1. 

În cadrul prezentei proceduri preliminare, Verwaltungsgerichtshof (Austria) solicită Curții să stabilească compatibilitatea cu dreptul comunitar a unei reglementări naționale care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare condiției de a obține o autorizație administrativă prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

2. 

În virtutea legislației austriece, autorizația de înființare și de exploatare a unei instituții sanitare sub forma unei policlinici autonome se eliberează doar dacă există o nevoie referitoare la prestațiile oferite de instituția sanitară proiectată. Această evaluare este realizată la nivelul fiecărui land și ia în considerare oferta de asistență medicală existentă propusă de prestatorii de servicii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, indiferent că este vorba despre instituții sanitare publice sau despre instituții sanitare private de utilitate publică, despre unități proprii ale caselor de asigurări de sănătate sau despre dentiști care își exercită activitatea în mod independent.

3. 

Această cerere de pronunțare a unei hotărâri preliminare a fost formulată în cadrul unui litigiu între Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ), o întreprindere germană, pe de o parte, și Wiener Landesregierung (guvernul landului Viena) și, respectiv, Oberösterreichische Landesregierung (guvernul landului Austria Superioară), pe de altă parte. Hartlauer solicitase o autorizație în scopul înființării în aceste landuri a unei instituții sanitare private sub forma unei policlinici dentare autonome. Wiener Landesregierung, prin decizia din 29 august 2001, și Oberösterreichische Landesregierung, prin decizia din , au decis să nu acorde această autorizație (denumite în continuare „prima decizie atacată” și, respectiv, „a doua decizie atacată”) pentru motivul că, în opinia acestora, lipsea nevoia privind prestațiile pe care intenționa să le ofere Hartlauer.

4. 

Instanța de trimitere ridică problema compatibilității legislației austriece cu principiul libertății de stabilire garantat la articolul 43 CE.

5. 

În cadrul prezentelor concluzii, vom arăta că o reglementare națională care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare condiției de a obține o autorizație administrativă prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației constituie o restricție privind libertatea de stabilire.

6. 

Vom arăta de asemenea că, deși un stat membru poate impune, în mod valabil, restricții la exercitarea acestei libertăți în scopul menținerii echilibrului financiar al sistemului său de securitate socială și garantării, pe teritoriul său, a unor servicii medicale de calitate, echilibrate și accesibile tuturor afiliaților, este, cu toate acestea, important ca măsura în cauză să fie adecvată atingerii acestui obiectiv și să nu depășească ceea ce este necesar în acest scop. În acest cadru, ridicăm problema proporționalității legislației în cauză în măsura în care stabilirea, pe teritoriul austriac, a unui cabinet stomatologic de grup poate fi autorizată fără să fie necesar să se procedeze la o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației. În lipsa unor elemente suficiente, propunem Curții să lase instanței naționale sarcina de a aprecia dacă aceste două entități își exercită activitatea pe aceeași piață.

7.

Articolul 43 primul paragraf CE interzice restricțiile privind libertatea de stabilire a resortisanților unui stat membru pe teritoriul altui stat membru. Potrivit articolului 43 al doilea paragraf CE, libertatea de stabilire presupune accesul la activități independente și exercitarea acestora, precum și constituirea și administrarea întreprinderilor.

8.

În virtutea articolului 48 primul paragraf CE de drepturile consacrate de articolul 43 CE beneficiază și societățile constituite în conformitate cu legislația unui stat membru și având sediul social, administrația centrală sau locul principal de desfășurare a activității în cadrul Comunității Europene.

9.

Potrivit articolului 47 alineatul (3) CE, în ceea ce privește profesiile medicale, paramedicale și farmaceutice, liberalizarea treptată a restricțiilor privind libertatea de stabilire este subordonată coordonării condițiilor de exercitare a acestora în diferitele state membre. Asistența în domeniul stomatologiei a făcut obiectul Directivelor 78/686/CEE ( 3 ) și 78/687/CEE ( 4 ).

10.

Consiliul Uniunii Europene și Comisia Comunităților Europene au admis că efectul direct al articolului 43 CE, recunoscut în cadrul Hotărârii Reyners ( 5 ) cu începere de la 1 ianuarie 1970, data încetării perioadei de tranziție, este valabil și pentru profesiile medicale ( 6 ). În plus, activitățile medicale, paramedicale și farmaceutice au făcut obiectul directivelor de coordonare ( 7 ).

11.

Potrivit articolului 46 alineatul (1) CE, articolul 43 CE nu aduce atingere restricțiilor justificate pentru motive de sănătate publică.

12.

În sfârșit, în conformitate cu articolul 152 CE, Comunitatea dispune doar de o competență limitată în domeniul sănătății publice. Astfel, acțiunea Comunității în domeniul sănătății publice respectă pe deplin responsabilitățile statelor membre în ceea ce privește organizarea și prestarea serviciilor de sănătate și de îngrijire medicală.

13.

Tocmai în cadrul competențelor sale exclusive a organizat Republica Austria sistemul său de sănătate și a reglementat acordarea asistenței medicale pe teritoriul său.

14.

În virtutea articolului 12 alineatul 1 punctul 1 din Legea constituțională federală (Bundes Verfassungsgsetz, denumită în continuare „B-VG”), reglementarea referitoare la instituțiile sanitare este adoptată de statul federal. Măsurile de aplicare a B-VG sunt adoptate ulterior de Länder.

15.

La momentul adoptării primei decizii atacate, înființarea și exploatarea instituțiilor sanitare erau guvernate, în Austria, de Legea federală privind instituțiile sanitare (Krankenanstaltengesetz) ( 8 ). KAG a fost modificată în 2006 – an în cursul căruia a fost adoptată a doua decizie atacată – prin Legea federală privind instituțiile sanitare și de tratament (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) ( 9 ).

16.

Dispozițiile aplicabile prezentului litigiu, respectiv articolele 1-3 din KAG și din KAKuG, sunt redactate în termeni cvasiidentici. Din rațiuni de claritate, ne vom referi doar la dispozițiile KAKuG, în versiunea în vigoare la momentul adoptării celei de a doua decizii atacate ( 10 ).

17.

Articolul 1 din KAKuG definește instituțiile sanitare ca fiind acele instituții care au ca scop constatarea și supravegherea stării de sănătate a pacienților prin intermediul examinărilor, efectuarea de intervenții chirurgicale, prevenirea și vindecarea bolilor prin intermediul tratamentelor, asistența la naștere și reproducerea umană asistată medical, precum și asigurarea asistenței medicale și îngrijirea bolnavilor care suferă de afecțiuni cronice.

18.

În conformitate cu articolul 2 alineatul 1 punctul 7 din KAKuG, policlinicile autonome (centre de radiologie, policlinici dentare și instituții similare) sunt instituții sanitare. Acestea sunt entități autonome pe plan organizațional, care au ca obiect examinarea sau tratamentul persoanelor a căror stare nu impune internarea. Destinația unei policlinici autonome nu este modificată de faptul că această policlinică dispune de un număr corespunzător de paturi, indispensabile în cazul unei găzduiri de scurtă durată necesară în vederea luării unor măsuri ambulatorii ( 11 ) de diagnostic și terapeutice.

