1. Almindelig borger (navn og adresse)

Navn:

Identitetsdokuments nummer:

Adresse:

Land:

Tlf.:

E-mail:

2. Licensnummer:

3. Licens, der kan anvendes én eller flere gange (sæt kryds)

enkelterhvervelse, –indførsel, –besiddelse og –anvendelse af udgangsstof til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger

betegnelse for udgangsstoffet eller –stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger:

største mængde:

højeste koncentration:

tilladt anvendelse:

flergangserhvervelse, –indførsel, –besiddelse og –anvendelse af udgangsstof til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger

betegnelse for udgangsstoffet eller –stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger:

største mængde, der besiddes på ethvert tidspunkt:

højeste koncentration:

tilladt anvendelse:

4. Hvis forskellig fra rubrik 1 og der er krav herom i national ret: adresse, hvor udgangsstoffet eller –stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger opbevares:

5. Hvis forskellig fra rubrik 1 og der er krav herom i national ret: adresse, hvor udgangsstoffet eller –stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger anvendes:

6. Angiv, hvorvidt det er hensigten at indføre eller anvende (eller begge) udgangsstoffet eller -stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger i en anden medlemsstat end den medlemsstat, der udstedte denne licens, eller uden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde

Ja

Nej

Adresse:

Tidsramme for indførsel eller anvendelse (eller begge) af udgangsstoffet eller -stofferne til eksplosivstoffer underlagt begrænsninger: