18.8.2006   

DA

Den Europæiske Unions Tidende

C 195/42

—

som omfatter følgende aspekter:

—

som har følgende mål:

—

Og at udforme henstillinger, bl.a.

—

at identificere bedste praksis for fremme af social integration og beskyttelse af mentalt syges rettigheder, hvilket bør indgå i beføjelserne for EU's agentur for grundlæggende rettigheder.

—

den eksplosive stigning i efterspørgslen, med et skift fra psykiatri til mental sundhed,

—

den uafvendelige indtræden på skuepladsen af patienter og/eller deres repræsentanter, som afføder samspil på alle fronter,

—

ubalancen mellem hospital og ambulant behandling, og problemerne med fleksibilitet i hele plejeforløbet, fra den akutte indsats til det medicinsk-sociale.

2.1

Mentale forstyrrelser er en af de ti vigtigste årsager til handicap i verden og har dermed ødelæggende socioøkonomiske konsekvenser for enkeltpersoner, familier og lande.

2.2

Personer, der er ramt af mentale forstyrrelser, udsættes ofte for forskelsbehandling eller udelukkelse og grove krænkelser af deres grundlæggende rettigheder.

2.3

Der kan iagttages et samspil mellem mental sundhed og fattigdom, idet fattigdom øger risikoen for mentale forstyrrelser og begrænser muligheden for at få adgang til væsentlige mentale sundhedsydelser. Landene bør derfor give den mentale sundhed en fremtrædende plads i deres folkesundhedspolitik.

2.4

Imidlertid er mental sundhed ofte ikke en prioriteret sundhedsopgave, bl.a. fordi ikke alle lande har den fornødne kapacitet til at etablere omfattende, effektive mentale sundhedstjenester.

2.5

EU's indsats for mental sundhed indgår i EU's folkesundhedsprogram for 2003-2008, som bygger på traktatens artikel 152, men det skal tilføjes, at Fællesskabets indsats på folkesundhedsområdet skal respektere medlemsstaternes ansvar for organisation og levering af sundhedstjenesteydelser og medicinsk behandling.

2.6

Kommissionens grønbog indleder, som led i EU's handlingsplan, en bred debat om bedre forvaltning af den mentale sundhed og fremme af mental velvære i EU af følgende årsager:

2.7

På opfordring af Verdenssundhedsorganisationens (WHO) europæiske ministerkonference om mental sundhed i januar 2005 udsendte Europa-Kommissionen, som var medarrangør af konferencen, i oktober 2005 en grønbog om »Forbedring af befolkningens mentale sundhed, der bygger på bestemmelserne i traktatens artikel 152 om den offentlige sundhed. På vej mod en strategi for mental sundhed i Den Europæiske Union« og igangsatte en høring på europæisk plan om mental sundhed.

2.8

Det klare mål er at forbedre den europæiske befolknings mentale sundhed, som led i en strategi, der går videre end sundhedsområdet, i et forsøg på at opnå bæredygtig velstand og at forbedre solidariteten, den sociale retfærdighed og livskvaliteten.

2.9

Grønbogen skal starte en debat og føre til samråd med offentlige myndigheder, fagfolk i sundhedssektoren og patientorganisationer i 2006, så der kan fremsættes forslag, som falder ind under EU's beføjelser i slutningen af 2006, hvilket skal udgøre EU's strategi for mental sundhed.

3.1.1

Ifølge velunderbyggede skøn har over 27 % af den voksne europæiske befolkning været ramt af mindst én form for psykisk lidelse i løbet af et givent år, heraf 6,3 % af somatoforme problemer, 6,1 % af depression og 6,1 % af fobier.

3.1.2

Antallet af selvmord i EU overstiger antallet af trafikdræbte eller hiv/aids-dødsfald.

3.1.3

Konsekvenserne for samfundet er mange, og rapporten indeholder en finansiel evaluering af tabt produktivitet og omkostninger for det sociale, uddannelsesmæssige og strafferetlige system.

3.1.4

Der er store uligheder både mellem og inden for medlemsstaterne.

3.2.1

EU's folkesundhedsprogram har i øjeblikket følgende mål:

3.2.2

En EU-strategi for mental sundhed kunne have følgende mål:

3.2.3

Mulige initiativer i EU kunne f.eks. bestå i rådshenstillinger gående ud på at begrænse depressiv adfærd og selvmordstendenser med afsæt i et pilotprojekt om oprettelse af regionale informationsnet mellem sundhedssektoren, patienter og deres familie samt konsulenter, som har nedbragt antallet af selvmordsforsøg blandt unge med 25 %.

