EUR-Lex Access to European Union law
This document is an excerpt from the EUR-Lex website
Document 52014DC0044
REPORT FROM THE COMMISSION TO THE COUNCIL AND THE EUROPEAN PARLIAMENT compliant with the obligations foreseen under Article 20(3) of Directive 2011/24/EU of the European Parliament and of the Council of 9 March 2011 on the application of patients' rights in cross-border healthcare
RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL RÅDET OG EUROPA-PARLAMENTET i overensstemmelse med de forpligtelser, der er fastsat i artikel 20, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser
RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL RÅDET OG EUROPA-PARLAMENTET i overensstemmelse med de forpligtelser, der er fastsat i artikel 20, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser
/* COM/2014/044 final */
RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL RÅDET OG EUROPA-PARLAMENTET i overensstemmelse med de forpligtelser, der er fastsat i artikel 20, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser /* COM/2014/044 final */
INDHOLDSFORTEGNELSE RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL RÅDET OG
EUROPA-PARLAMENTET i overensstemmelse med de forpligtelser, der er fastsat i
artikel 20, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9.
marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende
sundhedsydelser 1........... Indledning.................................................................................................................... 3 2........... Baggrund...................................................................................................................... 4 2.1........ Europa-Parlamentets og Rådets
direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med
grænseoverskridende sundhedsydelser................................................................ 4 2.2........ Europa-Parlamentets og Rådets forordning
(EF) nr. 883/2004 og 987/2009 om koordinering af de sociale sikringsordninger.......................................................................................................... 5 2.3........ Om forholdet mellem direktivet og
forordningerne..................................................... 6 3........... Vigtigste resultater........................................................................................................ 7 3.1........ Anvendelsen af ordninger med
forhåndstilladelse....................................................... 7 3.2........ Finansielle konsekvenser for
ordninger med faste beløb i henhold til ............. forordningerne.............................................................................................................. 8 4........... Data til fremtidige rapporter....................................................................................... 10 4.1........ Nulpunktsmåling......................................................................................................... 10 4.2........ Måling efter gennemførelse af
direktivet................................................................... 11 4.3........ Effektmåling............................................................................................................... 11 5........... Konklusioner............................................................................................................... 11 RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL RÅDET OG
EUROPA-PARLAMENTET i overensstemmelse med de forpligtelser, der
er fastsat i artikel 20, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv
2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med
grænseoverskridende sundhedsydelser (EØS-relevant tekst) 1. Indledning I denne rapport vurderes virkningerne af
Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU[1] om patientrettigheder i
forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser for forsikrede patienter,
der ønsker godtgørelse af sundhedsydelser, de modtager uden for bopælslandet og
i en anden EU-medlemsstat. De potentielle virkninger af ordningerne med
forhåndstilladelse, der blev indført ved direktiv 2011/24/EU, og definitionen
af den medlemsstat, der er ansvarlig for at godtgøre patienter deres udgifter
til grænseoverskridende sundhedsydelser, vurderes specifikt. Sidstnævnte punkt
vedrører navnlig det særlige tilfælde, hvor pensionister flytter deres bopæl og
dermed deres adgang til sundhedsydelser til deres nye bopælsmedlemsstat, som
ikke er den samme som den medlemsstat, der har anerkendt disse pensionisters
rettigheder til sociale sikringsydelser. Sidstnævnte medlemsstat bærer ansvaret
for dækning af udgifter til sundhedsydelser for disse grupper af pensionister.
Med denne rapport opfylder Kommissionen kravene i artikel 20, stk. 3, i
direktiv 2011/24/EU. Fra den 25. oktober 2013 har to retsakter fundet
anvendelse på den situation, hvor patienter ønsker at gøre brug af sundhedsydelser
uden for deres bopælsland: direktiv 2011/24/EU, i det følgende benævnt
"direktivet", og Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF)
nr. 883/2004 og (EF) nr. 987/2009 om koordinering af de sociale
sikringsordninger, det følgende benævnt "forordningerne". Da
direktivet skulle være gennemført af medlemsstaterne i national lovgivning
senest den 25. oktober 2013, er der på nuværende tidspunkt selvsagt ingen
tilgængelige data om direktivets virkning, hverken alene eller i samspil med
forordningerne. Derfor undersøger denne første rapport, hvilke mulige
virkninger den fælles anvendelse af de to instrumenter har for situationen for de
patienter, der gør brug af sundhedsydelser i en anden medlemsstat. Det er tanken,
at rapporten skal være referencepunkt for fremtidige rapporter, der udarbejdes
i henhold til artikel 20, stk. 3, i direktivet. Denne rapport indeholder først en beskrivelse
af de to instrumenter, og derefter vurderes de mulige virkninger af deres
samspil på to områder: mulige substitutionsvirkninger mellem de ordninger med
forhåndstilladelse, som anvendes under de to instrumenter, og
tilstrækkeligheden af den økonomiske kompensation for udgifter til
sundhedsydelser, der betales mellem medlemsstaterne, i henhold til forordningerne.
