuestión prejudicial, objeto de las presentes conclusiones, se refiere a la Directiva 2011/24, la segunda se refiere al Reglamento n.o 1408/71, que ha sido sustituido por el Reglamento n.o 883/200, y requiere que el Tribunal de Justicia se pronuncie sobre los límites del importe de las prestaciones que pueden cubrirse. Pues bien, el Tribunal de Justicia ya ha señalado «la existencia de una diferencia sistémica entre el sistema de reembolso establecido por el Reglamento n.o 883/2004 y el establecido por la Directiva 2011/24». ( 15 )

42.

A este respecto, a todos los efectos pertinentes procede recordar que, de conformidad con los considerandos 30 y 31 de la Directiva 2011/24, el sistema establecido por los Reglamentos de la Unión sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social y el sistema establecido por dicha Directiva deben ser coherentes para los pacientes, de modo que se aplique o bien uno, o bien el otro. También es preciso que cuando las condiciones se cumplen, no se prive a los pacientes de los derechos más favorables que les garanticen los Reglamentos de la Unión sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social. Por lo tanto, a todo paciente que solicite autorización para recibir en otro Estado miembro un tratamiento apropiado para su estado de salud debe concedérsele dicha autorización en las condiciones establecidas en los Reglamentos de la Unión, si el tratamiento en cuestión figura entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que el paciente reside y cuando al paciente no se le puede prestar dicho tratamiento en un plazo justificable desde el punto de vista médico, teniendo en cuenta su estado actual de salud y la evolución probable del mismo. No obstante, si, en vez de esto, un paciente solicita expresamente que se le aplique un tratamiento en virtud de la Directiva 2011/24, los beneficios que se apliquen al reembolso quedarán limitados a los aplicables en virtud de la citada Directiva. Cuando el paciente tenga derecho a asistencia sanitaria transfronteriza en virtud tanto de esa Directiva como del Reglamento n.o 883/2004 y la aplicación de dicho Reglamento sea más ventajosa para el paciente, el Estado miembro de afiliación le señalará este hecho.

43.

La cuestión prejudicial objeto de las presentes conclusiones versa sobre el criterio de admisibilidad que impone la normativa nacional controvertida, que, en esencia, supedita el reembolso de los servicios hospitalarios prestados en otro Estado miembro a un doble requisito, a saber, que tales servicios sucedan a una evaluación médica realizada exclusivamente por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación del asegurado, sin que pueda haberse dispensado en marco del sistema privado, y que el subsiguiente parte de ingreso hospitalario sea expedido por tal médico del Estado miembro de afiliación, aunque la prestación hospitalaria se dispense en otro Estado miembro.

44.

Considero conveniente señalar que, aunque de los autos resulta que la intervención médica de que se trata en el litigio principal figura entre las prestaciones para las que, a efectos del reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, Rumanía solicita una autorización previa que debe ser concedida por la institución competente antes del desplazamiento del asegurado, el régimen de autorización previa no constituye el objeto de esta cuestión prejudicial.

45.

A efectos del presente asunto, propongo al Tribunal de Justicia que reformule la cuestión prejudicial de modo que el Tribunal de Justicia aprecie si el artículo 56 TFUE ( 16 ) y el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa que supedita automáticamente el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza contraídos por la persona asegurada en el Estado miembro de afiliación ( 17 ) a la realización de una evaluación médica por un médico que preste servicios médicos en el régimen público del seguro de enfermedad de ese Estado miembro y a la expedición subsiguiente, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario, sin que se permita presentar documentos equivalentes ( 18 ) expedidos por un profesional sanitario que no esté adscrito al régimen público del seguro de enfermedad de ese Estado.

46.

Para proponer una respuesta útil a esta pregunta, en primer lugar explicaré lo que, desde mi punto de vista, debe entenderse por «una evaluación por un profesional de la salud o un administrador sanitario que presten servicios en el sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio del Estado miembro de afiliación», en el sentido del artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, y las razones por las que opino que un Estado miembro puede invocar esa disposición para exigir una evaluación médica efectuada por un profesional sanitario adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de que se trate, excluyendo a los médicos que no estén adscritos a ese régimen. A continuación, me centraré más específicamente en el doble requisito que impone la normativa nacional controvertida, a saber, que las prestaciones hospitalarias transfronterizas sucedan a una evaluación médica por un profesional sanitario adscrito al régimen público del seguro de enfermedad rumano que, además, haya dado lugar a un parte de ingreso hospitalario expedido por tal médico. Plantearé entonces la cuestión de si ese criterio de admisibilidad constituye un obstáculo a la libre circulación de los pacientes o de los servicios y, en su caso, si está objetivamente justificado a la luz de la finalidad perseguida.