3.2.4

Som led i sin indsats for en bedre indslusning af mentalt syge i samfundet opfordrer Kommissionen medlemsstaterne til at fremskynde afinstitutionaliseringen. I de seneste år har den finansieret en undersøgelse, som har bekræftet, at patienternes livskvalitet kan forbedres, hvis psykiatriske institutioner erstattes af lokalsamfundsbaserede tjenester. I juni 2005 blev der indkaldt tilbud på en undersøgelse, hvor man vil analysere og redegøre for, hvordan de disponible ressourcer bedst kan anvendes, og hvor der sættes tal på omkostningerne ved afinstitutionalisering.

3.2.5

Der kunne også overvejes andre EU-initiativer:

3.2.6

EU ønsker at forbedre sin viden om mental sundhed ved at støtte forskningsprogrammer og ved at øge samspillet mellem beslutningstagere og forskning.

4.1.1

De seneste år har været kendetegnet af adskillige fænomener, bl.a. en eksplosiv stigning i efterspørgslen i hele samfundet, et paradigmeskift fra psykiatri til mental sundhed, og den uafvendelige indtræden på skuepladsen af patienter og deres slægtninge. Hvert af disse forhold har, i forskelligt tempo i de forskellige lande, affødt ændringer i lovgivning og regelværk, alt efter indstillingen blandt politikere og administrationer.

4.1.2

Den omfattende efterspørgsel, som har bragt alle tjenester til mætningspunktet, hænger sammen med det komplekse samspil mellem samfundets ændrede holdning til psykiske sygdomme og psykiatri, som er blevet mere accepteret eller mindre stigmatiseret, og de tjenester, som udbydes. Disse ændringer, som kan iagttages i alle udviklede lande i samme tidsrum, afspejles i epidemiologien: 15 til 20 % af de diagnosticerbare mentale forstyrrelser i et givent år i den almindelige befolkning, 12 til 15 % fører til invaliditet, dvs. lige så mange som hjerte-kar-sygdomme og dobbelt så mange som kræft, 30 % af alle de år, der går tabt som følge af dødsfald, der kunne være undgået, eller invaliditet (kilde: WHO). Dette pres kommer også til udtryk i udbygningen af sundhedsplanlægningen, hvor psykiatrien med årene har fået tildelt stadig flere opgaver.

4.1.3

Kombinationen af stigende efterspørgsel og holdningsændringer har fået anmodninger om ambulant behandling til at stige, hvilket har tilsløret den klassiske opdeling i sygdom og sundhed ved at fremhæve et kontinuum af kliniske tilstande, helt frem til psykiske lidelser. Dette har gjort det umuligt at adskille mentale lidelser fra det sociale miljø, som de optræder i, og har gjort det nødvendigt at medtage lidelsernes sociale side i bedømmelsen af behandlingsbehovene. En stor del af psykiatriens opgave består nu i at stille en diagnose, hvor der sondres mellem det psykiatriske og det ikke-psykiatriske, og at fastslå hvor psykiatrisk behandling er nødvendig, men uden at begrænse sig hertil alene, således at byrden kan fordeles på flere partnere, eller så disse kan påtage sig hovedparten af behandlingen eller terapien. Disse dialektiske og undertiden konfliktuelle spændinger mellem den kliniske, den etiske og den organisatoriske side kendetegner dette paradigmeskift mellem psykiatri og mental sundhed og resulterer undertiden også i en modstridende terminologi, selv i officielle dokumenter. I internationale skrifter volder sondringen mellem psykiatri og mental sundhed imidlertid stort set ingen problemer.

4.1.4

Det sidste, men ikke mindst vigtige aspekt er brugernes og familierepræsentanternes stigende betydning. Der er her tale om en generel udvikling, både i Frankrig og resten af verden, som ikke er begrænset til psykiatri, og som er forstærket af visse sygdomme (aids), der radikalt har ændret forholdet mellem læge og patient. Lovgivning om syges rettigheder og henvisning til brugerne og deres familier i administrative dokumenter om tilrettelæggelse af psykiatriske tjenester og behovsdækning og dennes konkrete iværksættelse er det bedste bevis på disse ændringer.

4.1.5

Også befolkningens og alle potentielle brugeres repræsentanter spiller en mere fremtrædende rolle. Politik, lokalpolitik og mental sundhed indgår i et stadig snævrere samspil. De folkevalgte påvirkes stadig mere af følgerne af udviklingerne i psykiatrien, hvor de vil få et stadig større ord at skulle have sagt.

