52014AP0054(01)

EUR-Lex

Access to European Union law

This document is an excerpt from the EUR-Lex website

EUROPA
EUR-Lex home
EUR-Lex - 52014AP0054(01) - EN

Help

Search tips

Need more search options? Use the Advanced search

Document 52014AP0054(01)

P7_TA(2014)0054 Promowanie swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych ***I Rezolucja ustawodawcza Parlamentu Europejskiego z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie wniosku dotyczącego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 (COM(2013)0228 – C7-0111/2013 – 2013/0119(COD)) P7_TC1-COD(2013)0119 Stanowisko Parlamentu Europejskiego przyjęte w pierwszym czytaniu w dniu 4 lutego 2014 r. w celu przyjęcia rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr …/2014 w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012

Dz.U. C 93 z 24.3.2017, p. 165–238 (BG, ES, CS, DA, DE, ET, EL, EN, FR, HR, IT, LV, LT, HU, MT, NL, PL, PT, RO, SK, SL, FI, SV)

HTML

PDF

Official Journal

24.3.2017

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

C 93/165

P7_TA(2014)0054

Promowanie swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych ***I

Rezolucja ustawodawcza Parlamentu Europejskiego z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie wniosku dotyczącego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 (COM(2013)0228 – C7-0111/2013 – 2013/0119(COD))

(Zwykła procedura ustawodawcza: pierwsze czytanie)

(2017/C 093/35)

Parlament Europejski,

—	uwzględniając wniosek Komisji przedstawiony Parlamentowi Europejskiemu i Radzie (COM(2013)0228),

—	uwzględniając art. 294 ust. 2, art. 21 ust. 2 oraz art. 114 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, zgodnie z którymi wniosek został przedstawiony Parlamentowi przez Komisję (C7-0111/2013),

—	uwzględniając art. 294 ust. 3 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,

—	uwzględniając uzasadnioną opinię przedstawioną – na mocy protokołu nr 2 w sprawie stosowania zasad pomocniczości i proporcjonalności – przez Senat Rumunii, w której stwierdzono, że projekt aktu ustawodawczego nie jest zgodny z zasadą pomocniczości,

—	uwzględniając opinię Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego z dnia 11 lipca 2013 r. (1),

—	uwzględniając art. 55 Regulaminu,

—	uwzględniając sprawozdanie Komisji Prawnej (A7-0017/2014),

przyjmuje poniższe stanowisko w pierwszym czytaniu;

zwraca się do Komisji o ponowne przekazanie mu sprawy, jeśli uzna ona za stosowne wprowadzić znaczące zmiany do swojego wniosku lub zastąpić go innym tekstem;

zobowiązuje swojego przewodniczącego do przekazania stanowiska Parlamentu Radzie i Komisji, a także parlamentom narodowym.

(1) Dz.U. C 327 z 12.11.2013, s. 52.

P7_TC1-COD(2013)0119

Stanowisko Parlamentu Europejskiego przyjęte w pierwszym czytaniu w dniu 4 lutego 2014 r. w celu przyjęcia rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr …/2014 w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012

PARLAMENT EUROPEJSKI I RADA UNII EUROPEJSKIEJ,

uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, a w szczególności jego art. 21 ust. 2 i art. 114 ust. 1,

uwzględniając wniosek Komisji Europejskiej,

po przekazaniu projektu aktu ustawodawczego parlamentom narodowym,

uwzględniając opinię Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego (1),

stanowiąc zgodnie ze zwykłą procedurą ustawodawczą (2),

a także mając na uwadze, co następuje:

(1)

Unia wyznaczyła sobie cel polegający na utrzymaniu i rozwijaniu obszaru wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości bez wewnętrznych granic, w którym zapewniony jest swobodny przepływ osób. Unia wyznaczyła sobie również cel polegający na ustanowieniu i zapewnieniu funkcjonowania rynku wewnętrznego. Aby obywatele i spółki lub inne przedsiębiorstwa UE mogły korzystać z przysługującego im prawa do swobodnego przepływu w ramach rynku wewnętrznego, Unia powinna przyjąć konkretne środki upraszczające istniejące formalności administracyjne związane z transgranicznym przyjmowaniem określonych dokumentów urzędowych.

(2)	Legalizacja i apostille są formalnościami administracyjnymi, których dopełnienie jest obecnie konieczne, aby można było zastosować dokument urzędowy wydany w jednym państwie członkowskim do celów urzędowych w innym państwie członkowskim.

(3)

Legalizacja i apostille to przestarzałe i nieproporcjonalne mechanizmy ustalania autentyczności dokumentów urzędowych. Należy wprowadzić prostsze ramy. Jednocześnie powinien być dostępny skuteczniejszy mechanizm współpracy administracyjnej między państwami członkowskimi w przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do autentyczności dokumentu urzędowego. Mechanizm taki powinien wzmacniać wzajemne zaufanie między państwami członkowskimi w obrębie rynku wewnętrznego.

(4)

Kwestię uwierzytelniania weryfikacji prawdziwości dokumentów urzędowych w kontaktach między państwami członkowskimi regulują różne międzynarodowe konwencje i umowy. Wspomniane konwencje i umowy zawarto przed ustanowieniem współpracy sądowej na szczeblu unijnym oraz przed przyjęciem sektorowych przepisów unijnego prawa, które regulują kwestię transgranicznego przyjmowania określonych dokumentów urzędowych. Wymogi nakładane tymi przepisami mogą być obciążające dla obywateli i spółek lub innych przedsiębiorstw oraz nie zapewniają zadowalających rozwiązań ułatwiających przyjmowanie dokumentów urzędowych w kontaktach między państwami członkowskimi. [Popr. 1]

(5)

Zakres niniejszego rozporządzenia powinien obejmować określone dokumenty urzędowe sporządzone przez organy państw członkowskich i posiadające formalną wartość dowodową w odniesieniu do narodzin, zgonu, imienia i nazwiska, związku małżeńskiego lub zarejestrowanego związku partnerskiego, pochodzenia dziecka, adopcji, miejsca pobytu, obywatelstwa, narodowości, nieruchomości, statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa, praw własności intelektualnej i braku wpisu w rejestrze karnym. Uproszczenie przyjmowania tych kategorii dokumentów urzędowych w kontaktach między państwami członkowskimi powinno przynieść wymierne korzyści obywatelom Unii oraz spółkom lub innym przedsiębiorstwom UE. Ze względu na ich odmienny charakter prawny dokumenty sporządzone przez podmioty prywatne powinny być wyłączone z zakresu rozporządzenia. Podobnie dokumenty sporządzone przez organy państw trzecich powinny znaleźć się poza zakresem niniejszego rozporządzenia. Zakres niniejszego rozporządzenia nie powinien obejmować dokumentów, które zawierają porozumienie między dwiema stronami lub ich większą liczbą. [Popr. 2]

(6)

Celem niniejszego rozporządzenia nie jest zmiana Niniejsze rozporządzenie nie zmienia prawa materialnego państw członkowskich dotyczącego narodzin, zgonu, imienia i nazwiska, związku małżeńskiego, zarejestrowanego związku partnerskiego, pochodzenia dziecka, adopcji, miejsca pobytu, obywatelstwa lub narodowości, nieruchomości, statusu prawnego spółki lub innego przedsiębiorstwa, praw własności intelektualnej czy braku wpisu w rejestrze karnym różnorodnych faktów prawnych i statusu prawnego osób fizycznych lub prawnych . Należy wykluczyć dokumenty, które zawierają porozumienie między dwiema stronami lub ich większą liczbą . [Popr. 3]

(7)	W celu promowania swobodnego przepływu obywateli i spółek lub innych przedsiębiorstw na terytorium Unii należy zwolnić określone kategorie dokumentów urzędowych z wszelkich form legalizacji lub podobnych formalności apostille .

(8)

Należy uprościć również inne formalności związane z transgranicznym przepływem dokumentów urzędowych, mianowicie wymóg przedstawiania kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem i tłumaczeń uwierzytelnionych, w celu dalszego ułatwienia przyjmowania dokumentów urzędowych w kontaktach między państwami członkowskimi.

(9)	Aby zapewnić pewność prawa w Unii, należy ustanowić odpowiednie środki ochrony w celu zapobiegania nadużyciom i podrabianiu dokumentów urzędowych znajdujących się w obiegu między państwami członkowskimi. [Popr. 4]

(10)

W celu umożliwienia szybkiej i bezpiecznej transgranicznej wymiany informacji oraz ułatwienia wzajemnej pomocy należy ustanowić w niniejszym rozporządzeniu współpracę administracyjną między organami wyznaczonymi przez państwa członkowskie. Podstawą takiej współpracy administracyjnej powinien być system wymiany informacji na rynku wewnętrznym („IMI”), ustanowiony rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1024/2012 (3).

(11)	Należy zmienić zatem rozporządzenie (UE) nr 1024/2012, aby dodać niniejsze rozporządzenie do wykazu przepisów wdrażanych za pomocą systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym.

(12)

Organy państwa członkowskiego, w którym przedstawiono dokument urzędowy lub jego kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem, powinny mieć – w razie uzasadnionych wątpliwości co do autentyczności tych dokumentów – możliwość wystosowania wniosków o udzielenie informacji do odpowiednich organów państwa członkowskiego, w którym wydano takie dokumenty, korzystając bezpośrednio z systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym, albo kontaktując się z organem centralnym swojego państwa członkowskiego. Taką samą możliwość powinny mieć podmioty upoważnione na mocy ustawy lub decyzji administracyjnej do wykonywania funkcji publicznych. Organy, do których skierowano wniosek, powinny udzielić odpowiedzi w jak najkrótszym czasie, w żadnym wypadku nieprzekraczającym jednego miesiąca. Jeżeli odpowiedź organów, do których skierowano wniosek, nie potwierdza autentyczności dokumentu urzędowego lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem, wnioskujący organ nie powinien być zobowiązany do przyjęcia takich dokumentów.

(13)	Organy powinny czerpać korzyści z dostępnych funkcji IMI, takich jak zapewnienie wielojęzycznego systemu komunikacji, stosowanie wstępnie przetłumaczonych i standardowych pytań i odpowiedzi, a także z repozytorium wzorów dokumentów urzędowych stosowanych na rynku wewnętrznym.

(14)	Organy centralne państw członkowskich powinny udzielać pomocy w odniesieniu do wniosków o udzielenie informacji, w szczególności w zakresie przesyłania i otrzymywania takich wniosków oraz dostarczania wszelkich niezbędnych informacji w związku z takimi wnioskami.

(15)

Organy centralne powinny podjąć wszelkie inne środki konieczne do ułatwienia stosowania niniejszego rozporządzenia, w szczególności do wymiany najlepszych praktyk w zakresie przyjmowania dokumentów urzędowych w kontaktach między państwami członkowskimi, do zapewniania i regularnego aktualizowania najlepszych praktyk w zakresie zapobiegania nadużywaniu dokumentów urzędowych oraz w zakresie promowania stosowania elektronicznych wersji dokumentów urzędowych. Powinny one również ustanowić wzory krajowych dokumentów urzędowych za pomocą repozytorium w systemie wymiany informacji na rynku wewnętrznym. W tym celu należy skorzystać z europejskiej sieci sądowej w sprawach cywilnych i handlowych ustanowionej decyzją Rady 2001/470/WE (4).

(15a)

Możliwie jak najprędzej Komisja powinna rozpocząć tłumaczenie standardowych sformułowań zawartych w dokumentach urzędowych stosowanych wspólnie przez państwa członkowskie, aby w większym stopniu ułatwić ich trasgraniczny przepływ. Takie tłumaczenia powinny następnie zostać udostępnione zarówno społeczeństwu, jak i organom w celu uniknięcia nieporozumień i ułatwienia komunikacji, na wzór bazy danych PRADO mającej już zastosowanie do dowodów tożsamości. W wielu przypadkach przyspieszą one korzystanie z systemu IMI do celów komunikacji między organami centralnymi w przypadkach wystąpienia wątpliwości. [Popr. 5]

(16)

Należy ustanowić wielojęzyczne formularze standardowe UE we wszystkich językach urzędowych Unii dla dokumentów urzędowych dotyczących narodzin, zgonu, związku małżeńskiego, zarejestrowanego związku partnerskiego oraz różnorodnych faktów prawnych i statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa osób fizycznych lub prawnych w celu uniknięcia konieczności przedstawiania tłumaczeń przez obywateli Unii oraz spółki lub inne przedsiębiorstwa UE w sytuacjach, w których w przeciwnym razie byłoby to od nich wymagane. [Popr. 6]

(17)

Wielojęzyczne formularze standardowe UE należy wydawać na wniosek obywateli i spółek lub innych przedsiębiorstw uprawnionych do otrzymania równorzędnych dokumentów urzędowych obowiązujących w wydającym państwie członkowskim wydającego państwa członkowskiego, jako poświadczenie danych faktów i czynności prawnych, o których jest w nich mowa, i na takich samych warunkach. Formularze standardowe powinny mieć taką samą wartość dowodową jak równorzędne dokumenty urzędowe sporządzone przez organy wydającego państwa członkowskiego, w związku z czym wybór między nimi a równorzędnymi dokumentami krajowymi należy w każdym indywidualnym przypadku do obywateli Unii oraz spółek lub innych przedsiębiorstw UE. Wielojęzyczne formularze standardowe UE nie powinny powodować skutków prawnych, jeżeli chodzi o uznawanie ich treści w państwach członkowskich, w których zostaną przedstawione. Komisja powinna opracować szczegółowe wytyczne dotyczące ich stosowania, nawiązując w tym celu współpracę z organami centralnymi. [Popr. 7]

(18)	Aby umożliwić zastosowanie nowoczesnych technologii komunikacyjnych, Komisja powinna opracować elektroniczne wersje wielojęzycznych formularzy standardowych UE lub inne formaty odpowiednie do wymiany drogą elektroniczną.

(19)

Należy wyjaśnić związek między niniejszym rozporządzeniem a obowiązującym prawem unijnym. W tym względzie niniejsze rozporządzenie nie powinno naruszać stosowania prawa unijnego, które zawiera przepisy dotyczące legalizacji, podobnej formalności apostille lub innych formalności, lecz powinno je uzupełniać. Niniejsze rozporządzenie nie powinno również naruszać stosowania prawa unijnego dotyczącego podpisów elektronicznych i identyfikacji elektronicznej. Ponadto niniejsze rozporządzenie nie powinno naruszać stosowania innych systemów współpracy administracyjnej ustanowionych prawem unijnym, które przewidują wymianę informacji między państwami członkowskimi w określonych dziedzinach. Niniejsze rozporządzenie można stosować w synergii z innymi takimi systemami.