Hvad angår sidstnævnte, vil rapporten specifikt behandlede de tilfælde, hvor
medlemsstaterne modtager faste beløb, som skal dække udgifterne til
naturalsundhedsydelser for pensionister. Derefter forklares det, at der på
grund af ovennævnte mangel på tilgængelige oplysninger i øjeblikket ikke kan
drages klare konklusioner vedrørende disse to spørgsmål, men der kan dog
allerede nu udledes nogle vigtige budskaber for den fremtidige forvaltning af
de to instrumenter. Denne rapport er blevet udarbejdet i
samarbejde med og med bistand fra medlemsstaterne som repræsenteret ved deres
repræsentanter i Den Administrative Kommission for Koordinering af Sociale
Sikringsordninger (i det følgende benævnt "den administrative kommission")
og i direktivets gennemførelsesudvalg. 2. Baggrund 2.1. Europa-Parlamentets
og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i
forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser Direktivets generelle mål er, at det skal være
lettere at få adgang til sikre grænseoverskridende sundhedsydelser af høj
kvalitet i en anden medlemsstat og at få godtgjort udgifterne hertil i
overensstemmelse med de principper, som Domstolen har fastslået. Endvidere er
det direktivets mål at fremme samarbejdet mellem medlemsstaterne om
sundhedsydelser. Ifølge direktivet skal
forsikringsmedlemsstaten[2]
sikre, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser
godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i
forsikringsmedlemsstaten. Forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med
forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til
grænseoverskridende sundhedsydelser, som er begrænset til særlige typer
planlagte sundhedsydelser som defineret i artikel 8 (herunder
sundhedsydelser, der indebærer hospitalsindlæggelse mindst én nat, eller
anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur
eller medicinsk udstyr), hvis en sådan ordning er berettiget og rimelig. Denne
forhåndstilladelse må ikke nægtes, hvis patienten har ret til de pågældende
sundhedsydelser, og de pågældende sundhedsydelser ikke kan leveres på
forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt
forsvarlig (også kaldet uden "unødig forsinkelse"). Om ventetiden på behandling er lægeligt
forsvarlig afgøres på basis af en objektiv medicinsk vurdering af patientens
helbredstilstand, baggrunden for og den forventede udvikling af patientens
sygdom, omfanget af patientens smerter og/eller arten af vedkommendes handicap
på tidspunktet for anmodningen om tilladelse eller for fornyelse af anmodningen
om tilladelse[3]. Den overordnede brug af forhåndstilladelser er
underlagt kravet om, at ordningen med forhåndstilladelser skal begrænses til,
hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet. Patienten kan pålægges selv at betale for
sundhedsydelserne og derefter anmode om at få udgifterne refunderet. Udgifterne
til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres op til et beløb, der svarer
til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten,
hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område (uden at beløbet
dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser). Direktivets anvendelse afhænger ikke af, om
sundhedstjenesteyderen er omfattet af et offentligt sundhedssystem, direktivet
gælder for alle sundhedstjenesteydere. 2.2. Europa-Parlamentets
og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 og 987/2009 om koordinering af de
sociale sikringsordninger Når det gælder sundhedsydelser, fokuserer
forordningerne på offentligt forsikrede personer og deres familiemedlemmer, som
er bosat eller opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat[4]. Sundhedsydelser, som
fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under et ophold
("ikke-planlagte sundhedsydelser"), vil blive ydet uden
forhåndstilladelse, og udgifterne vil blive dækket af den kompetente
medlemsstat (f.eks. gennem anvendelse af det europæiske sygesikringskort). Forordningerne gør det ligeledes muligt for en
forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat for at modtage
sundhedsydelser, at søge den kompetente institution om tilladelse hertil. Der
bør gives tilladelse, "hvis den pågældende behandling er opført under de
ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende
er bosat, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt
forsvarlig"[5],
dvs. under de samme omstændigheder som i direktivet. Der gives
forhåndstilladelse til patienten ved hjælp af en såkaldt S2-blanket (tidligere
E112) fra den kompetente institution. Når det drejer som om disse
"planlagte" sundhedsydelser, er den kompetente medlemsstat ansvarlig
for godtgørelse af udgifter til behandlinger, som skal gives på grundlag af de
regler, der gælder i behandlingsmedlemsstaten, og godtgørelsen vil blive
forvaltet på niveau for de sociale sikringsmyndigheder uden nogen
forskudsbetaling fra patientens side bortset fra den egenbetaling, som er
fastsat i behandlingsmedlemsstaten. Forordningerne dækker ikke alle
sundhedstjenesteydere; nogle tjenesteydere, som ikke er omfattet af et
offentligt sundhedssystem, er ikke omfattet af ordningen. Forordningerne tager også højde for de