19.

În virtutea articolului 3 alineatul 1 din KAKuG, înființarea și exploatarea unei instituții sanitare necesită o autorizație din partea guvernului landului. În cererea de autorizație trebuie să se indice cu precizie scopul și prestațiile instituției sanitare proiectate.

20.

În conformitate cu articolul 3 alineatul 2 litera a) din KAKuG, această autorizație poate fi acordată numai în cazul în care, în considerarea scopului instituției arătat în cerere și a prestațiilor prevăzute a fi oferite, precum și a planului pentru instituțiile sanitare din landul respectiv și de asemenea prin prisma asistenței medicale deja oferite de instituțiile sanitare publice, de instituțiile sanitare private de utilitate publică și de alte instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, precum și, în cazul în care este vorba despre înființarea unei instituții sanitare sub forma unei policlinici autonome, deopotrivă în lumina asistenței medicale oferite de serviciile de asistență medicală ambulatorie ale instituțiilor sanitare menționate și de medicii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate și care își exercită activitatea în mod independent, de unitățile proprii ale caselor de asigurări de sănătate și de unitățile care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, în ceea ce privește policlinicile dentare, de asemenea în considerarea medicilor dentiști și a „Dentisten” care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate și care își exercită activitatea în mod independent, există o nevoie pentru o asemenea instituție sanitară.

21.

În perioada relevantă pentru litigiul care implică Wiener Landesregierung, legea federală aplicabilă era KAG. Rezultă din decizia de trimitere ( 12 ) că această lege ar fi fost pusă în aplicare în acest land prin intermediul Legii landului Viena din 1987 privind instituțiile sanitare (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) ( 13 ).

22.

În conformitate cu articolul 4 alineatul 2 din Wr. KAG, autorizația de înființare a unei instituții sanitare precum o policlinică autonomă poate fi acordată numai în cazul în care:

„[…]

[…]”

23.

În perioada relevantă pentru litigiul care implică Oberösterreichische Landesregierung, legea federală aplicabilă era KAKuG. Rezultă din decizia de trimitere ( 14 ) că această lege ar fi fost pusă în aplicare în acest land prin intermediul Legii landului Austria Superioară din 1997 privind instituțiile sanitare (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) ( 15 ).

24.

Articolul 5 din Oö KAG este redactat după cum urmează:

„1.   […] autorizația pentru înființarea unei instituții sanitare trebuie acordată în cazul în care

25.

Legislația relevantă sub aspectul controlului asupra celei de a doua decizii atacate diferă, așadar, de cea în vigoare la momentul adoptării primei decizii atacate, în măsura în care de la adoptarea KAKuG, verificarea nevoilor trebuie să ia în considerare oferta de asistență medicală ambulatorie a instituțiilor sanitare publice, a instituțiilor sanitare private de utilitate publică și a altor instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate prevăzute de lege.

26.

Exercitarea profesiei medicale este guvernantă, în Austria, de Legea privind profesia medicală (Ärztegesetz) din 10 noiembrie 1998 ( 16 ). Această lege a fost adoptată după aderarea Republicii Austria la Uniunea Europeană în scopul de a stabili, printre altele, un nou sistem de formare pentru accesul la specialitatea artă dentară. De la , exercitarea profesiei de medic dentist este reglementată de Legea privind profesia de medic dentist (Zahnärztegesetz) ( 17 ).

27.

Un cabinet de grup, în sensul articolului 52a din Legea privind profesia medicală, cu modificările ulterioare, și al articolului 26 din Legea privind profesia de medic dentist, cu modificările ulterioare, poate fi înființat doar sub forma juridică a unei societăți cu scop lucrativ în nume colectiv ( 18 ). Aceasta poate cuprinde numai asociați cu răspundere personală autorizați să exercite profesia de dentist în mod independent. Spre deosebire de policlinici, este interzisă angajarea, ca salariați, a altor medici sau medici dentiști.

28.

Republica Austria a fixat, în cadrul legislației sale naționale, condițiile de funcționare ale sistemului său de securitate socială și a stabilit, pentru fiecare risc, nivelul prestațiilor, precum și modul și nivelul de finanțare a acestora.

29.

Republica Austria a organizat un sistem de asigurări de sănătate obligatorii administrat de casele de asigurări de sănătate. Finanțarea acestuia este asigurată prin intermediul contribuțiilor asiguraților și angajatorilor, precum și prin intermediul unei contribuții anuale din partea statului, plătite din bugetul de stat casei generale de asigurări de sănătate.

30.

Sistemul de securitate socială austriac este mixt ( 19 ), întemeindu-se, pe de o parte, pe sistemul prestațiilor în natură, în cadrul căruia securitatea socială plătește, în tot sau în parte, în contul pacientului, asistența medicală și spitalicească pe care le primește acesta, și, pe de altă parte, pe sistemul de rambursare, în cadrul căruia securitatea socială rambursează pacientului, în tot sau în parte, cheltuielile efectuate cu această asistență.

31.

Sistemul prestațiilor în natură este consacrat prin Legea privind asigurările sociale generale (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) ( 20 ).

32.

Acest regim se întemeiază pe un sistem de convenții-cadru încheiate între federația națională a organismelor de securitate socială și reprezentanții legali ai prestatorilor.

33.

Conținutul acestor convenții-cadru este fixat, după cum urmează, la articolul 342 din ASVG:

„[…]

34.

În temeiul articolului 338 alineatul 3 din ASVG, aceste dispoziții sunt aplicabile mutatis mutandis reglementării raporturilor dintre organismele de securitate socială și instituțiile sanitare. Astfel, casele semnează cu instituțiile sanitare și practicienii independenți convenții în cuprinsul cărora sunt stabilite anticipat conținutul și calitatea prestațiilor, precum și intervenția financiară a casei semnatare.

35.

În virtutea reglementării austriece, în cazul în care asiguratul nu recurge la parteneri care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, ci la un medic la alegerea sa, beneficiază de o rambursare a cheltuielilor cu tratamentul până la concurența a 80% din cuantumul pe care organismul de asigurări ar fi trebuit să îl suporte dacă asiguratul ar fi apelat la un prestator care încheiase contract cu casele de asigurări de sănătate ( 21 ).

36.

Prin intermediul primei decizii atacate, Wiener Landesregierung a respins cererea Hartlauer de acordare a autorizației de înființare, în arondismentul 21 al Vienei, a unei instituții sanitare private sub forma unei policlinici dentare autonome. Această decizie se întemeia pe articolul 4 din Wr. KAG.

37.