(20)	Spójność z celami ogólnymi niniejszego rozporządzenia wymaga, aby w stosunkach między państwami członkowskimi miało ono pierwszeństwo przed dwustronnymi lub wielostronnymi konwencjami, których państwa członkowskie są stroną i które dotyczą kwestii objętych rozporządzeniem.

(21)	Aby ułatwić stosowanie niniejszego rozporządzenia, państwa członkowskie powinny przekazać Komisji szczegółowe dane kontaktowe swoich organów centralnych. Informacje te należy udostępnić opinii publicznej, w szczególności za pośrednictwem europejskiej sieci sądowej w sprawach cywilnych i handlowych.

(21a)

Ponieważ instytucje, organy i jednostki organizacyjne Unii, a także Szkoły Europejskie coraz częściej pełnią również bezpośrednio funkcje administracyjne, w odniesieniu do sporządzania i przyjmowania dokumentów urzędowych należy je traktować na równi z organami państw członkowskich. [Popr. 8]

(22)

Niniejsze rozporządzenie nie narusza praw podstawowych i przestrzega zasad uznanych w Karcie praw podstawowych Unii Europejskiej, w szczególności prawa do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego (art. 7), prawa do ochrony danych osobowych (art. 8), prawa do zawarcia związku małżeńskiego i prawa do założenia rodziny (art. 9), wolności wyboru zawodu i prawa do podejmowania pracy (art. 15), wolności prowadzenia działalności gospodarczej (art. 16) oraz swobody przemieszczania się i pobytu (art. 45). Niniejsze rozporządzenie należy stosować zgodnie z tymi prawami i zasadami.

(23)

Dyrektywa 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (5) reguluje przetwarzanie danych osobowych przeprowadzane w państwach członkowskich w kontekście niniejszego rozporządzenia oraz pod nadzorem niezależnych organów publicznych wyznaczonych przez państwa członkowskie. Każda wymiana lub każde przekazanie informacji i dokumentów przez organy państw członkowskich powinny przebiegać zgodnie z dyrektywą 95/46/WE. Ponadto takie wymiany i przekazania powinny służyć szczególnemu celowi polegającemu na weryfikacji autentyczności dokumentów urzędowych przez organy za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym i wyłącznie w zakresie ich kompetencji w każdym indywidualnym przypadku.

(24)

Ponieważ cele niniejszego rozporządzenia nie mogą zostać w wystarczającym stopniu osiągnięte przez państwa członkowskie, mogą natomiast zostać w większym stopniu osiągnięte na poziomie unijnym, Unia może przyjąć środki zgodnie z zasadą pomocniczości określoną w art. 5 Traktatu o Unii Europejskiej. Zgodnie z zasadą proporcjonalności, określoną w tym artykule, niniejsze rozporządzenie nie wykracza poza to, co niezbędne dla osiągnięcia tego celu,

PRZYJMUJĄ NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:

Rozdział I

Przedmiot, zakres i definicje

Artykuł 1

Przedmiot

W niniejszym rozporządzeniu przewiduje się zwolnienie określonych dokumentów urzędowych wydawanych przez organy państw członkowskich z legalizacji lub podobnej formalności apostille oraz uproszczenie innych formalności związanych z przyjmowaniem określonych dokumentów urzędowych wydawanych przez organy państw członkowskich.

W rozporządzeniu ustanawia się również wielojęzyczne formularze standardowe UE dotyczące narodzin, zgonu, związku małżeńskiego, zarejestrowanego związku partnerskiego oraz faktów prawnych i statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa osób fizycznych lub prawnych . [Popr. 9]

Artykuł 2

Zakres

1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do przyjmowania dokumentów urzędowych, które należy przedstawić organom w innym państwie członkowskim. [Poprawka nie dotyczy wszystkich wersji językowych]

2. Niniejsze rozporządzenie nie ma zastosowania do uznawania treści dokumentów urzędowych wydawanych przez organy innego państwa członkowskiego.

Artykuł 3

Definicje

Do celów niniejszego rozporządzenia:

„dokumenty urzędowe” oznaczają dokumenty wydawane przez organy państwa członkowskiego lub organy unijne, w tym unijne wielojęzyczne standardowe formularze zgodnie z art. 11, oraz posiadające formalną wartość dowodową w odniesieniu do:

a)	narodzin tożsamości osoby fizycznej ;

b)	zgonu podpisu osoby fizycznej ;

c)	imienia i nazwiska stanu cywilnego i więzów pokrewieństwa osoby fizycznej ;

d)	związku małżeńskiego i zarejestrowanego związku partnerskiego;

e)	pochodzenia dziecka;

adopcji;

g)	miejsca pobytu;

ga)	praw obywatelskich i praw wyborczych;

gb)	statusu imigracyjnego;

gc)	kwalifikacji oraz dokumentacji nauki szkolnej i dalszego kształcenia;

gd)	stanu zdrowia, w tym urzędowo potwierdzonej niepełnosprawności;

ge)	prawa jazdy upoważniającego do prowadzenia lub nawigacji pojazdów naziemnych, lotniczych lub morskich;

h)	obywatelstwa i narodowości;

i)	nieruchomości;

j)	statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa;

ja)	statusu prawnego i reprezentacji pozostałych osób prawnych;

jb)	zobowiązań podatkowych i statusu podatkowego osoby fizycznej lub prawnej;

jc)	opodatkowania i statusu celnego majątku;

jd)	wszelkich rodzajów uprawnień w zakresie ubezpieczenia społecznego;

k)	praw własności intelektualnej;

l)	braku wpisu niekaralności lub wpisów w rejestrze karnym; [Popr. 11]

2)	„organ” oznacza organ publiczny państwa członkowskiego lub podmiot upoważniony na mocy ustawy lub decyzji administracyjnej do wykonywania funkcji publicznych , w tym sądy lub notariuszy, którzy wydają dokumenty urzędowe, o których mowa w pkt 1, lub organ unijny ; [Popr. 12]

2a)	„organy unijne” oznaczają instytucje, organy, biura i agencje Unii, a także Szkoły Europejskie; [Popr. 13]

3)	„legalizacja” oznacza formalną procedurę poświadczania autentyczności podpisu osoby zajmującej urząd publiczny, charakteru, w jakim działała osoba podpisująca dokument, oraz, w stosownych przypadkach, tożsamości pieczęci lub stempla;

4)	„podobna formalność”„ apostille ” oznacza dodanie zaświadczenia przewidzianego w konwencji haskiej z 1961 r. znoszącej wymóg legalizacji zagranicznych dokumentów urzędowych; [Popr. 14. Poprawka ta ma zastosowanie do całego dokumentu.]

5)	„inna formalność” oznacza wydanie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem i uwierzytelnionych tłumaczeń dokumentów urzędowych;

6)	„organ centralny” oznacza organ, który państwa członkowskie wyznaczyły zgodnie z art. 9 do pełnienia funkcji związanych ze stosowaniem niniejszego rozporządzenia.

Rozdział II

Zwolnienie z legalizacji, uproszczenie innych formalności i wnioski o udzielenie informacji

Artykuł 4

Zwolnienie z legalizacji i podobnej formalności apostille

Organy przyjmują przedstawiane im dokumenty urzędowe zwalnia się z wszelkich form , wydane przez organy innego państwa członkowskiego lub przez organy unijne, bez legalizacji i podobnej formalności lub bez apostille . [Popr. 15]

Artykuł 5

Kopie poświadczone za zgodność z oryginałem i oryginały dokumentów urzędowych

1. Organy nie wymagają jednoczesnego przedstawiania Zamiast oryginału dokumentu urzędowego i jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem wydanej wydanego przez organy innych państw członkowskich lub przez organy unijne, organy przyjmują jego kopię poświadczoną lub niepoświadczoną za zgodność z oryginałem . [Popr. 16]

2. Jeżeli oryginał organ ma w określonym przypadku uzasadnione wątpliwości co do autentyczności przedstawionej mu niepoświadczonej za zgodność z oryginałem kopii dokumentu urzędowego wydanego przez organy jednego innego państwa członkowskiego przedstawia się wraz z lub przez organy unijne, może on wymagać przedstawienia oryginału tego dokumentu lub jego kopią, organy innych państw członkowskich przyjmują taką kopię bez poświadczenia kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem , w zależności od wyboru osoby przedstawiającej ten dokument .

Jeżeli kopia takiego dokumentu urzędowego niepoświadczona za zgodność z oryginałem przedstawiana jest w związku z wpisem do rejestru publicznego faktu prawnego lub czynności prawnej, za których poprawność państwo ponosi odpowiedzialność finansową, dany organ może również bez uzasadnionych wątpliwości co do autentyczności tej kopii wymagać przedstawienia oryginału tego dokumentu lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem, w zależności od wyboru osoby przedstawiającej ten dokument. [Popr. 17]

3. Organy przyjmują kopie poświadczone za zgodność z oryginałem wydane w innych państwach członkowskich.

Artykuł 6

Tłumaczenia nieuwierzytelnione

1. Organy przyjmują nieuwierzytelnione tłumaczenia dokumentów urzędowych wydawanych przez organy innych państw członkowskich lub organy unijne .

1a. Na zasadzie odstępstwa od ust. 1 organy mogą wymagać, by określone dokumenty urzędowe podlegające art. 3 pkt 1 lit. i), j) i ja), inne niż wielojęzyczne unijne formularze standardowe, były przedkładane wraz z ich tłumaczeniem uwierzytelnionym.

2. Jeżeli w indywidualnym przypadku organ ma uzasadnione wątpliwości co do poprawności lub jakości przedstawionego tłumaczenia dokumentu urzędowego, może zażądać zlecić wykonanie uwierzytelnionego lub urzędowego tłumaczenia takiego dokumentu urzędowego. W takim przypadku gdy między przedstawionym tłumaczeniem a zleconym przez organ przyjmuje uwierzytelnionym lub urzędowym tłumaczeniem istnieją znaczące rozbieżności, tj. tłumaczenie jest niepełne, niezrozumiałe lub wprowadzające w błąd, organ może wymagać od osoby przedstawiającej dokument zwrotu kosztów tłumaczenia uwierzytelnione w innych państwach członkowskich.

2a. Organy przyjmują tłumaczenia uwierzytelnione wykonane w innych państwach członkowskich. [Popr. 18]

Artykuł 7

Wniosek o udzielenie informacji w przypadku uzasadnionych wątpliwości

1. Jeżeli organy państwa członkowskiego, w którym przedstawiono dokument urzędowy lub jego kopię poświadczoną lub niepoświadczoną za zgodność z oryginałem, na podstawie dokładnej i obiektywnej analizy, mają uzasadnione wątpliwości co do autentyczności tych dokumentów, których nie można rozwiać w żaden inny sposób tego dokumentu urzędowego , wówczas organy te mogą zwrócić się do odpowiednich organów państwa członkowskiego, w którym wydano te dokumenty ten dokument , o udzielenie informacji, korzystając bezpośrednio z systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym, o którym mowa w art. 8, albo kontaktując się z organem centralnym swojego państwa członkowskiego. [Popr. 19]

2. Opierające się na dokładnej i obiektywnej analizie uzasadnione wątpliwości, o których mowa w ust. 1, mogą odnosić się w szczególności do: [Popr. 20]

a)	autentyczności podpisu;

b)	charakteru, w jakim działała osoba podpisująca dokument;

c)	tożsamości pieczęci lub stempla.

3. W każdym przypadku we wnioskach o udzielenie informacji wskazuje się powody takiego wniosku. Powody te odnoszą się bezpośrednio do okoliczności danego przypadku i nie opierają się na względach ogólnych.

4. Do wniosków o udzielenie informacji dołącza się skan kopii kopię przedmiotowego dokumentu urzędowego lub jego kopii poświadczonej kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem. Wnioski i wszelkie odpowiedzi na wnioski nie są obciążone żadnymi podatkami, cłami czy też opłatami. [Popr. 21]

5. Organy udzielają odpowiedzi w jak najkrótszym czasie, w żadnym wypadku nieprzekraczającym jednego miesiąca. Nieudzielenie odpowiedzi jest równoznaczne z potwierdzeniem autentyczności dokumentu urzędowego lub jego uwierzytelnionego odpisu. [Popr. 22]

6. Jeżeli odpowiedź organów na wnioski o udzielenie informacji nie potwierdza autentyczności dokumentu urzędowego lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem, organ wnioskujący nie jest zobowiązany do przyjęcia tych dokumentów tego dokumentu ani jego kopii . [Popr. 23]

Rozdział III

Współpraca administracyjna

Artykuł 8

System wymiany informacji na rynku wewnętrznym

Na potrzeby art. 7 stosuje się system wymiany informacji na rynku wewnętrznym ustanowiony rozporządzeniem (UE) nr 1024/2012.

Komisja dopilnowuje, by system wymiany informacji na rynku wewnętrznym spełniał wymogi techniczne i wymogi dotyczące ochrony danych osobowych do celów wymiany informacji, których mowa w art. 7. [Popr. 24]

Artykuł 9

Wyznaczenie organów centralnych

1. Każde państwo członkowskie wyznacza co najmniej jeden organ centralny.

2. W przypadku wyznaczenia więcej niż jednego organu centralnego państwo członkowskie wyznacza organ centralny, do którego można kierować wszelkie informacje do przekazania właściwemu organowi centralnemu w tym państwie członkowskim.

3. Państwa członkowskie informują Komisję o wyznaczeniu jednego organu centralnego lub większej ich liczby oraz przekazują jej szczegółowe dane kontaktowe takich organów zgodnie z art. 20. [Popr. 25]

Artykuł 10

Funkcje organów centralnych

1. Organy centralne zapewniają wsparcie w związku z wnioskami o udzielenie informacji na mocy art. 7, w szczególności:

a)	przekazują i otrzymują takie wnioski;

b)	zapewniają wszelkie konieczne informacje w odniesieniu do tych wniosków.

2. Organy centralne podejmują wszelkie inne środki konieczne do ułatwienia stosowania niniejszego rozporządzenia, w szczególności:

a)	wymieniają najlepsze praktyki w zakresie przyjmowania dokumentów urzędowych pomiędzy państwami członkowskimi;

b)	zapewniają i regularnie aktualizują najlepsze praktyki w zakresie zapobiegania nadużywaniu dokumentów urzędowych, kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem i tłumaczeń uwierzytelnionych;

c)	zapewniają i regularnie aktualizują najlepsze praktyki w zakresie promowania stosowania elektronicznych wersji dokumentów urzędowych;

d)	ustanawiają wzory dokumentów urzędowych za pomocą repozytorium w systemie wymiany informacji na rynku wewnętrznym.

3. Na potrzeby ust. 2 wykorzystuje się europejską sieć sądową w sprawach cywilnych i handlowych ustanowioną decyzją 2001/470/WE.

Rozdział IV

Wielojęzyczne formularze standardowe UE

Artykuł 11

Wielojęzyczne formularze standardowe UE dotyczące narodzin, zgonu, związku małżeńskiego, zarejestrowanego związku partnerskiego oraz faktów prawnych i statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa osób fizycznych lub prawnych

Niniejszym ustanawia się wielojęzyczne formularze standardowe UE dotyczące narodzin, zgonu, związku małżeńskiego, zarejestrowanego związku partnerskiego oraz faktów prawnych i statusu prawnego i reprezentacji spółki lub innego przedsiębiorstwa osób fizycznych lub prawnych . [Popr. 26]

Wielojęzyczne formularze standardowe UE są określone w załącznikach.

Artykuł 12

Wydawanie wielojęzycznych formularzy standardowych UE

1. Organy państwa członkowskiego udostępniają wielojęzyczne formularze standardowe UE obywatelom i spółkom lub innym przedsiębiorstwom jako alternatywę dla równorzędnych dokumentów urzędowych obowiązujących w danym państwie członkowskim.

2. Wielojęzyczne formularze standardowe UE wydaje się na wniosek obywateli i spółek lub przedsiębiorstw uprawnionych do otrzymania równorzędnych dokumentów urzędowych obowiązujących w wydającym państwie członkowskim i na takich samych warunkach. Opłata za wydanie formularza standardowego UE nie może być wyższa niż opłata za wydanie równorzędnego dokumentu urzędowego obowiązującego w państwie członkowskim. [Popr. 27]

3. Organy państwa członkowskiego wydają wielojęzyczne formularze standardowe UE, jeżeli w tym państwie członkowskim obowiązuje równorzędny dokument urzędowy istnieje organ, który jest w stanie potwierdzić poprawność danych informacji . Wielojęzyczne formularze standardowe UE wydaje się niezależnie od nazwy równorzędnych dokumentów urzędowych w danym państwie członkowskim. [Popr. 28]

3a. Państwa członkowskie informują Komisję, jaki organ jest odpowiedzialny za wydawanie poszczególnych wielojęzycznych unijnych formularzy standardowych. W stosownych przypadkach państwa członkowskie informują Komisję, jakie formularze nie mogą być wydawane zgodnie z ust. 3. Informują Komisję bezzwłocznie o wszelkich późniejszych zmianach w odniesieniu do tych informacji.

Komisja, w odpowiedni sposób, przekazuje otrzymane informacje do wiadomości publicznej. [Popr. 29]

4. Wielojęzyczne formularze standardowe UE zawierają datę wydania oraz podpis i pieczęć organu wydającego.

Artykuł 13

Wytyczne dotyczące stosowania wielojęzycznych formularzy standardowych UE

Komisja opracowuje szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania wielojęzycznych formularzy standardowych UE i nawiązuje w tym celu współpracę z organami krajowych w sposób, o którym mowa w art. 10.

Artykuł 14

Elektroniczne wersje wielojęzycznych formularzy standardowych UE

Komisja opracowuje elektroniczne wersje wielojęzycznych formularzy standardowych UE lub inne formaty odpowiednie do wymiany drogą elektroniczną.

Artykuł 15

Stosowanie i przyjmowanie wielojęzycznych formularzy standardowych UE

1. Wielojęzyczne formularze standardowe UE mają taką samą formalną wartość dowodową jak równorzędne dokumenty urzędowe wydawane przez organy wydającego państwa członkowskiego.

2. Niezależnie od przepisów ust. 1 wielojęzyczne formularze standardowe UE nie powodują skutków prawnych, jeżeli chodzi o uznawanie ich treści, w przypadku przedstawienia w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie, w którym je wydano. [Popr. 30]

3. Organy państw członkowskich przyjmują wielojęzyczne formularze standardowe UE, w przypadku gdy są one przedstawione bez dopełnienia legalizacji lub podobnej formalności tłumaczenia ich treści . [Popr. 31]

4. Stosowanie wielojęzycznych formularzy standardowych UE nie jest obowiązkowe i nie narusza równorzędnych dokumentów urzędowych wydawanych przez organy wydającego państwa członkowskiego lub innych dokumentów urzędowych bądź środków dowodowych.

Rozdział V

Związki z innymi instrumentami

Artykuł 16

Związki z innymi instrumentami prawa Unii

1. Niniejsze rozporządzenie nie narusza stosowania prawa Unii, które w odniesieniu do poszczególnych obszarów zawiera szczegółowe przepisy dotyczące legalizacji, podobnej formalności apostille i innych formalności, lecz je uzupełnia. [Popr. 32]

2. Niniejsze rozporządzenie nie narusza także stosowania prawa Unii dotyczącego podpisów elektronicznych i identyfikacji elektronicznej.

3. Niniejsze rozporządzenie nie narusza stosowania innych systemów współpracy administracyjnej ustanowionych prawem Unii, które przewidują wymianę informacji między państwami członkowskimi w określonych dziedzinach.

Artykuł 17

Zmiana rozporządzenia (UE) nr 1024/2012

W załączniku do rozporządzenia (UE) nr 1024/2012 dodaje się następujący pkt 6:

„6.	Rozporządzenie (UE) nr …/2014 (*1) Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia … (+) w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli i przedsiębiorstw poprzez uproszczenie przyjmowania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniające rozporządzenie (UE) nr 1024/2012: art. 7.”

Artykuł 18

Związki z istniejącymi konwencjami międzynarodowymi

1. Niniejsze rozporządzenie nie ma wpływu na stosowanie konwencji międzynarodowych, których co najmniej jedno państwo członkowskie jest stroną w momencie przyjęcia niniejszego rozporządzenia i które dotyczą kwestii objętych niniejszym rozporządzeniem.

2. Niezależnie od przepisów ust. 1 niniejsze rozporządzenie ma w stosunkach między państwami członkowskimi pierwszeństwo przed konwencjami zawartymi wyłącznie pomiędzy nimi w takim zakresie, w jakim dotyczą one spraw regulowanych przepisami niniejszego rozporządzenia.

Rozdział VI

Postanowienia ogólne i końcowe

Artykuł 19

Ochrona danych

Wymiana i przekazywanie informacji oraz dokumentów przez państwa członkowskie na mocy niniejszego rozporządzenia służy szczególnemu celowi polegającemu na umożliwieniu weryfikacji autentyczności dokumentów urzędowych przez organy za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym i wyłącznie w zakresie ich kompetencji w każdym indywidualnym przypadku.

Artykuł 20

Informacje dotyczące organów centralnych i szczegółowe dane kontaktowe

1. Do dnia … (*2) państwa członkowskie informują Komisję o wyznaczeniu jednego organu centralnego lub większej ich liczby oraz przekazują szczegółowe dane kontaktowe takich organów, o których mowa w art. 9 ust 3. Państwa członkowskie informują Komisję o wszelkich późniejszych zmianach dotyczących tych informacji. [Popr. 33]

2. Komisja udostępnia wszystkie informacje, o których mowa w ust. 1, za pomocą odpowiednich środków, w szczególności za pośrednictwem europejskiej sieci sądowej w sprawach cywilnych i handlowych.

Artykuł 21

Przegląd

1. Do dnia … (*3), a następnie najpóźniej co trzy lata, Komisja przedkłada Parlamentowi Europejskiemu, Radzie i Komitetowi Ekonomiczno-Społecznemu sprawozdanie ze stosowania niniejszego rozporządzenia, zawierające ocenę wszelkich praktycznych doświadczeń związanych ze współpracą między organami centralnymi. Sprawozdanie zawiera również ocenę konieczności

a)	rozszerzenia zakresu niniejszego rozporządzenia na dodatkowe dokumenty urzędowe dotyczące innych kategorii niż opisane w art. 3 ust .1 lit. a)–l); [Popr. 34]

b)	ustanowienia dodatkowych wielojęzycznych formularzy standardowych UE dotyczących pochodzenia dziecka, adopcji, miejsca pobytu, obywatelstwa i narodowości, nieruchomości, praw własności intelektualnej oraz braku wpisu w rejestrze karnym; [Popr. 35]

c)	w przypadku rozszerzenia zakresu, o którym mowa w lit. a) – ustanowienia wielojęzycznych formularzy standardowych UE dotyczących pozostałych kategorii dokumentów urzędowych usunięcie odstępstwa przewidzianego w artykule 6 ustęp 1 lit. a) . [Popr. 36]

2. W stosownych przypadkach do sprawozdania dołącza się wnioski o dostosowania, w szczególności dotyczące rozszerzenia zakresu niniejszego rozporządzenia na dokumenty urzędowe dotyczące nowych kategorii, o których mowa w ust. 1 lit. a), lub ustanowienia nowych wielojęzycznych formularzy standardowych UE bądź modyfikacji istniejących, o których mowa w ust. 1 lit. b) i c).

Artykuł 22

Wejście w życie

Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po jego opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

Rozporządzenie obowiązuje od dnia … (*4), z wyjątkiem art. 20, który obowiązuje od dnia … (*5).

Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane we wszystkich państwach członkowskich.

Sporządzono w…

W imieniu Parlamentu Europejskiego

W imieniu Rady

Przewodniczący

(1) Dz.U. C 327 z 12.11.2013, s. 52.

(2) Stanowisko Parlamentu Europejskiego z dnia 4 lutego 2014 r.

(3) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1024/2012 z dnia 25 października 2012 r. w sprawie współpracy administracyjnej za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym i uchylające decyzję Komisji 2008/49/WE (Dz.U. L 316 z 14.11.2012, s. 1).

(4) Decyzja Rady 2001/470/WE z dnia 28 maja 2001 r. ustanawiająca Europejską Sieć Sądową w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 174 z 27.6.2001, s. 25).

(5) Dyrektywa 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych (Dz.U. L 281 z 23.11.1995, s. 319).

(++) odniesienie do Dziennika Ustaw rozporządzenia w procedurze 2013/0119(COD).

(+) Numer i data przyjęcia rozporządzenia w procedurze 2013/0119(COD).

(*2) Sześć miesięcy przed datą rozpoczęcia stosowania niniejszego rozporządzenia.

(*3) Trzy lata od daty rozpoczęcia stosowania niniejszego rozporządzenia.

(*4) Jeden rok od daty wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

(*5) Sześć miesięcy przed datą rozpoczęcia stosowania niniejszego rozporządzenia.

Załącznik I

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NARODZIN

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

OJCIEC

MATKA

NAZWISKO

IMIĘ(IMIONA)

INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

Uwaga prawna: Niniejszy wielojęzyczny standardowy formularz UE udostępniają organy wydającego państwa członkowskiego i może on zostać wydany na stosowny wniosek zamiast równorzędnego dokumentu urzędowego istniejącego w danym państwie członkowskim. Formularz ten pozostaje bez wpływu na stosowanie równoważnego krajowego dokumentu urzędowego sporządzonego przez organy wydającego państwa członkowskiego. Formularz ma taką samą formalną wartość dowodową jak równorzędny dokument krajowy wydającego państwa członkowskiego i stosuje się go bez uszczerbku dla prawa materialnego państw członkowskich dotyczącego narodzin.

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Dz: Dzień/Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mi: Miesiąc/Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ro: Rok/Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Mężczyzna/Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	K: Kobieta/Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Zw. mał.: Związek małżeński/Marriage/Mariage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

Zw. part.: Zarejestrowany związek partnerski/Registered Partnership/Partenariat enregistré/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo/Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

Sep. pr.: Separacja prawna/Legal separation/Séparation de corps/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Ro: Rozwód/Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

An: Anulowanie/Annulment/Annulation/Nichtigerklärung/унищожаване/Anulación/Zrušení/Ophævelse af ægteskab/Tühistamine/Ακύρωση/Neamhniú pósta/Poništenje/Annullamento/Laulības atzīšana par neesošu/Pripažinimas negaliojančia/Érvénytelenítés/Annullament/nietigverklaring/Anulação/Anulare/Anulovanie/Razveljavitev zakonske zveze/Mitätöinti/Annullering

—	Z: Zgon/Death/Décès/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Z. wsp-a: Zgon współmałżonka/Death of the husband/Décès du mari/Tod des Ehemanns/смърт на съпруга/Defunción del esposo/Úmrtí manžela/Ægtefælles (mand) død/Abikaasa surm (M)/Θάνατος του συζύγου/Bás an fhir chéile/Smrt supruga/Decesso del marito/Vīra nāve/Vyro mirtis/Férj halála/: Mewt tar-raġel/overlijden van echtgenoot/Óbito do cônjuge masculino/Decesul soțului/Úmrtie manžela/Smrt moža/Aviomiehen kuolema/Makes dödsfall

—

Z. wsp-i: Zgon współmałżonki/Death of the Wife/Décès de la femme/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge/Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁ/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LA NAISSANCE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – GEBURT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА РАЖДАНЕ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE BREITH/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO AL NACIMIENTO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO NAROZENÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFØDSELSATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM SÜNNI KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EU-a – RODNI LIST/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALLA NASCITA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ DZIMŠANAS FAKTU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL GIMIMO/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY SZÜLETÉS TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR IT-TWELID/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE GEBOORTE/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO NASCIMENTO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND NAŞTEREA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA NARODENIA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI Z ROJSTVOM/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – SYNTYMÄ/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FÖDELSE
4	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
5	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	PÈRE/VATER/БАЩА/PADRE/OTEC/FAR/ISA/ΠΑΤΕΡΑΣ/ATHAIR/OTAC/PADRE/TĒVS/TĖVAS/APA/MISSIER/VADER/PAI/TATĂL/OTEC/OČE/ISÄ/FADER
9	MÈRE/MUTTER/МАЙКА/MADRE/MATKA/MOR/EMA/ΜΗΤΕΡΑ/MÁTHAIR/MAJKA/MADRE/MĀTE/MOTINA/ANYA/OMM/MOEDER/MÃE/MAMA/MATKA/MATI/ÄITI/MODER
10	AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
11	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Załącznik Ia

