–

za polskou vládu: B. Majczyna, jako zmocněnec,

–

za Evropskou komisi: C. Gheorghiu, B.-R. Killmann a E. Schmidt, jako zmocněnci,

1

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článků 49 a 56 SFEU, čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství (Úř. věst. 1971, L 149, s. 2; Zvl. vyd. 05/01, s. 35) ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996 (Úř. věst. 1997, L 28, s. 1; Zvl. vyd. 05/03, s. 3) a pozměněné nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 592/2008 ze dne 17. června 2008 (Úř. věst. 2008, L 177, s. 1) (dále jen „nařízení č. 1408/71“), čl. 7 odst. 7 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (Úř. věst. 2011, L 88, s. 45), jakož i zásad volného pohybu pacientů a služeb a zásad efektivity a proporcionality.

2

Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi AF, fyzickou osobou s bydlištěm v Rumunsku, na jedné straně a Guvernul României (rumunská vláda), Ministerul Sănătăţii (ministerstvo zdravotnictví, Rumunsko) a Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (okresní zdravotní pojišťovna v Mureș, Rumunsko, dále jen „zdravotní pojišťovna“) na straně druhé ve věci rozhodnutí těchto orgánů a subjektů odepřít AF náhradu nákladů na zdravotní péči, která mu byla poskytnuta v Německu.

3

Článek 49 SFEU stanoví:

„V rámci níže uvedených ustanovení jsou zakázána omezení svobody usazování pro státní příslušníky jednoho členského státu na území jiného členského státu. Stejně tak jsou zakázána omezení při zřizování zastoupení, poboček nebo dceřiných společností státními příslušníky jednoho členského státu usazenými na území jiného členského státu.

Svoboda usazování zahrnuje přístup k samostatně výdělečným činnostem a jejich výkon, jakož i zřizování a řízení podniků, zejména společností ve smyslu čl. 54 druhého pododstavce, za podmínek stanovených pro vlastní státní příslušníky právem země usazení, nestanoví-li kapitola o pohybu kapitálu jinak.“

4

Článek 56 první pododstavec SFEU stanoví:

„Podle následujících ustanovení jsou zakázána omezení volného pohybu služeb uvnitř [Evropské u]nie pro státní příslušníky členských států, kteří jsou usazeni v jiném členském státě, než se nachází příjemce služeb.“

5

Nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (Úř. věst. 2004, L 166, s. 1; Zvl. vyd. 05/05, s. 72) bylo nařízení č. 1408/71 zrušeno a nahrazeno s účinností od 1. května 2010.

6

Článek 20 nařízení č. 883/2004, nadepsaný „Vycestování za účelem obdržení věcných dávek – povolení k obdržení vhodného léčení mimo členský stát bydliště“, v odstavcích 1 a 2 stanoví:

„1.   Nestanoví-li toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci.

2.   Pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.“

7

Body 5 a 29 až 31 odůvodnění směrnice 2011/24 zní:

[…]

8

Článek 1 této směrnice stanoví:

„1.   Tato směrnice stanoví pravidla pro usnadnění přístupu k bezpečné a kvalitní přeshraniční zdravotní péči a podporuje spolupráci v oblasti zdravotní péče mezi členskými státy při plném zohlednění jejich pravomocí, pokud jde o organizaci a poskytování zdravotní péče [a jejím cílem] je rovněž vyjasnění jejího vztahu se stávajícím rámcem pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení v nařízení (ES) č. 883/2004 tak, aby byla uplatňována práva pacientů.

[…]

4.   Touto směrnicí nejsou dotčeny právní předpisy členských států týkající se organizace a financování zdravotní péče v situacích, které nesouvisí s přeshraniční zdravotní péčí. Tato směrnice zejména nezavazuje členský stát k náhradě nákladů na zdravotní péči poskytovanou poskytovateli zdravotní péče se sídlem na jeho území, pokud uvedení poskytovatelé nejsou součástí systému sociálního zabezpečení nebo systému veřejného zdravotnictví tohoto členského státu.“

9

Článek 7 této směrnice, nadepsaný „Obecné zásady náhrady nákladů“, stanoví:

„1.   Aniž je dotčeno nařízení (ES) č. 883/2004 a není-li v článcích 8 a 9 stanoveno jinak, zajistí členský stát, v němž je pacient pojištěn, náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna.

[…]

4.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, nahradí nebo přímo uhradí náklady na přeshraniční zdravotní péči do výše nákladů, které by sám převzal, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území, avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči.