47.

Según reiterada jurisprudencia del Tribunal de Justicia, para interpretar una disposición del Derecho de la Unión no solo debe tenerse en cuenta su tenor, sino también su contexto y los objetivos perseguidos por la normativa de la que forma parte. ( 19 )

48.

Conforme está redactado, el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 prevé que un Estado miembro de afiliación pueda imponer una evaluación por un profesional de la salud o un administrador sanitario que presten servicios en el sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio del Estado miembro de afiliación, tal como el médico generalista o de atención primaria que tiene atribuido el paciente, si ello es necesario para determinar el derecho de ese paciente a la asistencia sanitaria.

49.

Así pues, la versión en lengua francesa de esta disposición hace referencia expresa al sistema de seguridad social obligatorio o al sistema nacional de sanidad del Estado miembro de afiliación en el que el profesional de la salud o el administrador sanitario preste servicios. Lo mismo ocurre con las demás versiones lingüísticas, cuya formulación es también igual de precisa. ( 20 )

50.

En lo que respecta al contexto, ha de señalarse que el considerando 37 de la Directiva 2011/24, que hace referencia a la posibilidad que tienen los Estados miembros de mantener las condiciones, los criterios de admisibilidad y las formalidades reglamentarias y administrativas para obtener el reembolso de los costes de asistencia sanitaria en el caso de los pacientes que se procuren esa asistencia en otro Estado miembro, menciona, a modo de ejemplo, el requisito de consultar a un médico de atención primaria antes de acudir al especialista o de recibir asistencia hospitalaria.

51.

El artículo 1, apartado 4, de la Directiva 2011/24 establece además que nada de lo dispuesto en esa Directiva obliga a un Estado miembro a reembolsar los gastos de la asistencia sanitaria prestada por prestadores establecidos en su propio territorio, si dichos prestadores no forman parte del «sistema de seguridad social o de sanidad pública de dicho Estado miembro».

52.

Por otra parte, en lo concerniente a los objetivos de la Directiva 2011/24, la Propuesta de Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza señalaba que dejaba un amplio margen a los Estados miembros para aplicar los principios generales fijados en esa Directiva, de acuerdo con sus circunstancias nacionales, regionales o locales y, entre otras cosas, que no alteraba el derecho de los Estados miembros a aplicar condiciones a sus prestaciones, como la de exigir la consulta previa del médico generalista para que sea este quien remita al paciente al especialista. ( 21 )

53.

También se desprende de varios comunicados de prensa del Consejo de la Unión Europea que, durante el debate relativo al proyecto de Directiva 2011/24, hubo opiniones discrepantes sobre si el ámbito de aplicación de la Directiva debía limitarse a los prestadores de asistencia sanitaria vinculados por contrato al sistema público del seguro de enfermedad o reconocidos de otro modo por el sistema público o si también debía comprender a los prestadores de asistencia sanitaria privados que no gozaran de ese reconocimiento. ( 22 )

54.

Así pues, se acordó que los Estados miembros pueden adoptar disposiciones para garantizar que los pacientes que reciban asistencia sanitaria transfronteriza disfruten de los mismos derechos de los que habrían disfrutado si hubieran recibido dicha asistencia en condiciones comparables en el Estado miembro de afiliación. Los Estados miembros pueden gestionar los flujos de pacientes salientes exigiendo una autorización previa para determinados actos de asistencia sanitaria (es decir, aquellos que suponen que el paciente permanezca en el hospital durante la noche, que requieran el uso de infraestructuras médicas muy especializadas y costosas o que susciten preocupación en cuanto a la calidad o seguridad de la asistencia) o aplicando el principio del «filtro» (gatekeeping), por ejemplo a través del médico de cabecera. ( 23 )

55.