situationer, hvor visse forsikrede flytter deres bopæl til en medlemsstat, men
fortsat er dækket af den sociale sikringsordning i en anden medlemsstat. I
disse tilfælde får den pågældende udleveret en S1-blanket, som skal bruges til
at lade sig registrere med henblik på sygesikringsdækning i
bopælsmedlemsstaten. Bopælsmedlemsstaten får godtgjort udgifterne til
sundhedsydelser hos den kompetente medlemsstat. Bopælsmedlemsstaten kan vælge
mellem to typer kompensationsordninger: ·
godtgørelse på grundlag af de reelle omkostninger,
som kræver dokumentation for de faktiske udgifter, eller ·
(for visse kategorier af personer) på grundlag af
faste beløb for medlemsstater, hvor "anvendelse af refusion på grundlag af
faktiske udgifter ikke er hensigtsmæssig"[6],[7] Sidstnævnte ordninger må kun finde anvendelse
på pensionister og deres familiemedlemmer eller familiemedlemmer til en
forsikringstager, der ikke har bopæl i samme medlemsstat som forsikringstageren,
hvor denne medlemsstat har valgt ordningen for godtgørelse på grundlag af faste
beløb. Revisionsudvalget, som er det udvalg, der er
nedsat i henhold til artikel 74 i forordning (EF) nr. 883/2004, er ansvarligt
for at fastsætte de metoder, der skal anvendes ved fastlæggelsen af elementerne
til beregning af de faste beløb. Disse elementer er opført i forordning (EF)
nr. 987/2009, og den administrative kommission, som er et organ oprettet i
henhold til forordning (EF) nr. 883/2004 "bestående af en
regeringsrepræsentant for hver medlemsstat, som blandt andet har til opgave at
behandle ethvert administrativt spørgsmål eller fortolkningsspørgsmål, der
opstår i forbindelse med bestemmelserne i denne forordning, og at fremme
samarbejdet mellem medlemsstaterne", skal i 2015 fremlægge en specifik
rapport om dens anvendelse og navnlig om de relevante nedsættelser for at
sikre, at beregningen af de faste beløb kommer til at ligge så tæt som muligt
på de faktiske afholdte udgifter, og at nedsættelserne ikke medfører
betalinger, der ikke er i balance, eller dobbelte betalinger for
medlemsstaterne. Medlemsstater, der anmoder om godtgørelse på
grundlag af faste beløb, er Norge, Irland, Spanien, Cypern, Nederlandene,
Portugal, Finland, Sverige og Det Forenede Kongerige[8]. 2.3. Om forholdet mellem direktivet
og forordningerne I nedenstående punkter sættes der fokus på de
vigtigste ligheder og forskelle mellem instrumenterne: For så vidt angår personkredsen, finder
direktivet anvendelse på personer, der er omfattet af forordning (EF) nr.
883/2004, samt på tredjelandsstatsborgere og deres familiemedlemmer, der
lovligt har bopæl på en medlemsstats område[9].
Hvis forordningernes betingelser er opfyldt,
bør der som et generelt princip ydes behandling i henhold til forordningerne,
medmindre patienten, som er fuldt ud informeret om sin rettigheder, anmoder om
andet. Hvis patienten anmoder om en forhåndstilladelse til grænseoverskridende
sundhedsydelser, og det er mere fordelagtigt for patienten at anvende
forordningerne, bør der gives forhåndstilladelse på de betingelser, der er
fastsat i forordningerne, medmindre patienten, som er fuldt ud informeret om
sine rettigheder, anmoder om andet. Procedurerne og godtgørelsens størrelse i henhold til forordningerne og i henhold til direktivet er
forskellige, som nævnt ovenfor. Hvad angår de proceduremæssige garantier, er
kravene vedrørende formidling af oplysninger stort set ens, og det tilrådes
medlemsstaterne, at den generelle procedure og de administrative garantier, der
udtrykkeligt er fastsat i direktivets artikel 9, anvendes i forbindelse
med forordningerne til gavn for patienterne. Hvis der er tale om forsikringstagere, der bor
uden for den kompetente medlemsstat, finder direktivet ikke anvendelse for så
vidt angår adgang til sundhedsydelser i bopælsmedlemsstaten. 3. Vigtigste resultater I denne rapport belyses på lovgivernes
anmodning to specifikke punkter, nemlig: ·
Medlemsstaternes brug af forhåndstilladelse i
henhold til direktivet, herunder især konsekvenserne af kravet om, at en
ordning med forhåndstilladelse skal begrundes som rimeligt, tillige med
eventuelle substitutionsvirkninger mellem de to juridiske instrumenter, som følge
af at der findes to ordninger med forhåndstilladelse. ·
De finansielle konsekvenser af direktivets
definition "af forsikringsmedlemsstat" (den medlemsstat, der er ansvarlig
for godtgørelsen af udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser) i de
medlemsstater, der har valgt at refundere på grundlag af faste beløb i henhold
til forordningerne[10]. 3.1. Anvendelsen
af ordninger med forhåndstilladelse Som allerede nævnt findes der to juridiske
instrumenter, som behandler grænseoverskridende sundhedsydelser, og begge omfatter
ordninger med forhåndstilladelse. Afhængigt af de valg, som medlemsstaterne
træffer, kan dette resultere i to parallelle ordninger med forhåndstilladelse. Der er ligheder mellem de to systemer (for
eksempel kan der i begge tilfælde gives afslag på en anmodning om tilladelse,
hvis behandlingen kan gives uden "unødig forsinkelse"). Men der er
også væsentlige forskelle. Brugen af forhåndstilladelse er reglen i
henhold til forordningen, men er i henhold til direktivet en mulighed, som