[…]

7.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může vůči pojištěné osobě, která požádá o náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, včetně zdravotní péče poskytnuté prostřednictvím telemedicíny, uplatnit stejné podmínky, kritéria způsobilosti a právní a administrativní náležitosti […], jaké by uplatňoval, pokud by byla tato zdravotní péče poskytnuta na jeho území. Tyto podmínky mohou zahrnovat posouzení od zdravotnického pracovníka nebo jiné osoby, jejíž posouzení je nutné pro další poskytnutí zdravotní péče a která poskytuje služby zákonného systému sociálního zabezpečení nebo státního zdravotního systému členského státu, v němž je pacient pojištěn, jako je praktický lékař nebo lékař poskytující primární péči, u něhož je pacient registrován, je-li to nutné pro stanovení nároku konkrétního pacienta na zdravotní péči. Žádné z podmínek, kritérií způsobilosti ani regulačních či správních náležitostí uplatňovaných podle tohoto odstavce však nesmějí být diskriminační nebo představovat neopodstatněnou překážku volnému pohybu pacientů, služeb či zboží, pokud nejsou objektivně odůvodněny požadavky na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislostí se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.

8.   S výjimkou případů uvedených v článku 8 nesmí členský stát, v němž je pacient pojištěn, podmínit náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči předchozím povolením.

[…]“

10

„Metodologická pravidla o přeshraniční zdravotní péči“ (dále jen „metodologická pravidla“) jsou uvedena v příloze Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (rozhodnutí vlády č. 304/2014 o schválení metodologických pravidel o přeshraniční zdravotní péči), ze dne 16. dubna 2014 (Monitorul Oficial al României, část I, č. 318 ze dne 30. dubna 2014).

11

Článek 3 odst. 1 metodologických pravidel stanoví:

„Zdravotní pojišťovna na základě písemné žádosti pojištěné osoby, jejího rodinného příslušníka (rodiče, manžela/manželky, syna/dcery) nebo osoby jí zmocněné, k níž jsou přiloženy podpůrné doklady, nahradí přeshraniční zdravotní péči, která byla poskytnuta na území členského státu [Unie] a zaplacena pojištěnou osobou, a to ve výši stanovené v článku 4, pokud:

[…]

12

Článek 4 metodologických pravidel stanoví:

„(1)   Výše náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči podle čl. 3 odst. 1 činí:

(2)   Pokud byla platba za zdravotnické služby, léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky provedena v několika splátkách, určí se úhrada tak, že se jako datum platby použije datum poslední platby.

(3)   Jiné náklady, jako jsou náklady na ubytování a cestovní služby, které vznikly pojištěným osobám, ani dodatečné náklady vzniklé zdravotně postiženým osobám z důvodu jednoho nebo více zdravotních postižení při využívání přeshraniční zdravotní péče se nehradí.“

13

Dne 8. března 2018 byl u AF, který má bydliště v Rumunsku a je pojištěn ve vnitrostátním veřejném systému zdravotního pojištění, diagnostikován v soukromém zdravotnickém zařízení tohoto členského státu adenokarcinom prostaty.

14

S ohledem na přínos pro zdraví pacienta a jeho následné uzdravení byla doporučena radikální prostatektomie, která mohla být provedena mimo jiné za pomoci chirurgického robota. AF byl informován, že se takový robot nachází ve veřejné nemocnici v Kluži (Rumunsko), avšak není prozatím funkční, a že může stejný zákrok podstoupit na soukromé klinice v Brašově (Rumunsko) za cenu přibližně 13000 eur.

15

V této souvislosti se AF rozhodl pro tuto operaci s využitím chirurgického robota za ekvivalentní cenu na specializované klinice v Německu zabývající se výlučně tímto onemocněním.

16

Na začátku dubna 2018 požádal AF zdravotní pojišťovnu o vystavení zvláštního formuláře E 112, který byl podle nařízení č. 1408/71 vyžadován k získání povolení vycestovat na území jiného členského státu za účelem využití zdravotní péče. Zdravotní pojišťovna tuto žádost odmítla zaregistrovat.

17

Souběžně s tímto postupem byla AF nabídnuta možnost podstoupit v Německu operaci dne 9. května 2018 v návaznosti na odřeknutí termínu jiným pacientem. Kdyby AF tohoto odřeknutí nevyužil, musel by čekat osm týdnů od obdržení souhlasu zdravotní pojišťovny, než by mohl požádat o jiný termín zákroku, a proto dne 24. dubna 2018 provedl platbu za účelem rezervace termínu 9. května 2018.

18

Po provedení této platby AF opakovaně požádal zdravotní pojišťovnu o vystavení formuláře E 112, ta ji však zamítla z důvodu, že nebyla podána prostřednictvím standardního formuláře žádosti a nebyly k ní přiloženy dokumenty stanovené vnitrostátními právními předpisy.

19

Po operaci, která se uskutečnila dne 9. května 2018, požádal AF zdravotní pojišťovnu o nahrazení částky 13069 eur odpovídající nákladům na zdravotní péči, jež mu byla poskytnuta v Německu. Zdravotní pojišťovna mu tuto náhradu odmítla jednak proto, že formulář E 112 měl být vystaven před vycestováním příjemce do jiného členského státu za účelem poskytnutí zdravotní péče, a jednak proto, že AF měl dodržet postup stanovený metodologickými pravidly, aby mu mohla být platba nahrazena.