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY NAZWISKA

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF AU NOM/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – NAME/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ИМЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL NOMBRE/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE JMÉNA/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE NAVN/NIME PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΟΝΟΜΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HAINM/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – IME/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO AL NOME/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL VARDO/PAVARDĖS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ VĀRDU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY NÉV TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR L-ISEM/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE NAAM/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NAZWISKA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO AO NOME/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND NUMELE/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA MENA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O IMENU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – NIMI/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE NAMN
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 37]

Załącznik Ib

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY RODZICÓW

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

PRZYSPOSABIAJĄCY 1

PRZYSPOSABIAJĄCY 2

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À LA FILIATION/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – ABSTAMMUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА РОДСТВО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA FILIACIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE PŮVODU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE AFSTAMNING/PÕLVNEMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΠΟΓΟΝΟΥΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE GINEALACH/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – PODRIJETLO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA FILIAZIONE/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL PAVELDĖJIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ IZCELSMI/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY SZÁRMAZÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIXXENDENZA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE AFSTAMMING/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY RODZICÓW/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À FILIAÇÃO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND FILIAŢIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA RODOVÉHO PÔVODU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POREKLU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – SYNTYPERÄ/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE SLÄKTSKAP
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	PARENT 1/ELTERNTEIL 1/РОДИТЕЛ 1/PADRE 1/RODIČ 1/FORÆLDER 1/1. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 1/TUISMITHEOIR 1/RODITELJ 1/GENITORE 1/TĖVAS/MOTINA 1/1. VECĀKS/1. SZÜLŐ/ĠENITUR 1/OUDER 1/PRZYSPOSABIAJĄCY 1/PROGENITOR 1/PĂRINTE 1/RODIČ 1/STARŠ 1/VANHEMPI 1/FÖRÄLDER 1
9	PARENT 2/ELTERNTEIL 2/РОДИТЕЛ 2/PADRE 2/RODIČ 2/FORÆLDER 2/2. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 2/TUISMITHEOIR 2/RODITELJ 2/GENITORE 2/TĖVAS/MOTINA 2/2. VECĀKS/2. SZÜLŐ/ĠENITUR 2/OUDER 2/PRZYSPOSABIAJĄCY 2/PROGENITOR 2/PĂRINTE 2/RODIČ 2/STARŠ 2/VANHEMPI 2/FÖRÄLDER 2
10	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 38]

Załącznik Ic

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY PRZYSPOSOBIENIA

DATA I MIEJSCE PRZYSPOSOBIENIA

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

PRZYSPOSABIAJĄCY1

PRZYSPOSABIAJĄCY 2

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À L'ADOPTION/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – ADOPTION/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ОСИНОВЯВАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA ADOPCIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ADOPCE/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ADOPTION/LAPSENDAMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE EL STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΙΟΘΕΣΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HUCHTÚ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – POSVOJENJE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALL'ADOZIONE/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL ĮVAIKINIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ ADOPCIJU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY ÖRÖKBEFOGADÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR L-ADOZZJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ADOPTIE/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY PRZYSPOSOBIENIA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À ADOÇÃO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND ADOPŢIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ADOPCIE/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POSVOJITVI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – LAPSEKSI OTTAMINEN/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE ADOPTION
4	DATE ET LIEU DE L'ADOPTION/TAG UND ORT DER ADOPTION/ДАТА И МЯСТО ДА ОСИНОВЯВАНЕ/FECHA Y LUGAR DE LA ADOPCIÓN/DATUM A MÍSTO ADOPCE/DATO OG STED FOR ADOPTIONEN/LAPSENDAMISE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΥΙΟΘΕΣΙΑΣ/DÁTA AGUS ÁIT AN UCHTAITHE/DATUM I MJESTOPOSVOJENJA/DATA E LUOGO DELL'ADOZIONE/ĮVAIKINIMO DATA IR VIETA/ADOPCIJAS DATUMS UN VIETA/ÖRÖKBEFOGADÁS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAL-ADOZZJONI/DATUM EN PLAATS VAN ADOPTIE/DATA I MIEJSCE PRZYSPOSOBIENIA/DATA E LOCAL DA ADOÇÃO/DATA ŞI LOCUL ADOPŢIEI/DÁTUM A MIESTO ADOPCIE/DATUM IN KRAJ POSVOJITVE/LAPSEKSI OTTAMISEN AIKA JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR ADOPTION
5	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
8	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
9	PARENT 1/ELTERNTEIL 1/РОДИТЕЛ 1/PADRE 1/RODIČ 1/FORÆLDER 1/1. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 1/TUISMITHEOIR 1/RODITELJ 1/GENITORE 1/TĖVAS/MOTINA 1/1. VECĀKS/1. SZÜLŐ/ĠENITUR 1/OUDER 1/PRZYSPOSABIAJĄCY 1/PROGENITOR 1/PĂRINTE 1/RODIČ 1/STARŠ 1/VANHEMPI 1/FÖRÄLDER 1
10	PARENT 2/ELTERNTEIL 2/РОДИТЕЛ 2/PADRE 2/RODIČ 2/FORÆLDER 2/2. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 2/TUISMITHEOIR 2/RODITELJ 2/GENITORE 2/TĖVAS/MOTINA 2/2. VECĀKS/2. SZÜLŐ/ĠENITUR 2/OUDER 2/PRZYSPOSABIAJĄCY 2/PROGENITOR 2/PĂRINTE 2/RODIČ 2/STARŠ 2/VANHEMPI 2/FÖRÄLDER 2
11	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 39]

Załącznik II

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ZGONU

DATA I MIEJSCE ZGONU

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZIN

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO OSTATNIEGO MAŁŻONKA

IMIĘ (IMIONA) OSTATNIEGO MAŁŻONKA

OJCIEC

MATKA

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

—	Dz: Dzień/Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mi: Miesiąc/Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ro: Rok/Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Mężczyzna/Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	K: Kobieta/Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁ/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE DÉCÈS/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – TOD/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА СМЪРТ/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA DEFUNCIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO ÚMRTÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDDØDSATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM SURMA KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE BÁS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EU-a KOJI SE ODNOSI NA SMRT/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO AL DECESSO/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ MIRŠANAS FAKTU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL MIRTIES/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY HALÁLESET TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR MEWT/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE OVERLIJDEN/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO ÓBITO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DECESUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ÚMRTIA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S SMRTJO/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – KUOLEMA/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE DÖDSFALL
4	DATE ET LIEU DU DÉCÈS/TAG UND ORT DES TODES/ДАТА И МЯСТО НА СМЪРТТА/FECHA Y LUGAR DE DEFUNCIÓN/DATUM A MÍSTO ÚMRTÍ/DØDSDATO OG DØDSSTED/SURMAAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ/DÁTA AGUS IONAD AN BHÁIS/DATUM I MJESTO SMRTI/DATA E LUOGO DEL DECESSO/MIRŠANAS DATUMS UN VIETA/MIRTIES DATA IR VIETA/HALÁL BEKÖVETKEZÉSÉNEK IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAL-MEWT/DATUM EN PLAATS VAN OVERLIJDEN/DATA E LOCAL DO ÓBITO/DATA ŞI LOCUL DECESULUI/DÁTUM A MIESTO ÚMRTIA/DATUM IN KRAJ SMRTI/KUOLINAIKA JA –PAIKKA/DÖDSDATUM OCH DÖDSORT
5	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
9	NOM DU DERNIER CONJOINT/NAME DES LETZTEN EHEPARTNERS/ФАМИЛНО ИМЕ НА ПОСЛЕДНИЯ СЪПРУГ/APELLIDO(S) DEL ÚLTIMO CÓNYUGE/PŘÍJMENÍ POSLEDNÍHO MANŽELA/MANŽELKY/SIDSTE ÆGTEFÆLLES EFTERNAVN/VIIMASE ABIKAASA PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ/ΑΣ ΣΥΖΥΓΟΥ/SLOINNE AN CHÉILE DHEIREANAIGH/PREZIME POSLJEDNJEG BRAČNOG DRUGA/COGNOME DELL'ULTIMO CONIUGE/PĒDĒJĀ(-S) LAULĀTĀ(-S) UZVĀRDS/PASKUTINIO SUTUOKTINIO PAVARDĖ/UTOLSÓ HÁZASTÁRS CSALÁDI NEVE/KUNJOM L-AĦĦAR KONJUGI/NAAM VAN LAATSTE ECHTGENOOT/-GENOTE/APELIDO DO ÚLTIMO CÔNJUGE/NUMELE ULTIMULUI SOŢ/ULTIMEI SOŢII/PRIEZVISKO POSLEDNÉHO MANŽELA/POSLEDNEJ MANŽELKY/PRIIMEK ZADNJEGA ZAKONCA/VIIMEISIMMÄN PUOLISON SUKUNIMI/SISTA MAKENS/MAKANS EFTERNAMN
10	PRÉNOM(S) DU DERNIER CONJOINT/VORNAME(N) DES LETZTEN EHEPARTNERS/СОБСТВЕНО ИМЕ НА ПОСЛЕДНИЯ СЪПРУГ/NOMBRE(S) DEL ÚLTIMO CÓNYUGE/JMÉNO (JMÉNA) POSLEDNÍHO MANŽELA/MANŽELKY/SIDSTE ÆGTEFÆLLES FORNAVN/-E/VIIMASE ABIKAASA EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ/ΑΣ ΣΥΖΥΓΟΥ/CÉADAINM(NEACHA) AN CHÉILE DHEIREANAIGH/IME(NA) POSLJEDNJEG BRAČNOG DRUGA/NOME/I DELL'ULTIMO CONIUGE/PĒDĒJĀ(-S) LAULĀTĀ(-S) VĀRDS(-I)/PASKUTINIO SUTUOKTINIO VARDAS (-AI)/UTOLSÓ HÁZASTÁRS UTÓNEVE(I)/ISEM (ISMIJIET) L-AĦĦAR KONJUĠI/VOORNAMEN VAN LAATSTE ECHTGENOOT/-GENOTE/NOME PRÓPRIO DO ÚLTIMO CÕNJUGE/PRENUMELE ULTIMULUI SOŢ/ULTIMEI SOŢII/MENO POSLEDNÉHO MANŽELA/POSLEDNEJ MANŽELKY/(IME)NA ZADNJEGA ZAKONCA/VIIMEISIMMÄN PUOLISON ETUNIMET/SISTA MAKENS/MAKANS FÖRNAMN
11	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL
12	PÈRE/VATER/БАЩА/PADRE/OTEC/FAR/ISA/ΠΑΤΕΡΑΣ/ATHAIR/OTAC/PADRE/TĒVS/TĖVAS/APA/MISSIER/VADER/PAI/TATĂL/OTEC/OČE/ISÄ/FADER
13	MÈRE/MUTTER/МАЙКА/MADRE/MATKA/MOR/EMA/ΜΗΤΕΡΑ/MÁTHAIR/MAJKA/MADRE/MĀTE/MOTINA/ANYA/OMM/MOEDER/MÃE/MAMA/MATKA/MATI/ÄITI/MODER

Załącznik IIa

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) [Add number and title of this Regulation]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ POTWIERDZAJĄCY STAN WOLNY

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann / Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONFIRMANT LE STATUT NON MARIÉ/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR ZUR BESTÄTIGUNG DER LEDIGKEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ЛИПСА НА СКЛЮЧЕН БРАК/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UNIÓN EUROPEA QUE ACREDITA EL ESTADO DE SOLTERÍA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EVROPSKÉ UNIE PRO RODINNÝ STAV „SVOBODNÝ/Á”/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR TIL BEKRÆFTELSE AF STATUS SOM UGIFT//ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM VALLALISE STAATUSE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΓΑΜΙΑΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH DE CHUID AN AONTAIS EORPAIGH LENA NDAINGNÍTEAR STÁDAS NEAMHPHÓSTA/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE KOJIM SE POTVRĐUJE SLOBODNO BRAČNO STANJE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE PER LA CONFERMA DELLO STATUS DI NON CONIUGATO/A/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA (APLIECINA NEPRECĒTAS PERSONAS ĢIMENES STĀVOKLI)/EUROPOS SĄJUNGOS DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA, KURIA PATVIRTINAMAS NESUSITUOKUSIO ASMENS SATUSAS/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY NŐTLEN/HAJADON CSALÁDI ÁLLAPOT TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWI TAL-UNJONI EWROPEA LI TIKKONFERMA STATUS MHUX MIŻŻEWWEĠ/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER TER STAVING VAN ONGEHUWDE STAAT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ POTWIERDZAJĄCY STAN WOLNY/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UNIÃO EUROPEIA RELATIVO AO ESTADO DE SOLTEIRO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND STAREA CIVILĂ A UNEI PERSOANE NECĂSĂTORITE/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA NEUZAVRETIA MANŽELSTVA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O SAMSKEM STANU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE, JOLLA VAHVISTETAAN SIVIILISÄÄDYKSI NAIMATON/FLERSPRÅKIGT EU STANDARDFORMULÄR FÖR INTYGANDE AV ATT EN PERSON ÄR OGIFT
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
7	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
8	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 40]

Załącznik III

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO

DATA I MIEJSCE ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻĘŃSKIEGO

Dz			Mi			Ro

MAŁŻONEK A/ MĄŻ [Popr. 41]

MAŁŻONEK B/ ŻONA [Popr. 42]

NAZWISKO PRZED ZAWARCIEM ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO PO ZAWARCIU ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO

MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU

INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

—	Dz: Dzień/Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mi: Miesiąc/Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ro: Rok/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	Zw. mał.: Związek małżeński/Marriage/Mariage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

—	Ro: Rozwód/Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	Z: Zgon/Death/Décès/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Z. wsp.-a: Zgon współmałżonka/Death of the husband/Décès du mari/Tod des Ehemanns/смърт на съпруга/Defunción del esposo/Úmrtí manžela/Ægtefælles (mand) død/Abikaasa surm (M)/Θάνατος του συζύγου/Bás an fhir chéile/Smrt supruga/Decesso del marito/Vīra nāve/Vyro mirtis/Férj halála/: Mewt tar-raġel/overlijden van echtgenoot/Óbito do cônjuge masculino/Decesul soțului/Úmrtie manžela/Smrt moža/Aviomiehen kuolema/Makes dödsfall

