FORMULAR FOR STØTTETILKENDEGIVELSE — DEL A (1)

(for medlemsstater, der ikke kræver forelæggelse af personligt ID-nummer/personligt ID-dokumentnummer)

Medmindre andet er angivet, skal alle felter i denne formular udfyldes.

UDFYLDES PÅ FORHÅND AF INITIATIVTAGERNE:

1. Alle underskriverne i denne formular er

Angiv venligst kun én medlemsstat pr. liste.

bosiddende i:

IE

UK

bosiddende eller statsborgere i:

EE

NL

SK

FI

bosiddende eller statsborgere i (for personer bosat uden for den medlemsstat, hvor de er statsborgere, forudsat at de har oplyst deres nationale myndigheder om deres bopæl):

BE

DK

DE

LU

2. Registreringsnummer i Europa-Kommissionen:

3. Registreringsdato:

4. Det foreslåede borgerinitiativs webadresse i Europa-Kommissionens register:

5. Titlen på forslaget til borgerinitiativ:

6. Emne:

7. Vigtigste målsætninger:

8. Navne og e-mail-adresser på registrerede kontaktpersoner:

9. Navne på de øvrige registrerede initiativtagere:

10. Eventuelt websted for forslaget til borgerinitiativ:

UDFYLDES AF UNDERSKRIVERNE MED BLOKBOGSTAVER:

»Jeg bekræfter herved, at de oplysninger, jeg har afgivet i denne formular, er korrekte, og at jeg ikke allerede har støttet dette forslag til borgerinitiativ«.

FULDE FORNAVNE

EFTERNAVNE (2)

BOPÆL (gade, nr., postnr., by, land) (3)

FØDSELSDATO OG (4) FØDESTED

NATIONALITET

DATO OG UNDER-SKRIFT (5)

(1) Formularen udskrives på et enkelt ark. Initiativtagerne må bruge et dobbeltsidet ark.

(2) For Nederlandene og Slovakiet, angiv venligst også fødselsnavn.

(3) For Finland, angiv venligst kun den faste bopælsmedlemsstat.

(4) For Irland, Finland og Det Forenede Kongerige, angiv venligst kun fødselsdato.

(5) Det er ikke obligatorisk at skrive under, hvis formularen sendes elektronisk via et onlineindsamlingssystem, jf. artikel 6 i forordning (EU) nr. 211/2011.

Erklæring om databeskyttelse: I overensstemmelse med artikel 10 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 95/46/EF af 24. oktober 1995 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger vil de personoplysninger, som i denne formular afgives til initiativtagerne til initiativforslaget, kun blive stillet til de kompetente myndigheders rådighed med henblik på kontrollen og attesteringen af antallet af gyldige støttetilkendegivelser, der er modtaget til forslaget til borgerinitiativ (se artikel 8 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 211/2011 af 16. februar 2011 om borgerinitiativer) og om nødvendigt viderebehandlet med henblik på administrative eller retlige procedurer vedrørende forslaget til borgerinitiativ (se artikel 12 i forordning (EU) nr. 211/2011). Oplysningerne må ikke anvendes til noget andet formål. De registrerede har ret til at få adgang til deres personoplysninger. Alle støttetilkendegivelser vil blive destrueret senest 18 måneder efter registreringsdatoen for forslaget til borgerinitiativ eller, i tilfælde af administrative eller retlige procedurer, senest en uge efter den pågældende procedures afslutning.

FORMULAR FOR STØTTETILKENDEGIVELSE — DEL B (1)

(for medlemsstater, der kræver forelæggelse af personligt ID-nummer/personligt ID-dokumentnummer)

Medmindre andet er angivet, skal alle felter i denne formular udfyldes.

UDFYLDES PÅ FORHÅND AF INITIATIVTAGERNE:

1. Alle underskriverne i denne formular er indehavere af personlige ID-numre/personlige ID-dokumentnumre fra

Angiv venligst kun én medlemsstat pr. liste.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Se listen i del C over personlige ID-numre/personlige ID-dokumentnumre, hvor ét skal forelægges

2. Registreringsnummer i Europa-Kommissionen:

3. Registreringsdato:

4. Det foreslåede borgerinitiativs webadresse i Europa-Kommissionens register:

5. Titlen på forslaget til borgerinitiativ:

6. Emne:

7. Vigtigste målsætninger:

8. Navne og e-mail-adresser på registrerede kontaktpersoner:

9. Navne på de øvrige registrerede initiativtagere:

10. Eventuelt websted for forslaget til borgerinitiativ:

UDFYLDES AF UNDERSKRIVERNE MED BLOKBOGSTAVER:

»Jeg bekræfter herved, at de oplysninger, jeg har afgivet i denne formular, er korrekte, og at jeg ikke allerede har støttet dette forslag til borgerinitiativ«.

FULDE FORNAVNE

EFTERNAVNE (2)

BOPÆL (gade, nr., postnr., by, land) (3)

FØDSELSDATO OG FØDESTED (4)

NATIONALITET

PERSONLIGT ID-NUMMER/PERSONLIG(T) ID-DOKUMENTTYPE OG -NUMMER (5)

DATO OG UNDERSKRIFT (6)

(1) Formularen udskrives på et enkelt ark. Initiativtagerne må bruge et dobbeltsidet ark.

(2) For Bulgarien og Grækenland, angiv venligst også faderens navn; For Grækenland, angiv venligst også fødselsnavn.

(3) Udelukkende for Frankrig, Kroatien, Italien, Østrig, Polen og Rumænien.

(4) For Grækenland, Spanien, Malta, Portugal og Rumænien, angiv venligst udelukkende fødselsdato; For Frankrig, Italien, Østrig og Slovenien, angiv venligst både fødselsdato og -sted. For de øvrige medlemsstaters vedkommende angives ingenting.

(5) For italienske ID-dokumenter, angiv venligst også udstedende myndighed.

(6) Det er ikke obligatorisk at skrive under, hvis formularen sendes elektronisk via et onlineindsamlingssystem, jf. artikel 6 i forordning (EU) nr. 211/2011.

Erklæring om databeskyttelse: I overensstemmelse med artikel 10 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 95/46/EF af 24. oktober 1995 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger vil de personoplysninger, som i denne formular afgives til initiativtagerne til initiativforslaget, kun blive stillet til de kompetente myndigheders rådighed med henblik på kontrollen og attesteringen af antallet af gyldige støttetilkendegivelser, der er modtaget til forslaget til borgerinitiativ (se artikel 8 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 211/2011 af 16. februar 2011 om borgerinitiativer) og om nødvendigt viderebehandlet med henblik på administrative eller retlige procedurer vedrørende forslaget til borgerinitiativ (se artikel 12 i forordning (EU) nr. 211/2011). Oplysningerne må ikke anvendes til noget andet formål. De registrerede har ret til at få adgang til deres personoplysninger. Alle støttetilkendegivelser vil blive destrueret senest 18 måneder efter registreringsdatoen for forslaget til borgerinitiativ eller, i tilfælde af administrative eller retlige procedurer, senest en uge efter den pågældende procedures afslutning.

1. Kontaktpersonernes fulde navn, postadresse og e-mailadresse (borgerkomitéens repræsentant og dennes stedfortræder):

2. Titlen på forslaget til borgerinitiativ:

3. Registreringsnummer i Kommissionen:

4. Registreringsdato:

5. Antal underskrivere, der kommer fra (medlemsstatens navn):

6. Samlet antal indsamlede støttetilkendegivelser:

7. Antal medlemsstater, hvor tærsklen er nået:

8. Bilag:

Omfatter alle støttetilkendegivelser fra underskrivere, der skal kontrolleres af den relevante medlemsstat.

Anfør eventuelt de(n) relevante attest(er), der bekræfter, at onlineindsamlingssystemet er i overensstemmelse med Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 211/2011 af 16. februar 2011 om borgerinitiativer.

9. Jeg erklærer hermed, at de oplysninger, jeg har afgivet i denne formular, er korrekte, og at støttetilkendegivelserne er indsamlet i overensstemmelse med artikel 5 i forordning (EU) nr. 211/2011.

10. Dato og en af kontaktpersonernes underskrift (repræsentant/stedfortræder (1)):

(1) Det ikke relevante overstreges.

1. Titlen på borgerinitiativet:

2. Registreringsnummer i Kommissionen:

3. Registreringsdato:

4. Antal indkomne gyldige støttetilkendegivelser (skal være mindst 1 million):

5. Antal underskrifter, der er attesteret af medlemsstaterne:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Antal underskrif-ter

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

TOTAL

Antal underskrif-ter

6. Kontaktpersonernes fulde navn, postadresse og e-mail-adresse (borgerkomitéens repræsentant og dennes stedfortræder (1).

7. Angiv alle kilder til den støtte og finansiering, der er modtaget til initiativet, herunder størrelsen af den finansielle støtte på tidspunktet for indgivelsen (1):

8. Jeg erklærer hermed, at de oplysninger, jeg har afgivet i denne formular, er korrekte, og at alle de relevante procedurer og betingelser, der er fastsat i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 211/2011 af 16. februar 2011 om borgerinitiativet, er fulgt og overholdt.

Dato og en af kontaktpersonernes underskrift (repræsentant/stedfortræder (2)):

9. Bilag:

(Skal indeholde alle attester)

(1) Erklæring om databeskyttelse: I overensstemmelse med artikel 11 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 45/2001 af 18. december 2000 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger i fællesskabsinstitutionerne og -organerne og om fri udveksling af sådanne oplysninger informeres de registrerede om, at Kommissionens indsamling af disse personoplysninger sker som led i proceduren for borgerinitiativet. Kun initiativtagernes fulde navn, kontaktpersonernes e-mail-adresse og oplysninger vedrørende støtte- og finansieringskilder vil blive gjort offentligt tilgængelige i Kommissionens onlineregister. De registrerede har ret til at gøre indsigelse mod offentliggørelse af deres personlige oplysninger af vægtige legitime grunde, der vedrører deres specifikke forhold, ligesom de kan kræve berigtigelse af oplysningerne på ethvert tidspunkt og sletning af samme fra Kommissionens onlineregister efter en periode på to år fra datoen for registreringen af forslaget til borgerinitiativ.

(2) Det ikke relevante overstreges.