20

Podle zdravotní pojišťovny se AF nemohl této náhrady domáhat mimo jiné proto, že ke své žádosti nepřiložil kopii „žádosti o hospitalizaci“ vyhotovené lékařem poskytujícím zdravotní služby v rámci sociálního systému zdravotního pojištění v Rumunsku, jak výslovně stanoví čl. 3 odst. 1 písm. b) bod i) metodologických pravidel.

21

AF podal u Curtea de Apel Târgu Mureș (Odvolací soud v Târgu Mureș, Rumunsko) žalobu znějící na částečné zrušení rozhodnutí vlády č. 304/2014 o schválení metodologických pravidel o přeshraniční zdravotní péči, dále na zrušení různých odmítavých dopisů zaslaných zdravotní pojišťovnou a na přiznání náhrady veškerých nákladů souvisejících s lékařskou péčí, která mu byla poskytnuta v Německu. Zejména tvrdil, že ustanovení rumunského práva týkající se podmínek proplácení zdravotních služeb a způsobu výpočtu náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči představují nesprávné provedení směrnice 2011/24. AF dodal, že má nárok na náhradu všech nákladů na léčbu provedenou v Německu, nebo alespoň do výše částek, které by mu byly nahrazeny v Rumunsku na základě vnitrostátního systému zdravotního pojištění, kdyby mu bylo předtím uděleno povolení podstoupit daný chirurgický zákrok.

22

Rozsudkem ze dne 30. prosince 2019 Curtea de Apel Târgu Mureș (Odvolací soud v Târgu Mureș) žalobu AF zamítl jako neopodstatněnou.

23

AF poté podal proti tomuto rozsudku kasační opravný prostředek k Înalta Curte de Casație și Justiție (Nejvyšší kasační soud), který je předkládajícím soudem.

24

Tento soud má pochybnosti o tom, zda jsou s unijním právem slučitelná ustanovení rumunského práva, která podmiňují úhradu přeshraničních zdravotních služeb provedením lékařského vyšetření lékařem spadajícím pod veřejný zdravotní systém členského státu, v němž je pacient pojištěn, nikoli tedy lékařem spadajícím pod soukromý zdravotní systém tohoto státu, a tím, že takový lékař následně vystaví dokument povolující hospitalizaci této pojištěné osoby.

25

Předkládající soud si rovněž klade otázku, zda je s unijním právem slučitelné vnitrostátní pravidlo, které významným způsobem omezuje výši náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní služby ve srovnání s náklady skutečně vynaloženými pojištěnou osobou v členském státě, ve kterém byly tyto zdravotní služby poskytnuty. Ačkoli AF nesl podle informací obsažených ve spise předloženém Soudnímu dvoru náklady ve výši 13069 eur, mohla by mu být podle tohoto vnitrostátního pravidla vrácena pouze částka od 1367 do 4618 rumunských lei (přibližně 280 až 925 eur).

26

Za těchto podmínek se Înalta Curte de Casație și Justiție (Nejvyšší kasační soud) rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:

27

V odpovědi na žádost o informace zaslanou Soudním dvorem předkládající soud nejprve v podstatě uvedl, že lékařský zákrok provedený u žalobce v původním řízení patří, jak vyžaduje čl. 7 odst. 1 směrnice 2011/24, mezi dávky hrazené rumunským příslušným orgánem, neboť i když léčebná metoda nebo lékařská technika nejsou jako takové ve vnitrostátních právních předpisech upřesněny, je tento výkon zahrnut na seznam diagnostických skupin stanovený vyhláškou. Předkládající soud dále upřesnil, že lékařský zákrok, o který jde ve věci v původním řízení, spadá pod výkony vyžadující „[předchozí] vystavení formuláře E 112“. Nakonec uvedl, že podmínka týkající se předchozího posouzení provedeného zdravotnickým pracovníkem spadajícím výlučně do veřejného zdravotního systému se vztahuje jak na poskytování vnitrostátní zdravotní péče, tak na poskytování přeshraniční zdravotní péče.

28

Úvodem je třeba poukázat na to, že „žádost o hospitalizaci“, která je předmětem první otázky, je podle informací předkládajícího soudu dokument, který potvrzuje, že lékař spadající pod rumunský systém veřejného zdravotního pojištění provedl lékařské vyšetření pojištěné osoby, a kterým se povoluje hospitalizace této osoby. Soudní dvůr tedy bude při svém výkladu vycházet z tohoto skutkového předpokladu, jehož správnost však musí ověřit předkládající soud.