Wiener Landesregierung s-a întemeiat pe un raport de expertiză depus de administrație. Acesta concluziona că oferta de asistență medicală dentară era asigurată într-o măsură suficientă la Viena de instituții sanitare publice, de instituții sanitare private de utilitate publică și de alte instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, de medicii care își exercită activitatea în mod independent și care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, de unitățile proprii ale caselor de asigurări de sănătate și de unitățile care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, precum și de „Dentisten” care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, care propuneau prestații comparabile. Această apreciere a fost efectuată în funcție de raportul existent între numărul de locuitori și numărul de medici dentiști (un medic la 2207 locuitori ai Vienei în 1999). Pornind de la constatările expertului, Wiener Landesregierung a concluzionat că înființarea unei instituții sanitare nu ar avea ca efect facilitarea, accelerarea, intensificarea sau ameliorarea substanțială în orice alt mod a asigurării serviciilor medicale din domeniul stomatologiei pentru locuitorii Vienei și că nu exista, așadar, o nevoie care să justifice înființarea policlinicii dentare proiectate.

38.

Pentru aceleași motive, Oberösterreichische Landesregierung a respins, prin a doua decizie atacată, cererea Hartlauer de acordare a unei autorizații în vederea înființării unei policlinici dentare autonome în orașul Wels. Această decizie se întemeia pe articolele 4 și 5 din Oö KAG.

39.

În scopul realizării analizei sale, Oberösterreichische Landesregierung s-a întemeiat pe observațiile consiliului ordinului austriac al medicilor dentiști. Această analiză a fost efectuată pe baza unui criteriu referitor la termenul de așteptare pentru obținerea unui consult din partea prestatorilor menționați la articolul 5 alineatul 2 din Oö KAG, inclusiv a acelora care lucrau în cadrul serviciilor de asistență medicală ambulatorie ale instituțiilor sanitare în cauză. Oberösterreichische Landesregierung a concluzionat că nu exista nicio nevoie pentru policlinica în cauză, termenele de așteptare nefiind inacceptabile în opinia sa, iar asigurarea serviciilor medicale pentru pacienții aflați în circumscripția acestei policlinici fiind suficientă.

40.

Hartlauer a introdus, așadar, câte o acțiune împotriva fiecăreia dintre aceste decizii în fața Verwaltungsgerichtshof care a dispus reunirea celor două cauze.

41.

Verwaltungsgerichtshof are îndoieli cu privire la compatibilitatea reglementării în cauză cu libertatea de stabilire garantată de articolul 43 CE. Deși această reglementare nu este discriminatorie în privința întreprinderilor stabilite în celelalte state membre, instanța de trimitere se întreabă dacă legislația în cauză nu este susceptibilă să îngreuneze sau să facă mai puțin atractivă exercitarea acestei libertăți fundamentale.

42.

Într-o hotărâre din 7 martie 1992, Verfassungsgerichtshof (Austria) a arătat deja că reglementarea în cauză constituie o atingere disproporționată adusă libertății de a exercita o activitate profesională garantată prin articolul 6 alineatul 1 din Legea fundamentală privind drepturile generale ale cetățenilor (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger) în cazul în care are ca efect să protejeze de concurență instituțiile sanitare private cu scop lucrativ.

43.

În schimb, într-o hotărâre din 10 martie 1999, aceeași instanță a statuat că asigurarea serviciilor medicale pentru populație de către instituții de utilitate publică are rang de prioritate. Aceste instituții, care și-ar exercita activitățile în cadrul misiunii lor de serviciu public, ar constitui un element esențial al sistemului de asigurare a serviciilor medicale, garantând astfel protecția sănătății publice. S-ar impune, prin urmare, asigurarea existenței economice a acestora. În aceste condiții, o reglementare care tinde să protejeze de concurență instituțiile menționate ar fi compatibilă cu articolul 6 din Legea fundamentală privind drepturile generale ale cetățenilor, cu condiția totuși de a nu fi disproporționată. Verfassungsgerichtshof a considerat că reglementarea în litigiu participa la echilibrul sistemului de asigurări de sănătate austriac în a cărui logică prestațiile sunt furnizate cu prioritate de către medici care își desfășoară activitatea în mod independent și care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

44.

În lumina acestor considerații Verwaltungsgerichtshof a decis să suspende judecata și să adreseze Curții următoarele întrebări preliminare:

45.

Astfel cum am arătat, Comunitatea nu dispune decât de o competență limitată în domeniul sănătății publice. Ea nu poate, prin urmare, să acționeze decât în completarea acțiunii statelor membre, iar acțiunea sa trebuie să respecte pe deplin responsabilitățile acestor state membre în materie de organizare, de planificare și de furnizare de servicii sanitare.

46.

Totuși, Curtea a admis că această limitare a competenței normative a Comunității nu pune în discuție obligația statelor membre de a respecta, în exercitarea competențelor care le sunt rezervate ( 22 ), dreptul comunitar și, în special, dispozițiile referitoare la libertatea de circulație. Realizarea libertăților fundamentale garantate de tratat obligă, așadar, în mod inevitabil statele membre să își adapteze organizarea sistemelor lor sanitare.

47.

Aplicarea principiului liberei circulații a bunurilor și a serviciilor poate avea incidență, de exemplu, asupra procedurilor de omologare a echipamentelor medicale sau asupra condițiilor de aprovizionare cu medicamente a spitalelor ( 23 ). De asemenea, punerea în aplicare a acestui principiu a determinat legiuitorul comunitar să unifice procedurile referitoare la autorizațiile de comercializare pentru medicamente și să reglementeze tratamentul deșeurilor.

48.

Totodată, Curtea a definit un anumit număr de principii fundamentale legate de mobilitatea pacienților în cadrul Comunității și de finanțarea prestării de servicii medicale la nivel transfrontalier. Ne gândim, printre altele, la Hotărârea Kohll ( 24 ), Hotărârea Smits și Peerbooms, citată anterior, Hotărârile Müller Fauré și van Riet ( 25 ) și Watts ( 26 ), precum și la Hotărârea Stamatelaki, citată anterior. Toate aceste cauze se înscriu într-un context particular în care diferitele sisteme sanitare naționale coexistă în cadrul unei piețe interne comune celor 27 de state membre. Ele au dat Curții ocazia de a preciza condițiile în care pacienții pot, în virtutea articolului 49 CE, să beneficieze de un tratament medical în alt stat membru și de rambursarea cheltuielilor efectuate cu acest tratament de către sistemele de asigurări de sănătate naționale la care sunt afiliați.

49.

În ceea ce privește mobilitatea cadrelor medicale în cadrul Comunității, Curtea s-a pronunțat în mai multe rânduri asupra condițiilor de acces și de exercitare activităților de medic sau de dentist din perspectiva recunoașterii reciproce a diplomelor ( 27 ).

50.

În schimb, ni se pare că Curtea nu a fost niciodată invitată să se pronunțe asupra compatibilității unor reglementări naționale care, precum în cauza principală, să subordoneze stabilirea unor cadre medicale în statul membru gazdă unor considerații economice și sociale aferente pieței de prestare a asistenței medicale.

51.

În această privință, este important să nu se uite că, deși sănătatea rămâne un serviciu „public” prin natura sa, totuși aceasta are un cost pe care statele membre caută să îl identifice și să îl stăpânească cât mai bine cu putință.

52.