Durante los debates en torno a la adopción de la Directiva 2011/24, la Comisión observó además que la exclusión de determinados prestadores de asistencia, ya sean públicos o privados, por inquietudes en materia de calidad y seguridad que puedan calificarse objetivamente de concretas y legítimas es compatible con la legislación de la Unión mientras no se interfiera en el ámbito de la Directiva sobre cualificaciones profesionales. ( 24 )

56.

Por consiguiente, aunque la Directiva 2011/24 ha armonizado, en particular, determinados principios aplicables al reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, no ha armonizado el Derecho de la seguridad social y de los sistemas de seguridad social establecidos por cada uno de los Estados miembros. La estructura dual integrada por un sistema de seguridad social obligatorio o por un sistema nacional de salud que distingue entre medicina pública y privada no es objeto de crítica a la luz de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, siempre que no constituya discriminación ni obstáculo a la libre circulación de pacientes, servicios o mercancías que no se justifique de forma objetiva.

57.

Sin embargo considero importante señalar que, en última instancia, la Directiva 2011/24 pretende permitir que los ciudadanos de la Unión reciban asistencia, tanto privada o concertada como pública, ( 25 ) y que el ámbito de aplicación de esta Directiva no se ha limitado, en sí, a los prestadores de asistencia sanitaria vinculados por contrato al sistema público del seguro de enfermedad o reconocidos de otro modo por el sistema público. ( 26 ) En cualquier caso, el catálogo de prestaciones cubiertas y las condiciones de acceso al reembolso pueden diferir, en la práctica, de un Estado a otro, pues la libre prestación de servicios no fundamenta en general un derecho a que el sistema nacional de salud esté configurado de una manera determinada. ( 27 )

58.

Considero pues que por «sistema de seguridad social» o «sistema nacional de sanidad obligatorio», en el sentido del artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, debe entenderse el sistema público de sanidad, establecido y diseñado por cada Estado miembro. Como los Estados miembros han instaurado distintos sistemas nacionales, les corresponde designar a los profesionales sanitarios que están adscritos a su sistema de sanidad, bien entendido que determinados sistemas incluyen en ellos a los proveedores privados concertados.

59.

El artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 permite pues a los Estados miembros conservar su sistema de filtro (gatekeeping), mediante el cual, en su caso, un profesional sanitario que preste servicios en el sistema público de sanidad determina el derecho de un paciente a recibir una determinada asistencia sanitaria.

60.

Por lo tanto, creo que tanto del tenor del artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, como del contexto y de los objetivos perseguidos por esta Directiva se desprende que los Estados miembros pueden imponer a sus asegurados que deseen obtener el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza una evaluación por un profesional de la salud adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación, y denegar el reembolso cuando esa evaluación haya sido realizada por un médico que no esté adscrito a ese régimen.

61.

No desvirtúa esa conclusión la remisión que el órgano jurisdiccional remitente realiza a la jurisprudencia del Tribunal de Justicia derivada de la sentencia de 6 de octubre de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate y Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa. ( 28 ) En efecto, es cierto que, al pronunciarse en el contexto del régimen de autorización previa en virtud del artículo 20 del Reglamento n.o 883/2004, en relación con el artículo 26, apartado 4, del Reglamento n.o 987/2009, el Tribunal de Justicia consideró que una legislación nacional que exige que una solicitud de autorización para un tratamiento fuera del Estado miembro de residencia vaya acompañada de un informe clínico que establezca el diagnóstico y el tratamiento que debe realizarse, emitido por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad nacional, impone un requisito que va más allá de los establecidos en el artículo 20 del Reglamento n.o 883/2004. ( 29 )

62.

Sin embargo, a diferencia de lo que establece el artículo 26, apartado 4, del Reglamento n.o 987/2009, que prevé la facultad de la institución competente de someter, durante todo el procedimiento de autorización, a la persona asegurada a un reconocimiento por un médico elegido por ella en el Estado miembro de estancia o de residencia, el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 dispone expresamente que puede tratarse de un profesional de la salud o un administrador sanitario que presten servicios en el sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio del Estado miembro de afiliación.

63.

El artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24 no contiene una lista exhaustiva de las condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos que puede imponer el Estado miembro de afiliación a los asegurados que deseen obtener el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza. Únicamente se cita como ejemplo la evaluación por un profesional de la salud o un administrador sanitario que presten servicios en el sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio del Estado miembro de afiliación, tal como el médico generalista o de atención primaria que tiene atribuido el paciente. No obstante, de dicha disposición se desprende que esas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos deben ser los mismos que se imponen para la asistencia sanitaria prestada en el territorio del Estado miembro de afiliación, y no pueden constituir discriminación ni obstáculo a la libre circulación de los pacientes, los servicios o los bienes, salvo que se justifique de forma objetiva.

64.

A este respecto, de los autos resulta que el criterio de admisibilidad enunciado en el artículo 3, apartado 1, letra b), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza, según el cual el reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza está supeditado a la realización de una evaluación médica por un profesional de la salud adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de residencia del asegurado que tenga como consecuencia que ese profesional expida un parte de ingreso hospitalario, también se impone a la asistencia sanitaria prestada en territorio rumano. De ello resulta que el criterio de admisibilidad enunciado en el artículo 3, apartado 1, letra b), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza se aplica tanto a la asistencia sanitaria transfronteriza como a la que se presta en territorio rumano.

65.

Sin embargo, ¿constituye ese criterio de admisibilidad un obstáculo a la libre circulación de los pacientes o de los servicios?

66.

De reiterada jurisprudencia se desprende que una legislación nacional constituye un obstáculo a la libre prestación de servicios cuando, aun no impidiendo directamente a las personas afiliadas al régimen público del seguro de enfermedad dirigirse a un prestador de servicios médicos establecido en otro Estado miembro, tiene carácter disuasorio respecto de la posibilidad de recurrir a prestaciones sanitarias transfronterizas. ( 30 ) Esta legislación nacional tiene por lo tanto como efecto dificultar más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro, en el sentido de la jurisprudencia citada en el punto 32 de las presentes conclusiones.

67.

Pronunciándose en el contexto del régimen de autorización previa establecido por los Estados miembros sobre la base del Reglamento n.o 883/2004 o del Reglamento n.o 1408/71, el Tribunal de Justicia ha declarado que la mera exigencia de una autorización previa, a la que se subordina la cobertura por la institución competente, según el régimen de cobertura en vigor en el Estado miembro al que pertenece esta, de los gastos de la asistencia sanitaria dispensada en otro Estado miembro constituye, tanto para los pacientes como para los prestadores de servicios, una restricción a la libre prestación de servicios consagrada en el artículo 56 TFUE, ya que, en la medida que los gastos soportados en el Estado miembro de afiliación no están sujetos a esa autorización previa, esa exigencia disuade e incluso impide a esos pacientes dirigirse a los prestadores de servicios médicos establecidos en un Estado miembro distinto del de su residencia para obtener la asistencia de que se trata. ( 31 )

68.

Aunque esta jurisprudencia versa sobre la interpretación correcta de los Reglamentos n.os 883/2004 o 1408/71, resulta pertinente mutatis mutandis en el presente asunto. ( 32 ) En consecuencia, se plantea la cuestión de si la normativa rumana controvertida, en la medida en que exige una evaluación por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad rumano y la expedición subsiguiente, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario, hace más difícil para un asegurado rumano recurrir a prestaciones de servicios en un Estado miembro distinto de Rumanía.

69.

De la lectura de la petición de decisión prejudicial se desprende que el parte de ingreso hospitalario que exige el artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza es un documento que tiene por objeto acreditar que un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad rumano ha realizado un reconocimiento médico y que recomienda un tratamiento hospitalario concreto.

70.

En efecto, por un lado, del artículo 3, apartados 1, letra b), inciso i), y 2, del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza resulta que el parte de ingreso hospitalario es uno de los documentos médicos que acreditan que el asegurado ha recibido, entre otras cosas, prestaciones sanitarias. Por otro lado, el órgano jurisdiccional remitente señala en la petición de decisión prejudicial que, según el demandante, el parte de ingreso hospitalario se asemeja a un justificante de la admisión de un asegurado en el sistema sanitario para someterse a un tratamiento hospitalario. ( 33 )

71.

El criterio de admisibilidad para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, según está previsto en el artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza no es, pues, comparable al ejemplo que cita el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, que, en esencia, permite a los Estados miembros imponer la obligación de consultar a un médico generalista antes de acudir al especialista o de obtener asistencia hospitalaria, según resulta de los puntos 50 y 52 de las presentes conclusiones.

72.

En efecto, si bien el acceso a la asistencia especializada u hospitalaria depende con frecuencia de que se obtenga un certificado de la necesidad clínica de esta expedido por el médico, en el caso de autos es difícil concebir cómo puede cumplirse en la práctica, en caso de asistencia transfronteriza, el requisito que impone la disposición nacional controvertida. De las explicaciones del órgano jurisdiccional remitente colijo que, si el servicio hospitalario se presta en un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación, el ingreso hospitalario no se produce en un centro hospitalario del Estado miembro de afiliación y el parte de ingreso expedido por el médico del Estado miembro de afiliación no se va a utilizar para el ingreso en el Estado miembro de destino.

73.

Esta circunstancia lleva a considerar que la disposición nacional controvertida, en la medida en que impone un doble requisito consistente en una evaluación por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad rumano y en un parte de ingreso hospitalario expedido por tal médico, constituye un obstáculo a la libre circulación de los pacientes y los servicios en lo que respecta a las prestaciones sanitarias hospitalarias efectuadas en otro Estado miembro.

74.

Más concretamente, en la medida en que la disposición nacional controvertida exige que todo asegurado obtenga un parte de ingreso hospitalario de un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad rumano, cuando, si se trata de una asistencia hospitalaria transfronteriza, ese parte de ingreso lo expide tradicionalmente el centro hospitalario del Estado miembro de destino, priva al asegurado, que solo dispone de un parte de ingreso hospitalario expedido por un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación, de la posibilidad de obtener el reembolso de esa asistencia, lo que perjudica a los asegurados que desean ir al extranjero para recibir la referida asistencia. En estas circunstancias, la normativa nacional controvertida puede dificultar a los asegurados el ejercicio de la libre circulación.

75.

Por consiguiente, aunque esa norma se aplica de forma idéntica e impone indistintamente las mismas condiciones para el reembolso de la asistencia hospitalaria transfronteriza y nacional, constituye no obstante, para los asegurados, una restricción al ejercicio de la libre prestación de servicios. ( 34 )

76.

En consecuencia, opino que el doble requisito establecido en el artículo 3, apartado 1, letra b), inciso i), del Reglamento sobre Asistencia Sanitaria Transfronteriza disuade a los asegurados de acudir a prestadores de asistencia sanitaria establecidos en Estados miembros distintos del Estado miembro de afiliación y hace menos atractivo el ejercicio de la libre prestación de servicios garantizada por el artículo 56 TFUE. Por lo tanto, constituye un obstáculo a la libre circulación de los pacientes y de los servicios.

77.

En el caso de autos, el Gobierno rumano no invoca ninguna justificación por lo que respecta a la normativa rumana aplicable. El órgano jurisdiccional remitente alberga no obstante dudas en cuanto a la conformidad de la normativa nacional controvertida con respecto al objetivo perseguido, consistente en asegurar el equilibrio financiero del sistema de seguridad social, y en cuanto a la proporcionalidad del requisito impuesto a la vista del objetivo perseguido.

78.

Creo que la jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre el régimen de autorización previa y de libre prestación de servicios médicos sobre la base del artículo 56 TFUE proporciona orientaciones pertinentes en la materia.

79.

El Tribunal de Justicia ha considerado, en particular, que el número de infraestructuras hospitalarias, su reparto geográfico, su organización y el equipamiento de que disponen, o incluso la clase de servicios médicos que pueden ofrecer, deben poder planificarse para responder, como regla general, a diversas preocupaciones. Por una parte, esa planificación persigue el objetivo de garantizar en el territorio del Estado miembro de que se trate un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de prestaciones hospitalarias de calidad. Por otra parte, se debe a la voluntad de lograr un control de los gastos y evitar, en la medida de lo posible, cualquier derroche de medios financieros, técnicos y humanos. Dicho derroche resultaría aún más perjudicial en la medida en que, según consta, el sector de la asistencia hospitalaria genera costes considerables y debe responder a necesidades crecientes, mientras que los medios financieros destinados a la asistencia sanitaria no son ilimitados, cualquiera que sea el modo de financiación. ( 35 )

80.