medlemsstaterne kan – men ikke er forpligtet til at – benytte. Der vil derfor
være et stort antal behandlinger, der kræver tilladelse i henhold til
forordningerne, men ikke i henhold til direktivet. Som anført i afsnit 2 kan
der kræves forhåndstilladelse til alle behandlinger i henhold til
forordningerne, mens en forhåndstilladelse kun må bruges i forbindelse med
visse behandlinger i henhold til direktivet. Ordningen med tilladelse i henhold
til direktivet omfatter alle tjenesteydere, medens forordningernes ordning ikke
omfatter visse tjenesteydere, der ikke er omfattet af det offentlige
sundhedssystem. Og, som nævnt ovenfor, er det vigtigt at huske, at niveauet for
dækning af udgifter kan variere betydeligt mellem de to instrumenter. Det er vigtigt at bemærke, at dette betyder,
at anvendelsesområdet for ordningen med forhåndstilladelse i henhold til
direktivet vil være forskelligt fra medlemsstat til medlemsstat (det er ikke
nødvendigvis en mulighed, som alle medlemsstater gør brug af). I direktivet er der også fastsat visse
proceduremæssige garantier, som finder anvendelse på ordninger med
forhåndstilladelse, f.eks. retten til at klage og kravet om, at medlemsstaterne
skal fastsætte frister for behandlingen af anmodninger om tilladelse. I henhold
til direktivet skal afgørelser om tilladelse "behørigt begrundes" –
hvilket betyder, at hvis der nægtes tilladelse med den begrundelse, at der ikke
er tale om "unødig forsinkelse", informeres patienten om, hvad der i
hans tilfælde ville have udgjort en "unødig forsinkelse". Disse
forskelle udgør i realiteten eksplicitte principper om god forvaltningsskik,
som bør finde tilsvarende anvendelse på tilladelser i henhold til forordningerne
– og derfor bør disse forskelle i teksterne i praksis ikke spille nogen rolle. Da der er en overlapning mellem de to
ordninger, kan der meget vel forekomme substitutionsvirkninger. Dette kan
illustreres ved hjælp af følgende eksempler: ·
Der kan komme et fald i brugen af forordningerne i
forbindelse med sundhedsydelser, der ikke er betinget af en forhåndstilladelse
i henhold til direktivet, idet patienter, der ikke ønsker at gennemgå
proceduren med forhåndstilladelse, vælger at gøre brug af direktivet. ·
Der kan komme et fald i brugen af forordningerne
for så vidt angår patienter, som ønsker at blive behandlet af en privat
tjenesteyder, som ikke er omfattet af ordningen i forordningerne. ·
Omvendt kan der blive tale om en stigning i
anvendelsen af forordningerne for så vidt angår patienter, der ansøger om
tilladelse i henhold til direktivet, og som vurderes at imødese "unødig
forsinkelse" – og som derefter anmoder om en tilladelse i henhold til
forordningerne (som skal ydes ud fra kriteriet om "unødig
forsinkelse"), eftersom dækningen i henhold til forordningerne kan være
økonomisk mere fordelagtig. Overvågning og vurdering af disse virkninger
vil kræve en detaljeringsgrad, som ikke findes på nuværende tidspunkt. De
eneste tilgængelige data på nuværende tidspunkt vedrører forordningerne (se
bilag 1). Disse data indikerer (med visse undtagelser) et relativt lavt antal
anmodninger om forhåndstilladelse og en høj andel af anmodninger, der
imødekommes. De indikerer også, at medlemsstaterne for øjeblikket generelt ikke
undersøger, hvilken type behandling der søges om tilladelse til. Det er også vigtigt at bemærke, at enhver
ordning med tilladelse i henhold til direktivet er underlagt kravet om,
ordningen skal være nødvendig og stå i rimeligt forhold til målet og ikke må
udgøre en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter. Dette
indebærer, at medlemsstaterne skal tilvejebringe data for at begrunde deres
brug af forhåndstilladelse. Aktuelle data indikerer, at det vil være vanskeligt
at begrunde omfattende ordninger med forhåndstilladelse i henhold til
direktivet, hvis der ikke findes solid dokumentation for, hvorfor situationen i
henhold til direktivet er så forskellig fra situationen i henhold til
forordningerne. 3.2. Finansielle konsekvenser for
ordninger med faste beløb i henhold til forordningerne I afsnit 2 beskrives en situation, hvor visse grupper af personer er
bosat i en anden medlemsstat end den, som har anerkendt deres rettigheder til
sociale sikringsydelser ("den kompetente medlemsstat"), og hvor bopælsmedlemsstaten
vælger at refundere på grundlag af faste beløb. Metoden til beregning af disse
faste beløb er defineret i artikel 64 i forordning (EF) nr. 987/2009, hvor det
fastsættes, at beregningen skal ligge så tæt som muligt på de faktiske
udgifter. De pågældende beløb tilpasses derfor regelmæssigt for at tage hensyn
til eventuelle misforhold eller tilfælde af dobbelt betaling. For så vidt angår disse grupper ser denne rapport nærmere på ordninger
med faste beløb for pensionister, men ikke på ordninger med faste beløb for
andre grupper (som f.eks. Erasmusstuderende). Dette skyldes, at pensionister
både med hensyn til antal og til omfanget af anvendte sundhedsydelser er langt
den meste betydningsfulde gruppe. Direktivet kan indvirke på de beregninger, der anvendes til at
fastlægge disse beløb, og det er der to grunde til. For det første er det således, at fordi der findes forskellige regler