—

Z. wsp.-i: Zgon współmałżonki/Death of the Wife/Décès de la femme/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge/Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE MARIAGE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – EHESCHLIEßUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА БРАК/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO AL MATRIMONIO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO MANŽELSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDVIELSESATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM ABIELU KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΑΜΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE PÓSADH/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO AL MATRIMONIO/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ LAULĪBU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SANTUOKOS/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY HÁZASSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR ŻWIEĠ/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE HUWELIJK/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA BRAK/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO CASAMENTO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND CĂSĂTORIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA UZAVRETIA MANŽELSTVA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S SKLENITVIJO ZAKONSKE ZVEZE/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – AVIOLIITTO/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE GIFTERMÅL
4	DATE ET LIEU DU MARIAGE/TAG UND ORT DES EINTRAGS/ДАТА И МЯСТО НА СКЛЮЧВАНЕ НА БРАКА/FECHA Y LUGAR DE MATRIMONIO/DATUM A MÍSTO UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ/VIELSESDATO- OG STED/ABIELLUMISE KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΤΟΥ ΓΑΜΟΥ/DÁTA AGUS IONAD AN PHÓSTA/DAN I MJESTO SKLAPANJA BRAKA/DATA E LUOGO DI MATRIMONIO/LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS DATUMS UN VIETA/SANTUOKOS DATA IR VIETA/HÁZASSÁGKÖTÉS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAŻ-ŻWIEĠ/DATUM EN PLAATS VAN HUWELIJK/DATA E LOCAL DO CASAMENTO/DATA ŞI LOCUL CĂSĂTORIEI/DÁTUM A MIESTO UZAVRETIA MANŽELSTVA/DATUM IN KRAJ SKLENITVE ZAKONSKE ZVEZE/AVIOLIITON SOLMIMISAIKA JA –PAIKKA/GIFTERMÅLSDATUM OCH GIFTERMÅLSORT
5	ÉPOUX A/EHEPARTNER A/СЪПРУГ A/CÓNYUGE A/MANŽEL/KA A/ÆGTEFÆLLE A/ABIKAASA A/ΣΥΖΥΓΟΣ Α/CÉILE A/BRAČNI DRUG A/CONIUGE A/LAULĀTAIS A/SUTUOKTINIS A/„A” HÁZASTÁRS/KONJUĠI A/ECHTGENOOT/-GENOTE A/COÕNJUGE A/SOŢUL/SOŢIA A/MANŽEL A/ZAKONEC A/PUOLISO A/MAKE A
6	ÉPOUX B/EHEPARTNER B//СЪПРУГ В/CÓNYUGE B/MANŽEL/KA B/ÆGTEFÆLLE B/ABIKAASA B/ΣΥΖΥΓΟΣ Β/CÉILE B/BRAČNI DRUG B/CONIUGE B/LAULĀTAIS B/SUTUOKTINIS B/„B” HÁZASTÁRS/KONJUĠI B/ECHTGENOOT/-GENOTE B/CÕNJUGE B/SOŢUL/SOŢIA B/MANŽEL B/ZAKONEC B/PUOLISO B/MAKE B
7	NOM ANTÉRIEUR AU MARIAGE/NAME VOR DER EHESCHLIEßUNG/ФАМИЛНО ИМЕ ПРЕДИ БРАКА/APELLIDO(S) ANTES DEL MATRIMONIO/PŘÍJMENÍ PŘED UZAVŘENÍM MANŽELSTVÍ/EFTERNAVN FØR INDGÅELSE AF ÆGTESKAB/PEREKONNANIMI ENNE ABIELLUMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΜΟ/SLOINNE ROIMH PHÓSADH/DJEVOJAČKO PREZIME/COGNOME PRIMA DEL MATRIMONIO/UZVĀRDS PIRMS LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS/PAVARDĖ IKI SANTUOKOS SUDARYMO/HÁZASSÁGKÖTÉS ELŐTTI CSALÁDI NÉV/KUNJOM QABEL IŻ-ŻWIEĠ/NAAM VÓÓR HET HUWELIJK/APELIDO ANTERIOR AO CASAMENTO/NUMELE DINAINTEA CĂSĂTORIEI/PRIEZVISKO ZA SLOBODNA/PRIIMEK PRED SKLENITVIJO ZAKONSKE ZVEZE/SUKUNIMI ENNEN AVIOLIITTOA/EFTERNAMN FÖRE GIFTERMÅLET
8	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/NOMÉPRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG –STED/KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉSI HELY ÉS IDŐ/DATA U POST TAT-TWELID/GEBOORTEDATUM EN –PLAATS/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NOM POSTÉRIEUR AU MARIAGE/NAME NACH DER EHESCHLIEßUNG/ФАМИЛНО ИМЕ СЛЕД СКЛЮЧВАНЕ НА БРАКА/APELLIDO(S) TRAS EL MATRIMONIO/PŘÍJMENÍ PO UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ/EFTERNAVN EFTER INDGÅELSE AF ÆGTESKAB/PEREKONNANIMI PÄRAST ABIELLUMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΓΑΜΟ/SLOINNE TAR ÉIS AN PHÓSTA/PREZIME NAKON SKLAPANJA BRAKA/COGNOME DOPO IL MATRIMONIO/UZVĀRDS PĒC LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS/PAVARDĖ PO SANTUOKOS SUDARYMO/HÁZASSÁGKÖTÉS UTÁNI NÉV/KUNJOM WARA Ż-ŻWIEĠ/NAAM NA HET HUWELIJK/APELIDO POSTERIOR AO CASAMENTO/NUMELE DUPĂ CĂSĂTORIE/PRIEZVISKO PO UZAVRETÍ MANŽELSTVA/PRIIMEK PO SKLENITVI ZAKONSKE ZVEZE/SUKUNIMI AVIOLIITON SOLMIMISEN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER GIFTERMÅLET
12	RÉSIDENCE HABITUELLE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Załącznik IIIa

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY ROZWODU

DATA I MIEJSCE ROZWODU

Dz			Mi			Ro

MAŁŻONEK A

MAŁŻONEK B

NAZWISKO PRZED ROZWODEM

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO PO ROZWODZIE

MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU

INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Mar: Marriage/Mariage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

Reg:

Registered Partnership/Partenariat enregistré/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo/Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/zarejestrowany związek partnerski/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

Ls:

Legal separation/Séparation de corps/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

Annulment/Annulation/Nichtigerklärung/унищожаване/Anulación/Zrušení/Ophævelse af ægteskab/Tühistamine/Ακύρωση/Neamhniú pósta/Poništenje/Annullamento/Laulības atzīšana par neesošu/Pripažinimas negaliojančia/Érvénytelenítés/Annullament/nietigverklaring/anulowanie/Anulação/Anulare/Anulovanie/Razveljavitev zakonske zveze/Mitätöinti/Annullering

—	D: Death/Décès/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Dh:

Death of the husband/Décès du mari/Tod des Ehemanns/смърт на съпруга/Defunción del esposo/Úmrtí manžela/Ægtefælles (mand) død/Abikaasa surm (M)/Θάνατος του συζύγου/Bás an fhir chéile/Smrt supruga/Decesso del marito/Vīra nāve/Vyro mirtis/Férj halála/: Mewt tar-raġel/overlijden van echtgenoot/zgon współmałżonka/Óbito do cônjuge masculino/Decesul soțului/Úmrtie manžela/Smrt moža/Aviomiehen kuolema/Makes dödsfall

—

Dw:

Death of the Wife/Décès de la femme/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge//Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/zgon współmałżonki/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF AU DIVORCE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – SCHEIDUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА РАЗВОД/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL DIVORCIO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ROZVODU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE SKILSMISSE/LAHUTUST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE COLSCARADH/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – RAZVOD/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO AL DIVORZIO/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SKYRYBŲ/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ LAULĪBAS ŠĶIRŠANU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY VÁLÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIVORZJU/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ECHTSCHEIDING/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ROZWODU/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO AO DIVÓRCIO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DIVORŢUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ROZVODU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O RAZVEZI ZAKONSKE ZVEZE/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – AVIOERO/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE SKILSMÄSSA
4	DATE ET LIEU DU DIVORCE/TAG UND ORT DER SCHEIDUNG/ДАТА И МЯСТО НА РАЗВОДА/FECHA Y LUGAR DEL DIVORCIO/DATUM A MÍSTO ROZVODU/DATO OG STED FOR SKILSMISSEN/LAHUTUSE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΖΥΓΙΟΥ/DÁTA AGUS ÁIT AN CHOLSCARTHA/DATUM I MJESTO RAZVODA/DATA E LUOGO DEL DIVORZIO/SKYRYBŲ DATA IR VIETA/LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS DATUMS UN VIETA/VÁLÁS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAD-DIVORZJU/DATUM EN PLAATS VAN DE ECHTSCHEIDING/DATA I MIEJSCE ROZWODU/DATA E LOCAL DO DIVÓRCIO/DATA ŞI LOCUL DIVORŢULUI/DÁTUM A MIESTO ROZVODU/DATUM IN KRAJ RAZVEZE/AVIOERON VOIMAANTULOPÄIVÄ JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR SKILSMÄSSA
5	CONJOINT A/EHEPARTNER A/СЪПРУГ A/CÓNYUGE A/MANŽEL/ÆGTEFÆLLE A/ABIKAASA A/ΣΥΖΥΓΟΣ Α/CÉILE A/BRAČNI PARTNER A/CONIUGE A/LAULĀTAIS A/SUTUOKTINIS A/„A” HÁZASTÁRS/KONJUĠI A/ECHTGENOOT/-GENOTE A/MAŁŻONEK A/COÕNJUGE A/SOŢUL/SOŢIA A/MANŽEL A/ZAKONEC A/PUOLISO A/MAKE A
6	CONJOINT B/EHEPARTNER B/СЪПРУГ В/CÓNYUGE B/MANŽELKA/ÆGTEFÆLLE B/ABIKAASA B/ΣΥΖΥΓΟΣ Β/CÉILE B/BRAČNI PARTNER B/CONIUGE B/LAULĀTAIS B/SUTUOKTINIS B/„B” HÁZASTÁRS/KONJUĠI B/ECHTGENOOT/-GENOTE B/MAŁŻONEK B/CÕNJUGE B/SOŢUL/SOŢIA B/MANŽEL B/ZAKONEC B/PUOLISO B/MAKE B
7	NOM ANTÉRIEUR AU DIVORCE/NAME VOR DER SCHEIDUNG/ИМЕ ПРЕДИ РАЗВОДА/NOMBRE ANTES DEL DIVORCIO/JMÉNO PŘED ROZVODEM/NAVN FØR SKILSMISSEN/LAHUTUSE-EELNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΠΡΙΝ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/SLOINNE ROIMH AN GCOLSCARADH/PREZIME PRIJE RAZVODA/NOME ANTERIORMENTE AL DIVORZIO/PAVARDĖ PRIEŠ SKYRYBAS/VĀRDS PIRMS LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS/VÁLÁS ELŐTTI NÉV/ISEM QABEL ID-DIVORZJU/NAAM VOOR DE ECHTSCHEIDING/NAZWISKO PRZED ROZWODEM/APELIDO ANTERIOR AO DIVÓRCIO/NUMELE ÎNAINTE DE DIVORŢ/MENO PRED ROZVODOM/IME PRED RAZVEZO/SUKUNIMI ENNEN AVIOEROA/EFTERNAMN FÖRE SKILSMÄSSA
8	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SPOL/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NOM POSTÉRIEUR AU DIVORCE/NAME NACH DER SCHEIDUNG/ИМЕ СЛЕД РАЗВОДА/NOMBRE DESPUÉS DEL DIVORCIO/JMÉNO PO ROZVODU/NAVN EFTER SKILSMISSEN/LAHUTUSEJÄRGNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/SLOINNE I NDIAIDH AN CHOLSCARTHA/PREZIME NAKON RAZVODA/NOME SUCCESSIVAMENTE AL DIVORZIO/PAVARDĖ PO SKYRYBŲ/VĀRDS PĒC LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS/VÁLÁS UTÁNI NÉV/ISEM WARA D-DIVORZJU/NAAM NA DE ECHTSCHEIDING/NAZWISKO PO ROZWODZIE/APELIDO POSTERIOR AO DIVÓRCIO/NUMELE DUPĂ DIVORŢ/MENO PO ROZVODE/IME PO RAZVEZI/SUKUNIMI AVIOERON JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER SKILSMÄSSA
12	RÉSIDENCE HABITUELLE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 43]

Załącznik IV

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY ZAREJESTROWANIA ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

DATA I MIEJSCE ZAREJESTROWANIA ZWIĄZKU

Dz			Mi			Ro

PARTNER A

PARTNER B

NAZWISKO PRZED ZAREJESTROWANIEM ZWIĄZKU

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO PO ZAREJESTROWANIU ZWIĄZKU

MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU

INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

—	Dz: Dzień/Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mi: Miesiąc/Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ro: Rok/Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	Zw. mał.: Związek małżeński/Marriage/Mariage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