Prestațiile constând în asistență medicală, în ansamblul acestor state, sunt remunerate în mod esențial din fonduri publice, ceea ce induce comportamente specifice și face ca mecanismele de finanțare să fie complexe.

53.

Relațiile financiare dintre pacient și prestatorul asistenței medicale necesită intervenția diferiților participanți care vor asigura colectarea resurselor, punerea în comun a acestora, precum și repartizarea lor. Aceste etape trebuie să permită sistemului de finanțare să asigure un acces egal pentru toți afiliații la o asistență medicală de calitate. Ele trebuie să permită și utilizarea eficace a unor resurse publice limitate.

54.

În acest scop, statele membre încearcă să găsească noi surse de finanțare făcând apel la sectorul privat. Introducerea unor mecanisme de piață în sectorul sănătății a transformat delimitarea dintre sectorul public și sectorul privat al sănătății și noi tipuri de instituții sanitare apar cu noi mecanisme de finanțare. Instituțiile sanitare publice nu mai sunt astfel singurele care participă la serviciul public al sănătății întrucât instituții private pot la rândul lor să le fie asociate ( 28 ). Instituțiile private își pot exercita activitatea în scop lucrativ, precum clinicile, sau într-un scop nelucrativ, precum instituțiile deținute de fundații, de congregații religioase sau de case de ajutor reciproc. Apartenența la un sector sau altul are incidență asupra regimului juridic aplicabil acestor instituții, precum și asupra sistemului de finanțare de care beneficiază acestea.

55.

Sănătatea devine astfel un serviciu oferit într-o manieră din ce în ce mai diversificată, iar deschiderea acestei piețe unor prestatori stabiliți în alte state membre accentuează această mișcare.

56.

Prin intermediul primei sale întrebări preliminare, instanța de trimitere solicită, în esență, să se stabilească dacă articolele 43 CE și 48 CE trebuie interpretate în sensul că se opun unei legislații a unui stat membru care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare, sub forma unei policlinici dentare autonome, condiției de a obține o autorizație administrativă prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

57.

După cum am arătat în cadrul observațiilor noastre prealabile, dreptul comunitar nu armonizează furnizarea serviciilor sanitare. Statele membre sunt, prin urmare, îndrituite să își organizeze sistemele lor de sănătate și furnizarea asistenței medicale pe teritoriul lor potrivit priorităților sanitare pe care le-au stabilit. În absența unor norme comune sau armonizate, acestea din urmă rămân, în plus, libere să decidă asupra nivelului la care intenționează să asigure protecția sănătății publice și asupra modului în care acest nivel trebuie atins, cu respectarea principiului proporționalității ( 29 ).

58.

Rezultă, cu toate acestea, dintr-o jurisprudență constantă că, în exercitarea competenței care le este rezervată, statele membre sunt obligate să respecte dreptul comunitar și în special dispozițiile referitoare la libertatea de circulație garantate de tratat ( 30 ).

59.

O activitate spitalicească, medicală sau paramedicală, precum prestațiile constând în asistența medicală dentară, reprezintă o activitate economică care trebuie supusă, ca atare, regulilor pieței interne. Această analiză este confirmată de modul de redactare a articolului 47 alineatul (3) CE în ceea ce privește libertatea de stabilire.

60.

Astfel, măsurile adoptate de un stat membru pentru a reglementa oferta de asistență spitalicească sau medicală nu trebuie să aducă atingere normelor tratatului referitoare la libertățile în materie de circulație, printre care figurează libertatea de stabilire ( 31 ).

61.

Într-adevăr, compatibilitatea legislației austriece trebuie examinată în lumina acestei libertăți deoarece, într-o situație precum cea aflată la originea litigiului principal, o întreprindere stabilită legal în Germania dorește să se instaleze pe teritoriul austriac pentru a oferi acolo prestații constând în asistență medicală dentară.

62.

Libertatea de stabilire consacrată de articolele 43 CE și 48 CE conferă societăților constituite în conformitate cu legislația unui stat membru dreptul de a avea acces la o activitate independentă într-un alt stat membru și de a exercita acolo această activitate în mod permanent în aceleași condiții ca societățile care au sediul permanent în acest stat. Această libertate fundamentală se extinde la constituirea și la administrarea întreprinderilor, precum și la înființarea de agenții, de sucursale și de filiale. Articolul 43 CE impune astfel eliminarea măsurilor discriminatorii.

63.

Rezultă de asemenea dintr-o jurisprudență constantă că toate măsurile care, chiar aplicabile fără distincție, interzic, împiedică sau fac mai puțin atractivă exercitarea de către resortisanții comunitari a libertății de stabilire constituie restricții contrare tratatului ( 32 ).

64.

În conformitate cu legislația austriacă, înființarea și exploatarea unei instituții sanitare sub forma unei policlinici dentare autonome sunt autorizate doar dacă există o nevoie referitoare la prestațiile oferite de instituția sanitară proiectată. Această legislație se aplică fără distincție tuturor entităților care doresc să înființeze și să exploateze o instituție sanitară, indiferent de statul de origine.

65.

În virtutea articolului 3 alineatul 2 litera a) din KAG, care era dispoziția aplicabilă la momentul adoptării primei decizii atacate, existența unei nevoi se apreciază, printre altele, ținând seama de asistența medicală oferită deja de instituțiile sanitare publice, de instituțiile sanitare private de utilitate publică și de alte instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, de medicii care își desfășoară activitatea în mod independent și care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, de unitățile proprii ale caselor de asigurări de sănătate și de unitățile care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, precum și de «Dentisten» care își desfășoară activitatea în mod independent și care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

66.

În conformitate cu articolul 3 alineatul 2 litera a) din KAKuG, articol ce reprezenta dispoziția aplicabilă la momentul adoptării celei de a doua decizii atacate, existența unei nevoi se apreciază și prin prisma prestațiilor oferite de serviciile de asistență medicală ambulatorie ale instituțiilor sanitare menționate.

67.

În cadrul acestei evaluări a nevoilor, autoritățile competente iau, așadar, în considerare asistența oferită de partenerii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

68.

Potrivit instanței de trimitere, ar exista o nevoie din moment ce crearea unei policlinici ar avea ca efect facilitarea, accelerarea, intensificarea sau ameliorarea substanțială în orice alt mod a asigurării serviciilor medicale ale populației.

69.

Nu există, așadar, nicio nevoie atunci când oferta de asistență existentă este aptă să satisfacă cererea existentă în circumscripția sanitară a instituției proiectate.

70.

Aprecierea nevoilor de sănătate ale populației se realizează la nivel local, de landul în cauză, potrivit unor metode diferite. Astfel, în landul Viena, această apreciere a fost efectuată în funcție de raportul existent între numărul de locuitori și numărul de medici dentiști în circumscripția sanitară a policlinicii proiectate. Reiese din elemente ale dosarului că acest număr nu ar fi fixat în mod anticipat. Expertiza medicală în cauză ar fi constatat că nevoile ar fi „deja acoperite de instituțiile de același tip existente” și că situația ar fi „global bună” ( 33 ). În schimb, în landul Austria Superioară, existența unei nevoi a fost determinată pe baza termenului de așteptare pentru obținerea unei consultații. Aprecierea a fost efectuată ținându-se cont de răspunsurile date de medicii dentiști care profesează în circumscripția sanitară a policlinicii proiectate.