4.1.6

Denne udvikling har i høj grad skærpet ubalancen mellem hospital og ambulant behandling og problemerne med fleksibilitet i hele plejeforløbet, fra den akutte indsats til det medicinsk-sociale. Den har også skabt opmærksomhed omkring den hyppigt fejlslagne afinstitutionalisering og psykiatriens ufuldstændige integration i almindelige hospitaler. Da grænsen mellem det lægelige og det sociale, og mellem fag og uddannelse er blevet mere flydende, er grunduddannelse og videreuddannelse til nye opgaver en nøgle til fremtidens løsninger. Ud over disse omvæltninger er der dukket nye problemer op såsom fængslede med mentale sygdomme, ældre med neurodegenerative sygdomme, der viser sig som psykiske lidelser, og særligt udsatte befolkningsgrupper.

4.1.7

Den anden verdenskrigs afslutning, bevidstheden om koncentrationslejrfangernes erfaringer og den øgede fokus på menneskerettigheder, et kritisk syn på datidens psykiatriske indlæggelser, psykotrope stoffers opdukken, fremkomsten af patient-bevægelser og budgetstramninger har alt sammen, i de udviklede lande, kastet psykiatrien ud i, hvad den internationale litteratur betegner som afinstitutionalisering, dvs. at pleje og tjenester i mindre grad benytter hospitalsophold, men i stedet søger at holde patienten i sit naturlige miljø.

4.1.8

Der er dog til stadighed opstået problemer, når afinstitutionalisering har været baseret på »af-hospitalisering«; samfundet og psykiatrien har været tilbøjelige til at lade mange mentalt syge forblive i fængsel eller overføre dem til fængsler; marginale eller sårbare patienter og syge, hvis behandling er afsluttet eller indstillet, er blevet overladt til sig selv, uden bolig og sociale ydelser, og de er derved blevet hjemløse; det såkaldte svingdørssyndrom, hvor nogle patienter indlægges og udskrives i én uendelighed. Med tiden har en kombination af disse fænomener, budgetnedskæringer og den stigende efterspørgsel bragt psykiatriske afdelinger og hospitaler op på mætningspunktet; slutresultatet har været, at der er indført ekstra fuldtidshospitalssenge, som nok kunne have været undgået; en medvirkende årsag hertil har undertiden været alvorlige hændelser (mentalt syge har begået eller været udsat for overgreb). Den offentlige opinion har da fået de politiske beslutningstagere til at reagere enten med sikkerhedsindgreb eller med planer for mental sundhed.

4.3.1

EØSU støtter Kommissionens initiativ om udvikling af en integreret EU-strategi for mental sundhed. Det mener, at debatten, der skal føre til en analyse, fastlæggelse og udvikling af en sådan strategi, skal finde sted inden for rammerne af vidensamfundet. Det betyder blandt andet, at det europæiske samfund må

4.3.2

De store behov kræver derfor, at der udformes et ambitiøst program, og at der fastlægges en fælles strategi baseret på nogle få principper, som der hersker fuld enighed om. Det skal påpeges, at sundhedsproblemer af mindre omfang vies fuld opmærksomhed. Der er store forskelle fra land til land, når det gælder situationen omkring mental sundhed, og de lande, som først på lang sigt tilslutter sig EU, vil få et stort efterslæb at indhente.

Allerede nu kan der fremføres nogle forudsætninger.

4.3.3

En fælles strategi forudsætter, at der hersker enighed om udtryk og begreber som f.eks. »dårlig mental sundhed« og »mennesker med mentale handicap«.

4.3.4

Mental sundhed bør anerkendes som en prioritet, der står mål med behovene, så der kan opnås fremskridt og gøres den nødvendige indsats.

4.3.5

Set ud fra en anden vinkel bør der gøres status over både behovene og den nuværende indsats.

4.3.6

Med hensyn til fremtidige aktioner kan forslagene i grønbogen kun hilsen velkommen. Forslagene om mental sundhed lægger hovedvægten på børn og unge, den erhvervsaktive befolkning og ældre.

4.4.1

Den mentale sundhed vedrører det forhold, at en person ikke befinder sig godt i sine omgivelser, i sit levemiljø og i et givent samfund. Der gøres en indsats på flere fronter:

4.4.2

Set ud fra denne vinkel bør hovedvægten lægges på forebyggelsens tre aspekter: den primære, den sekundære og den tertiære, idet forebyggelsen skal være afpasset efter sygdomsområde. Man bør udbygge indsatsen til fremme af mental sundhed og information af befolkningen om tilegnelse og bevarelse af sund levevis og skabelse af et miljø, som virker befordrende på den enkeltes udfoldelsesmuligheder. Det samme gælder for den forebyggelse, som har til formål at mindske følgerne af mentale forstyrrelser, hvor vægten bør lægges på risikofaktorer og patogene forhold, hvoraf følgende kan nævnes som eksempel:

4.4.3

Imødekommelse af børns og unges behov er selvsagt en prioriteret opgave. Anmodningerne udgår ikke blot fra eller fremføres af familier. De udgår også fra uddannelsesinstitutioner, retlige og sociale institutioner, politiet og lokale myndigheder, som stilles over for stadig mere ekstreme forhold for stadig yngre børn og for samspilsramte familier. Det er især familier og børn, der rammes hårdt af samfundsændringer.