29

Dále je třeba poukázat na to, že z žádné skutečnosti ve spise předloženém Soudnímu dvoru nevyplývá souvislost mezi situací, o niž jde v původním řízení, a výkonem svobody usazování, jak je zakotvena v článku 49 SFEU. Není tedy důvodné, aby bylo toto ustanovení předmětem výkladu v projednávané věci.

30

Za těchto podmínek je třeba mít za to, že podstatou první otázky předkládajícího soudu je, zda musí být čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 ve spojení s článkem 56 SFEU vykládán v tom smyslu, že brání vnitrostátní právní úpravě podmiňující náhradu nákladů vynaložených pojištěnou osobou na přeshraniční zdravotní péči lékařským vyšetřením, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

31

V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury je třeba při výkladu ustanovení unijního práva vzít v úvahu nejen jeho znění, ale i jeho kontext a cíle sledované právní úpravou, jejíž je součástí [rozsudky ze dne 17. listopadu 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, bod 12, a ze dne 30. dubna 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Vývoz peněžní hotovosti do Ruska), C‑246/24, EU:C:2025:295, bod 18 a citovaná judikatura].

32

Zaprvé, pokud jde o znění čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24, stanoví se v něm, že členský stát, v němž je pacient pojištěn, může s výhradou omezení stanovených v tomto ustanovení uplatnit vůči pojištěné osobě, která požádá o náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, stejné podmínky, kritéria způsobilosti a právní a administrativní náležitosti, jaké by uplatňoval, kdyby byla tato zdravotní péče poskytnuta na jeho území. V tomto ustanovení se upřesňuje, že tyto podmínky mohou zahrnovat posouzení od zdravotnického pracovníka nebo jiné osoby, jejíž posouzení je nutné pro další poskytnutí zdravotní péče a která poskytuje služby zákonného systému sociálního zabezpečení nebo státního zdravotního systému členského státu, v němž je pacient pojištěn, jako je praktický lékař nebo lékař poskytující primární péči, u něhož je pacient registrován, je-li to nutné pro stanovení nároku konkrétního pacienta na zdravotní péči.

33

Ze znění tohoto ustanovení tedy vyplývá, že členský stát v zásadě může požadovat, aby osoba pojištěná ve svém členském státě byla podrobena lékařskému vyšetření lékařem, který spadá pod „zákonný systém sociálního zabezpečení“ nebo „státní zdravotní systém [tohoto] státu“.

34

Je však třeba určit, zda z tohoto znění vyplývá, že unijní normotvůrce zamýšlel umožnit členským státům, aby pojištěné osobě podmínily v členském státě, v němž je pojištěna, náhradu nákladů vynaložených na přeshraniční zdravotní péči lékařským vyšetřením, které provádí výlučně lékař spadající pod zákonný veřejný systém sociálního zabezpečení nebo státní zdravotní systém tohoto členského státu a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

35

Zadruhé je třeba v tomto ohledu ke kontextu čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 uvést, že čl. 1 odst. 4 této směrnice mimo jiné stanoví, že žádné její ustanovení nezavazuje členský stát k náhradě nákladů na zdravotní péči poskytovanou poskytovateli zdravotní péče se sídlem na jeho území, pokud uvedení poskytovatelé nejsou součástí systému sociálního zabezpečení nebo systému veřejného zdravotnictví tohoto členského státu.

36

Vzhledem k tomu, že podle čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 může členský stát, v němž je pacient pojištěn, uplatnit vůči osobě, která požádá o náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, stejné podmínky, kritéria způsobilosti a právní a administrativní náležitosti, které by uplatňoval, pokud by byly tato péče poskytnuta na jeho území, vyplývá z toho, že pokud se členský stát rozhodl nahrazovat náklady na zdravotní péči poskytnutou poskytovateli zdravotní péče usazenými na jeho území pouze tehdy, jsou-li tito poskytovatelé součástí systému sociálního zabezpečení nebo systému veřejného zdravotnictví tohoto členského státu, může být tatáž podmínka v zásadě stanovena i v rámci uvedeného čl. 7 odst. 7.

37

Jak totiž v podstatě uvedl generální advokát v bodech 56 a 57 svého stanoviska, směrnice 2011/24 neharmonizuje systémy zdravotní péče nebo zdravotního pojištění členských států a nevyžaduje určité konkrétní uspořádání státního systému zdravotní péče.

38

Z jazykového a kontextuálního výkladu čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 tedy vyplývá, že toto ustanovení s výhradou omezení, která výslovně stanoví a jimiž bude třeba se zabývat později, nebrání tomu, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn, vyžadoval pro účely náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči, aby byla tato náhrada podmíněna lékařským vyšetřením pojištěné osoby, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotnictví nebo veřejného zdravotního pojištění tohoto členského státu a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

39

Zatřetí je tento výklad potvrzen cílem sledovaným směrnicí 2011/24.