Sep. pr.: Separacja prawna/Séparation de corps/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Ro: Rozwód/Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	Z: Zgon/Death/Décès/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE PARTENARIAT ENREGISTRÉ/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – EINGETRAGENE PARTNERSCHAFT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА РЕГИСТРИРАНО ПАРТНЬОРСТВО/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA UNIÓN REGISTRADA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO REGISTROVANÉ PARTNERSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARFORMULAR FOR REGISTRERET PARTNERSKAB/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM REGISTREERITUD PARTNRELUSE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗ ΣΥΜΒΙΩΣΗ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE PÁIRTNÉIREACHT CHLÁRAITHE/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA REGISTRIRANO PARTNERSTVO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALL'UNIONE REGISTRATA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ REĢISTRĒTĀM PARTNERATTIECĪBĀM/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL REGISTRUOTOS PARTNERYSTĖS/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR SĦUBIJA REĠISTRATA/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE GEREGISTREERD PARTNERSCHAP/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO À PARCERIA REGISTADA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND PARTENERIATUL ÎNREGISTRAT/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI Z REGISTRACIJO PARTNERSKE SKUPNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – REKISTERÖITY PARISUHDE/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE REGISTRERAT PARTNERSKAP
4	DATE ET LIEU DE L'ÉTABLISSEMENT DE L'ACTE/TAG UND ORT DES EINTRAGS/ДАТА И МЯСТО НА РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/FECHA Y LUGAR DE MATRIMONIO/DATUM A MÍSTO UZAVŘENÍ PARTNERSTVÍ/DATO OG STED FOR REGISTRERINGEN/PARTNERLUSE REGISTREERIMISE KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΡΑΞΗΣ/DÁTA AGUS IONAD CHLÁRÚ NA PÁIRTNÉIREACHTA/DATUM I MJESTO SKLAPANJA PARTNERSTVA/DATA E LUOGO DELL'ATTO/AKTA DATUMS UN VIETA/SUDARYMO DATA IR VIETA/CSELEKMÉNY IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAL-ATT/DATUM EN PLAATS VAN REGISTRATIE/DATA E LOCAL DO ATO/DATA ŞI LOCUL ÎNREGISTRĂRII PARTENERIATULUI/DÁTUM A MIESTO UZAVRETIA PARTNERSTVA/DATUM IN KRAJ REGISTRACIJE/REKISTERÖINTIAIKA JA –PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR REGISTRERINGEN
5	PARTENAIRE A/PARTNER A/ПАРТНЬОР A/PAREJA A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNER A/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ A/PÁIRTÍ A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNERIS A/„A” ÉLETTÁRS/SIEĦEB A/PARTNER A/PARCEIRO A/PARTENERUL A/PARTNER A/PARTNER A/PUOLISO A/PARTNER A
6	PARTENAIRE B/PARTNER B/ПАРТНЬОР В/PAREJA B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNER B/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ B/PÁIRTÍ B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNERIS B/„B” ÉLETTÁRS/SIEĦEB B/PARTNER B/PARCEIRO B/PARTENERUL B/PARTNER B/PARTNER B/PUOLISO B/PARTNER B
7	NOM ANTÉRIEUR À L'ÉTABLISSSEMENT DE L'ACTE/NAME VOR DEM EINTRAG/ФАМИЛНО ИМЕ ПРЕДИ РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/APELLIDO(S) ANTES DEL CONTRATO DE UNIÓN/PŘÍJMENÍ PŘED UZAVŘENÍM PARTNERSTVÍ/EFTERNAVN FØR INDGÅELSE AF PARTNERSKABET/PEREKONNANIMI ENNE REGISTREERIMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΙΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΠΡΑΞΗ/SLOINNE ROIMH AN gCLÁRÚ/PREZIME PRIJE SKLAPANJA PARTNERSTVA/COGNOME PRIMA DELL'ATTO/UZVĀRDS PIRMS AKTA/PAVARDĖ IKI SUDARYMO/BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT LÉTESÍTÉSE ELŐTTI CSALÁDI NÉV/KUNJOM QABEL L-ATT/NAAM VÓÓR REGISTRATIE VAN HET PARTNERSCHAP/APELIDO ANTERIOR AO ATO/NUMELE AVUT ÎNAINTE DE ÎNREGISTRAREA PARTENERIATULUI/PRIEZVISKO PRED UZAVRETÍM PARTNERSTVA/PRIIMEK PRED REGISTRACIJO PARTNERSKE SKUPNOSTI/SUKUNIMI ENNEN REKISTERÖINTIÄ/EFTERNAMN FÖRE REGISTRERINGEN
8	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/NOMÉPRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG –STED/KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉSI HELY ÉS IDŐ/DATA U POST TAT-TWELID/GEBOORTEDATUM EN –PLAATS/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NOM POSTÉRIEUR À L'ÉTABLISSEMNT DE L'ACTE/NAME NACH DEM EINTRAG/ФАМИЛНО ИМЕ СЛЕД РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/APELLIDO(S) TRAS EL CONTRATO DE UNIÓN/PŘÍJMENÍ PO UZAVŘENÍ PARTNERSTVÍ/NAVN EFTER ACT/PEREKONNANIMI PÄRAST REGISTREERIMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΡΑΞΗ/SLOINNE TAR ÉIS AN CHLÁRAITHE/PREZIME NAKON SKLAPANJA PARTNERSTVA/COGNOME DOPO L'ATTO/UZVĀRDS PĒC AKTA/PAVARDĖ PO SUDARYMO/BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT LÉTESÍTÉSE UTÁNI NÉV/KUNJOM WARA L-ATT/NAAM VÓÓR PARTNERSCHAP/APELIDO POSTERIOR AO ATO/NUMELE DOBÂNDIT DUPĂ ÎNREGISTRARE/PRIEZVISKO PO UZAVRETÍ PARTNERSTVA/PRIIMEK PO REGISTRACIJI PARTNERSKE SKUPNOSTI/NIMI REKISTERÖINNIN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER REGISTRERINGEN
12	RÉSIDENCE HABITUELLE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Załącznik IVa

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

DATA I MIEJSCE ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

Dz			Mi			Ro

PARTNER A

PARTNER B

NAZWISKO PRZED ROZWIĄZANIEM ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

IMIĘ (IMIONA)

PŁEĆ

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

Dz			Mi			Ro

NAZWISKO PO ROZWIĄZANIU ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU

INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Mar: Marriage/Mariage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

Reg:

—

Ls:

Legal separation/Séparation de corps/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Zakonska rastava/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	D: Death/Décès/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À LA DISSOLUTION D'UN PARTENARIAT ENREGISTRÉ/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – AUFHEBUNG EINER EINGETRAGENEN PARTNERSCHAFT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА РЕГИСТРИРАНО ПАРТНЬОРСТВО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA DISOLUCIÓN DE UNA PAREJA DE HECHO INSCRITA EN UN REGISTRO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ZÁNIKU REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE OPLØSNING AF REGISTRERET PARTNERSKAB/REGISTREERITUD PARTNERLUSE LÕPPEMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE SCAOILEADH PÁIRTNÉIREACHTA CLÁRAITHE/VIŠEJEZIČNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – RAZVRGNUĆE REGISTRIRANOG PARTNERSTVA/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLO SCIOGLIMENTO DI UN'UNIONE REGISTRATA/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL REGISTRUOTOS PARTNERYSTĖS NUTRAUKIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ REĢISTRĒTU PARTNERATTIECĪBU IZBEIGŠANU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT FELBONTÁSA TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IX-XOLJIMENT TA' UNJONI REĠISTRATA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ONTBINDING VAN EEN GEREGISTREERD PARTNERSCHAP/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À DISSOLUÇÃO DE PARCERIA REGISTADA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DESFACEREA PARTENERIATULUI ÎNREGISTRAT/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ZRUŠENIA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O PRENEHANJU REGISTRIRANE PARTNERSKE SKUPNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – REKISTERÖIDYN PARISUHTEEN PURKAMINEN/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UPPLÖSNING AV REGISTRERAT PARTNERSKAP
4	DATE ET LIEU DE LA DISSOLUTION/TAG UND ORT DER AUFHEBUNG/ДАТА И МЯСТО НА ПРЕКРАТЯВАНЕ/FECHA Y LUGAR DE LA DISOLUCIÓN/DATUM A MÍSTO ZÁNIKU REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/DATO OG STED FOR OPLØSNINGEN/LÕPPEMISE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΛΥΣΗΣ/DÁTA AGUS ÁIT AN SCAOILTE/DATUM I MJESTO RAZVRGNUĆA/DATA E LUOGO DELLO SCIOGLIMENTO/NUTRAUKIMO DATA IR VIETA/IZBEIGŠANAS DATUMS UN VIETA/FELBONTÁS HELYE ÉS IDEJE/DATA U POST TAX-XOLJIMENT/DATUM EN PLAATS VAN DE ONTBINDING/DATA I MIEJSCE ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/DATA E LOCAL DA DISSOLUÇÃO/DATA ŞI LOCUL DESFACERII/DÁTUM A MIESTO ZRUŠENIA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/DATUM IN KRAJ PRENEHANJA/PARISUHTEEN PURKAMISEN VOIMAANTULOPÄIVÄ JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR UPPLÖSNING
5	PARTENAIRE A/PARTNER A/ПАРТНЬОР A/PAREJA A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNER A/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ A/PÁIRTÍ A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNERIS A/„A” ÉLETTÁRS/SIEĦEB A/PARTNER A/PARTNER A/PARCEIRO A/PARTENERUL A/PARTNER A/PARTNER A/PUOLISO A/PARTNER A
6	PARTENAIRE B/PARTNER B/ПАРТНЬОР В/PAREJA B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNER B/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ B/PÁIRTÍ B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNERIS B/„B” ÉLETTÁRS/SIEĦEB B/PARTNER B/PARTNER B/PARCEIRO B/PARTENERUL B/PARTNER B/PARTNER B/PUOLISO B/PARTNER B
7	NOM ANTÉRIEUR À LA DISSOLUTION/NAME VOR DER AUFHEBUNG/ИМЕ ПРЕДИ ПРЕКРАТЯВАНЕТО НА РЕГИСТРИРАНОТО ПАРТНЬОРСТВОG/NOMBRE ANTES DE LA DISOLUCIÓN/JMÉNO PŘED ZÁNIKEM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/NAVN FØR OPLØSNINGEN/PARTNERLUSE LÕPPEMISE EELNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ/SLOINNE ROIMH AN SCAOILEADH/PREZIME PRIJE RAZVRGNUĆA/NOME ANTERIORMENTE ALLO SCIOGLIMENTO/PAVARDĖ PRIEŠ NUTRAUKIMĄ/VĀRDS PIRMS IZBEIGŠANAS/FELBONTÁS ELŐTTI NÉV/ISEM QABEL IX-XOLJIMENT/NAAM VOOR DE ONTBINDING/NAZWISKO PRZED ROZWIĄZANIEM ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/APELIDO ANTERIOR À DISSOLUÇÃO/NUMELE ÎNAINTE DE DESFACERE/MENO PRED ZRUŠENÍM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/IME PRED PRENEHANJEM/SUKUNIMI ENNEN PARISUHTEEN PURKAMISTA/EFTERNAMN FÖRE UPPLÖSNING
8	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NOM POSTÉRIEUR À LA DISSOLUTION/NAME NACH DER AUFHEBUNG/ИМЕ СЛЕД ПРЕКРАТЯВАНЕТО НА РЕГИСТРИРАНОТО ПАРТНЬОРСТВО/NOMBRE DESPUÉS DE LA DISOLUCIÓN/JMÉNO PO ZÁNIKEM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/NAVN EFTER OPLØSNINGEN/PARTNERLUSE LÕPPEMISE JÄRGNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ/SLOINNE I NDIAIDH AN SCAOILTE/PREZIME NAKON RAZVRGNUĆA/NOME SUCCESSIVAMENTE ALLO SCIOGLIMENTO/PAVARDĖ PO NUTRAUKIMO/VĀRDS PĒC IZBEIGŠANAS/FELBONTÁS UTÁNI NÉV/ISEM WARA IX-XOLJIMENT/NAAM NA DE ONTBINDING/NAZWISKO PO ROZWIĄZANIU ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/APELIDO POSTERIOR À DISSOLUÇÃO/NUMELE DUPĂ DESFACERE/MENO PO ZRUŠENÍ REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/IME PO PRENEHANJU/SUKUNIMI PARISUHTEEN PURKAMISEN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER UPPLÖSNING
12	RÉSIDENCE HABITUELLE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 44]

Załącznik IVb

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY OBYWATELSTWA UNII I OBYWATELSTWA KRAJOWEGO

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

OBYWATEL UNII; OBYWATELSTWO KRAJOWE:

(ISO 3166-1 alpha-3)

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À LA CITOYENNETÉ DE L'UNION ET À LA NATIONALITÉ/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – UNIONSBÜRGERSCHAFT UND STAATSANGEHÖRIGKEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ГРАЖДАНСТВО НА СЪЮЗА И НАЦИОНАЛНА ПРИНАДЛЕЖНОСТ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA CIUDADANÍA DE LA UNIÓN Y A LA NACIONALIDAD/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE OBČANSTVÍ UNIE A STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOSTI/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE UNIONSBORGERSKAB OG STATSBORGERSKAB/LIIDU KODAKONDSUST JA RAHVUST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΈΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE SAORÁNACHT AN AONTAIS AGUS NÁISIÚNTACHT/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – GRAĐANSTVO UNIJE I DRŽAVLJANSTVO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA CITTADINANZA DELL'UNIONE E ALLA NAZIONALITÀ/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SĄJUNGOS PILIETYBĖS IR TAUTYBĖS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ SAVIENĪBAS PILSONĪBU UN VALSTSPIEDERĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY UNIÓS POLGÁRSÁG ÉS ÁLLAMPOLGÁRSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IĊ-ĊITTADINANZA U N-NAZZJONALITÀ TAL-UNJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE BURGERSCHAP VAN DE UNIE EN NATIONALITEIT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY OBYWATELSTWA UNII I OBYWATELSTWA KRAJOWEGO/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À CIDADANIA DA UNIÃO E NACIONALIDADE/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND CETĂŢENIA UNIUNII ŞI NAŢIONALITATEA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA OBČIANSTVA ÚNIE A ŠTÁTNEJ PRÍSLUŠNOSTI/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O DRŽAVLJANSTVU UNIJE IN NARODNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – UNIONIN KANSALAISUUS JA KANSALLISUUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UNIONSMEDBORGARSKAP OCH NATIONALITET
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	CITOYEN DE L'UNION; NATIONALITÉ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSBÜRGER; STAATSANGEHÖRIGKEIT: (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ГРАЖДАНИН НА СЪЮЗА, ГРАЖДАНСТВО (ISO 3166-1 ALPHA-3)/CIUDADANÍA DE LA UNIÓN, NACIONALIDAD (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBČANSTVÍ UNIE; STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSBORGERSKAB; STATSBORGERSKAB (ISO 3166-1 ALPHA-3)/LIIDU KODAKONDSUS; RAHVUS (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ΠΟΛΙΤΗΣ ΤΗΣ ΈΝΩΣΗΣ• ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SAORÁNACHT AN AONTAIS; NÁISIÚNTACHT (ISO 3166-1 ALPHA-3)/GRAĐANIN UNIJE; DRŽAVLJANSTVO: (ISO 3166-1 ALPHA-3)/CITTADINO DELL'UNIONE; NAZIONALITÀ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SĄJUNGOS PILIETYBĖ; TAUTYBĖ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SAVIENĪBAS PILSONIS; VALSTSPIEDRĪBA (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIÓS POLGÁR, ÁLLAMPOLGÁR (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ĊITTADIN TAL-UNJONI; NAZZJONALITÀ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/BURGER VAN DE UNIE; NATIONALITEIT (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBYWATEL UNII; OBYWATELSTWO KRAJOWE (ISO 3166-1 ALFA-3)/CIDADANIA DA UNIÃO; NACIONALIDADE (ISO 3166-1 ALPHA - 3)/CETĂŢEAN AL UNIUNII; NAŢIONALITATE (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBČAN ÚNIE; ŠTÁTNA PRÍSLUŠNSOŤ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/DRŽAVLJANSTVO UNIJE, NARODNOST (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONIN KANSALAINEN; KANSALLISUUS (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSMEDBORGARE; NATIONALITET (ISO 3166-1 ALPHA-3)
9	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 45]

