ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ SPOLEČENSTVÍ

1. Datum přijetí žádosti o přijetí opatření příslušným celním útvarem (ve smyslu čl. 5 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003)

DD/MM/RR: … /…/…

PRÁVA DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ CELNÍCH ORGÁNŮ

na základě čl. 5 odst. 4 nařízení (ES) č. 1383/2003

3. Kontaktní údaje žadatele (držitele práva) ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003) (*):

JMÉNO:

FUNKCE:

ADRESA:

MÍSTO:

PSČ:

ZEMĚ:

Č. DPH:

PEVNÝ TELEFON:

MOBILNÍ TELEFON:

FAX:

ELEKTRONICKÁ ADRESA:

INTERNETOVÁ ADRESA:

2. Název a adresa příslušného orgánu, u kterého byla žádost podána:

4. Status žadatele (ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003) (1):

Držitel práva (*)

Zástupce držitele práva (*)

Osoba oprávněná užívat právo (*)

Zástupce oprávněného uživatele (*)

5. Druh(y) práv, kvůli kterému (kterým) byla žádost podána:

Ochranná známka Společenství (2)

(Průmyslové) vzory Společenství (3)

Dodatkové ochranné osvědčení (4)

Zeměpisné označení chráněné Společenstvím (5)

Označení původu chráněné Společenstvím (5)

Odrůdové právo (6)

Zeměpisné označení pro lihoviny (7)

6. Členský (členské) stát(y), ve kterém (kterých) je přijetí opatření požadováno:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Připojuji základní údaje týkající se pravého zboží:

Počet přiložených dokumentů (8)

Počet přiložených fotografií (8)

8. Připojuji specifické informace týkající se druhu nebo charakteru podvodu:

Počet přiložených dokumentů (8)

Počet přiložených fotografií (8)

VÝTISK PRO ČLENSKÝ STÁT

9. Připojuji jeden nebo více dokumentů osvědčujících status držitele práva žadatele, pokud jde o uvedené zboží, ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003 (*):

Počet přiložených dokumentů (8)

10. Připojuji závazek formulovaný v článku 6 nařízení (ES) č. 1383/2003 a zavazuji se přijmout odpovědnost v situacích uvedených ve zmíněném článku (*):

Připojený závazek:

11. Zástupce držitele, kterého je třeba kontaktovat v ostatních členských státech, kde je přijetí opatření žádáno (1):

PRO ADMINISTRATIVNÍ ÚČELY (například advokát)

BE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

BG

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CZ

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

ES

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FR

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CY

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LV

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

HU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

MT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

NL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

AT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

RO

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

UK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

12. Zástupce držitele, kterého je třeba kontaktovat v ostatních členských státech, kde je přijetí opatření žádáno (1):

PRO TECHNICKÉ ÚČELY (například znalec)

BE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

BG

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CZ

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

ES

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FR

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CY

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LV

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

HU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

MT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

NL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

AT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

RO

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

UK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

13. Doplňující informace známé držiteli práv, jako jsou například:

Země výroby

Počet přiložených dokumentů (8)

Trasy použité pro dopravu

Počet přiložených dokumentů (8)

Technické rozdíly mezi pravým a podezřelým zbožím:

Počet přiložených dokumentů (8)

Sazební zařazení (KN):

Ostatní užitečné informace

Počet přiložených dokumentů (8)

14. Datum, ke kterému je žádost podána:

Datum vyhotovení

Místo

Podpis žadatele (**)

DD/MM/RR: …/…/…

15. Rozhodnutí celních orgánu (ve smyslu čl. 5 odst. 7 a 8 nařízení (ES) č. 1383/2003):

Žádost byla schválena

Reg. číslo žádosti o přijetí opatření:

Datum

DD/MM/RR

Místo

Podpis a razítko

Žádost o přijetí opatření je platná do: …/…/… Každá žádost o prodloužení platnosti musí být zaslána příslušnému útvaru uvedenému v rubrice 2 přinejmenším 30 pracovních dnů před uplynutím lhůty žádosti o přijetí opatření.