71.

În cadrul prezentului litigiu, ni se pare evident că reglementarea în cauză constituie un obstacol în calea dreptului garantat de articolul 43 CE ( 34 ), și aceasta în pofida absenței unei discriminări fondate pe cetățenia profesioniștilor în cauză ( 35 ).

72.

Instituind o procedură de autorizare prealabilă înființării și exploatării unei instituții de sănătate, această reglementare restrânge, prin chiar obiectul său, libertatea de stabilire.

73.

Deși nu privează întreprinderile stabilite în alt stat membru de posibilitatea de a se instala în Austria, reglementarea menționată impune obținerea unei autorizații administrative care nu este eliberată decât dacă există o nevoie de sănătate a populației. Această nevoie este apreciată prin prisma unor considerații economice și sociale aferente pieței de prestare a asistenței medicale.

74.

După cum recunoaște însăși Republica Austria, reglementarea în cauză tinde să limiteze numărul prestatorilor de asistență medicală pe teritoriu, și aceasta pentru a proteja mai bine de concurență prestatorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate deja stabiliți pe piață ( 36 ). Astfel, dacă oferta de asistență propusă în cadrul asigurărilor de sănătate este suficientă, înființarea unei instituții sanitare, precum o policlinică, este refuzată. Această situație se regăsește în acțiunea principală. O asemenea legislație face, așadar, mai dificile sau, în orice caz, mai puțin atractive înființarea și exploatarea unei instituții sanitare pe teritoriul austriac ( 37 ).

75.

În lumina a ceea ce precedă, considerăm că o reglementare națională care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare condiției de a obține o autorizație prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației constituie o restricție privind libertatea de stabilire garantată de articolul 43 CE.

76.

O restricție precum cea prevăzută de legislația austriacă poate, cu toate acestea, să fie conformă dreptului comunitar dacă îndeplinește cele patru condiții care urmează. Mai întâi, ea trebuie aplicată în mod nediscriminatoriu. În continuare, trebuie justificată printr-un motiv legitim sau printr-o rațiune imperioasă de interes general. În sfârșit, trebuie să fie de natură să asigure realizarea obiectivului urmărit și să nu depășească ceea ce este necesar pentru atingerea acestuia ( 38 ).

77.

Astfel cum am arătat, legislația în cauză se aplică tuturor entităților care intenționează să înființeze și să exploateze o instituție sanitară, fără a face distincție în funcție de statul de origine.

78.

Potrivit unei jurisprudențe constante, sănătatea și viața persoanelor ocupă primul loc între interesele protejate prin tratat, permițând astfel statelor membre să restrângă libertățile de circulație ( 39 ).

79.

Curtea a avut ocazia să precizeze motivele susceptibile de a fi invocate de statele membre pentru a justifica obstacole care stau în calea libertății de a presta servicii în domeniul furnizării asistenței medicale și spitalicești ( 40 ).

80.

Curtea a recunoscut astfel că un risc de a se aduce o atingere gravă echilibrului financiar al sistemului de securitate socială al unui stat membru poate constitui o rațiune imperioasă de interes general susceptibilă să justifice un obstacol în calea principiului libertății de a presta servicii.

81.

De asemenea, Curtea a recunoscut că obiectivul de a menține, pentru rațiuni de sănătate publică, un serviciu medical și spitalicesc echilibrat și accesibil tuturor se poate încadra în sfera excepției deduse din protecția sănătății publice, prevăzute la articolul 46 alineatul (1) CE, în măsura în care un astfel de obiectiv contribuie la atingerea unui nivel ridicat de protecție a sănătății.

82.

În sfârșit, Curtea a considerat în mai multe rânduri că articolul 46 CE permite statelor membre să restrângă libertatea de a presta servicii medicale și spitalicești în măsura în care menținerea unei capacități de acordare a asistenței medicale sau a unei competențe medicale pe teritoriul național este esențială pentru sănătatea publică și chiar pentru supraviețuirea populației.

83.

În ceea ce privește prestațiile medicale acordate într-o instituție spitalicească, Curtea a recunoscut că numărul infrastructurilor spitalicești, repartizarea geografică a acestora, organizarea lor și echipamentele cu care sunt dotate sau chiar natura serviciilor medicale pe care acestea le pot oferi trebuie să poată constitui obiectul unei planificări din partea unui stat membru ( 41 ).

84.

Potrivit Curții, această planificare răspunde mai multor preocupări.

85.

Ea face posibilă, pe de o parte, garantarea, pe teritoriul statului membru în cauză, a unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de îngrijiri spitalicești de calitate.

86.

Această planificare urmărește, pe de altă parte, să asigure un control al costurilor și să evite orice risipă a resurselor financiare, tehnice și umane într-un context marcat de creșterea constantă a cererii de asistență medicală și printr-o ofertă în mod necesar limitată de imperative bugetare.

87.

În această privință, Republica Austria susține că reglementarea în cauză constituie un instrument de planificare și de control al ofertei de asistență medicală.

88.

Cerința unei autorizații administrative prealabile întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației ar viza menținerea asigurării serviciilor medicale și spitalicești oferite în cadrul încheierii de contracte și ar participa astfel la menținerea echilibrului financiar al sistemului de securitate socială austriac.

89.

Potrivit Republicii Austria, o creștere prea importantă a numărului prestatorilor de pe piață ar risca, în realitate, să antreneze înlăturarea prestatorilor care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate prin organismele de asigurare de sănătate. Instituțiile sanitare private s-ar concentra mai mult pe oferta prestațiilor celor mai rentabile, în timp ce partenerii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate ar fi obligați să propună un catalog complet al prestațiilor, printre care unele care nu ar fi interesante din punct de vedere economic. Acestea din urmă ar putea, așadar, să dispară de pe piață sau ar fi determinate să părăsească anumite regiuni, în special rurale, pentru a se stabili în zonele urbane, ceea ce ar limita asigurarea serviciilor medicale ale pacienților care trăiesc la țară. Reglementarea în cauză, prin controlul asupra numărului de prestatori de asistență medicală pe teritoriu, ar urmări astfel să protejeze instituțiile sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate de o concurență prea puternică și ar permite evitarea supracapacităților și a dezechilibrelor în oferta de prestații medicale.

90.

Suntem de părere că argumentele expuse de Republica Austria pentru a reglementa înființarea și exploatarea instituțiilor sanitare pe teritoriul său constituie, în lumina jurisprudenței pe care tocmai am citat-o, motive valabile pentru restrângerea libertății de stabilire.

91.

Considerăm, pe de o parte, că această jurisprudență, dezvoltată în cadrul aplicării articolului 49 CE, se poate transpune perfect regimului libertății de stabilire. Astfel, articolul 46 alineatul (1) CE avut în vedere de Curte și în care apare rezerva dedusă din protejarea sănătății publice, este o dispoziție comună libertăților de stabilire și libertății de a presta servicii ( 42 ).