Załącznik IVc

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY NIEKARALNOŚCI

NAME

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À L'ABSENCE D'UN CASIER JUDICIAIRE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – VORSTRAFENFREIHEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ЛИПСА НА СЪДЕБНО МИНАЛО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA CARENCIA DE ANTECEDENTES PENALES/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE NEEXISTENCE ZÁZNAMU V TRESTNÍM REJSTŘÍKU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE REN STRAFFEATTEST/KRIMINAALKARISTUSE PUUDUMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΥΣΙΑ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HÉAGMAIS TAIFID CHOIRIÚIL/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – UVJERENJE O NEKAŽNJAVANJU/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALL'ASSENZA DI PRECEDENTI PENALI/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL NETEISTUMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ KRIMINĀLAS SODAMĪBAS NEESAMĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BÜNTETLEN ELŐÉLET TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IN-NUQQAS TA' REKORD KRIMINALI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE DE AFWEZIGHEID VAN EEN STRAFBLAD/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NIEKARALNOŚCI/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À INEXISTÊNCIA DE REGISTO CRIMINAL/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND ABSENŢA CAZIERULUI JUDICIAR/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA VÝPISU Z REGISTRA TRESTOV BEZ ZÁZNAMU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O NEKAZNOVANOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – MERKINNÄTÖN RIKOSREKISTERIOTE/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FRÅNVARO AV NOTERINGAR I BELASTNINGSREGISTER
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 46]

Załącznik IVd

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY MIEJSCA ZAMIESZKANIA

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF AU DOMICILE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – WOHNSITZ/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA RESIDENCIA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE BYDLIŠTĚ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE BOPÆL/ELUKOHTA PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΟΙΚΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE CÓNAÍ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – BORAVIŠTE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA RESIDENZA/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL GYVENAMOSIOS VIETOS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ DZĪVES VIETU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY LAKÓHELY TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IR-RESIDENZA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE WOONPLAATS/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY MIEJSCA ZAMIESZKANIA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À RESIDÊNCIA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND REŞEDINŢA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA POBYTU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O STALNEM PREBIVALIŠČU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – ASUINPAIKKA/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE HEMVIST
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DOMICILE/WOHNSITZ/МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/RESIDENCIA/BYDLIŠTĚ/BOPÆL/ELUKOHT/ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/CÓNAÍ/INDIRIZZO DI RESIDENZA/GYVENAMOJI VIETA/DZĪVES VIETA/LAKCÍM/BORAVIŠTE/RESIDENZA/WOONPLAATS/MIEJSCE ZAMIESZKANIA/RESIDÊNCIA/REŞEDINŢA/POBYT/STALNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
9	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 47]

Załącznik IVe

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY ŚWIADECTWA POTWIERDZAJĄCEGO WYKSZTAŁCENIE

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

POZIOM WSKAZANY NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE

(UNESCO ISCED 2011 Załącznik II)

DZIEDZINA WSKAZANA NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE

(UNESCO ISCED-F 2013 Dodatek I)

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF AU DIPLÔME/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – BILDUNGSABSCHLUSS/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ПРИДОБИВАНЕ НА УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОБРАЗОВАНИЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL CERTIFICADO DE ESTUDIOS/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ET EKSAMENSBEVIS/HARIDUST TÕENDAVAT DOKUMENTI PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΠΟΥΔΩΝ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE TEASTAS OIDEACHAIS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – POTVRDA O OBRAZOVANJU/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO A UN CERTIFICATO DI STUDI/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ IZGLĪTĪBAS APLIECĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY KÉPESÍTÉS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ŚWIADECTWA POTWIERDZAJĄCEGO WYKSZTAŁCENIE/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO A UM CERTIFICADO DE ESTUDOS/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DIPLOMELE DE STUDII/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA POTVRDENIA O ŠTÚDIU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POTRDILU O IZOBRAZBI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – KOULUTUSTODISTUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UTBILDNINGSCERTIFIKAT
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	NIVEAU DU DIPLÔME (UNESCO CITE 2011, ANNEXE II)/NIVEAU DES ABSCHLUSSES (UNESCO ISCED 2011 ANHANG II)/СТЕПЕН НА ПРИДОБИТО ОБРАЗОВАНИЕ (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/NIVEL DEL CERTIFICADO DE ESTUDIOS (UNESCO ISCED 2011 ANEXO II)/ÚROVEŇ OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA (UNESCO ISCED 2011 PŘÍLOHA II)/EKSAMENSBEVISETS NIVEAU (UNESCO ISCED 2011 BILAG II)/HARIDUST TÕENDAVA DOKUMENDI KLASS (UNESCO ISCED 2011 LISA II)/ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝ (UNESCO ISCED 2011 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II)/LEIBHÉAL AN TEASTAIS OIDEACHAIS (UNESCO ISCED 2011 IARSCRÍBHINN II)/RAZINA OBRAZOVANJA (UNESCO ISCED 2011. PRILOG II.)/LIVELLO DEL CERTIFICATO DI STUDI (UNESCO ISCED 2011 ALLEGATO II)/IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO LYGIS (2011 M. UNESCO ISCED II PRIEDAS)/IZGLĪTĪBAS APLIECĪBAS LĪMENIS (UNESCO ISCED 2011 II PIELIKUMS)/KÉPESÍTÉS SZINTJE (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/LIVELL TAĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/NIVEAU VAN EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT (UNESCO ISCED 2011 ANNEX II)/POZIOM WSKAZANY NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE (UNESCO ISCED 2011 ZAŁĄCZNIK II)/NÍVEL DO CERTIFICADO DE ESTUDOS (UNESCO ISCED 2011 ANEXO II)/NIVELUL DIPLOMELOR DE STUDII (UNESCO ISCED 2011 ANEXA II)/ÚROVEŇ POTVRDENIA O ŠTÚDIU (UNESCO ISCED 2011 PRÍLOHA II)/POTRDILO O STOPNJI IZOBRAZBE (UNESCO ISCED 2011 PRILOGA II)/KOULUTUSTODISTUKSEN TASO (UNESCO ISCED 2011 LIITE II)/NIVÅ PÅ STUDIEINTYG (UNESCO ISCED 2011 BILAGA II)
9	DOMAINE DU DIPLÔME (UNESCO CITE-F 2013, ANNEXE I)/GEBIET DES ABSCHLUSSES (UNESCO ISCED-F 2013 ANHANG I)/ОБЛАСТ НА ПРИДОБИТОТО ОБРАЗОВАНИЕ (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/RAMA DEL CERTIFICADO DE ESTUDIOS (UNESCO ISCED-F 2013 APÉNDICE I)/OBLAST OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/EKSAMENSBEVISETS OMRÅDE (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/HARIDUST TÕENDAVA DOKUMENDI VALDKOND (UNESCO ISCED-F 2013 LISA I)/TΟΜΕΑΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝ (UNESCO ISCED-F 2013 ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ I)/RÉIMSE AN TEASTAIS OIDEACHAIS (UNESCO ISCED-F 2013 FOSCRÍBHINN I)/PODRUČJE OBRAZOVANJA (UNESCO ISCED-F 2013. PRILOG I.)/SETTORE DEL CERTIFICATO DI STUDI (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDICE I)/IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO SRITIS (2013 M. UNESCO ISCED-F I PRIEDĖLIS)/IZGLĪTĪBAS APLIECĪBAS JOMA (UNESCO ISCED-F 2011 II PIELIKUMS)/KÉPESÍTÉS SZAKTERÜLETE (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/QASAM TAĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIĊI I)/STUDIERICHTING VAN EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/DZIEDZINA WSKAZANA NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/ÁREA DO CERTIFICADO DE ESTUDOS (UNESCO ISCED-F 2013 APÊNDICE I)/DOMENIILE ÎN CARE AU FOST ACORDATE DIPLOMELE DE STUDII (UNESCO ISCED-F 2013 ANEXA I)/OBLASŤ POTVRDENIA O ŠTÚDIU (UNESCO ISCED-F 2013 DODATOK I)/POTRDILO O PODROČJU IZOBRAZBE (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/KOULUTUSTODISTUKSEN ALA (UNESCO ISCED-F 2013 LISÄYS I)/OMRÅDE FÖR STUDIEINTYG (UNESCO ISCED-F 2013 TILLÄGG I)
10	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 48]

Załącznik IVf

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) nr [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

NAZWISKO

IMIĘ (IMIONA)

DATA I MIEJSCE URODZENIA

Dz			Mi			Ro

PŁEĆ

STOPIEŃ LUB RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZGODNIE Z KLASYFIKACJĄ KRAJOWĄ

DATA WYDANIA,

Dz			Mi			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

SYMBOLS/SYMBOLES/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/ SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Da: Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ye: Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculine/Masculin/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Feminine/Féminin/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF AU HANDICAP/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR – BEHINDERUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА УВРЕЖДАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA INVALIDEZ/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ZDRAVOTNÍHO POSTIŽENÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE HANDICAP/PUUET PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE MÍCHUMAS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE – INVALIDNOST/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA DISABILITÀ/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL NEGALIOS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ INVALIDITĀTI/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY FOGYATÉKOSSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIŻABILITÀ/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE INVALIDITEIT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À DEFICIÊNCIA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND HANDICAPUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O INVALIDNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – VAMMAISUUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FUNKTIONSHINDER
4	NOM/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	PRÉNOM(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE ET LIEU DE NAISSANCE/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEXE/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DEGRÉ OU TYPE DU HANDICAP SELON LA CLASSIFICATION NATIONALE/GRAD ODER ART DER BEHINDERUNG IM NATIONALEN SYSTEM/СТЕПЕН ИЛИ ЕСТЕСТВО НА УВРЕЖДАНЕТО СПОРЕД НАЦИОНАЛНАТА КЛАСИФИКАЦИЯ/GRADO O NATURALEZA DE LA INVALIDEZ DE ACUERDO LA CLASIFICACIÓN NACIONAL/STUPEŇ NEBO POVAHA ZDRAVOTNÍHO POSTIŽENÍ PODLE VNITROSTÁTNÍ KLASIFIKACE/HANDICAPPETS GRAD OG ART EFTER NATIONAL KLASSIFICERING/PUUDE ASTE VÕI OLEMUS VASTAVALT RAHVUSVAHELISELE KLASSIFIKATSIOONILE/BΑΘΜΟΣ Η ΦΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ/GRÁD NÓ CINEÁL AN MHÍCHUMAIS DE RÉIR AN AICMIÚCHÁIN NÁISIÚNTA/STUPANJ ILI VRSTA INVALIDNOSTI PREMA NACIONALNOJ KLASIFIKACIJI/LIVELLO O NATURA DELLA DISABILITÀ SECONDO LA CLASSIFICAZIONE NAZIONALE/NEGALIOS LAIPSNIS AR POBŪDIS PAGAL NACIONALINĘ KLASIFIKACIJĄ/INVALIDITĀTES PAKĀPE VAI VEIDS ATBILSTĪGI VALSTS KLASIFIKĀCIJAI/FOGYATÉKOSSÁG MÉRTÉKE VAGY JELLEGE A NEMZETI BESOROLÁS SZERINT/GRAD JEW IN-NATURA TAD-DIŻABBILTÀ SKONT IL-KLASSIFIKAZZJONI NAZZJONALI/MATE EN AARD VAN INVALIDITEIT VOLGENS DE NATIONALE CLASSIFICATIE/STOPIEŃ LUB RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZGODNIE Z KLASYFIKACJA KRAJOWĄ/GRAU OU NATUREZA DA DEFICIÊNCIA SEGUNDO O SISTEMA NACIONAL DE CLASSIFICAÇÃO/GRADUL ŞI NATURA HANDICAPULUI PORIVIT CLASIFICĂRII NAŢIONALEO/STUPEŇ ALEBO POVAHA ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA PODĽA VNÚTROŠTÁTNEJ KLASIFIKÁCIE/STOPNJA ALI VRSTA INVALIDNOSTI GLEDE NA NACIONALNO KLASIFIKACIJO/KANSALLISEN LUOKITUKSEN MUKAINEN VAMMAISUUDEN TASO TAI LUONNE/GRAD ELLER SLAG AV FUNKTIONSHINDER ENLIGT NATIONELL KLASSIFIKATION
9	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Popr. 49]

Załącznik V

Artykuł 11 rozporządzenia (UE) [wstawić numer rozporządzenia]

PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

ORGAN WYDAJĄCY

WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY STATUSU PRAWNEGO I REPREZENTACJI SPÓŁKI LUB INNYCH PRZEDSIĘBIORSTW

NAZWA SPÓŁKI LUB INNEGO PRZEDSIĘBIORSTWA

FORMA PRAWNA

KRAJOWA

EUROPEJSKA

ZAREJESTROWANA SIEDZIBA

DATA I MIEJSCE REJESTRACJI

Dz			Mj			Ro

NUMER REJESTRACYJNY

NAZWISKO (NAZWISKA) UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)

IMIĘ (IMIONA) UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)

FUNKCJA UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)

JEST (SĄ) UPOWAŻNIONY (UPOWAŻNIENI) DO REPREZENTOWANIA

SAMODZIELNIE

ŁĄCZNIE

DATA WYDANIA

Dz			Mj			Ro

PODPIS, PIECZĘĆ

—	Dz: Dzień/Day/Jour/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mi: Miesiąc/Month/Mois/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	Ro: Rok/Year/Année/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