Por consiguiente, no puede excluirse que un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social constituya una razón imperiosa de interés general que pueda justificar un obstáculo al principio de libre prestación de servicios. ( 36 )

81.

A este respecto, el Tribunal de Justicia ya ha señalado que, a la luz de la diferencia entre el sistema de reembolso establecido por el Reglamento n.o 883/2004 y el previsto por la Directiva 2011/24, en el marco de esa Directiva el Estado miembro de afiliación no estará en principio expuesto, a diferencia de las situaciones reguladas por el citado Reglamento, a una carga económica adicional en el caso de una asistencia transfronteriza. ( 37 )

82.

De este modo, el Tribunal de Justicia ha constatado que, a diferencia de lo que sucede con el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, el artículo 7, apartado 4, párrafo primero, de la Directiva 2011/24 establece, tal como se ha recordado en el punto 37 de las presentes conclusiones, que los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados o abonados directamente por el Estado miembro de afiliación hasta la cuantía que habría cubierto dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada. ( 38 )

83.

Por lo tanto, el reembolso previsto en el artículo 7 de la Directiva 2011/24 puede estar sujeto a un doble límite. Por una parte, se calcula sobre la base de las tarifas aplicables a la asistencia sanitaria en el Estado miembro de afiliación. Por otra parte, si el nivel de los costes de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de acogida es inferior al de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de afiliación, este reembolso no excederá de los costes reales de la asistencia sanitaria recibida. ( 39 )

84.

Dado que el reembolso de esta asistencia sanitaria en virtud de la Directiva 2011/24 está sujeto a este doble límite, el sistema sanitario del Estado miembro de afiliación no puede estar sujeto a un riesgo de sobrecostes ligado a la cobertura de la asistencia transfronteriza, como puede ocurrir en el marco del sistema de reembolso establecido por el Reglamento n.o 883/2004. El Tribunal de Justicia ha añadido que esta interpretación queda corroborada por el considerando 29 de la Directiva 2011/24, que indica expresamente que esta asunción de costes no puede tener un efecto importante en la financiación de los sistemas nacionales de asistencia sanitaria. ( 40 )

85.

De lo anterior resulta que, en circunstancias como las del litigio principal, ese objetivo no puede invocarse, en principio, para justificar el requisito de exigir la realización de un reconocimiento médico por un médico que presta servicios médicos en el sistema social del seguro de enfermedad rumano, que dé lugar a un parte de ingreso hospitalario, con arreglo al artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24.

86.

Para el caso de que el Tribunal de Justicia no comparta este punto de vista, es preciso formular las siguientes breves observaciones sobre la proporcionalidad del sistema que exige una evaluación previa y un parte de ingreso hospitalario expedido por un médico adscrito al régimen público de seguridad social del Estado miembro de afiliación.

87.

En el presente asunto, el carácter automático del criterio de admisibilidad establecido por la normativa nacional controvertida y el carácter absoluto de los términos del doble requisito al que se supedita el reembolso de la asistencia hospitalaria transfronteriza no me parecen acordes al objetivo perseguido, toda vez que podrían adoptarse medidas menos restrictivas y más respetuosas con la libre circulación de los pacientes y los servicios, como el establecimiento de un procedimiento para aceptar, en su caso, certificados o informes médicos equivalentes, acompañado de un control de la plausibilidad del diagnóstico y del tratamiento propuesto. Por consiguiente, ese criterio de admisibilidad no cumple la exigencia de proporcionalidad.

88.

A la luz de las consideraciones anteriores, propongo al Tribunal de Justicia que responda a la primera cuestión prejudicial planteada por la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Supremo, Rumanía) del siguiente modo:

«El artículo 56 TFUE y el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza,

deben interpretarse en el sentido de que

se oponen a una normativa que supedita automáticamente el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza contraídos por el asegurado en el Estado miembro de afiliación a la realización de una evaluación médica por un médico que preste servicios sanitarios en el régimen público del seguro de enfermedad de ese Estado y a la expedición subsiguiente, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario, sin que se permita presentar documentos equivalentes expedidos por un profesional sanitario que no esté adscrito al sistema público del seguro de enfermedad de ese Estado.»