92.

Pe de altă parte, credem că raționamentul adoptat de Curte în cadrul ofertei de asistență spitalicească poate fi extins la prestațiile de asistență medicală dentară, din moment ce acestea nu se limitează la prestații de bază, precum radiografii sau îngrijire preventivă (detartraj, polizare), dar pot de asemenea lua forma unor veritabile intervenții chirurgicale, cum ar fi extracțiile, eliminarea deformărilor estetice sau anumite îngrijiri ortodontice ( 43 ) care necesită intervenția unui personal calificat. Astfel, anumite prestații de asistență medicală dentară vor putea fi efectuate de un practician la cabinetul său sau într-un centru medical, în timp ce alte intervenții de chirurgie dentară vor necesita o spitalizare de scurtă durată, de exemplu, în cadrul unui serviciu de asistență medicală ambulatorie care dispune de un echipament tehnic important. Poate fi astfel dificil să se stabilească o distincție între prestațiile spitalicești și prestațiile nespitalicești oferite în acest domeniu ( 44 ).

93.

În continuare, este necesar să se sublinieze că aprecierea nevoilor de sănătate ale populației, prevăzută de reglementarea în cauză, este un instrument în serviciul realizării „planului pentru instituțiile sanitare”. Acest plan este un instrument de planificare sanitară, elaborat la nivelul fiecărui land în considerarea orientărilor definite de Republica Austria.

94.

Planul menționat permite determinarea, sub aspect cantitativ și calitativ, a ofertei de asistență spitalicească și medicală care trebuie acordată și repartizarea geografică a acesteia. El trebuie astfel să dea posibilitatea dezvoltării unei oferte de asistență adaptată stării de sănătate a populației și eficienței asigurării serviciilor medicale existente. Planul trebuie să asigure un acces la o asistență medicală de calitate și să garanteze o organizare medicală care să permită menținerea și dezvoltarea activităților de proximitate. În sfârșit, acesta trebuie să prevadă un just echilibru în ceea ce privește talia, capacitatea și echipamentele instituțiilor sanitare.

95.

Punerea în aplicare a acestui plan și realizarea obiectivelor pe care le urmărește depind de viabilitatea financiară a sistemului de securitate socială. Astfel, în cadrul unui sistem național de sănătate, precum cel în cauză, finanțat în mare parte din fonduri publice și în care resursele financiare sunt, prin definiție, limitate, finanțarea asistenței medicale este tratată în funcție de echilibrul dintre cerere și ofertă. Planificarea ofertei de asistență medicală și încheierea de contracte între organismele de asigurări de sănătate și prestatorii de asistență medicală permit astfel o mai bună gestionare a cheltuielilor, ajustându-le în funcție de nevoile populației, potrivit priorităților fixate de autoritățile naționale.

96.

În considerarea a ceea ce precedă, considerăm justificată posibilitatea unui stat membru de a reglementa înființarea și exploatarea instituțiilor sanitare pe teritoriul său prin recurgerea la un control prealabil al nevoilor pieței în scopul protejării sănătății publice și al menținerii echilibrului financiar al sistemului său de securitate socială.

97.

Trebuie examinat, în acest moment, dacă legislația austriacă este de natură să asigure o protecție eficace a sănătății publice și a echilibrului financiar al sistemului său de securitate socială împotriva riscurilor legate de o extindere necontrolată a ofertei de asistență medicală dentară.

98.

Se impune, așadar, a se verifica dacă condițiile necesare pentru obținerea unei autorizații administrative prealabile în cauză se justifică în considerarea imperativelor avute în vedere mai sus și dacă acestea îndeplinesc, în consecință, exigența proporționalității.

99.

Noi considerăm, în primul rând, că regimul autorizației administrative prealabile stabilit de legislația austriacă reglementează, în mod legal, puterea de apreciere a autorităților naționale competente.

100.

În acord cu ceea ce Curtea a statuat în cadrul cauzelor legate de sistemul de rambursare a cheltuielilor cu asistența medicală transfrontalieră, credem că un regim de autorizare administrativă prealabilă pentru practicieni nu poate legitima o conduită discreționară din partea autorităților naționale, căci aceasta ar fi, în realitate, de natură să priveze prevederile de drept comunitar, în special cele referitoare la o libertate fundamentală, de efectul lor util ( 45 ).

101.

Potrivit Curții, un asemenea sistem trebuie să se întemeieze pe criterii obiective nediscriminatorii și cunoscute de la început pentru a putea stabili limitele exercitării puterii de apreciere a autorităților naționale. În plus, acesta trebuie să se bazeze pe un sistem procedural accesibil și apt să garanteze persoanelor interesate faptul că cererea acestora va fi soluționată într-un termen rezonabil, cu obiectivitate și imparțialitate. În sfârșit, refuzul de autorizare trebuie să poată fi contestat în cadrul unei acțiuni în justiție ( 46 ). În acest scop, asemenea refuzuri de autorizare sau avizele pe care aceste refuzuri sunt eventual întemeiate trebuie să privească dispozițiile specifice pe care se bazează și să fie corespunzător motivate prin prisma acestora din urmă. De asemenea, Curtea consideră că instanțele sesizate cu o acțiune îndreptată împotriva unor astfel de decizii de refuz trebuie, dacă apreciază necesar, să fie în posesia avizului unor experți independenți care oferă toate garanțiile de obiectivitate și imparțialitate ( 47 ).

102.

În ceea ce privește litigiul principal, trebuie subliniat că articolele 3 din KAG și din KAKuG, precum și măsurile de aplicare adoptate de landurile Viena și Austria Superioară ( 48 ) precizează condițiile în care poate fi acordată o autorizație pentru înființarea unei instituții sanitare. Această legislație face obiectul unei publicări în Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ), astfel încât aceste condiții sunt cunoscute în prealabil. În ceea ce privește evaluarea nevoilor de sănătate ale populației, aceste dispoziții precizează criteriile care trebuie luate în considerare, respectiv scopul instituției, prestațiile pe care intenționează să le ofere, planul pentru instituțiile sanitare ale landului în cauză și în sfârșit oferta existentă. În plus, reiese din decizia de trimitere ( 50 ) că cele două decizii atacate s-au referit la dispozițiile pe care se întemeiază ( 51 ) și au precizat motivele pentru care autoritățile au considerat că nu exista nicio nevoie pentru asistența medicală pe care Hartlauer intenționa să o ofere. În sfârșit, astfel cum demonstrează cauzele principale, aceste două decizii au putut fi atacate în fața Verwaltungsgerichtshof în temeiul articolului 131 alineatul 1 punctul 1 din B-VG.

103.

Credem, în al doilea rând, că evaluarea nevoilor de sănătate la care trebuie să procedeze autoritățile naționale competente înainte de a autoriza înființarea și exploatarea unei instituții sanitare este, în mai multe privințe, un mijloc apt pentru îndeplinirea obiectivelor urmărite de Republica Austria.