Žádost byla zamítnuta

Odůvodněné rozhodnutí o tomto zamítnutí, jakož i informace týkající se odvolacího postupu jsou připojeny k tomuto dokumentu.

Datum

DD/MM/RR

Místo

Podpis a razítko

16. Potvrzení o přijetí

Týkající se žádosti podané (jméno žadatele)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

JMÉNO:

MÍSTO A DATUM PŘIJETÍ:

PODPIS A RAZÍTKO:

(*) Viz rubrika 9 (pokud jde o další informace, odkazujeme Vás laskavě na návod k použití, příloha II-A).

(**) Pokud je žadatel zástupcem držitele práva, musí předložit důkaz o plné moci, která mu byla udělena.

(1) Označte příslušnou rubriku (příslušné rubriky).

(2) Nařízení Rady (ES) č. 40/94 (Úř. věst. L 11, 14.1.1994, s. 1).

(3) Nařízení Rady (ES) č. 6/2002 (Úř. věst. L 3, 5.1.2002, s. 1).

(4) Nařízení Rady (EHS) č. 1768/92 (Úř. věst. L 182, 2.7.1992, s. 1) nebo nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1610/96 (Úř. věst. L 198, 8.8.1996, s. 30).

(5) Nařízení Rady (EHS) č. 2081/92 (Úř. věst. L 208, 24.7.1992, s. 1) a (ES) č. 1493/99 (Úř. věst. L 179, 14.7.1999, s. 1).

(6) Nařízení Rady (ES) č. 2100/94 (Úř. věst. L 227, 1.9.1994, s. 1).

(7) Nařízení Rady (EHS) č. 1576/89 (Úř. věst. L 160, 12.6.1989, s. 1).

(8) Uveďte příslušný počet; pokud nepřiložíte žádný dokument, uveďte 0.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ SPOLEČENSTVÍ

1. Datum přijetí žádosti o přijetí opatření příslušným celním útvarem (ve smyslu čl. 5 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003)

DD/MM/RR: … /…/…

PRÁVA DUŠEVNÍHO VLASTNICTVÍ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ OPATŘENÍ CELNÍCH ORGÁNŮ

na základě čl. 5 odst. 4 nařízení (ES) č. 1383/2003

3. Kontaktní údaje žadatele (držitele práva) ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003) (*):

JMÉNO:

FUNKCE:

ADRESA:

MÍSTO:

PSČ:

ZEMĚ:

Č. DPH:

PEVNÝ TELEFON:

MOBILNÍ TELEFON:

FAX:

ELEKTRONICKÁ ADRESA:

INTERNETOVÁ ADRESA:

2. Název a adresa příslušného orgánu, u kterého byla žádost podána:

4. Status žadatele (ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003) (1):

Držitel práva (*)

Zástupce držitele práva (*)

Osoba oprávněná užívat právo (*)

Zástupce oprávněného uživatele (*)

5. Druh(y) práv, kvůli kterému (kterým) byla žádost podána:

Ochranná známka Společenství (2)

(Průmyslové) vzory Společenství (3)

Dodatkové ochranné osvědčení (4)

Zeměpisné označení chráněné Společenstvím (5)

Označení původu chráněné Společenstvím (5)

Odrůdové právo (6)

Zeměpisné označení pro lihoviny (7)

6. Členský (členské) stát(y), ve kterém (kterých) je přijetí opatření požadováno:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Připojuji základní údaje týkající se pravého zboží:

Počet přiložených dokumentů (8)

Počet přiložených fotografií (8)

8. Připojuji specifické informace týkající se druhu nebo charakteru podvodu:

Počet přiložených dokumentů (8)

Počet přiložených fotografií (8)

VÝTISK PRO DRŽITELE PRÁVA

9. Připojuji jeden nebo více dokumentů osvědčujících status držitele práva žadatele, pokud jde o uvedené zboží, ve smyslu čl. 2 odst. 2 nařízení (ES) č. 1383/2003 (*):

Počet přiložených dokumentů (8)

10. Připojuji závazek formulovaný v článku 6 nařízení (ES) č. 1383/2003 a zavazuji se přijmout odpovědnost v situacích uvedených ve zmíněném článku (*):

Připojený závazek:

11. Zástupce držitele, kterého je třeba kontaktovat v ostatních členských státech, kde je přijetí opatření žádáno (1):

PRO ADMINISTRATIVNÍ ÚČELY (například advokát)

BE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

BG

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CZ

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

ES

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FR

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CY

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LV

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

HU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

MT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

NL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

AT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

RO

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

UK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

12. Zástupce držitele, kterého je třeba kontaktovat v ostatních členských státech, kde je přijetí opatření žádáno (1):

PRO TECHNICKÉ ÚČELY (například znalec)

BE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

BG

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CZ

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

DE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

EL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

ES

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FR

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

IT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

CY

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LV

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

LU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

HU

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

MT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

NL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

AT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PL

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

PT

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

RO

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

FI

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

SE

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

UK

Jméno:

Adresa:

Pevný telefon:

Mobilní telefon:

Fax:

Elektr. adresa:

viz přiložený seznam

13. Doplňující informace známé držiteli práv, jako jsou například:

Země výroby

Počet přiložených dokumentů (8)

Trasy použité pro dopravu

Počet přiložených dokumentů (8)

Technické rozdíly mezi pravým a podezřelým zbožím:

Počet přiložených dokumentů (8)

Sazební zařazení (KN):

Ostatní užitečné informace

Počet přiložených dokumentů (8)

14. Datum, ke kterému je žádost podána:

Datum vyhotovení

Místo

Podpis žadatele (**)

DD/MM/RR: …/…/…

15. Rozhodnutí celních orgánu (ve smyslu čl. 5 odst. 7 a 8 nařízení (ES) č. 1383/2003):

Žádost byla schválena

Reg. číslo žádosti o přijetí opatření:

Datum

DD/MM/RR

Místo

Podpis a razítko

Žádost o přijetí opatření je platná do: …/…/… Každá žádost o prodloužení platnosti musí být zaslána příslušnému útvaru uvedenému v rubrice 2 přinejmenším 30 pracovních dnů před uplynutím lhůty žádosti o přijetí opatření.

Žádost byla zamítnuta

Odůvodněné rozhodnutí o tomto zamítnutí, jakož i informace týkající se odvolacího postupu jsou připojeny k tomuto dokumentu.

Datum

DD/MM/RR

Místo

Podpis a razítko

16. Potvrzení o přijetí

Týkající se žádosti podané (jméno žadatele)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

JMÉNO:

MÍSTO A DATUM PŘIJETÍ:

PODPIS A RAZÍTKO:

(*) Viz rubrika 9 (pokud jde o další informace, odkazujeme Vás laskavě na návod k použití, příloha II-A).

(**) Pokud je žadatel zástupcem držitele práva, musí předložit důkaz o plné moci, která mu byla udělena.

(1) Označte příslušnou rubriku (příslušné rubriky).

(2) Nařízení Rady (ES) č. 40/94 (Úř. věst. L 11, 14.1.1994, s. 1).

(3) Nařízení Rady (ES) č. 6/2002 (Úř. věst. L 3, 5.1.2002, s. 1).

(4) Nařízení Rady (EHS) č. 1768/92 (Úř. věst. L 182, 2.7.1992, s. 1) nebo nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1610/96 (Úř. věst. L 198, 8.8.1996, s. 30).

(5) Nařízení Rady (EHS) č. 2081/92 (Úř. věst. L 208, 24.7.1992, s. 1) a (ES) č. 1493/99 (Úř. věst. L 179, 14.7.1999, s. 1).

(6) Nařízení Rady (ES) č. 2100/94 (Úř. věst. L 227, 1.9.1994, s. 1).

(7) Nařízení Rady (EHS) č. 1576/89 (Úř. věst. L 160, 12.6.1989, s. 1).

(8) Uveďte příslušný počet; pokud nepřiložíte žádný dokument, uveďte 0.“