1	ÉTAT MEMBRE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE STATUT ET LA REPRÉSENTATION JURIDIQUE DE LA SOCIÉTÉ OU AUTRE FORME D'ENTREPRISE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR ZUR RECHTSFORM EINER GESELLSCHAFT/EINES UNTERNEHMENS UND ZUR VERTRETUNGSBEFUGNIS/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА ПРАВНИЯ СТАТУС И ПРЕДСТАВИТЕЛСТВОТО НА ДРУЖЕСТВО ИЛИ НА ДРУГ ВИД ПРЕДПРИЯТИЕ/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA PERSONALIDAD JURÍDICA Y LA REPRESENTACIÓN DE LA SOCIEDAD O EMPRESA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE PRÁVNÍHO POSTAVENÍ A ZASTUPOVÁNÍ SPOLEČNOSTI NEBO JINÉHO PODNIKU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ET SELSKABS ELLER ET ANDET FORETAGENDES RETLIGE STATUS OG REPRÆSENTATION/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM ÄRIÜHINGU VÕI MUU ETTEVÕTJA ÕIGUSLIKU SEISUNDI JA ESINDAMISE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟ ΝΟΜΙΚΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΗΣΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE STÁDAS DLÍTHIÚIL AGUS IONADAÍOCHT CUIDEACHTA NÓ GNÓTHAIS EILE/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA PRAVNI STATUS I ZASTUPANJE TRGOVAČKIH DRUŠTAVA I DRUGIH VRSTA PODUZEĆA/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALLO STATUS GIURIDICO E ALLA RAPPRESENTANZA DI UNA SOCIETÀ O ALTRA IMPRESA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ UZŅĒMUMA VAI CITA VEIDA KOMERSANTA JURIDISKO STATUSU UN PĀRSTĀVĪBU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL BENDROVĖS AR KITOKIOS ĮMONĖS TEISINIO STATUSO IR ATSTOVAVIMO/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY TÁRSASÁG VAGY EGYÉB VÁLLALKOZÁS JOGÁLLÁSA ÉS KÉPVISELETE TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWA TAL-UE DWAR L-ISTATUS LEGALI U R-RAPPREŻENTAZZJONI TA' KUMPANIJA JEW TA' IMPRIŻA/MEERVOUDIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE DE RECHTSVORM EN VERTEGENWOORDIGING VAN EEN VENNOOTSCHAP OF ANDERE ONDERNEMING/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO ESTATUTO JURÍDICO E À REPRESENTAÇÃO DE UMA EMPRESA OU OUTRA SOCIEDADE/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND STATUTUL LEGAL ŞI REPREZENTAREA UNEI SOCIETĂŢI SAU A UNEI ALTE ÎNTREPRINDERI/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA PRÁVNEHO POSTAVENIA A ZASTÚPENIA SPOLOČNOSTI ALEBO INÉHO PODNIKU/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S PRAVNO OBLIKO IN ZASTOPSTVOM GOSPODARSKE DRUŽBE ALI DRUGEGA PODJETJA/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE – YHTIÖN TAI MUUN YRITYKSEN OIKEUDELLINEN MUOTO JA EDUSTAJAT/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE ETT BOLAGS ELLER ANNAT FÖRETAGS RÄTTSLIGA STATUS OCH REPRESENTATION
4	NOM DE LA SOCIÉTÉ OU AUTRE FORME D'ENTREPRISE/ FIRMA DER GESELLSCHAFT/DES UNTERNEHMENS/НАИМЕНОВАНИЕ НА ДРУЖЕСТВОТО/ДРУГИЯ ВИД ПРЕДПРИЯТИЕ/NOMBRE DE LA SOCIEDAD O EMPRESA/NÁZEV SPOLEČNOSTI NEBO JINÉHO PODNIKU/SELSKABETS ELLER FORETAGENDETS NAVN/ÄRIÜHINGU VÕI MUU ETTEVÕTJA NIMI/ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ/AINM NA CUIDEACHTA NÓ GNÓTHAIS EILE/TVRTKA DRUŠTVA/PODUZEĆA/DENOMINAZIONE DELLA SOCIETÀ O IMPRESA/UZŅĒMUMA VAI CITA VEIDA KOMERSANTA NOSAUKUMS/BENDROVĖS AR KITOKIOS ĮMONĖS PAVADINIMAS/A TÁRSASÁG VAGY EGYÉB VÁLLALKOZÁS NEVE/ISEM TAL-KUMPANIJA JEW TA' IMPRIŻA OĦRA/NAAM VAN DE VENNOOTSCHAP OF ANDERE ONDERNEMING/NOME DE UMA EMPRESA OU OUTRA SOCIEDADE/NUMELE SOCIETĂŢII SAU AL ÎNTREPRINDERII/MENO SPOLOČNOSTI ALEBO INÉHO PODNIKU/IME GOSPODARSKE DRUŽBE ALI DRUGEGA PODJETJA/YHTIÖN TAI MUUN YRITYKSEN NIMI/FÖRETAGETS NAMN
5	FORME JURIDIQUE/RECHTSFORM/ПРАВНА ФОРМА/FORMA JURÍDICA/PRÁVNÍ FORMA/RETLIG STATUS/ÕIGUSLIK VORM/ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ/FOIRM DHLÍTHIÚIL/PRAVNI OBLIK/FORMA GIURIDICA/JURIDISKĀ FORMA/TEISINĖ FORMA/JOGI FORMA/FORMA ĠURIDIKA/RECHTSVORM/FORMA JURÍDICA/FORMA JURIDICĂ/PRÁVNA FORMA/PRAVNA OBLIKA/OIKEUDELLINEN MUOTO/RÄTTSLIG FORM
6	NATIONAL/NATIONAL/НАЦИОНАЛНА/NACIONAL/VNITROSTÁTNÍ/NATIONALT/RIIKLIK/ΕΘΝΙΚΗ/NÁISIÚNTA/DRŽAVNA/NAZIONALE/VALSTS/NACIONALINĖ/BELFÖLDI/NAZZJONALI/NATIONAAL/NACIONAL/NAŢIONAL/VNÚTROŠTÁTNA/V DRŽAVI/KANSALLINEN/NATIONELL
7	EUROPÉEN/EUROPÄISCH/ЕВРОПЕЙСКА/EUROPEA/EVROPSKÁ/EUROPÆISK/EUROOPA/ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ/EORPACH/EUROPSKA/EUROPEA/EIROPAS/EUROPOS/EURÓPAI/EWROPEA/EUROPEES/EUROPEIA/EUROPEAN/EURÓPSKA/V EU/EUROOPPALAINEN/EUROPEISK
8	SIÈGE SOCIAL/SITZ DER GESELLSCHAFT/DES UNTERNEHMENS/СЕДАЛИЩЕ/SEDE SOCIAL/SÍDLO/HJEMSTED/REGISTRIJÄRGNE ASUKOHT/ΕΔΡΑ/OIFIG CHLÁRAITHE/SJEDIŠTE DRUŠTVA/SEDE LEGALE/JURIDISKĀ ADRESE/BUVEINĖ/SZÉKHELY/UFFIĊĊJU REĠISTRAT/STATUTAIRE ZETEL/SEDE SOCIAL/SEDIUL SOCIAL/OFICIÁLNE SÍDLO/STATUTARNI SEDEŽ/TOIMIPAIKKA/SÄTE
9	DATE ET LIEU DE L'IMMATRICULATION/TAG UND ORT DER EINTRAGUNG/ДАТА И МЯСТО НА РЕГИСТРИРАНЕ/FECHA Y LUGAR DE REGISTRO/DATUM A MÍSTO ZÁPISU/DATO OG STED/REGISTRISSE KANDMISE KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD AN CHLÁRAITHE/DATUM I MJESTO UPISA/DATA E LUOGO DI REGISTRAZIONE/REĢISTRĀCIJAS DATUMS UN VIETA/REGISTRACIJOS DATA IR VIETA/BEJEGYZÉS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TA' REĠISTRAZZJONI/DATUM EN PLAATS VAN REGISTRATIE/DATA E LOCAL DE REGISTO/DATA ŞI LOCUL ÎNREGISTRĂRII/DÁTUM A MIESTO REGISTRÁCIE/DATUM IN KRAJ REGISTRACIJE/REKISTERÖINTIAIKA JA –PAIKKA/REGISTRERINGSDATUM OCH REGISTRERINGSORT
10	NUMÉRO D'IMMATRICULATION/EINTRAGUNGSNUMMER/НОМЕР В РЕГИСТЪРА/NÚMERO DE REGISTRO/IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO/REGISTRERINGSNUMMER/REGISTRINUMBER/ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/UIMHIR CHLÁRAITHE/BROJ UPISA/NUMERO DI REGISTRAZIONE/REĢISTRĀCIJAS NUMURS/REGISTRACIJOS NUMERIS/CÉGJEGYZÉKSZÁM/NUMRU TA' REĠISTRAZZJONI/REGISTRATIENUMMER/NÚMERO DE REGISTO/NUMĂRUL DE ÎNREGISTRARE/REGISTRAČNÉ ČÍSLO/REGISTRSKA ŠTEVILKA/REKISTERÖINTINUMERO/REGISTRERINGSNUMMER
11	NOM DU/DES REPRÉSENTANT(S) HABILITÉ(S)/NAME DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/ФАМИЛНО(И) ИМЕ(НА) НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/APELLIDO(S) DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/PŘÍJMENÍ POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (POVĚŘENÝCH ZÁSTUPCŮ)/EFTERNAVN/-E FOR DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANTER/-ER/VOLITATUD ESINDAJA(TE) PEREKONNANIMI/NIMED/ΕΠΩNΥΜΟ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/SLOINNE AN IONADAÍ ÚDARAITHE/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/PREZIME OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/COGNOME/I DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) UZVĀRDS(-I)/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) PAVARDĖ (-ĖS)/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) CSALÁDI NEVE(I)/KUNJOM(IJIET) TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/NAAM VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/APELIDO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/NUMELE REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/PRIEZVISKO(Á) OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZÁSTUPCOV)/PRIIMEK ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/PRIIMKI ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN SUKUNIMET/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES EFTERNAMN
12	PRÉNOM(S) DU/DES REPRÉSENTANT(S) HABILITÉ(S)/VORNAME(N) DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/СОБСТВЕНО(И) ИМЕ(НА) НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/NOMBRE(S) DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/JMÉNO (JMÉNA) POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (POVĚŘENÝCH ZÁSTUPCŮ)/FORNAVN/-E FOR DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANT/-ER/VOLITATUD ESINDAJA(TE) EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/CÉADAINM(NEACHA) AN IONADAÍ ÚDARAITHE/IME OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/NOME/I DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) VĀRDS(-I)/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) VARDAS (-AI)/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) UTÓNEVE(I)/ISEM (ISMIJIET) TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/VOORNAMEN VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/NOME PRÓPRIO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/PRENUMELE REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/MENO(Á) OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZASTUPCOV)/IME(NA) ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/IMENA ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN ETUNIMET/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES FÖRNAMN
13	FONCTION DU/DES RÉPRESENTANT(S) HABILITÉ(S)/FUNKTION DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/ДЛЪЖНОСТ НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/CARGO DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/FUNKCE POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (ZÁSTUPCŮ)/DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANTERS STILLING/VOLITATUD ESINDAJA(TE) ÜLESANDED/ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/FEIDHM AN IONADAÍ ÚDARAITHE/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/FUNKCIJA OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/FUNZIONE DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) PILNVARAS/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) PAREIGOS/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) TISZTSÉGE(I)/IL-FUNZJONI TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/FUNCTIE VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/CARGO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/FUNCŢIA REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/FUNKCIA OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZASTUPCOV)/FUNKCIJA ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/FUNKCIJE ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN TEHTÄVÄ/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES FUNKTION
14	EST (SONT) HABLITÉ(S) À REPRÉSENTER/IST (SIND) VERTRETUNGSBEFUGT/УПЪЛНОМОЩЕН(И) Е(СА) ДА ПРЕДСТАВЛЯВА(Т)/ESTÁ(N) AUTORIZADO(S) PARA ASUMIR LA REPRESENTACIÓN/JE (JSOU) POVĚŘEN(I) ZASTUPOVAT/ER BEMYNDIGETET TIL AT REPRÆSENTERE/ON VOLITATUD ESINDAMA/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΕΙ/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΟΥΝΤΑΙ ΝΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥΝ/ATÁ ÚDARAITHE IONADAÍOCHT A DHÉANAMH/OVLAŠTEN(I) ZA ZASTUPANJE/È/SONO AUTORIZZATO/I A RAPPRESENTARE/PĀRSTĀVĪBAS PILNVARAS/YRA ĮGALIOJAMAS (-I) ATSTOVAUTI/KÉPVISELETI JOG FAJTÁJA/HUWA (HUMA) AWTORIZZAT(I) JIRRAPPREŻENTA(W)/IS (ZIJN) GEMACHTIGD TE VERTEGENWOORDIGEN, EN WEL/HABILITADO(S) A ASSUMIR A REPRESENTAÇÃO/ESTE (SUNT) AUTORIZAT (AUTORIZAȚI) SĂ REPREZINTE/JE (SÚ) OPRÁVNENÝ(Í) ZASTUPOVAŤ/POOBLAŠČEN(-I) ZA ZASTOPANJE/ON VALTUUTETTU/OVAT VALTUUTETTUJA EDUSTAMAAN/ÄR BEMYNDIGAD(E) ATT FÖRETRÄDA FÖRETAGET
15	SEUL/ALLEIN/САМОСТОЯТЕЛНО/SOLO(S)/SAMOSTATNĚ/ALENE/ERALDI/ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΑ/INA AONAR/SAMOSTALNO/DA SOLO/ATSEVIŠĶI/ATSKIRAI/ÖNÁLLÓ/WAĦDU/ZELFSTANDIG/SÓZINHO(S)/INDIVIDUAL/JEDNOTLIVO/SAMOSTOJNO/YKSIN/ENSAM(MA)
16	CONJOINTEMENT/GEMEINSCHAFTLICH/СЪВМЕСТНО/CONJUNTAMENTE/SPOLEČNĚ/SAMMEN/KOOS/ΑΠΟ ΚΟΙΝΟΥ/LE CHÉILE/ZAJEDNIČKI/CONGIUNTAMENTE/KOPĪGI/KARTU/EGYÜTTES/IN SOLIDUM/GEZAMENLIJK/CONJUNTAMENTE/SOLIDAR/SPOLOČNE/SKUPAJ/YHDESSÄ/TILLSAMMANS
17	DATE DE DÉLIVRANCE, SIGNATURE, SCEAU/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Top

Choose the experimental features you want to try