104.

Pe de o parte, ni se pare că această evaluare a nevoilor are ca efect tocmai organizarea ofertei de asistență medicală pe teritoriu. Realizată la nivel local și luând în considerare oferta de asistență medicală existentă, ea permite să se evite ca anumite teritorii geografice, precum zonele rurale, să fie insuficient deservite, spre deosebire de alte teritorii, cum ar fi zonele urbane, unde ar exista o puternică concentrare de dentiști. Evaluarea menționată este, prin urmare, necesară pentru ca oferta de prestații medicale și spitalicești să poată răspunde, în condiții de calitate și în termene rezonabile, cererii de asistență medicală.

105.

Pe de altă parte, evaluarea nevoilor permite efectiv prevenirea incidentelor negative care ar putea rezulta dintr-o extindere necontrolată a ofertei de asistență medicală și, în special, pentru situația economică a prestatorilor care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate. După cum a subliniat Verfassungsgerichtshof, în Hotărârea din 10 martie 1999, citată anterior, această evaluare antrenează protecția existenței persoanelor și a instituțiilor care își exercită activitatea în cadrul misiunii serviciului public de asigurări de sănătate.

106.

Într-un regim precum cel din speță, care asigură prestații în natură afiliaților, organismele de asigurări de sănătate își gestionează bugetul încheind convenții cu practicieni și cu instituții spitalicești. În cadrul acestor convenții, părțile determină prestațiile acoperite și precizează disponibilitatea serviciilor precum și contribuția economică pe care asigurarea medicală se angajează să o aducă. Acest sistem permite garantarea finanțării, în avans, a tuturor formelor de asistență medicală de care au nevoie asigurații, atât în ceea ce privește consultațiile externe, cât și în ceea ce privește prestațiile efectuate în mediu spitalicesc, astfel încât casele să nu trebuiască, în principiu, să fie confruntate cu plăți suplimentare.

107.

În aceste condiții, ni se pare legitimă împrejurarea că, într-un sistem de securitate socială care prevede în mod anticipat nu numai mijloacele de a asigura asistența medicală, ci și practicienii și instituțiile sanitare care le vor acorda, autoritățile naționale doresc să protejeze de o concurență prea puternică prestatorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

108.

Curtea a recunoscut de altfel că, deși asigurații puteau recurge în mod liber și în orice împrejurare la instituțiile spitalicești cu care casa lor de asigurări de sănătate nu încheiase niciun contract, indiferent dacă este vorba despre instituții situate în statul membru respectiv sau într-un alt stat membru, „orice efort de planificare operat prin intermediul sistemului de contracte, pentru a contribui la garantarea unei oferte de asistență medicală spitalicească care să fie raționalizată, stabilă, echilibrată și accesibilă ar fi dintr-o dată compromis” ( 52 ). Acest raționament poate fi transpus, în opinia noastră, în cazul ofertei de asistență medicală propuse de policlinici.

109.

Astfel, prin neluarea în considerare, în cadrul examinării ofertei de asistență existente, decât a prestațiilor oferite de parteneri care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, această evaluare a nevoilor de sănătate ale populației permite protejarea sistemului de contracte și a sistemului de prestații în natură. Amintim că acest sistem permite asiguratului să nu avanseze cheltuielile efectuate pentru asistența medicală de care a beneficiat. Aceste cheltuieli sunt, în realitate, plătite direct de organismul de asigurări de sănătate. Regimul menționat permite astfel pacienților mai puțin înstăriți să aibă acces la asistență medicală și spitalicească de calitate.

110.

În consecință, ni se pare că o reglementare națională care supune înființarea și exploatarea unei instituții sanitare unei evaluări prealabile a nevoilor de sănătate ale populației este aptă să asigure servicii medicale de calitate, echilibrate și accesibile tuturor, precum și să garanteze echilibrul financiar al sistemului de securitate socială național. O asemenea măsură este, așadar, în opinia noastră, aptă să protejeze sănătatea publică.

111.

Subliniem, cu toate acestea, că reglementarea din speță nu se aplică cabinetelor de grup, în timp ce acest tip de structură poate avea ca efect și concurarea unităților care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate deja stabilite pe piață.

112.

Prin urmare, ne întrebăm care este aptitudinea unui sistem, precum cel care rezultă din legislația din speță, de a garanta realizarea acestor obiective, în măsura în care stabilirea unor cabinete de grup pe piață este autorizată fără să fie necesar să se procedeze la o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației. Ni se pare, așadar, că acest sistem prezintă o incoerență. Cu toate acestea, elementele de informare furnizate în cursul procedurii scrise și cu ocazia ședinței nu ne permit să înțelegem motivele unei asemenea distincții între cele două tipuri de structură.

113.

Noi credem, prin urmare, că instanța națională este cea care trebuie să aprecieze din punctul de vedere al proporționalității dacă o reglementare precum legislația austriacă este de natură să dea un răspuns util obiectivelor pe care se presupune că le urmărește, și aceasta în lumina observațiilor pe care le vom formula.

114.

Știm că un cabinet de grup nu este, în sensul legislației austriece, o instituție sanitară. Acesta poate fi înființat doar sub forma juridică a unei societăți cu scop lucrativ în nume colectiv ( 53 ). Această societate poate cuprinde, în plus, numai asociați cu răspundere personală autorizați să exercite profesia de dentist în mod independent, spre deosebire de policlinici în interiorul cărora încadrările de salariați sunt majoritare.

115.

În ceea ce privește organizarea și dotarea acestor structuri, observațiile de care dispunem în această privință sunt contradictorii. Astfel, în cursul ședinței, Republica Austria a negat orice „discriminare ascunsă” între aceste entități, subliniind că au fost fixate limite strânse extinderii cabinetelor de grup, și aceasta pe plan organizațional, al personalului, al echipamentelor și al localurilor ( 54 ). Aceste caracteristici ar diferenția considerabil cabinetele de grup de policlinici. Dimpotrivă, instanța de trimitere subliniază că localurile și echipamentul material ale cabinetelor de grup și, respectiv, ale policlinicilor sunt în întregime comparabile. Consecința acestei împrejurări ar fi că pacientul care ar dori să beneficieze de o prestație medicală nu ar observa, în numeroase cazuri, diferențe exterioare între o policlinică, considerată pe plan juridic o instituție sanitară, și un cabinet de grup.

116.

Dincolo de diferențele de formă juridică sau de statut al personalului, credem că se impune în realitate să se țină seama de natura actelor efectuate de cele două entități, pentru a determina proporționalitatea reglementării în cauză.

117.

În această privință, credem că o policlinică dentară și un cabinet stomatologic de grup sunt susceptibile să își exercite activitatea pe aceeași piață.

118.

În conformitate cu articolul 2 alineatul 1 punctul 7 din KAG și din KAKuG, o policlinică dentară are ca obiectiv examinarea sau tratamentul persoanelor a căror stare nu impune internarea și poate dispune de un centru de asistență medicală ambulatorie. Această instituție poate, așadar, oferi o gamă largă de asistență medicală, care acoperă nu numai asistența medicală dentară de bază, ci și măsuri ambulatorii printre care menționăm intervenții de chirurgie ambulatorie, precum implanturile dentare, repararea fracturilor, grefele sau extracțiile de măsele de minte.