4.4.4

En sammenhængende og samordnet organisation bør tilbyde en vifte af samordnede tjenester, som er bygget op omkring tre basismoduler eller –programmer:

4.4.5

Hvert modul bør kunne tilbyde ikke blot planlagt ambulant pleje på konsultationsstedet, men også mere intensiv pleje i institutioner, afpasset efter alderen, pleje i akutte tilfælde og langsigtet pleje. Tilknyttede psykiatriske tjenester bør kunne reagere hurtigt og smidigt og bør inddrages i tidlig diagnosticering, forebyggelse af kriser og ambulant støtte til familier og partnere.

4.4.6

Til disse basismoduler skal føjes specialprogrammer for risikogrupper eller –tilfælde, så både primær og sekundær forebyggelse gøres realistisk, dvs. tidlig konstatering af udviklingsproblemer, visse småbørnslidelser, dysfunktioner i den tidlige forældrepleje, unge enlige mødre, samspilsramte familier, unges stofmisbrug osv. Særlig opmærksomhed bør rettes mod sociale, uddannelsesmæssige og retlige strukturer (forebyggende tjenester og fængsler), som huser alvorlige sociale tilfælde, der udviser beslægtede mentale forstyrrelser eller risikerer at udvikle sådanne som følge af ekstreme eller kumulativt virkende forhold.

4.5.1

Man bør forbedre vilkårene både for dem, der er i arbejde, og for ledige, fordi vilkårene indvirker på de pågældendes mentale sundhed. Problematikken omkring arbejde og mental sundhed berører spørgsmål som den værdi, arbejde tillægges, samt udgifterne til personale, følgerne af arbejdsløshed og invaliditet.

4.5.2

Svarene på disse spørgsmål, som har tilknytning til social udstødelse, har også stor betydning for den mentale sundhed.

4.5.3

Befolkningens aldring kræver passende tiltag. 20 % af de ældre har, hvad WHO betegner som »en vellykket aldring«, dvs. at 80 % lider af sygdomme og tab af autonomi. Mentale sygdomme forsvinder ikke med alderen; tværtimod er det modsatte tilfældet. Senil demens, som kun 1 % af de 60-årige er ramt af, er hyppig hos mennesker over 85 år (30 %). 70 % af sidstnævnte udviser adfærdsforstyrrelser.

4.6.1

Spørgsmålet om mental sundhed opstår i forbindelse med støtten til asylansøgere i løbet af asylproceduren, når det gælder levested og levevilkår og deres personlige tilværelse, som omfatter de pågældendes personlige historie og deres psykiske temporalitet. De alvorlige traumer, som de lider under, og som ofte skyldes ekstrem, forsætlig og kollektiv grusomhed, vidner om tilfælde af organiseret vold. I denne gruppe skærpes post-traumatiske lidelser ofte af mange dødsfald og meget smertelige oplevelser under eksil.

4.7.1

Den samme problematik om mental sundhed gør sig gældende i forhold til det anseelige antal indsatte i fængslerne, som har psykiske problemer, og som kun modtager begrænset behandling.

4.7.2

Der bør ydes støtte til programmer til forebyggelse af depression, selvmord og afhængighed.

4.7.3

Med hensyn til afinstitutionalisering og det foreslåede paradigmeskift kan det anføres, at der indledtes en nye epoke sidst i 90'erne, hvor tendensen til fald i hospitalsindlæggelser og illusionerne om afinstitutionalisering blev brudt, med det deraf følgende behov for en kombineret indsats omfattende både en solid samfundsbaseret pleje og heltids-hospitalsindlæggelse. Udstrakt brug af hospitalsophold indebærer, at der ikke kan afsættes ressourcer til at udvikle den vifte af tjenester i samfundet, som patienterne og deres familier har brug for. Omvendt kan ambulant behandling kun få reel effekt, hvis den permanent understøttes af hospitalstjenester, herunder nødvendige, kortvarige hospitalsophold for akutte patienter. Hospitalsophold kan kun begrænses, hvis den ambulante behandling kan tilbyde tjenester, som kan gøre en hospitalsindlæggelse overflødig; dvs. ved at følge op på patienter efter en langvarig indlæggelse, så de forberedes på deres udskrivning; ved at støtte ikke-indlagte patienter, som modtager pleje i samfundet på acceptable og behovsrelevante vilkår; og ved at støtte patienter, der er nødt til at veksle mellem ambulant behandling og indlæggelse.