om behandling af pensionister og deres familiemedlemmer i deres kompetente
medlemsstat, nedsættes - i henhold til forordningerne - det faste beløb med 15
% i alle medlemsstater, der udbetaler faste beløb, for at kompensere for
udgifter til ikkeplanlagte sundhedsydelser, som pensionister og deres
familiemedlemmer modtager i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten. Dette
skyldes, at det i henhold til forordningerne er den kompetente medlemsstat, som
i sidste ende afholder disse udgifter (f.eks. via ordningen med det europæiske
sygesikringskort). Hvad angår sundhedsydelser i den kompetente medlemsstat, har
pensionister og deres familiemedlemmer normalt kun begrænsede rettigheder til adgang
– hovedsagelig til sundhedsydelser, som fra et medicinsk synspunkt bliver
nødvendige under deres ophold i den pågældende medlemsstat. Visse medlemsstater vælger at give pensionister og deres familier
yderligere rettigheder til adgang til sundhedsydelser. Disse medlemsstater, som
er opført i bilag IV til forordning (EU) nr. 883/2004, er berettiget til en
nedsættelse af de faste beløb på 20 % som kompensation for dette. Reglerne i henhold til direktivet er anderledes. Pensionister og deres
familiemedlemmer, der har bopæl i en medlemsstat, hvor der ikke udbetales faste
beløb, og som ikke er deres kompetente medlemsstat, kan gøre brug af
sundhedsydelser i deres kompetente medlemsstat i henhold til bestemmelserne i
direktivet. Hvis den kompetente medlemsstat er opført i bilag IV, gælder de
samme vilkår og betingelser som ved forordningerne. Hvis den kompetente
medlemsstat ikke er opført i bilag IV, varierer reglerne afhængigt af, om den pågældende
behandling er betinget af en forhåndstilladelse i bopælsmedlemsstaten. Er dette
tilfældet, finder den sædvanlige godtgørelsesregel i direktivet anvendelse,
dvs. det er bopælsmedlemsstaten, der som forsikringsmedlemsstat er ansvarlig
for godtgørelse. Hvis behandlingen ikke er betinget af en forhåndstilladelse i
bopælsmedlemsstaten, så er det den kompetente medlemsstat, der er ansvarlig for
at afholde udgifterne. Dette kan sammenfattes således: I henhold til direktivet er
medlemsstater, der ikke er opført i bilag IV, ikke desto mindre forpligtet til
levere sundhedsydelser, som de ikke er forpligtet til at levere i henhold til
forordningerne. De kan derfor være af den opfattelse, at de er ansvarlige for
en større andel af de samlede udgifter til sundhedsydelser til de forsikrede
end tidligere, og at der burde tages hensyn til dette ved tilpasningen af de
faste beløb. Den anden måde, hvorpå direktivet kan indvirke på de faste beløb, er
med hensyn til ikkeplanlagte sundhedsydelser i en tredje medlemsstat modtaget
af pensionister og deres familiemedlemmer, som er bosat i en medlemsstat, hvor
der udbetales faste beløb, og som ikke er deres kompetente medlemsstat. I
henhold til forordningerne er det den kompetente medlemsstat, der er ansvarlig
for udgifterne til disse sundhedsydelser, som nævnt ovenfor, for hvilke de får
en 15 %-nedsættelse af det faste beløb. I henhold til direktivet kan patienten
vælge at anmode om godtgørelse direkte fra bopælsmedlemsstaten, da denne er
vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Derfor kunne bopælsmedlemsstaten anføre,
at den nu afholder udgifter, som den ikke modtager godtgørelse for via faste
beløb, og at dette bør tages i betragtning ved tilpasningen af de faste beløb. Om disse virkninger indtræffer eller ej, afhænger af de beslutninger,
som medlemsstaterne og de enkelte patienter træffer med hensyn til anvendelse
af forhåndstilladelser, valg af land for de planlagte sundhedsydelser, den
foretrukne godtgørelsesordning osv. Pålidelige data er derfor nødvendige for at
overvåge og vurdere, hvad dette kan betyde for de faste beløb. Der findes i øjeblikket ingen oplysninger til vurdering af de
økonomiske konsekvenser af anvendelsen af dette direktiv for medlemsstater, der
udbetaler faste beløb. Ifølge en foreløbig vurdering fra medlemsstater, der i
marts 2013 deltog i en undersøgelse om "rapporteringsforpligtelser i
henhold til artikel 20, stk. 3, i direktiv 2011/24/EU", har
medlemsstaterne forskellige forventninger til direktivets indvirkning på tilstrækkeligheden
af de faste beløb. Nogle mente, at de faste beløb ville stige, andre mente, at
bilag IV ikke længere ville være relevant, mens andre igen mente, at der ikke
ville være nogen indvirkning af betydning, og endelig var der nogle, der mente,
at det kun ville have indvirkning på sundhedsydelser, der ikke er betinget af
forhåndstilladelse, men at dette i øjeblikket ikke var kvantificerbart. På grund af manglende data er det i øjeblikket ikke muligt at foretage en
vurdering af misforhold. Eventuel uenighed mellem medlemsstaterne om misforhold
i betaling og modtagelse af faste beløb i forbindelse med de faktiske udgifter
til de modtagne sundhedsydelser vil skulle løses på et senere tidspunkt. Ifølge artikel 64, stk. 5, i forordning (EF) nr. 987/2009 skal den
administrative kommission senest den 1. maj 2015 forelægge en specifik rapport
om anvendelsen af forordningens artikel 64 og navnlig om de i artikel 64, stk.