119.

Un cabinet de grup, în care își desfășoară activitatea chirurgi dentiști, poate să dispună și de un echipament tehnic important cu ajutorul căruia să fie în măsură să propună anumite intervenții de chirurgie dentară. Deși aceste operații sunt mai puțin complexe decât cele pe care le poate propune eventual o policlinică dentară, totuși aceste două structuri pot oferi un anumit număr de prestații de aceeași natură. În această privință, articolul 153 alineatul 3 din ASVG precizează că asistența medicală dentară (intervenții de chirurgie dentară, intervenții profilactice și ortopedie maxilară) și furnizarea de proteze dentare sunt propuse, sub forma unor prestații în natură, de medici dentiști, de „Dentisten”, de cabinete de grup sau de clinici special echipate în acest scop, precum policlinicile.

120.

Un cabinet stomatologic de grup poate, prin urmare, să concureze prestatorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate în același mod ca și o policlinică dentară. În plus, nu este exclus ca înființarea unuia sau mai multor cabinete de grup, în care asociații ar fi constituiți de un număr important de dentiști, să poată rupe echilibrul prevăzut în organizarea și planificarea ofertei de asistență dintr-o localitate.

121.

În consecință, ni se pare că se poate discuta cu privire la capacitatea unui sistem, precum cel care rezultă din legislația austriacă, de a garanta realizarea obiectivului de protecție a sănătății publice, dacă s-a demonstrat că policlinicile dentare și cabinetele stomatologice de grup au același obiectiv și oferă, în realitate, prestații de aceeași natură.

122.

În măsura în care nu dispunem de elemente suficiente cu privire la natura actelor medicale efectuate într-un cabinet stomatologic de grup, propunem Curții să lase instanței naționale sarcina de a analiza acest aspect.

123.

Aceasta ar trebui să verifice mai întâi dacă aceste două entități își exercită efectiv activitatea pe aceeași piață. În caz afirmativ, instanța națională va trebui atunci să aprecieze dacă legislația austriacă este aptă să răspundă în mod util obiectivelor sus-menționate, din moment ce stabilirea unor cabinete de grup este autorizată fără să fie necesar să se procedeze la o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

124.

În considerarea a ceea ce precedă, credem, așadar, că articolele 43 CE și 48 CE trebuie interpretate în sensul că nu se opun unei legislații a unui stat membru care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare, sub forma unei policlinici dentare autonome, condiției de a obține o autorizație administrativă prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

125.

Considerăm, cu toate acestea, că, în cadrul unei legislații precum cea din acțiunea principală, revine instanței naționale sarcina de a aprecia dacă această legislație este aptă să atingă obiectivele pe care le urmărește, în măsura în care stabilirea unui cabinet stomatologic de grup pe teritoriul Republicii Austria este autorizată fără să fie necesar să se procedeze la o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

126.

Prin intermediul celei de a doua întrebări preliminare, Verwaltungsgerichtshof solicită Curții să se stabilească dacă faptul că autoritățile naționale competente examinează, în cadrul evaluării nevoilor de sănătate ale populației, oferta de asistență medicală ambulatorie a instituțiilor sanitare publice, a instituțiilor sanitare private de utilitate publică și a altor instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate are o incidență asupra răspunsului pe care îl propunem a fi dat la prima întrebare preliminară.

127.

Reiese, în realitate, din cuprinsul deciziei de trimitere că legislația relevantă pentru controlul celei de a doua decizii atacate diferă în măsura în care, după intrarea în vigoare a KAKuG, verificarea nevoilor trebuie să ia în considerare și asistența medicală oferită în cadrul serviciilor de asistență medicală ambulatorie a acestor instituții.

128.

Suntem de părere că modificarea acestei legislații nu are nicio incidență asupra răspunsului pe care îl propunem în ceea ce privește prima întrebare preliminară.

129.

Astfel, ca și policlinicile, instituțiile sanitare publice și private de utilitate publică, printre care figurează în special spitalele, pot dispune de un serviciu de asistență medicală ambulatorie. În acest scop, dispun de un echipament tehnic ale cărui costuri, în mod particular ridicate, trebuie amortizate. După cum am indicat, alternativele la spitalizare se multiplică. Într-o măsură crescândă, pacienții a căror spitalizare nu se impune sau nu se mai impune pe plan medical sunt îngrijiți în cadrul serviciilor de asistență medicală ambulatorie ale spitalelor, în scopul de a transfera serviciile medicale acordate anumitor grupe de pacienți din sectorul „intern” în sectorul „extern” ( 55 ), fără a fi necesară renunțarea la prestațiile medicale pe care le oferă serviciile de specialitate corespunzătoare din instituțiile menționate.

130.

După cum a subliniat Republica Austria, aceste servicii de asistență medicală ambulatorie fac astăzi parte integrantă din organizarea sistemului național de sănătate. Autoritățile naționale competente sunt, așadar, îndreptățite să țină seama de acestea în cadrul ofertei de asistență existente dacă doresc să organizeze și să planifice efectiv furnizarea de servicii sanitare într-un asemenea mod încât echilibrul financiar al sistemului de securitate socială să fie menținut, iar serviciile medicale pentru populație să fie de calitate, echilibrate și accesibile tuturor afiliaților.

131.

În plus, în ceea ce privește aptitudinea reglementării în cauză de a atinge obiectivele pe care le urmărește, problema pe care am expus-o în cadrul examinării primei întrebări preliminare se pune în aceiași termeni, în măsura în care un cabinet de grup ar fi susceptibil să acorde asistență medicală ambulatorie.

132.

În consecință, considerăm că faptul că autoritățile naționale competente examinează, în cadrul evaluării nevoilor de sănătate ale populației, oferta de asistență medicală ambulatorie a instituțiilor sanitare publice, a instituțiilor sanitare private de utilitate publică și a altor instituții sanitare care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate nu are nicio incidență asupra răspunsului pe care l-am propus în ceea ce privește prima întrebare preliminară.

133.

Având în vedere considerațiile ce precedă, propunem Curții să răspundă după cum urmează la întrebările preliminare adresate de Verwaltungsgerichtshof:

„Articolele 43 CE și 48 CE trebuie interpretate în sensul că nu se opun unei legislații a unui stat membru care subordonează înființarea și exploatarea unei instituții sanitare, sub forma unei policlinici dentare autonome, condiției de a obține o autorizație administrativă prealabilă întemeiată pe o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.

În ceea ce privește o legislație precum cea din acțiunea principală, revine, cu toate acestea, instanței naționale sarcina de a aprecia dacă această legislație este aptă să atingă obiectivele pe care le urmărește, în măsura în care stabilirea unui cabinet stomatologic de grup pe teritoriul Republicii Austria este autorizată fără să fie necesar să se procedeze la o evaluare a nevoilor de sănătate ale populației.”