WYROK SĄDU DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ

UNII EUROPEJSKIEJ (trzecia izba)

z dnia 25 maja 2016 r.

GW

przeciwko

Komisji Europejskiej

„Służba publiczna — Urzędnicy — Zabezpieczenie społeczne — Przejęcie kosztów leczenia — Konkretne i szczegółowe badanie”

Przedmiot:

Skarga wniesiona na podstawie art. 270 TFUE, znajdującego zastosowanie do traktatu EWEA na mocy jego art. 106a, w której GW wnosi do Sądu o stwierdzenie nieważności odmownej decyzji Komisji Europejskiej w sprawie uznania za podlegające zwrotowi kosztów opieki zdrowotnej nad jego żoną (zwaną dalej „T.”), wskazanych na arkuszach rozliczeń nr 67 i 68 z dnia 7 lutego 2014 r. i nr 72 z dnia 12 marca 2014 r.

Orzeczenie:

Stwierdza się nieważność decyzji Komisji Europejskiej, w której odmówiono uznania za podlegające zwrotowi koszty świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz T., wskazane w arkuszach rozliczeń nr 67 i 68 z dnia 7 lutego 2014 r. i w arkuszu rozliczeń nr 72 z dnia 12 marca 2014 r. Komisja Europejska pokrywa własne koszty i zostaje obciążona kosztami poniesionymi przez GW.

Streszczenie

1. Skargi urzędników – Skarga na decyzję oddalającą zażalenie – Skutek – Zaskarżenie kwestionowanego aktu – Przesłanka – Wymóg zbieżności uzasadnienia decyzji oddalającej z uzasadnieniem kwestionowanego aktu

   (regulamin pracowniczy, art. 90, 91)

2. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Refundacja – Odmowa – Leczenie uważane za bezużyteczne lub niepotrzebne – Odmowa w oparciu o opinię lekarza orzecznika – Kontrola sądowa – Granice

   (regulamin pracowniczy urzędników, art. 72 ust. 1)

3. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Refundacja – Obowiązki instytucji – Poszanowanie zasady dobrej administracji i obowiązku staranności w wypadku kosztów hospitalizacji – Odmowa przejęcia kosztów leczenia, gdy istnieje możliwość leczenia ambulatoryjnego w zakresie świadczeń zdrowotnych wymagających kiedyś hospitalizacji – Spoczywający na ubezpieczonym ciężar udowodnienia niezbędnego charakteru hospitalizacji

   (regulamin pracowniczy, art. 72; przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, art. 43, 49, 52; rozporządzenie Rady nr 966/2012, art. 30)

1.  Z uwagi na sam cel postępowania poprzedzającego wniesienie skargi, polegający na umożliwieniu administracji zmiany decyzji, postępowanie to ma rozwojowy charakter, co oznacza, że w systemie środków prawnych przewidzianych w art. 90 i 91 regulaminu pracowniczego administracja, mimo oddalenia zażalenia, może zmienić uzasadnienie, na którego podstawie wydała zakwestionowany akt. Niemniej to właśnie pierwotny akt niekorzystny podlega badaniu zgodności z prawem, w świetle uzasadnienia zawartego w decyzji oddalającej zażalenie. Wynika z tego, że gdy biuro ds. rozliczeń odmówi przejęcia niektórych kosztów leczenia na podstawie negatywnej zwięzłej opinii lekarza orzecznika, a zainteresowany złoży zażalenie, administracja może w celu udzielenia odpowiedzi na zażalenie podać bardziej rozbudowane uzasadnienie w trakcie postępowania poprzedzającego wniesienie skargi. Zakłada się, że takie szczegółowe uzasadnienie dotyczące indywidualnego przypadku, przedstawione przed wniesieniem skargi, pokrywa się z decyzją odmowną i należy je zatem uważać za istotne informacje przy ocenie zgodności tej decyzji z prawem.

   (zob. pkt 36)

   Odesłanie

   Sąd Unii Europejskiej, wyrok z dnia 9 grudnia 2009 r., Komisja/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, pkt 56

   Sąd do spraw Służby Publicznej, wyrok z dnia 26 marca 2014 r., CP/Parlament, F‑8/13, EU:F:2014:44, pkt 21 i przytoczone tam orzecznictwo

2.  W ramach ubezpieczenia zdrowotnego, o ile ubezpieczony we wspólnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego (RCAM) może zgodnie z prawem uznać, że koszty leczenia będą co do zasady podlegać refundacji w granicach pułapów określonych w art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego, o tyle dane biuro ds. rozliczeń może jednak odmówić refundacji niektórych kosztów, jeżeli po zasięgnięciu opinii lekarza orzecznika i ewentualnie komisji lekarskiej uzna ono, że są to koszty leczenia lub świadczeń, których wartość nie jest naukowo potwierdzona. Jest bowiem w pełni uzasadnione, aby RCAM, którego finansowanie zapewniają osoby do niego należące i instytucje, nie pokrywał kosztów leczenia lub świadczeń, których przydatność terapeutyczna lub wiarygodność jako środka diagnostycznego jest podważana przez naukę. W celu uniknięcia niekończących się lub nierozstrzygalnych debat ekspertów oceny wyrażone w tym zakresie powierzone zostały instancjom medycznym RCAM, to znaczy lekarzom orzecznikom i komisji lekarskiej, odpowiedzialnym za wypowiedzenie się w tej kwestii w oparciu o literaturę naukową, po zasięgnięciu w razie potrzeby opinii specjalistów lub autorytetów lekarskich w danej dziedzinie.

