DOM AV EUROPEISKA UNIONENS PERSONALDOMSTOL (tredje avdelningen)

den 25 maj 2016

GW

mot

Europeiska kommissionen

”Personalmål — Tjänstemän — Social trygghet — Ersättning för sjukvårdskostnader — Konkret och noggrann undersökning”

Saken:

Talan väckt med stöd av artikel 270 FEUF, som är tillämplig på Euratomfördraget enligt dess artikel 106a, genom vilken GW har yrkat ogiltigförklaring av Europeiska kommissionens beslut om att de sjukvårdskostnader för hans maka (nedan kallad T) som specificeras i avräkningarna nr 67 och 68 av den 7 februari 2014 respektive nr 72 av den 12 mars 2014 inte är ersättningsgilla.

Avgörande:

Europeiska kommissionens beslut om att de utgifter som anges i avräkningarna nr 67 och 68 av den 7 februari 2014 respektive nr 72 av den 12 mars 2014 avseende T:s sjukvård inte är ersättningsgilla ogiltigförklaras. Europeiska kommissionen ska bära sina rättegångskostnader och ersätta GW:s kostnader.

Sammanfattning

1. Talan väckt av tjänstemän – Talan mot beslutet att avslå klagomålet – Verkan – Talan väckt mot den ifrågasatta rättsakten – Villkor – Motiveringen av beslutet att avslå klagomålet ska överensstämma med den ifrågasatta rättsakten

   (Tjänsteföreskrifterna, artiklarna 90 och 91)

2. Tjänstemän – Social trygghet – Sjukförsäkring – Sjukvårdskostnader – Ersättning – Ersättning nekas – Behandling som bedömts som icke ändamålsenlig eller icke nödvändig – Avslaget grundar sig på förtroendeläkarens utlåtande – Domstolsprövning – Gränser

   (Tjänsteföreskrifterna, artikel 72.1)

3. Tjänstemän – Social trygghet – Sjukförsäkring – Sjukvårdskostnader – Ersättning – Institutionernas skyldigheter – Iakttagande av principen om god förvaltning och av omsorgsplikten när det gäller kostnader för sjukhusvård – Nekad ersättning när öppenvård varit möjlig i fråga om sjukvård som tidigare måste ges på sjukhus – Bevisbördan för att sjukhusvård var nödvändig åvilar den försäkrade

   (Tjänsteföreskrifterna, artikel 72; bestämmelser avseende sjukförsäkring, artiklarna 43, 49 och 52; parlamentets och rådets förordning nr 966/2012, artikel 30)

1.  Med beaktande av själva syftet med det administrativa förfarandet, vilket är att göra det möjligt för administrationen att ompröva sitt beslut, är detta förfarande evolutivt. Detta innebär att administrationen, inom ramen för systemet för rättsmedel enligt artiklarna 90 och 91 i tjänsteföreskrifterna, kan finna anledning att, mot bakgrund av klagomålet, ändra de skäl som låg till grund för den omtvistade rättsakten även om den uttryckligen avslår klagomålet. Det är likväl lagenligheten av den ursprungliga rättsakt som går någon emot som ska prövas, och denna prövning ska göras med hänsyn till skälen i beslutet att avslå klagomålet. När ett avräkningskontor nekar ersättning för vissa sjukvårdskostnader på grundval av ett negativt och kortfattat utlåtande från förtroendeläkaren och den berörda personen därefter inger ett klagomål får administrationen följaktligen, när den besvarar klagomålet, ge en utförligare motivering under det administrativa förfarandet. Dessa skäl som hänför sig till det enskilda fallet och som getts innan klagomålet lämnades in, förutsätts sammanfalla med motiveringen av avslagsbeslutet och ska således anses utgöra uppgifter som är relevanta för att bedöma lagligheten av detta beslut.

   (se punkt 36)

   Hänvisning till

   Tribunalen: dom av den 9 december 2009, kommissionen/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, punkt 56

   Personaldomstolen: dom av den 26 mars 2014, CP/parlamentet, F‑8/13, EU:F:2014:44, punkt 21 och där angiven rättspraxis

2.  När det rör sig om sjukförsäkring, kan den försäkrade, om denne är ansluten till det gemensamma sjukförsäkringssystemet, legitimt utgå ifrån att dennes sjukvårdskostnader i princip kommer att ersättas inom de gränser som anges i artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna. Avräkningskontoret kan likväl lagligen neka ersättning för vissa utgifter om det, efter att ha inhämtat ett utlåtande från förtroendeläkaren och, eventuellt, från det medicinska rådet, anser att nämnda utgifter avser en behandling eller åtgärder vilkas vetenskapliga giltighet inte har visats. Det är nämligen fullt berättigat att kostnaderna för behandlingen, vars terapeutiska nytta eller pålitlighet som diagnosmetod är vetenskaplig omstridd, inte bärs av det gemensamma sjukförsäkringssystemet, som finansieras av försäkringstagarna och institutionerna. Det är för att undvika ändlösa eller svårutredda diskussioner mellan sakkunniga som dessa bedömningar anförtros de medicinska instanserna i det gemensamma sjukförsäkringssystemet, det vill säga förtroendeläkarna och det medicinska rådet. Dessa instanser har att yttra sig på grundval av den vetenskapliga litteraturen, om nödvändigt efter att ha inhämtat utlåtanden av specialister eller ledande medicinska experter inom det berörda området.