3, nævnte nedsættelser. Formålet med denne analyse er at sikre, at beregningen
af de faste beløb kommer til at ligge så tæt som muligt på de faktisk afholdte
udgifter, og at de i artikel 64, stk. 3 nævnte nedsættelser ikke medfører
betalinger, der ikke er i balance, eller dobbelte betalinger for
medlemsstaterne. Rapporten kan indeholde forslag til ændringer, der måtte vise
sig nødvendige, i lyset af erfaringerne med anvendelsen af ovennævnte
bestemmelse. Kort sagt anmodes hver medlemsstat om at fremlægge et notat med en
analyse af, hvorvidt den anvendte basisnedsættelse er realistisk. Analysen bør
så vidt muligt understøttes af kvantitative oplysninger og data.
Medlemsstaterne skal senest den 30. juni 2014 forelægge dataene og de
ledsagende dokumenter for revisionsudvalget. 4. Data
til fremtidige rapporter For at kunne vurdere direktivets indvirkning
på antallet af patienter, der bruger forordningerne, skal der fastlægges en
"basisnulpunktsmåling" for at fastslå patientmobiliteten i henhold
til forordningerne forud for gennemførelsen af direktivet. Derefter skal denne
nulpunktsmåling sammenlignes med en anden måling, der foretages efter
gennemførelsen af direktiv 2011/24/EU. Det vil derfor være nødvendigt at forbedre den
nuværende situation med mangel på statistiske data om grænseoverskridende
sundhedsydelser. Der vil i de fleste tilfælde også være brug
for betydeligt bedre data, for at de medlemsstater, der indfører en
forhåndstilladelse i henhold til direktivet, kan dokumentere, at sådanne
ordninger opfylder de overordnede krav om proportionalitet. 4.1. Nulpunktsmåling Med henblik på fremtidige analyser, som falder
inden for denne rapports emneområde, er det nødvendigt med en basisnulpunktsmåling,
ud fra hvilken fremtidige virkninger kan måles. Kommissionen har konstateret,
at dette ikke kan lade sig gøre ved hjælp af historiske data. I bilag 1 fremlægges
og drøftes tilgængelige statistiske data om patientmobilitet i henhold til
forordningerne for så vidt angår planlagte sundhedsydelser. Det konstateres, at
de foreliggende data er ufuldstændige i alle medlemsstaterne og ikke sondrer
mellem, om relaterede sundhedsydelser indgår i kurven af offentligt dækkede
ydelser i den kompetente medlemsstat. Desuden foreligger der ingen data om
typen af sundhedsydelser. Til fremtidige rapporter om patientmobilitet
under ordningen med forhåndstilladelse i henhold til direktivet er der brug for
indsamling af yderligere og mere detaljerede data i 2012 og 2013. Med henblik
herpå er der iværksat en ny dataindsamlingsrunde i den administrative
kommission. Visse medlemsstater har dog meddelt, at de ikke vil fremlægge data
for 2012 eller 2013. Endvidere er der ingen garanti for, at de medlemsstater,
der er villige til at fremlægge data for 2012 og/eller 2013, fremlægger dem med
den krævede detaljeringsgrad, som f.eks. sondring mellem, om
behandlingsepisoder var med i kurven af ydelser eller ej. For at etablere den mest sandsynlige basisnulpunktsmåling
for alle medlemsstater vil det formodentligt være nødvendigt at ekstrapolere og
interpolere de begrænsede data, der er til rådighed. 4.2. Måling
efter gennemførelse af direktivet Der vil blive indsamlet data for 2014 til
vurdering af den generelle gennemførelse af dette direktiv inden for rammerne
direktivets gennemførelsesudvalg. Med henblik på analyser skal data om
forhåndstilladelse: ·
indsamles efter anmodningsår ·
indsamles af den forsikringsmedlemsstat, som
anmodningen er sendt til ·
vedrøre anmodninger om sundhedsydelser, som er
omfattet af forsikringsmedlemsstatens kurv af offentligt omfattede
varer/tjenesteydelser ·
angive antallet eller procentdelen af anmodninger,
der er imødekommet ·
helst angive antallet eller procentdelen af
imødekomne anmodninger, hvor man mente, at "unødig forsinkelse" fandt
anvendelse ·
angive procentdelen af afviste anmodninger og de
vigtigste begrundelser for afvisningen ·
helst sondre mellem typer af patientbetegnelser
(f.eks. patienter med sjældne sygdomme). 4.3. Effektmåling Kun hvis og når nulpunktsmålingen og målingen
efter direktivets gennemførelse er fastlagt, vil det være muligt for
Kommissionen at analysere: ·
Substitutionsvirkninger (direkte sammenlignet med
nulpunktsmåling): F.eks. et fald i antallet af tilladelser i henhold til
forordningerne, som kan forklares med en stigning i antallet af tilladelser i
henhold til direktivet. Er dette et bevidst valg fra patienternes side (f.eks.
anvendelse af direktivet for frit at kunne vælge tjenesteyder)? ·
Dynamiske virkninger: F.eks. en analyse af, om
flere patienter vil få forhåndstilladelse i henhold til forordningerne, fordi
patienter får adgang til yderligere oplysninger om unødig forsinkelse i henhold
til direktivet, eller som følge af øget opmærksomhed om patienters rettigheder.