   Choć jednak kontrola Sądu nie obejmuje orzeczeń medycznych jako takich, to Sąd powinien upewnić się, że lekarz orzecznik lub komisja lekarska dokonali konkretnej i szczegółowej analizy przedstawionej im sytuacji, tym bardziej gdy dana procedura nie daje takich samych gwarancji w zakresie równowagi stron, jak postępowanie określone w art. 73 i 78 regulaminu pracowniczego. Ponadto to administracja powinna wykazać, że przeprowadzono taka analizę. W ramach konkretnego i szczegółowego badania lekarze orzecznicy, komisja lekarska i administracja powinni orzekać na podstawie literatury naukowej, a w razie potrzeby – opinii specjalistów, i nie mogą pominąć przy tym faktycznego i ogólnego stanu zdrowia zainteresowanej osoby, gdyż badanie dotyczące użytecznego charakteru leczenia lub hospitalizacji stanowi zagadnienie medyczne. Ponadto uwzględnienia osobistej sytuacji ubezpieczonego w RCAM wymaga obowiązek staranności, który obejmuje również obowiązek przeprowadzenia pełnego i szczegółowego badania. W tym względzie komisja lekarska ma jedynie kompetencje doradcze, co wynika z art. 41 wspólnych przepisów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego urzędników Unii Europejskiej. Zalecenie komisji lekarskiej nie stanowi jako takie normy mającej zastosowanie przez administrację, ani też w związku z tym normy, na którą można powołać się wobec urzędników i pracowników Unii. W tych okolicznościach opinia komisji lekarskiej nie może być wiążąca dla lekarza orzecznika w sposób uniemożliwiający mu zbadanie, czy dane leczenie było „użyteczne” w danym przypadku.

   (zob. pkt 38–40, 49, 50)

   Odesłanie

   Sąd Unii Europejskiej, wyrok z dnia 9 grudnia 2009 r., Komisja/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, pkt 32, 61, 88

   Sąd do spraw Służby Publicznej, wyroki: z dnia 18 września 2007 r., Botos/Komisja, F‑10/07, EU:F:2007:161, pkt 63, 64; z dnia 8 lipca 2008 r., Birkhoff/Komisja, F‑76/07, EU:F:2008:95, pkt 62; z dnia 28 września 2011 r., Allen/Komisja, F‑23/10, EU:F:2011:162, pkt 76

3.  Artykuł 49 wspólnych przepisów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego urzędników Unii Europejskiej (przepisów dotyczących ubezpieczenia), przyjęty na podstawie art. 72 regulaminu pracowniczego, stanowi, że „celem finansowym systemu jest zapewnienie okresowej równowagi między wydatkami a przychodami […]”. Ponadto na mocy art. 43 przepisów dotyczących ubezpieczenia rozporządzenie nr 966/2012 w sprawie zasad finansowych mających zastosowanie do budżetu ogólnego Unii stosuje się odpowiednio do zarządzania RCAM. Zaś zgodnie z art. 30 tego rozporządzenia Komisja, która zarządza RCAM w drodze upoważnienia innych instytucji, powinna zapewnić realizację przychodów i wydatków zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami, czyli zgodnie z zasadami oszczędności, wydajności i skuteczności. W tym względzie art. 52 przepisów dotyczących ubezpieczenia powierza Komisji zadanie ustanowienia przepisów regulujących refundację kosztów leczenia w celu ochrony równowagi finansowej RCAM między wydatkami i dochodami. Na mocy zasady dobrej administracji Komisja i, jako jej przedłużenie, biura ds. rozliczeń powinny czuwać nad tym, by nie wydawać nierozważnie środków z systemu.

   Z tej perspektywy postęp medycyny i nowoczesne techniki umożliwiają obecnie oferowanie leczenia ambulatoryjnego w zakresie świadczeń wymagających kiedyś hospitalizacji. W związku z tym i w obowiązującym kontekście prawnym ubezpieczony powinien uważnie śledzić ten rozwój i uzasadnić konieczność hospitalizacji, gdy jest ona kwestionowana. W tym względzie jednostronnie wyrażone opinie lekarzy orzeczników należących do instytucji w ramach art. 72 regulaminu pracowniczego nie przedstawiają tego samego poziomu gwarancji w zakresie równowagi stron, jak opinie komisji lekarskiej lub komitetu ds. inwalidztwa na podstawie art. 73 tego regulaminu. W tych okolicznościach uznanie, że przedstawione a posteriori ekspertyzy medyczne nie stanowią jako takie dowodu, pozbawiałoby ubezpieczonych w RCAM podstawowego środka obrony, który może skłonić administrację do zmiany stanowiska.

   (zob. pkt 53, 54, 60)

   Odesłanie

   Sąd do spraw Służby Publicznej, wyroki: z dnia 28 września 2011 r., Allen/Komisja, F‑23/10, EU:F:2011:162, pkt 69; z dnia 16 maja 2013 r., de Pretis Cagnodo i Trampuz de Pretis Cagnodo/Komisja, F‑104/10, EU:F:2013:64, pkt 111, 112