4.7.4

Beslutningen om, hvorvidt en mentalt syg person skal indlægges eller behandles ambulant, afhænger i høj grad af lægens uddannelsesmodel og kultur og den syges grad af isolation samt af generelle sociokulturelle faktorer som tolerancen i samfundet, sårbarhedsfaktorer i det pågældende område, som øger anvendelsen af bestemte behandlingsformer, og adgangen til alternative løsninger. Det er derfor umuligt at fremsætte kategoriske anbefalinger om behovet for hospitalssengepladser til akutte patienter uden at tage højde for lokale forhold.

4.7.5

Den vigtigste faktor er behandlingens karakter, dvs. hvilke resultater der søges opnået, for hvilke behov og med hvilken effektivitet, og ikke blot det sted, hvor behandlingen gives.

4.7.6

De fordele, som hospitalsbehandling generelt tillægges, er adgangen til et uddannet personale, gode og egnede omgivelser for de syge, og tilstrækkeligt sikre behandlingsvilkår. Disse fordele mindskes eller forsvinder, hvis manglen på sengepladser medfører, at for mange samarbejdsuvillige patienter med alvorlige forstyrrelser koncentreres på et hospital, da dette vil gribe forstyrrende ind i plejeindsatsen og gøre denne uacceptabel eller farlig.

4.7.7

En lang række franske og internationale undersøgelser har vist, at op til 40 % af syge med akutte problemer, som selv udtrykker ønske om, eller som henvises til hospitalsindlæggelse, kan behandles på anden vis, forudsat de er indstillet på at samarbejde, eller de kan overbevises herom med støtte fra nærtstående eller fra sociale støttenetværker (akut støtte eller krisestøtte). Efterhånden som alternative behandlingsformer bliver mere effektive, er der en tilbøjelighed til, at hospitalsindlæggelse forbeholdes de mest »uundgåelige« tilfælde, dvs. hvor både en psykiatrisk og en fysisk undersøgelse er nødvendig, hvor patienten udviser særligt alvorlige blandede akutte lidelser, hvor der er tale om alvorlige tilbagefald fra kendte psykiatriske sygdomme, voldelig adfærd eller ukontrollerbare selvmordstilbøjeligheder. I disse tilfælde er tvungen hospitalsindlæggelse ofte nødvendig. Som det vil fremgå, har dette følger for behandlingen og dennes tilrettelæggelse.

4.7.8

På baggrund af ovenstående henstilles det i de samme undersøgelser, at man ikke bevæger sig ned under en grænse på 0,5 sengepladser pr. 1 000 voksne indbyggere for patienter i akutte faser; dette tal bør revideres, hvis der sigtes mod et mål på 80-85 procents udnyttelse af disse tjenester, hvilket vi anbefaler. Naturligvis forudsætter denne grænse, at de foranliggende og opfølgende behandlingsalternativer har tilstrækkelige og effektive faciliteter, og at der ikke medregnes sengepladser til akutte syge, som modtager sikker, retsmedicinsk psykiatrisk behandling, og ej heller sengepladser til unge og ældre. Hvis man kommer for tæt på denne grænse, uden at der forefindes alternative ambulante behandlingsmuligheder, kan følgen ikke undgå at blive, at der oprettes ekstra, særdeles kostbare psykiatriske eller medicinske sengepladser.

4.8.1

Hvor grænsen for sengepladser kan variere fra land til land, er det muligt med større sikkerhed at fastsætte nogle minimumskrav til indkvarteringen. Indkvartering bør kun ske i lokaler, der er egnet til formålet, og selvom det muligvis sker i ældre omgivelser, bør målet være, at beboerne behandles med respekt og værdighed i overensstemmelse med nutidige værdisæt. Det rette miljø er afgørende for helbredelsen. De miljømæssige risici skal vurderes og tackles under hensyntagen til beboernes specifikke behov.

4.8.2

Beboerne bør have adgang til lang række af behandlingsformer, der supplerer og bidrager til deres pleje og behandling. Ved at have den rette uddannelse og de rette kvalifikationer og ved at være medmenneskelige i udførelsen af deres arbejde bidrager personalet i den mentale sundhedspleje til skabelsen af dette miljø.