5. Konklusioner På nuværende tidspunkt – umiddelbart efter
udløbet af fristen for direktivets gennemførelse — kan Kommissionen klart nok
ikke vurdere, hvor meget medlemsstaterne har gjort brug af muligheden for at
indføre ordninger med forhåndstilladelse i henhold til direktivet, og de mulige
substitutionsvirkninger i forhold til forordningerne. Af samme årsager er det ikke muligt for
Kommissionen at konkludere, om der foreligger eller ikke foreligger misforhold
som følge af direktivets gennemførelse. Der kan dog på nuværende tidspunkt drages
nogle konklusioner med henblik på at få behandlet begge disse punkter fuldt ud
i rapporten om den generelle gennemførelse af dette direktiv, som Kommissionen
skal fremlægge senest den 25. oktober 2015. Dette vil være den første rapport i
en række af rapporter, der skal fremlægges hvert tredje år. For så vidt angår ordningerne med
forhåndstilladelse bør begrebet "en lægeligt forsvarlig frist" være det
samme i henhold til begge instrumenter. På samme måde bør de proceduremæssige
garantier i henhold til direktivet finde anvendelse på alle ordninger med
forhåndstilladelse i henhold til forordningerne. Medlemsstater, som ønsker at indføre en
ordning med forhåndstilladelse i henhold til direktivet, skal revidere deres
eksisterende dataindsamlingssystemer, da de aktuelle data i de fleste tilfælde
ikke er tilstrækkelige til at begrunde en omfattende ordning med
forhåndstilladelse. For at kunne foretage en grundig undersøgelse
af direktivets virkninger for anvendelsen af forordningerne og for
tilstrækkeligheden af de faste beløb vil det være nyttigt at udvikle den måde,
hvorpå data indsamles, jf. afsnit 4.2. Medlemsstaternes udvikling af et
overvågningssystem i henhold til direktivet vil udgøre en udfordring, idet det
skal koordineres med det system, der er indført ved forordningerne. Det bliver
nødvendigt at drøfte metodologiske spørgsmål for at tilpasse disse systemer til
de internationale statistiske standarder. Medlemsstaterne bør af hensyn til
effektiviteten – så vidt muligt — ensrette indsamlingen af oplysninger. Bilag 1: Historiske data om patientstrømme Et notat fra 2008 fra Generaldirektoratet for
Beskæftigelse, Sociale Anliggender, Arbejdsmarkedsforhold og Inklusion om et spørgeskema
vedrørende E112-blanketten, som blev sendt til repræsentanterne i den
administrative kommission, indeholdt nogle interessante iagttagelser: For de
fleste medlemsstater rapporteres om et lille antal anmodninger om
forhåndstilladelser og en høj andel af tilladelser, der er givet efter
anmodning[11].
Ifølge oplysninger fra medlemsstaterne blev der med visse bemærkelsesværdige
undtagelser primært givet afslag på anmodninger om forhåndstilladelse, fordi
der ikke var tale om unødig forsinkelse, og andelen af afslag, der blev
anfægtet, var meget lav[12];
patienters mobilitet berører hovedsagelig nabomedlemsstater eller
medlemsstater, hvor der tales samme sprog; og seks medlemsstater (DK, EE, CY,
LT, MT og NL) pegede på eksistensen af andre parallelle procedurer (såsom særlige
bilaterale aftaler mellem medlemsstater), der omfatter grænseoverskridende
sundhedsydelser. Desuden rejser notatet to relevante
dataspørgsmål: ·
Data om klinisk indikation (diagnose og/eller
specifik procedure) falder ikke ind under den administrative kommissions traditionelle
kompetence. ·
Det er ikke så ligetil at adskille antallet af
ansøgninger fra det faktiske antal patienter, der har ansøgt om tilladelse, da
der ofte hører mere end én tilladelse til samme patientsag. Nedenfor er der en oversigt over tilgængelige
data om E112-blanketter, som medlemsstaterne har anmodet om i 2006, 2007 og
2008. Der findes kun tal for 24 medlemsstater. Der er stor forskel landene
imellem, hvad angår antallet af og udviklingen i forhåndstilladelser. De
højeste tal (pr. indbygger) ses i LU, AT, SI og CY (over gennemsnittet i 2008),
jf. bilag 1. Gennemsnittet uden LU (med 36 046 tilladelser pr. million
indbyggere) er 55 tilladelser pr. million indbyggere. Medlemsstater over dette
gennemsnit er CY, AT, SI, SK, BE, IE, EL og LV. Det er derfor vigtigt at understrege, at der
ved indsamling af historiske data inden for rammerne af den administrative
kommission ikke tages hensyn til, om de sundhedsydelser, som der blev anmodet
om forhåndstilladelse til, indgik i bopælsmedlemsstatens kurv af rettigheder,
og der gives heller ikke nogen indsigt i sammensætningen af de kliniske
indikationer, der er involveret. Desuden gives der ikke et fuldstændigt
billede, da tallene ikke omfatter mobilitet for patienter, som er omfattet af
parallelle ordninger (f.eks. bilaterale aftale mellem medlemsstater eller
regioner om planlægning og tilrettelæggelse af patientoverførsler). Antal anmodninger om E112-blanketter efter år for modtagelse af anmodningen Medlemsstat || 2006 || 2007 || 2008 Anmodet || Udstedt || % Anmodet/givet || Anmodet || Udstedt || % Anmodet/udstedt || Udstedt AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935 BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165 BG || NA || NA || || 81 || 4 || 5 || 10 CY || NA || NA || || 156 || 156 || 100 || 146 CZ || NA || NA || || 425 || 411 || 97 || 328 DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 ES || NA || 722 || || NA || 722 || || 800 FR || 1 169 || 695 || 59 || NA || NA || NA || NA HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439 LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 MT || NA || NA || NA || 0 || 0 || || 0 NL || 3 482 || 2 912 || 84 || NA || NA || NA || NA PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562 SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA Kilde: DEN ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR KOORDINERING AF SOCIALE SIKRINGSORDNINGER || || Antal udstedte E112-blanketter pr. mio. indbyggere efter år for modtagelse af anmodningen Medlemsstat || 2006 || 2007 || 2008 GENNEMSNIT || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 IE || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36 859 || 35 280 || 36 046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Kilde: egne beregninger på grundlag af Den Administrative Kommission for Koordinering af Sociale Sikringsordninger [1] Se http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:DA:PDF. [2] Almindeligvis den medlemsstat, der har kompetence til at
give den forsikrede forhåndstilladelse til at modtage den fornødne behandling
uden for bopælsmedlemsstaten i henhold til forordning (EF) nr. 883/2004 og
forordning (EF) nr. 987/2009. For tredjelandsstatsborgere, der befinder sig i
en grænseoverskridende situation inden for EU, er det i henhold til forordning
(EF) nr. 859/2003 eller forordning (EU) nr. 1231/2010. For sidstnævnte og i
særlige tilfælde, hvor ingen medlemsstat har kompetence i henhold til nævnte
forordninger, er forsikringsmedlemsstaten den medlemsstat, hvor personen er
forsikret eller har ret til ydelser ved sygdom i henhold til nævnte
medlemsstats lovgivning. Det er vigtigt at bemærke, at begrebet
forsikringsmedlemsstat i direktivet bygger på begrebet kompetent medlemsstat,
som er et begreb defineret i forordningerne om koordinering af de sociale
sikringsordninger. [3] Se artikel 8, stk. 5, i direktiv 2011/24/EU. [4] Den medlemsstat, hvor den kompetente institution er
beliggende. Ved den kompetente institution forstås: "i)
den institution, som den berørte person er tilsluttet på tidspunktet for
indgivelse af ansøgning om ydelser
eller
ii) den institution, hvorfra den pågældende er eller ville være berettiget til
at modtage ydelser, såfremt han eller et eller flere af hans familiemedlemmer
var bosat i den medlemsstat, hvor denne institution er beliggende
eller
iii)den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den
pågældende medlemsstat
eller
iv) såfremt det drejer sig om en ordning om arbejdsgiverens forpligtelser
vedrørende de i artikel 3, stk. 1, i forordning (EF) nr. 883/2004 nævnte
ydelser, enten arbejdsgiveren eller vedkommende forsikringsorgan, eller, såfremt
et sådant ikke findes, det organ eller den myndighed, der er udpeget af den
kompetente myndighed i den pågældende medlemsstat." [5] Artikel 20, stk. 2, i forordning (EF) nr. 883/2004. [6] Dette vil være tilfældet, hvis den faktiske størrelse af
udgifterne til de ydelser, der modtages, ikke fremgår af regnskaberne for den
institution, der har udredt dem. [7] Jf. artikel 63. stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets
forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til
gennemførelse af forordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering af de sociale
sikringsordninger. [8] Artikel 63, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets
forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til
gennemførelse af forordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering af de sociale
sikringsordninger og opført i bilag 3 i til forordningen. [9] Eller, for så vidt angår Danmark, som opfylder
betingelserne i forsikringsmedlemsstatens lovgivning for ret til ydelser og
befinder sig i en situation, som ikke i alle henseender er begrænset til en
enkelt medlemsstat. [10] Ifølge direktivets artikel 20, stk. 3, skal de finansielle
konsekvenser afhjælpes i de tilfælde, der er omfattet af artikel 20, stk. 4, og
artikel 27, stk. 5, i forordningen. Af hensyn til klarheden og under
hensyntagen til rapportens metodologi vil der i rapporten blive fokuseret på
pensionister, således som det blev forelagt medlemsstaterne i den
administrative kommission den 17. april 2013 og i Udvalget vedrørende
Grænseoverskridende Sundhedsydelser den 3. juni 2013. [11] Kun én medlemsstat (LU) berettede om over 17 000 og to
medlemsstater (BE og AT) over tusinde; de fleste medlemsstater berettede om
nogle få hundrede (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE og UK) og resten
(BG, EE, LT PL) om under 100. [12] Mindre end 1 % for de fleste medlemsstater.