40

Je totiž třeba připomenout, že cílem směrnice 2011/24 je jak vyplývá z jejího čl. 1 odst. 1, usnadnit přístup k bezpečné a kvalitní přeshraniční zdravotní péči a podporovat spolupráci v oblasti zdravotní péče mezi členskými státy při plném zohlednění jejich pravomocí k organizaci a poskytování zdravotní péče.

41

V tomto směru bod 5 odůvodnění uvedené směrnice upřesňuje, že mimo jiné o mechanismech používaných k financování a poskytování přeshraniční zdravotní péče je třeba rozhodovat ve vnitrostátních souvislostech.

42

Z toho vyplývá, že členské státy mají široký prostor pro uvážení při určování způsobů a podmínek úhrady přeshraniční zdravotní péče, takže mohou stanovit, že takové služby budou podléhat určitým podmínkám, jako například podmínce lékařského vyšetření pojištěné osoby, které provádí lékař spadající výlučně pod systém veřejného zdravotnictví nebo veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

43

Jak je ovšem uvedeno v bodě 38 tohoto rozsudku, je třeba ještě ověřit, zda tato vnitrostátní podmínka dodržuje omezení stanovená v čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24. K tomu je třeba připomenout, že podle poslední věty tohoto ustanovení nesmí být žádné z podmínek, kritérií způsobilosti ani regulačních či správních náležitostí uplatňovaných podle tohoto odstavce diskriminační nebo představovat neopodstatněnou překážku mimo jiné volnému pohybu služeb zaručenému článkem 56 SFEU, pokud tato překážka není objektivně odůvodněna požadavky na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislostí se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.

44

Pokud jde v projednávané věci zaprvé o existenci případné diskriminace nebo překážky v rozporu s článkem 56 SFEU, z odpovědi předkládajícího soudu na žádost o informace, kterou mu zaslal Soudní dvůr, vyplývá, že podmínka uložená v čl. 3 odst. 1 písm. b) bodě i) metodologických pravidel, podle níž je náhrada nákladů na přeshraniční nemocniční zdravotní péči podmíněna lékařským vyšetřením prováděným lékařem spadajícím pod rumunský systém veřejného zdravotního pojištění, na jehož základě tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby, je mimoto obdobným způsobem stanovena pro zdravotní péči poskytovanou na rumunském území. Vzhledem k tomu, že se tedy tato podmínka použije stejným způsobem na přeshraniční i vnitrostátní zdravotní péči, nejedná se o podmínku diskriminační.

45

Soudní dvůr však opakovaně judikoval, že článek 56 SFEU brání použití jakékoli vnitrostátní právní úpravy, která činí poskytování služeb mezi členskými státy obtížnějším než čistě vnitrostátní poskytování služeb v určitém členském státě, a že vnitrostátní opatření, která výkon volného pohybu služeb zakazují, brání tomuto výkonu nebo jej činí méně atraktivním, představují omezení této svobody (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 26. září 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, body 39 a 40, jakož i citovaná judikatura).

46

Vnitrostátní právní úprava představuje překážku volnému pohybu služeb konkrétně tehdy, když sice přímo nebrání osobám pojištěným ve veřejném systému zdravotního pojištění obrátit se na poskytovatele lékařských služeb usazeného v jiném členském státě, ale má odrazující účinek na využívání přeshraničních zdravotnických služeb (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 6. října 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, bod 48 a citovaná judikatura).

47

Tím, že rumunská právní úprava vyžaduje, aby se osoba pojištěná v rumunském systému sociálního zabezpečení podrobila za účelem náhrady nákladů na zdravotní péči poskytovanou v jiném členském státě lékařskému vyšetření prováděnému lékařem spadajícím pod rumunský veřejný systém zdravotního pojištění a aby od tohoto lékaře obdržela po tomto vyšetření dokument povolující její hospitalizaci, přestože v rámci přeshraniční nemocniční péče bude nejčastěji takové vyšetření provedeno a takový dokument bude obvykle vystaven zdravotnickým pracovníkem působícím v členském státě, na jehož území bude zdravotní péče poskytována, ukládá tato právní úprava podmínku, která může mít odrazující účinek na využití přeshraničních zdravotních služeb.

48

Z toho vyplývá, že vnitrostátní právní úprava, o niž jde ve věci v původním řízení, představuje překážku volnému pohybu služeb zaručenému článkem 56 SFEU.

49

Zadruhé je tedy třeba ověřit, jak vyplývá z bodu 43 tohoto rozsudku, zda může být tato překážka objektivně odůvodněna požadavky na plánování, jak je uvedeno v čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24, v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislostí se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.

50

V tomto ohledu rovněž z ustálené judikatury vyplývá, že i kdyby byla uvedená překážka takovými požadavky odůvodněna, mohla by být přípustná pouze za podmínky, že by byla způsobilá zaručit uskutečnění uplatňovaného požadavku a nepřekračovala by meze toho, co je k jeho dosažení nezbytné (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 21. června 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, bod 48 a citovaná judikatura).

51

V projednávané věci z předkládacího rozhodnutí vyplývá, že cílem sledovaným rumunskou právní úpravou je zajistit finanční rovnováhu vnitrostátního systému sociálního zabezpečení s tím, že zdravotní pojišťovna se před předkládajícím soudem rovněž dovolávala nutnosti kontrolovat náklady a zabránit plýtvání finančními prostředky.

52

V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle čl. 7 odst. 4 směrnice 2011/24 může režim náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči stanovený v tomto článku podléhat dvojímu omezení. Zaprvé se její výše počítá na základě sazebníku poplatků za zdravotní péči v členském státě, v němž je pacient pojištěn. Zadruhé, pokud jsou náklady na zdravotní péči poskytnutou v hostitelském členském státě nižší než náklady na zdravotní péči poskytovanou v členském státě, v němž je pacient pojištěn, provádí se náhrada jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči. Zdravotnímu systému členského státu, v němž je pacient pojištěn, tedy nemůže v rámci směrnice 2011/24 hrozit riziko dodatečných nákladů spojené s úhradou přeshraniční péče, jak potvrzuje bod 29 odůvodnění této směrnice, v němž je výslovně uvedeno, že tato náhrada nákladů by neměla mít významný dopad na financování vnitrostátních systémů zdravotní péče (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 29. října 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, body 73 až 76).

53

Obecným cílem spočívajícím v zachování finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení tudíž nemůže být v žádném případě odůvodněna na poli čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 podmínka ukládající pojištěné osobě lékařské vyšetření, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotnictví nebo veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

54

I když nelze vyloučit, že tato podmínka umožní kontrolovat náklady a v co největším možném rozsahu zabránit jakémukoli plýtvání finančními zdroji plynoucímu zejména ze zbytečných hospitalizací předepisovaných lékaři, kteří by vzhledem k tomu, že nespadají pod systém veřejného zdravotnictví nebo veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je pacient pojištěn, nebyli tlačeni nutností omezovat veřejné výdaje, je v každém případě nutno konstatovat, že se taková podmínka nejeví být v souladu se zásadou proporcionality připomenutou v bodě 50 tohoto rozsudku. Jak totiž zdůraznila Evropská komise v písemném vyjádření, mohl rumunský zákonodárce uvažovat o méně omezujících opatřeních, jako např. o zavedení postupu akceptace rovnocenných lékařských osvědčení nebo zpráv spolu s kontrolou, zda se diagnóza jeví být správná a zda je navrhovaná léčba vhodná.

55

Vnitrostátní právní úprava, o niž jde ve věci v původním řízení, tudíž tím, že vyžaduje, aby se pojištěná osoba pro účely náhrady nákladů na přeshraniční péči podrobila lékařskému vyšetření, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby, představuje překážku volnému pohybu služeb, kterou nelze odůvodnit na základě čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 ve spojení s článkem 56 SFEU.

56

S ohledem na všechny tyto úvahy je třeba na první otázku odpovědět tak, že čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že brání vnitrostátní právní úpravě podmiňující náhradu nákladů vynaložených pojištěnou osobou na přeshraniční zdravotní péči lékařským vyšetřením, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.

57

Zaprvé je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury je v rámci spolupráce mezi Soudním dvorem a vnitrostátními soudy založené článkem 267 SFEU pouze věcí vnitrostátního soudu, jemuž byl spor předložen a který musí nést odpovědnost za soudní rozhodnutí, jež bude vydáno, aby s přihlédnutím ke konkrétním okolnostem věci posoudil jak nezbytnost rozhodnutí o předběžné otázce pro vydání rozsudku, tak relevanci otázek, které klade Soudnímu dvoru. Jestliže se tedy položené otázky týkají výkladu unijního práva, je Soudní dvůr v zásadě povinen rozhodnout (rozsudky ze dne 29. listopadu 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, bod 25, a ze dne 20. března 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, bod 38 a citovaná judikatura).

58

Z toho vyplývá, že k otázkám týkajícím se unijního práva se váže domněnka relevance. Soudní dvůr může rozhodování o předběžné otázce položené vnitrostátním soudem odmítnout pouze tehdy, je-li zjevné, že žádaný výklad unijního práva nemá žádný vztah k realitě nebo předmětu sporu v původním řízení, jedná-li se o hypotetický problém nebo také nedisponuje-li Soudní dvůr skutkovými nebo právními poznatky nezbytnými pro užitečnou odpověď na otázky, které jsou mu položeny (rozsudek ze dne 20. března 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, bod 38 a citovaná judikatura).

59

V projednávané věci se druhá otázka týká zejména výkladu nařízení č. 1408/71, které bylo zrušeno a nahrazeno nařízením č. 883/2004, zatímco první otázka se týkala výkladu směrnice 2011/24.

