ARREST VAN HET GERECHT VOOR AMBTENARENZAKEN

(Eerste kamer)

18 september 2007

Zaak F‑10/07

Patricia Botos

tegen

Commissie van de Europese Gemeenschappen

„Openbare dienst – Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziekteverzekering – Vergoeding van ziektekosten – Ernstige ziekte – Comité van beheer – Medisch deskundigenonderzoek”

Betreft: Beroep, ingesteld krachtens de artikelen 236 EG en 152 EA en strekkende tot, enerzijds, nietigverklaring van het besluit van het tot aanstelling bevoegd gezag van de Commissie van 30 oktober 2006 houdende afwijzing van verzoeksters klacht tegen een aantal besluiten van de autoriteiten die het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering van de instellingen van de Europese Gemeenschappen beheren, waarbij is geweigerd om het chronisch vermoeidheidssyndroom waaraan zij lijdt te erkennen als ernstige ziekte die recht geeft op 100 % vergoeding van de gemaakte kosten en om bepaalde onderzoekskosten te vergoeden alsmede het product Lactas in een hoeveelheid van meer dan tien flessen per jaar, en, anderzijds, nietigverklaring van die afwijzende besluiten.

Beslissing: De besluiten van de Commissie van 23 januari 2006 en 30 oktober 2006 worden nietig verklaard, voor zover daarbij wordt geweigerd om verzoekster de door RED Laboratories en Ategis verrichte onderzoeken te vergoeden tegen het normale tarief van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering van de instellingen van de Europese Gemeenschappen. Het beroep wordt voor het overige verworpen. Verzoekster zal twee derde van haar eigen kosten dragen. De Commissie van de Europese Gemeenschappen zal haar eigen kosten dragen alsmede één derde van verzoeksters kosten.

Samenvatting

1.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziekteverzekering – Ernstige ziekte – Weigering van erkenning – Rechterlijke toetsing – Beperking

(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1)

2.      Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziekteverzekering – Ziektekosten – Vergoeding – Weigering – Behandelingen onwerkzaam of onnodig geacht – Rechterlijke toetsing – Grenzen

(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1; regeling inzake ziektekostenverzekering, art. 20, lid 3 en 4)

1.      De beroepsmogelijkheden waarin het Statuut voorziet kunnen in beginsel niet worden gebruikt om medische beoordelingen in eigenlijke zin in geding te brengen, welke als definitief moeten worden beschouwd wanneer zij op regelmatige wijze tot stand zijn gekomen. Het staat niet aan het Gerecht om te onderzoeken of de modaliteiten volgens welke een medisch onderzoek heeft plaatsgevonden in overeenstemming zijn met de beste medische praktijken noch of deze het best in staat zijn om de gezondheidstoestand van de betrokkene aan het licht te brengen noch of een diagnose van een arts over de geestelijke gezondheid van een ambtenaar juist is. Het Gerecht dient echter, zonder de medische beoordelingen in geding te brengen, te onderzoeken of het tot aanstelling bevoegd gezag, door te weigeren te erkennen dat de aandoening van de betrokkene een ernstige ziekte was, de feiten correct heeft beoordeeld en de relevante wettelijke bepalingen juist heeft toegepast.

In het kader van de beperkte rechterlijke controle die het Gerecht op medisch gebied dient uit te oefenen, moet het dus onderzoeken of het bevoegde gezag zich voor de weigering om een ziekte als ernstige ziekte aan te merken daadwerkelijk heeft gebaseerd op de criteria waarvan die kwalificatie afhangt en of het geen kennelijke beoordelingsfout heeft gemaakt door uit de medische vaststellingen die hem ter kennis zijn gebracht en waarover het Gerecht, tenzij de administratie de strekking ervan verkeerd beoordeelt, zich niet kan uitspreken, af te leiden, dat niet was voldaan aan al die criteria.

(cf. punten 39‑41)

Referentie:

Hof: 19 januari 1988, Biedermann/Rekenkamer, 2/87, Jurispr. blz. 143, punt 8

Gerecht van eerste aanleg: 16 maart 1993, Blackman/Parlement, T‑33/89 en T‑74/89, Jurispr. blz. II‑249, punt 44; 7 november 2002, G/Commissie, T‑199/01, JurAmt. blz. I‑A‑217 en II‑1085, punt 59; 12 mei 2004, Hecq/Commissie, T‑191/01, JurAmt. blz. I‑A‑147 en II‑659, punt 63

Gerecht voor ambtenarenzaken: 28 juni 2006, Beau/Commissie, F‑39/05, JurAmt. blz. I‑A‑1‑51 en II‑A‑1‑175, punt 74; 13 december 2006, De Brito Sequeira Carvalho/Commissie, F‑17/05, JurAmt. blz. I‑A‑1‑149 en II‑A‑1‑577, punt 85

2.      De aangeslotenen bij het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering van de Europese Gemeenschappen (RCAM) hebben niet automatisch recht op vergoeding van al hun ziektekosten. Teneinde het financiële evenwicht van de RCAM te verzekeren hebben de instellingen in de regeling inzake ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen onder meer voorzien in gevallen waarin de vergoeding voor bepaalde categorieën ziektekosten wordt geweigerd of in specifieke voorwaarden waarop recht op vergoeding van bepaalde prestaties ontstaat. Zo bepaalt artikel 20, lid 3, van die regeling dat de kosten voor behandelingen die door het afwikkelingsbureau, na advies van de raadgevend geneesheer, onwerkzaam of onnodig worden geacht, geen recht op vergoeding geven. Bovendien is de vergoeding van prestaties die niet in de algemene uitvoeringsbepalingen zijn voorzien op grond van artikel 20, lid 4, van die regeling slechts een mogelijkheid voor de RCAM en is deze in elk geval beperkt tot 80 %, en wel na advies van de raadgevend geneesheer van het afwikkelingsbureau.

Ook al kan de aangeslotene bij de RCAM dus op goede gronden menen dat zijn ziektekosten in beginsel tot het in artikel 72, lid 1, van het Statuut voorziene maximum zullen worden vergoed, de vergoeding kan niettemin door het afwikkelingsbureau worden geweigerd indien het, na advies van de raadgevend geneesheer en eventueel van de medische raad, van mening is dat die kosten verband houden met een behandeling of met prestaties waarvan de wetenschappelijke waarde niet is bewezen. Het is immers volkomen gerechtvaardigd dat de kosten van behandelingen of prestaties waarvan het therapeutisch nut of de betrouwbaarheid als diagnostische middelen wetenschappelijk bestreden wordt, niet worden vergoed door de RCAM, die door de aangeslotenen en de instellingen wordt gefinancierd.

Teneinde eindeloze of uiterst ingewikkelde debatten van deskundigen te vermijden zijn de beoordelingen die in dit kader worden uitgebracht toevertrouwd aan de medische instanties van de RCAM, namelijk de raadgevende geneesheren en de medische raad; deze zijn bevoegd om zich op basis van de wetenschappelijke literatuur, indien nodig na advies van deskundigen of medische kopstukken op het betrokken gebied, uit te spreken.

In een dergelijke context, waarin de aangeslotene geen recht heeft op vergoeding van de aan de RCAM overgelegde kosten, en gelet op het beperkte karakter van de rechterlijke controle die de gemeenschapsrechter over de louter medische beoordelingen uitoefent, kan de aangeslotene voor het Gerecht alleen opkomen tegen een weigering van vergoeding gebaseerd op het ontbreken van de wetenschappelijke bruikbaarheid van een behandeling of prestatie door te stellen dat die grond op een kennelijke vergissing berust.

De weigering om onderzoekskosten te vergoeden berust op een dergelijke kennelijke vergissing, wanneer geen andere diagnostische methode bruikbaarder is dan die onderzoeken en de diagnose waartoe zij hebben geleid door het tot aanstelling bevoegd gezag is erkend.

(cf. punten 62‑76)