   Även om domstolens prövning inte omfattar den rent medicinska bedömningen ska den likväl avse huruvida förtroendeläkaren och det medicinska rådet har gjort en konkret och noggrann undersökning av situationen, i synnerhet som förfarandet inte är förenat med samma skyddsnivå i fråga om balans mellan parterna som de förfaranden som föreskrivs i artiklarna 73 och 78 i tjänsteföreskrifterna. Det är dessutom på administrationen som det ankommer att fastställa att det har gjorts en sådan bedömning. I samband med den konkreta och noggranna undersökningen ska förtroendeläkaren, det medicinska rådet och administrationen grunda sin bedömning på den vetenskapliga litteraturen och, vid behov, på utlåtanden från specialister. Eftersom den undersökning som avser huruvida en behandling eller sjukhusvård är ändamålsenlig utgör en medicinsk fråga får dessa organ inte bortse från den berörda personens faktiska hälsotillstånd i dess helhet. Denna skyldighet att beakta den försäkrades personliga situation följer för övrigt av omsorgsplikten, vilken helt klart omfattar skyldigheten att göra en fullständig och noggrann undersökning. Därvid har det medicinska rådet endast en rådgivande funktion, vilket framgår av artikel 41 i de gemensamma reglerna om sjukförsäkring för tjänstemän i Europeiska unionen. En rekommendation från det medicinska rådet utgör inte i sig en regel som administrationen ska tillämpa och följaktligen inte heller en regel som kan göras gällande mot tjänstemän och anställda i unionen. Mot den bakgrunden kan ett utlåtande från det medicinska rådet inte vara bindande för en förtroendeläkare på ett sådant sätt att denne inte får ta ställning till huruvida en viss behandling är ”ändamålsenlig” i det berörda fallet.

   (se punkterna 38–40, 49 och 50)

   Hänvisning till

   Tribunalen: dom av den 9 december 2009, kommissionen/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, punkterna 32, 61 och 88

   Personaldomstolen: dom av den 18 september 2007, Botos/kommissionen, F‑10/07, EU:F:2007:161, punkterna 63 och 64; dom av den 8 juli 2008, Birkhoff/kommissionen, F‑76/07, EU:F:2008:95, punkt 62, och dom av den 28 september 2011, Allen/kommissionen, F‑23/10, EU:F:2011:162, punkt 76

3.  I artikel 49 i de gemensamma reglerna om sjukförsäkring för tjänstemän i Europeiska unionen (sjukförsäkringsreglerna), vilka antagits med stöd av artikel 72 i tjänsteföreskrifterna, förskrivs att ”det finansiella målet med det gemensamma sjukförsäkringssystemet är att uppnå jämvikt … mellan utgifter och inkomster”. Dessutom är förordning nr 966/2012 om finansiella regler för unionens allmänna budget enligt artikel 46 i de gemensamma reglerna analogt tillämplig på förvaltningen av det gemensamma sjukförsäkringssystemet. Enligt artikel 30 i förordning nr 966/2012 ska kommissionen, vilken genom delegation från de andra institutionerna förvaltar det gemensamma sjukförsäkringssystemet, använda anslagen enligt principen om sund ekonomisk förvaltning, det vill säga i enlighet med principerna om sparsamhet, effektivitet och ändamålsenlighet. I det sammanhanget uppdras i artikel 52 i de gemensamma reglerna åt kommissionen att fastställa regler för ersättning för sjukvårdskostnader i syfte att upprätthålla den finansiella jämvikten mellan utgifter och inkomster i det gemensamma sjukförsäkringssystemet. Enligt principen om god förvaltning ska kommissionen, och följaktligen även avräkningskontoren, vara vaksamma på att inte använda medlen i det systemet på ett obetänksamt sätt.

   I linje med detta är det numera möjligt att tack vare medicinska framsteg och modern teknik erbjuda behandlingar inom öppenvården vilka tidigare krävde inläggning på sjukhus. Med hänsyn till att det förhåller sig på det sättet och mot bakgrund av gällande bestämmelser åligger det den försäkrade att vara uppmärksam på denna utveckling och motivera varför sjukhusvård är nödvändig, när detta har ifrågasatts. Därvid ger inte ensidiga utlåtanden som institutionernas förtroendeläkare avger enligt artikel 72 i tjänsteföreskrifterna samma garantier vad gäller jämvikten mellan parterna som det medicinska rådets utlåtanden eller de utlåtanden som avges av invaliditetskommittén med stöd av artikel 73 i tjänsteföreskrifterna. Om det ansågs att medicinska rapporter som inlämnats i efterhand inte hade något bevisvärde skulle mot den bakgrunden de försäkrade fråntas ett grundläggande medel för sitt försvar som kan få administrationen att se över sitt ställningstagande.

   (se punkterna 53, 54 och 60)

   Hänvisning till

   Personaldomstolen: dom av den 28 september 2011, Allen/kommissionen, F‑23/10, EU:F:2011:162, punkt 69, och dom av den 16 maj 2013, de Pretis Cagnodo och Trampuz de Pretis Cagnodo/kommissionen, F‑104/10, EU:F:2013:64, punkterna 111 och 112