60

Pokud se přitom jedná konkrétně o vztah mezi směrnicí 2011/24 na jedné straně a nařízením č. 883/2004 na straně druhé, je třeba zdůraznit, že podle bodu 30 odůvodnění této směrnice se v zájmu soudržnosti použije buď tato směrnice, nebo nařízení Unie o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, mezi něž patří i nařízení č. 883/2004. Bod 31 odůvodnění směrnice 2011/24 v tomto ohledu dále upřesňuje, že pokud má pacient nárok na přeshraniční zdravotní péči podle uvedené směrnice i podle nařízení č. 883/2004 a použití uvedeného nařízení je pro pacienta výhodnější, měl by jej na to upozornit členský stát, v němž je pojištěn.

61

Otázka, zda se na danou skutkovou situaci použije nařízení č. 883/2004, nebo směrnice 2011/24, tedy závisí na volbě učiněné pojištěnou osobou a na povinnosti členského státu, v němž je tato osoba pojištěna, poradit jí s touto volbou. Vzhledem k tomu, že se jedná o skutkové posouzení, nepřísluší Soudnímu dvoru, aby se vyjadřoval k tomu, který z těchto unijních aktů je na spor v původním řízení použitelný.

62

S ohledem na domněnku relevance vážící se k druhé otázce, jak vyplývá z judikatury připomenuté v bodě 58 tohoto rozsudku, je tedy na Soudním dvoru, aby za účelem poskytnutí užitečné odpovědi předkládajícímu soudu posoudil tuto otázku z hlediska nařízení č. 883/2004, přičemž předkládající soud musí s ohledem na upřesnění uvedená v bodech 60 a 61 tohoto rozsudku ověřit, zda je toto nařízení na situaci žalobce v původním řízení použitelné s tím, že v případě jedné a téže zdravotní služby nemůže být použitelné zároveň se směrnicí 2011/24.

63

Zadruhé je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury přísluší Soudnímu dvoru v rámci postupu spolupráce mezi vnitrostátními soudy a Soudním dvorem zavedeného článkem 267 SFEU poskytnout vnitrostátnímu soudu užitečnou odpověď, která mu umožní rozhodnout spor, jenž mu byl předložen. Za tím účelem Soudnímu dvoru přísluší případně přeformulovat otázku, která je mu položena. Soudní dvůr může kromě toho zohlednit i normy unijního práva, na které vnitrostátní soud ve své otázce neodkázal (rozsudky ze dne 17. července 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, body 22 a 23, a ze dne 15. července 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, bod 31 a citovaná judikatura).

64

V projednávané věci je třeba konstatovat, že na spor v původním řízení se ratione temporis nepoužije nařízení č. 1408/71, nýbrž nařízení č. 883/2004. Dále, jak bylo uvedeno v bodě 29 tohoto rozsudku, žádost o rozhodnutí o předběžné otázce neobsahuje žádnou skutečnost, na jejímž základě by bylo možné mít za to, že situace, o niž jde ve věci v původním řízení, spadá do působnosti článku 49 SFEU.

65

Za těchto podmínek je třeba druhou otázku přeformulovat v tom smyslu, že podstatou této otázky předkládajícího soudu je, zda musí být čl. 20 odst. 1 a 2 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 56 SFEU vykládán v tom smyslu, že brání vnitrostátní právní úpravě, která stanoví, že pokud pojištěná osoba nezískala předchozí povolení vyžadované k tomu, aby jí byla poskytnuta určitá přeshraniční zdravotní péče, je výše její náhrady vyplácené členským státem, v němž je tato osoba pojištěna, omezena na částku stanovenou systémem zdravotního pojištění tohoto státu, přičemž je za tímto účelem použit způsob výpočtu, který významně omezuje výši této náhrady v porovnání s náklady skutečně vynaloženými pojištěnou osobou v členském státě, kde jí byla uvedená zdravotní péče poskytnuta.

66

V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 platí, že nestanoví-li toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu, než ve kterém má bydliště, za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci.

67

Podle čl. 20 odst. 2 druhé věty tohoto nařízení příslušná instituce toto povolení povinně vydá, jsou-li splněny obě podmínky, které jsou v něm uvedeny (rozsudek ze dne 6. října 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, bod 30 a citovaná judikatura).

68

Podle první věty tohoto ustanovení pojištěná osoba, která získala toto povolení, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna.

69

Avšak vzhledem k tomu, že použitelnost článku 20 nařízení č. 883/2004 na určitou situaci nevylučuje, že tato situace spadá do působnosti ustanovení týkajících se volného pohybu služeb, zde článku 56 SFEU, musí být tento článek 20 vykládán ve světle uvedeného ustanovení Smlouvy o FEU a související judikatury Soudního dvora (rozsudek ze dne 6. října 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, bod 32 a citovaná judikatura).

70

Soudní dvůr přitom identifikoval dva případy, kdy má pojištěná osoba, i když nemá vydané povolení před započetím plánovaného léčení v členském státě pobytu, nárok na přímou náhradu ze strany příslušné instituce ve výši rovnocenné té, kterou by tato instituce běžně uhradila, kdyby pojištěná osoba takové povolení měla.

71

V prvním případě má pojištěná osoba nárok na získání takové náhrady, pokud poté, co byla žádost o povolení příslušnou institucí zamítnuta, byla samotnou příslušnou institucí nebo soudním rozhodnutím konstatována neopodstatněnost takového zamítnutí (rozsudek ze dne 6. října 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, bod 38 a citovaná judikatura).

72

Ve druhém případě má pojištěná osoba na takovou náhradu nárok, pokud z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohla o takové povolení požádat nebo nemohla na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti o povolení čekat. Soudní dvůr v tomto ohledu rozhodl, že právní úprava vylučující ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě bez předchozího povolení zbavuje pojištěnou osobu možnosti, aby jí výdaje na takovou péči byly nahrazeny, i kdyby jinak byly podmínky pro takovou náhradu splněny. Taková právní úprava, která nemůže být odůvodněna požadavky obecného zájmu a každopádně nesplňuje požadavek přiměřenosti, představuje neodůvodněné omezení volného pohybu služeb (rozsudek ze dne 6. října 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, bod 39 a citovaná judikatura).

73

Naproti tomu pojištěné osoby, které vycestují za účelem poskytnutí nemocniční péče do jiného členského státu, než je členský stát, v němž jsou pojištěny, přičemž o nezbytné předchozí povolení nepožádaly a nezískaly ho nebo je nevydání předchozího povolení opodstatněné, mohou na základě článku 56 SFEU uplatnit nárok na úhradu uvedené péče pouze v mezích krytí zaručeného systémem zdravotního pojištění členského státu, v němž jsou pojištěny [v tomto smyslu viz rozsudky ze dne 5. října 2010, Elčinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, bod 80 a citovaná judikatura, a ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče), C‑777/18, EU:C:2020:745, bod 63].

74

Soudní dvůr v tomto ohledu rovněž upřesnil, že členskému státu nic nebrání v tom, aby stanovil výši náhrady, na kterou mají nárok pacienti, kteří obdrželi léčbu v jiném členském státě, pokud tyto částky vycházejí z objektivních, nediskriminačních a transparentních kritérií [rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče), C‑777/18, EU:C:2020:745, bod 64 a citovaná judikatura].

75

Z výše uvedeného vyplývá, že pokud pojištěná osoba obdržela přeshraniční zdravotní péči, přičemž o předchozí povolení nezbytné k tomuto účelu nepožádala a nezískala ho nebo bylo nevydání tohoto povolení opodstatněné, má nárok na náhradu uvedené péče pouze v mezích krytí zaručeného systémem zdravotního pojištění, v němž je pojištěna, a částka náhrady uvedených nákladů může být tímto členským státem stanovena na nižší úrovni, než je úroveň nákladů skutečně vynaložených touto osobou, pokud mechanismus výpočtu uvedené částky spočívá na objektivních, nediskriminačních a transparentních kritériích. V projednávané věci je na předkládajícím soudu, aby ověřil, zda způsob výpočtu stanovený metodologickými pravidly tyto požadavky splňuje. Pokud však tato osoba z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohla o takové předchozí povolení požádat nebo nemohla na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti o povolení čekat, má nárok na náhradu od příslušné instituce ve výši rovnocenné té, kterou by tato instituce běžně uhradila, kdyby tato osoba takové povolení měla.

76

S ohledem na výše uvedené úvahy je třeba na druhou otázku odpovědět tak, že čl. 20 odst. 1 a 2 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že nebrání vnitrostátní právní úpravě, která stanoví, že bylo-li pojištěné osobě důvodně odepřeno předchozí povolení vyžadované pro poskytnutí určité přeshraniční zdravotní péče, je výše její náhrady vyplácené členským státem, v němž je pojištěna, omezena na částku stanovenou systémem zdravotního pojištění tohoto státu, přičemž se za tímto účelem použije způsob výpočtu, který významně omezuje výši této náhrady v porovnání s náklady skutečně vynaloženými touto osobou v členském státě, kde jí byla uvedená zdravotní péče poskytnuta, ovšem za předpokladu, že tento způsob výpočtu spočívá na objektivních, nediskriminačních a transparentních kritériích. Pokud však tato osoba z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohla o takové předchozí povolení požádat nebo nemohla na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti o povolení čekat, má nárok na náhradu od příslušné instituce ve výši rovnocenné té, kterou by tato instituce běžně uhradila, kdyby tato osoba takové povolení měla.

77

Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (čtvrtý senát) rozhodl takto: