FORMULARZ I

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące orzeczenia w sprawie spadkowej

(Art. 46 ust. 3 lit. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Sąd lub właściwy organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu lub organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Sąd (2), który wydał orzeczenie (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest to inny organ niż organ, o którym mowa w sekcji 2).

3.1. Nazwa i oznaczenie sądu (*):

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Numer telefonu (*):

3.4. Faks:

3.5. E-mail:

4. Orzeczenie

4.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania orzeczenia (*):

4.2. Sygnatura orzeczenia (*):

4.3. Strony postepowania (3)

4.3.1. Strona A

4.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

4.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

4.3.1.3. Numer identyfikacyjny (4)

4.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.1.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

4.3.1.3.4. Inny (proszę określić):

4.3.1.4. Adres

4.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.1.5. E-mail:

4.3.1.6. Rola w postępowaniu (*)

4.3.1.6.1. wnioskodawca

4.3.1.6.2. uczestnik

4.3.1.6.3. inna (proszę określić):

4.3.1.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

4.3.1.7.1. spadkobierca

4.3.1.7.2. zapisobierca

4.3.1.7.3. wykonawca testamentu

4.3.1.7.4. zarządca

4.3.1.7.5. inny (proszę określić):

4.3.2. Strona B

4.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

4.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

4.3.2.3. Numer identyfikacyjny (4)

4.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.2.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

4.3.2.3.4. Inny (proszę określić):

4.3.2.4. Adres

4.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.2.5. E-mail:

4.3.2.6. Rola w postępowaniu (*)

4.3.2.6.1. wnioskodawca

4.3.2.6.2. uczestnik

4.3.2.6.3. inna (proszę określić):

4.3.2.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

4.3.2.7.1. spadkobierca

4.3.2.7.2. zapisobierca

4.3.2.7.3. wykonawca testamentu

4.3.2.7.4. zarządca

4.3.2.7.5. inny (proszę określić):

4.4. Orzeczenie wydano zaocznie (*)

4.4.1. Tak (proszę podać datę (dd/mm/rrrr) doręczenia osobie, której postępowanie dotyczy, dokumentu wszczynającego postępowanie lub dokumentu równorzędnego):

4.4.2. Nie

4.5. Czy występuje się o wpis do rejestru publicznego?

4.5.1. Tak

4.5.2. Nie

4.6. Jeżeli w pkt 4.5.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie nie podlega już zwyczajnemu środkowi zaskarżenia ani żadnemu odwołaniu do sądu ostatniej instancji

4.6.1. Tak

4.6.2. Nie

5. Wykonalność orzeczenia

5.1. Czy występuje się o wydanie zaświadczenia w celu wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim? (*)

5.1.1. Tak

5.1.2. Nie

5.1.3. Nie można stwierdzić

5.2. Jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie jest wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków (*)

5.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części orzeczenia (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób):

5.2.3.1. strony A

5.2.3.2. strony B

5.2.3.3. innej (proszę określić):

6. Odsetki

6.1. Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)

6.1.1. Tak

6.1.2. Nie

6.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

6.2.1. Odsetki

6.2.1.1. Nie określono w orzeczeniu

6.2.1.2. Tak, określono w orzeczeniu, jak następuje:

6.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

6.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

6.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

6.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: %

6.2.1.2.3.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

6.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

6.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

6.2.2.2.1. Oprocentowanie: %

6.2.2.2.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:)

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr)

6.2.2.2.2.1. Pierwszy dzień odpowiedniego semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością

6.2.2.2.2.2. Inne zdarzenie (proszę określić):

6.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

6.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) złoty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO):

7. Koszty lub wydatki

7.1. Strony, którym przyznano całkowitą lub częściową pomoc prawną

7.1.1. strona A

7.1.2. strona B

7.1.3. inna strona (proszę określić):

7.2. Strony, którym przyznano zwolnienie od kosztów i wydatków

7.2.1. strona A

7.2.2. strona B

7.2.3. inna strona (proszę określić):

7.3. Czy występuje się o zasądzenie kosztów lub wydatków? (*)

7.3.1. Tak (6)

7.3.2. Nie

7.4. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki zasądzono od następującej strony (następujących stron), wobec której (którym) występuje się o wykonanie orzeczenia (*)

7.4.1. strony A

7.4.2. strony B

7.4.3. innej strony (proszę określić):

7.4.4. jeżeli koszty lub wydatki ma ponieść więcej niż jedna strona, czy można pobrać całą kwotę od dowolnej strony?

7.4.4.1. Tak

7.4.4.2. Nie

7.5. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki, w odniesieniu do których występuje się o zasądzenie, są następujące (jeżeli koszty lub wydatki można odzyskać od kilku osób, należy oddzielnie wstawić podział dla każdej z nich) (*)

7.5.1. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci całkowitej kwoty (proszę określić kwotę):

7.5.2. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci stosunkowej liczonej od całości kosztów (proszę określić wysokość stosunkową od kwoty całkowitej): %.

7.5.3. Odpowiedzialność za koszty lub wydatki została określona w orzeczeniu, a dokładne kwoty są następujące:

7.5.3.1. Opłaty sądowe:

7.5.3.2. Koszty zastępstwa procesowego:

7.5.3.3. Koszt doręczenia dokumentów:

7.5.3.4. Inne (proszę określić):

7.5.4. Inne (proszę określić):

7.6. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

7.6.1. Odsetki od kosztów lub wydatków

7.6.1.1. Nie określono w orzeczeniu

7.6.1.2. Tak, określono w orzeczeniu, jak następuje:

7.6.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

7.6.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.6.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.6.1.2.3.1. Oprocentowanie: %

7.6.1.2.3.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:) obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

7.6.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/yyyy) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/yyyy) lub zdarzenie) (5)

7.6.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.6.2.2.1. Oprocentowanie: %

7.6.2.2.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:)

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.6.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) złoty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*): dnia (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć sądu lub właściwego organu wydającego zaświadczenie (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 definicja terminu „sąd” obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach spadkowych, którzy wykonują funkcje sądowe lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub działają pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

(3) Jeżeli orzeczenie dotyczy większej liczby stron niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

(6) Punkt ten obejmuje również sytuacje, w których koszty lub wydatki zasądza się w oddzielnym orzeczeniu.

FORMULARZ II

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące dokumentu urzędowego w sprawie spadkowej

(Art. 59 ust. 1 i art. 60 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Organ, który sporządził dokument urzędowy i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Dokument urzędowy

3.1. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego (*):

3.2. Numer referencyjny dokumentu urzędowego:

3.3. Data (dd/mm/rrrr):

3.3.1. rejestracji w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia LUB

3.3.2. przedłożenia dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia

(3.3.1 lub 3.3.2 należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy data ta jest inna niż data wskazana w pkt 3.1. i jeżeli datą rejestracji/przedłożenia w rejestrze określa się skutki prawne danego dokumentu).

3.3.3. Numer referencyjny w rejestrze:

3.4. Strony postępowania (2)

3.4.1. Strona A

3.4.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

3.4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

3.4.1.3. Numer identyfikacyjny (3)

3.4.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.1.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

3.4.1.3.4. Inny (proszę określić):

3.4.1.4. Adres

3.4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.4.1.5. Status strony A (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

3.4.1.5.1. spadkobierca

3.4.1.5.2. zapisobierca

3.4.1.5.3. wykonawca testamentu

3.4.1.5.4. zarządca

3.4.1.5.5. spadkodawca

3.4.1.5.6. inny (proszę określić):

3.4.2. Strona B

3.4.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

3.4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

3.4.2.3. Numer identyfikacyjny (3)

3.4.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.2.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

3.4.2.3.4. Inny (proszę określić):

3.4.2.4. Adres

3.4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.4.2.5. Status strony B (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

3.4.2.5.1. spadkobierca

3.4.2.5.2. zapisobierca

3.4.2.5.3. wykonawca testamentu

3.4.2.5.4. zarządca

3.4.2.5.5. spadkodawca

3.4.2.5.6. inny (proszę określić):

4. Przyjmowanie dokumentu urzędowego (art. 59 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)

4.1. Czy występuje się o przyjęcie dokumentu urzędowego? (*)

4.1.1. Tak

4.1.2. Nieo

4.2. Autentyczność dokumentu ((*) należy wypełnić, jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole „Tak”)

4.2.1. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy wywołuje szczególne skutki dowodowe w porównaniu z innymi dokumentami w formie pisemnej (*).

4.2.1.1. Szczególne skutki dowodowe dotyczą następujących elementów (*)

4.2.1.1.1. daty sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.2. miejsca sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.3. pochodzenia podpisów stron dokumentu urzędowego

4.2.1.1.4. treści oświadczeń stron

4.2.1.1.5. faktów, w odniesieniu do których organ stwierdza, że zostały zweryfikowane w jego obecności

4.2.1.1.6. działań, w odniesieniu do których organ stwierdza, że je przeprowadził

4.2.1.1.7. innych (proszę określić):

4.2.2. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy przestaje wywoływać skutki dowodowe na podstawie (proszę zaznaczyć, jeżeli dotyczy):

4.2.2.1. orzeczenia sądowego wydanego w ramach:

4.2.2.1.1. zwykłego postępowania sądowego

4.2.2.1.2. szczególnego postępowania sądowego przewidzianego do tego celu w przepisach prawa (proszę wskazać nazwę lub odpowiednie odniesienia prawne):

4.2.2.2. Inne (proszę określić):

4.2.3. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ autentyczność dokumentu urzędowego nie została zakwestionowana w państwie członkowskim pochodzenia (*).

4.3. Czynności prawne i stosunki prawne stwierdzone w dokumencie urzędowym ((*) jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole „Tak”)

4.3.1. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ dokument urzędowy (*):

4.3.1.1. nie jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych

4.3.1.2. jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych w odniesieniu do określonych punktów nieobjętych niniejszym zaświadczeniem (proszę określić):

4.3.2. Inne istotne informacje (proszę określić):

5. Inne informacje

5.1. W państwie członkowskim pochodzenia dokument urzędowy stanowi ważny dokument do celów dokonywania wpisów prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestrów tego państwa członkowskiego (4).

5.1.1. Tak (proszę określić):

5.1.2. Nie

6. Wykonalność dokumentu urzędowego (art. 60 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)

6.1. Czy występuje się o wykonanie dokumentu urzędowego? (*)

6.1.1. Tak

6.1.2. Nie

6.2. Jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole „Tak”, to czy dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)

6.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części dokumentu urzędowego (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób) (*)

6.2.3.1. strony A

6.2.3.2. strony B

6.2.3.3. innej (proszę określić):

7. Odsetki

7.1. Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)

7.1.1. Tak

7.1.2. Nie

7.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

7.2.1. Odsetki

7.2.1.1. Nie określono w dokumencie urzędowym

7.2.1.2. Tak, określono w dokumencie urzędowym jak następuje

7.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

7.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: %

7.2.1.2.3.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:)

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

7.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

7.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.2.2.2.1. Oprocentowanie: %

7.2.2.2.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:)

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) złoty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*): dnia (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć organu wydającego zaświadczenie (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Jeżeli dokument urzędowy dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(3) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(4) Dokonywanie wpisu prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestru podlega przepisom prawa państwa członkowskiego, w którym prowadzony jest dany rejestr.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

FORMULARZ III

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące ugody sądowej w sprawie spadkowej

(Art. 61 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Portugalia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Sąd, który zatwierdził ugodę sądową lub przed którym została ona zawarta i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu (2) (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Ugoda sądowa

3.1. Data (dd/mm/rrrr) zawarcia ugody sądowej (*):

3.2. Sygnatura ugody sądowej (*):

3.3. Strony ugody sądowej (3)

3.3.1. Strona A

3.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

3.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

3.3.1.3. Numer identyfikacyjny (4)

3.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.3.1.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

3.3.1.3.4. Inny (proszę określić):

3.3.1.4. Adres

3.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.1.4.3. Państwo:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.3.1.5. E-mail:

3.3.1.6. Rola w postępowaniu (*)

3.3.1.6.1. wnioskodawca

3.3.1.6.2. uczestnik

3.3.1.6.3. inna (proszę określić):

3.3.1.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

3.3.1.7.1. spadkobierca

3.3.1.7.2. zapisobierca

3.3.1.7.3. wykonawca testamentu

3.3.1.7.4. zarządca

3.3.1.7.5. inny (proszę określić):

3.3.2. Strona B

3.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

3.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

3.3.2.3. Numer identyfikacyjny

3.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.3.2.3.3. Numer w rejestrze organizacji:

3.3.2.3.4. Inny (proszę określić):

3.3.2.4. Adres

3.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luxembourg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.3.2.5. E-mail:

3.3.2.6. Rola w postępowaniu (*)

3.3.2.6.1. wnioskodawca

3.3.2.6.2. uczestnik

3.3.2.6.3. inna (proszę określić):

3.3.2.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę pól) (*)

3.3.2.7.1. spadkobierca

3.3.2.7.2. zapisobierca

3.3.2.7.3. wykonawca testamentu

3.3.2.7.4. zarządca

3.3.2.7.5. inny (proszę określić):

4. Wykonalność ugody sądowej

4.1. Czy ugoda sądowa jest wykonalna w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)

4.1.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

4.1.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części ugody sądowej (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

4.2. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej strony (następujących stron) (*)

4.2.1. strony A

4.2.2. strony B

4.2.3. innej (proszę określić):

5. Odsetki

5.1. Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)

5.1.1. Tak

5.1.2. Nie

5.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

5.2.1. Odsetki

5.2.1.1. Nie określono w ugodzie sądowej

5.2.1.2. Tak, określono w ugodzie sądowej, jak następuje:

5.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

5.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

5.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

5.2.1.2.3.1. Oprocentowanie: %

5.2.1.2.3.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

5.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

5.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (5)

5.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

5.2.2.2.1. Oprocentowanie: %

5.2.2.2.2. Oprocentowanie: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego:)

obowiązujące w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

5.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

5.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

forint (HUF) złoty (PLN)

lej rumuński (RON) korona (SEK)

inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*): dnia (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć sądu wydającego zaświadczenie (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 definicja terminu „sąd” obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach spadkowych, którzy wykonują funkcje sądowe lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub działają pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

(3) Jeżeli ugoda sądowa dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, proszę dołączyć dodatkową kartę.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

FORMULARZ IV

Wniosek o wydanie europejskiego poświadczenia spadkowego

(Art. 65 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY

Niniejszy nieobowiązkowy formularz może ułatwić gromadzenie informacji wymaganych w celu wydania europejskiego poświadczenia spadkowego. Załączniki do niego umożliwią wnioskodawcy przedstawienie w szczególnych sytuacjach dodatkowych istotnych informacji.

Należy upewnić się wcześniej, które informacje są istotne z punktu widzenia wydania poświadczenia.

Załączniki dołączone do formularza wniosku (2)

Załącznik I – Informacje dotyczące sądu lub innego właściwego organu, który zajmuje się lub zajmował się sprawą spadkową (OBOWIĄZKOWY, jeżeli sąd lub organ są inne niż organ wskazany w sekcji 2 formularza wniosku)

Załącznik II – Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są osobami prawnymi)

Załącznik III – Informacje dotyczące przedstawiciela wnioskodawcy(-ów) (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są reprezentowani)

Załącznik IV – Informacje o (byłym) małżonku lub (byłym) partnerze zmarłego (OBOWIĄZKOWY, jeżeli zmarły miał (byłego) małżonka lub (byłego) partnera)

Załącznik V – Informacje o ewentualnych beneficjentach (OBOWIĄZKOWY, jeżeli beneficjentem jest inna osoba niż wnioskodawca lub (były) małżonek, lub (były) partner)

Nie dołączono żadnych załączników

1. Państwo członkowskie organu, w którym składa się wniosek (3) (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Organ, w którym składa się wniosek (4)

2.1. Nazwa (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Informacje dotyczące wnioskodawcy (osoba fizyczna)

3.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 3.1.):

3.3. Płeć (*)

3.3.1. M

3.3.2. K

3.4. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (*):

3.5. Stan cywilny

3.5.1. wolny(-a)

3.5.2. zamężna/żonaty

3.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim

3.5.4. rozwiedziony(-a)

3.5.5. wdowa/wdowiec

3.5.6. inny (proszę określić):

3.6. Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.7. Numer identyfikacyjny (6):

3.7.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.7.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.7.3. NIP:

3.7.4. Inny (proszę określić):

3.8. Adres

3.8.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.8.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.8.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.9. Numer telefonu:

3.10. Faks:

3.11. E-mail:

3.12. Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa ze zmarłym (*):

syn córka ojciec matka wnuk wnuczka dziadek babcia małżonek (7) zarejestrowany partner (7) partner de facto (8) (9) brat siostra siostrzeniec lub bratanek siostrzenica lub bratanica wuj ciotka kuzyn/kuzynka inny (proszę określić):

4. Przeznaczenie poświadczenia (8)

4.1. Spadkobierca

Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykazania statusu lub praw spadkobiercy (proszę określić):

4.2. Zapisobierca

Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykazania statusu lub praw zapisobiercy mającego bezpośrednie prawa do spadku (proszę określić):

4.3. Uprawnienia do wykonania testamentu

Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu korzystania z uprawnień do wykonania testamentu (proszę określić uprawnienia i – w stosownych przypadkach – do jakiego(-ich) składnika(-ów) majątku mają zastosowanie):

4.4. Uprawnienia do zarządzania spadkiem

Poświadczenie jest potrzebne do wykorzystania w innym państwie członkowskim w celu wykonania uprawnień do zarządzania spadkiem (proszę określić uprawnienia i – w stosownych przypadkach – do jakiego(-ich) składnika(-ów) majątku mają zastosowanie):

5. Informacje dotyczące zmarłego

5.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

5.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 5.1.):

5.3. Płeć (*)

5.3.1. M

5.3.2. K

5.4. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*):

5.5. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce śmierci (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*):

5.6. Stan cywilny w chwili śmierci (10) (*)

5.6.1. wolny

5.6.2. zamężna/żonaty

5.6.3. w zarejestrowanym związku partnerskim

5.6.4. rozwiedziony(-a)

5.6.5. wdowa/wdowiec

5.6.6. inny (proszę określić):

5.7. Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

5.8. Numer identyfikacyjny (6)

5.8.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

5.8.2. Numer aktu urodzenia:

5.8.3. Numer aktu zgonu:

5.8.4. Numer ubezpieczenia społecznego:

5.8.5. NIP:

5.8.6. Inny (proszę określić):

5.9. Adres w chwili śmierci (11)

5.9.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

5.9.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

5.9.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

6. Informacje dodatkowe

6.1. Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje roszczenie do dziedziczenia spadku (**)

6.1.1. Jestem beneficjentem na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

6.1.2. Jestem beneficjentem na podstawie ustawy

6.2. Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje uprawnienie do wykonania testamentu zmarłego (***).

6.2.1. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na wykonawcę testamentu na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

6.2.2. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na wykonawcę testamentu przez sąd

6.2.3. Inne (proszę określić):

6.3. Przesłanki, na których opiera Pan/Pani swoje uprawnienie do zarządzania spadkiem zmarłego (***)

6.3.1. Jestem zarządcą na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

6.3.2. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na zarządcę przez sąd

6.3.3. Zostałem(-am) wyznaczony(-a) na zarządcę w drodze ugody pozasądowej między beneficjentami

6.3.4. Posiadam uprawnienia do zarządzania na podstawie ustawy

6.4. Czy zmarły dokonał przynajmniej jednego rozrządzenia na wypadek śmierci? (*)

6.4.1. Tak

6.4.2. Nie

6.4.3. Nie można stwierdzić

6.5. Czy zmarły określił, jakiemu prawu powinien podlegać ogół spraw dotyczących spadku (wybór prawa)? (*)

6.5.1. Tak

6.5.2. Nie

6.5.3. Nie można stwierdzić

6.6. Czy w chwili śmierci zmarły był współwłaścicielem, razem z osobą inną niż jego/jej (były) małżonek lub (były) partner, o którym mowa w załączniku IV, co najmniej jednego składnika majątku wchodzącego w skład spadku? (*)

6.6.1. Tak (proszę podać informacje dotyczące odpowiedniej(-ych) osoby(osób) i określić składnik(-i) majątku)

6.6.2. Nie

6.6.3. Nie można stwierdzić

6.7. Czy istnieją jacykolwiek inni ewentualni beneficjenci? (*)

6.7.1. Tak (12)

6.7.2. Nie

6.7.3. Nie można stwierdzić

6.8. Czy którykolwiek z beneficjentów wyraźnie przyjął spadek? (*)

6.8.1. Tak (proszę określić):

6.8.2. Nie

6.8.3. Nie można stwierdzić

6.9. Czy którykolwiek z beneficjentów wyraźnie odrzucił spadek? (*)

6.9.1. Tak (proszę określić):

6.9.2. Nie

6.9.3. Nie można stwierdzić

6.10. Proszę podać wszelkie inne informacje, które uważają Państwo za przydatne do celów wydania poświadczenia (oprócz informacji określonych w sekcji 4 formularza wniosku lub w załącznikach):

7. Dokumenty załączone do formularza wniosku

Wnioskodawca przedkłada wszystkie istotne dokumenty w celu potwierdzenia informacji zawartych w niniejszym formularzu. Dlatego też – w miarę możliwości i jeżeli organ określony w sekcji 2 jeszcze go nie otrzymał – należy dołączyć oryginał lub kopię dokumentu spełniającego warunki niezbędne do ustalenia jego autentyczności.

Akt zgonu lub orzeczenie sądowe o uznaniu za zmarłego

Orzeczenie sądowe

Umowa dotycząca właściwości sądu

Testament lub testament wspólny (13):

Potwierdzenie wpisania testamentu do rejestru

Umowa dotycząca spadku:

Oświadczenie dotyczące wyboru prawa (13):

Małżeńska umowa majątkowa lub umowa dotycząca związku mającego skutki porównywalne do małżeństwa:

Oświadczenie o przyjęciu spadku

Oświadczenie o odrzuceniu spadku

Dokument dotyczący wyznaczenia zarządcy

Dokument dotyczący spisu inwentarza spadkowego

Dokument dotyczący działu spadku

Pełnomocnictwo

Inny (proszę określić):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty i załączniki, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Całkowita liczba dokumentów załączonych do niniejszego formularza wniosku (*):

Sporządzono w (*): dnia (*) (dd/mm/rrrr)

Podpis (*):

Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy nie toczy się żaden spór dotyczący elementów, które mają być poświadczone w poświadczeniu.

Sporządzono w (*): dnia (*) (dd/mm/rrrr)

Podpis (*):

FORMULARZ IV — ZAŁĄCZNIK I

Sąd lub inny właściwy organ, który zajmuje się lub zajmował się sprawą spadkową (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy sąd lub organ są inne niż organ wskazany w sekcji 2 formularza wniosku)

1. Nazwa i oznaczenie sądu lub właściwego organu (*):

2. Adres

2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3. Numer telefonu (*):

4. Faks:

5. E-mail:

6. Sygnatura sprawy:

7. Inne istotne informacje (proszę określić):

FORMULARZ IV — ZAŁĄCZNIK II

Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy wnioskodawca lub wnioskodawcy są osobami prawnymi) (14)

1. Nazwa organizacji (*):

2. Rejestr organizacji

2.1. Numer w rejestrze organizacji:

2.2. Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*):

2.3. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji:

3. Adres organizacji

3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Numer telefonu:

5. Faks:

6. E-mail:

7. Nazwisko i imię (imiona) osoby upoważnionej do podpisu w imieniu organizacji (*):

8. Inne istotne informacje (proszę określić):

FORMULARZ IV — ZAŁĄCZNIK III

Informacje dotyczące przedstawiciela lub przedstawicieli wnioskodawcy lub wnioskodawców (15)

(należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy wnioskodawca lub wnioskodawcy są reprezentowani)

1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

2. Rejestr organizacji

2.1. Numer w rejestrze organizacji:

2.2. Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*):

2.3. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji:

3. Adres

3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Litwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Numer telefonu:

5. Faks:

6. E-mail:

7. Charakter przedstawicielstwa (*)

opiekun rodzic osoba upoważniona do podpisu w imieniu osoby prawnej pełnomocnik

inny (proszę określić):

FORMULARZ IV — ZAŁĄCZNIK IV

Informacje o (byłym) małżonku lub (byłym) partnerze zmarłego (16)

(należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy zmarły miał (byłego) małżonka lub (byłego) partnera)

1. Czy (były) małżonek lub (były) partner jest wnioskodawcą? (*)

1.1. Tak (zob. informacje w sekcji 3 formularza wniosku – w stosownych przypadkach należy określić, którym wnioskodawcą):

1.2. Nie

1.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

1.2.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.2.1.):

1.2.3. Płeć (*)

1.2.3.1. M

1.2.3.2. K

1.2.4. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (*):

1.2.5. Stan cywilny:

1.2.5.1. wolny

1.2.5.2. zamężna/żonaty

1.2.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim

1.2.5.4. rozwiedziony(-a)

1.2.5.5. wdowa/wdowiec

1.2.5.6. inne (proszę określić):

1.2.6. Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.2.7. Numer identyfikacyjny (6)

1.2.7.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

1.2.7.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

1.2.7.3. NIP:

1.2.7.4. Inny (proszę określić):

1.2.8. Adres

1.2.8.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

1.2.8.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

1.2.8.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.2.9. Numer telefonu:

1.2.10. E-mail:

1.2.11. Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa ze zmarłym w chwili jego śmierci (*)

1.2.11.1. małżonek zmarłego

1.2.11.2. zarejestrowany partner zmarłego

1.2.11.3. były małżonek zmarłego

1.2.11.4. w separacji prawnej ze zmarłym

1.2.11.5. inny (proszę określić):

2. Adres pary w chwili zawierania związku małżeńskiego lub rejestracji związku partnerskiego:

2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

2.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3. Adres małżonka lub partnera w chwili śmierci zmarłego (jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 5.9 formularza wniosku)

3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Obywatelstwo zmarłego w chwili zawierania związku małżeńskiego/rejestracji związku partnerskiego:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

5. Obywatelstwo małżonka lub partnera w chwili zawierania związku małżeńskiego/rejestracji związku partnerskiego ze zmarłym:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

6. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce zawarcia związku małżeńskiego/rejestracji związku partnerskiego ze zmarłym:

7. Organ rejestrujący zawarcie związku małżeńskiego/związku partnerskiego ze zmarłym:

8. Czy małżonek/partner i zmarły określili, jakiemu prawu powinien podlegać małżeński ustrój majątkowy ich małżeństwa lub skutki majątkowe zarejestrowanego związku partnerskiego (wybór prawa)? (*)

8.1. Tak

8.2. Nie

8.3. Nie można stwierdzić

9. Czy małżonek/partner i zmarły zawarli umowę majątkową małżeńską lub umowę dotyczącą związku mającego skutki porównywalne do małżeństwa? (*)

9.1.1. Tak

9.1.2. Nie

9.1.3. Nie można stwierdzić

10. Proszę podać informacje dotyczące małżeńskiego ustroju lub ustrojów majątkowych zmarłego bądź ustroju lub ustrojów mu odpowiadających, jeżeli są one znane (w szczególności proszę określić, czy ustrój majątkowy ustaje, a składniki majątku są dzielone):

FORMULARZ IV — ZAŁĄCZNIK V

Informacje o ewentualnych beneficjentach

(innych niż wnioskodawca, (były) małżonek lub (były) partner) (17)

1. Beneficjent A

1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

1.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.1.):

1.3. Numer identyfikacyjny (6)

1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

1.3.3. NIP:

1.3.4. Numer w rejestrze organizacji:

1.3.5. Inny (proszę określić):

1.4. Adres

1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

1.4.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.5. Numer telefonu:

1.6. E-mail:

1.7. Stopień pokrewieństwa ze zmarłym

syn córka ojciec matka wnuk wnuczka dziadek babcia brat siostra siostrzeniec lub bratanek siostrzenica lub bratanica wuj ciotka kuzyn/kuzynka inny (proszę określić):

1.8. Beneficjent (*)

1.8.1. na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

1.8.2. na podstawie ustawy

2. Beneficjent B

2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

2.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 2.1.):

2.3. Numer identyfikacyjny (6)

2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

2.3.3. NIP:

2.3.4. Numer w rejestrze organizacji:

2.3.5. Inne (proszę wskazać):

2.4. Adres

2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.4.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

2.5. Numer telefonu:

2.6. E-mail:

2.7. Stopień pokrewieństwa ze zmarłym:

syn córka ojciec matka wnuk wnuczka dziadek babcia brat siostra siostrzeniec lub bratanek siostrzenica lub bratanica wuj ciotka kuzyn/kuzynka inny (proszę określić):

2.8. Beneficjent (*)

2.8.1. na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

2.8.2. na podstawie ustawy

(*) Informacje obowiązkowe.

(**) Informacja obowiązkowa, jeżeli celem poświadczenia jest poświadczenie praw do dziedziczenia spadku.

(***) Informacja obowiązkowa, jeżeli celem poświadczenia jest poświadczenie uprawnień do wykonania testamentu lub zarządzania spadkiem.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Proszę zaznaczyć odpowiednie pola.

(3) Powinno to być państwo członkowskie, którego sądy są właściwe na mocy rozporządzenia (UE) nr 650/2012.

(4) Jeżeli inny organ zajmuje się lub zajmował się samą sprawą spadkową, należy wypełnić i dołączyć załącznik I.

(5) W przypadku osób prawnych należy wypełnić i dołączyć załącznik II.

Jeżeli liczba wnioskodawców jest większa niż jeden, należy dołączyć dodatkową kartę.

W przypadku przedstawicieli należy wypełnić i dołączyć załącznik III.

(6) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(7) Należy wypełnić i dołączyć załącznik IV.

(8) Pojęcie „partner de facto” oznacza instytucje prawne związków nieformalnych, które istnieją w niektórych państwach członkowskich, takie jak „sambo” (Szwecja) lub „avopuoliso” (Finlandia).

(9) Jeżeli dotyczy, należy zaznaczyć więcej niż jedno pole.

(10) Jeżeli zmarły pozostawał w związku małżeńskim lub związku mającym skutki porównywalne do małżeństwa, należy wypełnić i dołączyć załącznik IV.

(11) Jeżeli zmarły miał kilka adresów zamieszkania w chwili śmierci, należy wskazać główny adres zamieszkania.

(12) W przypadku beneficjentów, którzy nie są wnioskodawcą lub (byłym) małżonkiem, lub (byłym) partnerem, należy wypełnić i dołączyć załącznik V.

(13) Jeżeli nie został dołączony oryginał ani kopia, należy wskazać miejsce, w którym może znajdować się oryginał.

(14) Jeżeli wniosek składa więcej niż jedna osoba prawna, należy dołączyć dodatkową kartę.

(15) W przypadku więcej niż jednego przedstawiciela należy dołączyć dodatkową kartę.

(16) W przypadku więcej niż jednej osoby należy dołączyć dodatkową kartę.

(17) Należy sprawdzić w sekcji 3 formularza wniosku, w załączniku II lub IV.

Należy w szczególności wskazać wszystkich bezpośrednich zstępnych zmarłego, którzy są Państwu znani.

Jeżeli znają Państwo więcej niż dwóch ewentualnych beneficjentów, powinni Państwo dołączyć dodatkową kartę.

FORMULARZ V

Europejskie poświadczenie spadkowe

(Art. 67 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1))

Oryginał niniejszego poświadczenia pozostaje w posiadaniu organu wydającego

Uwierzytelnione odpisy niniejszego poświadczenia są ważne do dnia wskazanego w odpowiednim polu na końcu niniejszego poświadczenia

Załączniki zawarte w poświadczeniu (*)

Załącznik I – Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są osobami prawnymi)

Załącznik II – Informacje dotyczące przedstawiciela wnioskodawcy(-ów) (OBOWIĄZKOWY, jeżeli wnioskodawca lub wnioskodawcy są reprezentowani)

Załącznik III – Informacje na temat małżeńskiego ustroju majątkowego lub innego odpowiadającego mu ustroju majątkowego zmarłego (OBOWIĄZKOWY, jeżeli zmarły był objęty takim ustrojem w chwili śmierci)

Załącznik IV – Status i prawa spadkobiercy(-ów) (OBOWIĄZKOWY, jeżeli celem poświadczenia jest poświadczenie wspomnianych elementów)

Załącznik V – Status i prawa zapisobiercy(-ów) mających bezpośrednie prawa do spadku (OBOWIĄZKOWY, jeżeli celem poświadczenia jest poświadczenie wspomnianych elementów)

Załącznik VI – Uprawnienia do wykonania testamentu lub do zarządzania spadkiem (OBOWIĄZKOWY, jeżeli celem poświadczenia jest poświadczenie wspomnianych elementów)

Nie dołączono żadnych załączników

1. Państwo członkowskie organu wydającego (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

2. Organ wydający

2.1. Nazwa i oznaczenie organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu:

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

3. Informacje dotyczące dokumentu

3.1. Numer referencyjny (*):

3.2. Data (dd/mm/rrrr) wydania poświadczenia (*):

4. Kompetencje organu wydającego (art. 64 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)

4.1. Siedzibą organu wydającego jest państwo członkowskie, którego sądy są właściwe do orzekania w danej sprawie spadkowej zgodnie z (*):

art. 4 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Jurysdykcja ogólna)

art. 7 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Jurysdykcja w przypadku wyboru prawa)

art. 7 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Jurysdykcja w przypadku wyboru prawa)

art. 7 lit. c) rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Jurysdykcja w przypadku wyboru prawa)

art. 10 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Jurysdykcja dodatkowa)

art. 11 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (Forum necessitatis)

4.2. Dodatkowe okoliczności, na podstawie których organ wydający uznaje się za właściwy do wydania poświadczenia (2):

5. Informacje dotyczące wnioskodawcy (osoba fizyczna (3))

5.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

5.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 5.1.):

5.3. Płeć (*)

5.3.1. M

5.3.2. K

5.4. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*):

5.5. Stan cywilny (*)

5.5.1. wolny(-a)

5.5.2. zamężna/żonaty

5.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim

5.5.4. rozwiedziony(-a)

5.5.5. wdowa/wdowiec

5.5.6. inny (proszę określić):

5.6. Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

5.7. Numer identyfikacyjny (4)

5.7.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

5.7.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

5.7.3. NIP:

5.7.4. Inny (proszę określić):

5.8. Adres

5.8.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

5.8.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

5.8.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

5.9. Numer telefonu:

5.10. Faks:

5.11. E-mail:

5.12. Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa ze zmarłym:

syn córka ojciec matka wnuk wnuczka dziadek babcia małżonek zarejestrowany partner partner de facto (5) brat siostra siostrzeniec lub bratanek siostrzenica lub bratanica wujek ciotka kuzyn/kuzynka inny (proszę określić):

6. Informacje dotyczące zmarłego

6.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

6.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 6.1.):

6.3. Płeć (*)

6.3.1. M

6.3.2. K

6.4. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (miejscowość/państwo (kod ISO)) (*):

6.5. Stan cywilny w chwili śmierci (*)

6.5.1. wolny

6.5.2. zamężna/żonaty

6.5.3. w zarejestrowanym związku partnerskim

6.5.4. rozwiedziony(-a)

6.5.5. wdowiec/wdowa

6.5.6. inny (proszę określić):

6.6. Obywatelstwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

6.7. Numer identyfikacyjny (4)

6.7.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

6.7.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

6.7.3. NIP:

6.7.4. Numer aktu urodzenia:

6.7.5. Inny (proszę określić):

6.8. Adres w chwili śmierci

6.8.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

6.8.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

6.8.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

6.9. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce śmierci (*):

6.9.1. Numer aktu zgonu, data i miejsce wydania:

7. Dziedziczenie testamentowe/ustawowe

7.1. Dziedziczenie jest (*)

7.1.1. testamentowe

7.1.2. ustawowe

7.1.3. częściowo testamentowe i częściowo ustawowe

7.2. Jeżeli dziedziczenie jest testamentowe lub częściowo testamentowe, podstawę poświadczenia stanowi (stanowią) następujące ważne rozrządzenie (rozrządzenia) na wypadek śmierci (6)

7.2.1. Rodzaj: testament testament wspólny umowa dotycząca spadku

7.2.2. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu:

7.2.3. Miejsce sporządzenia dokumentu (miejscowość/państwo (kod ISO)):

7.2.4. Nazwa i oznaczenie organu, przed którym dokument ten został ustanowiony:

7.2.5. Data (dd/mm/rrrr) rejestracji lub przedłożenia dokumentu:

7.2.6. Oznaczenie rejestru lub depozytariusza:

7.2.7. Numer referencyjny rozrządzenia w rejestrze lub depozytariuszu:

7.2.8. Inny numer referencyjny:

7.3. Inne rozrządzenia na wypadek śmierci sporządzone przez zmarłego, które zostały odwołane lub unieważnione, zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ wydający są następujące (6)

7.3.1. Rodzaj: testament testament wspólny umowa dotycząca spadku

7.3.2. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu:

7.3.3. Miejsce sporządzenia dokumentu (miejscowość/państwo (kod ISO)):

7.3.4. Nazwa i oznaczenie organu, przed którym dokument ten został ustanowiony:

7.3.5. Data (dd/mm/rrrr) rejestracji lub przedłożenia dokumentu:

7.3.6. Oznaczenie rejestru lub depozytariusza:

7.3.7. Numer referencyjny rozrządzenia w rejestrze lub depozytariuszu:

7.3.8. Inny numer referencyjny:

7.4. Inne istotne informacje w związku z art. 68 lit. j) rozporządzenia (UE) nr 605/2012 (proszę określić):

8. Prawo właściwe dla dziedziczenia

8.1. Prawem właściwym dla dziedziczenia jest prawo (*):

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

8.2. Prawo właściwe dla dziedziczenia określono na podstawie następujących elementów (*)

8.2.1. Wskazane państwo było miejscem zwykłego pobytu zmarłego w chwili jego śmierci (art. 21 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 650/2012).

8.2.2. Zmarły dokonał wyboru prawa wskazanego państwa, którego był obywatelem (art. 22 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 650/2012) (zob. pkt 7.2.).

8.2.3. Zmarły był w sposób oczywisty bliżej związany ze wskazanym państwem niż z państwem jego zwykłego pobytu (art. 21 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012), proszę określić:

8.2.4. Prawo państwa trzeciego właściwe na podstawie art. 21 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 650/2012) odsyła do prawa wskazanego państwa (art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 650/2012). Proszę określić:

8.3. Prawem właściwym jest prawo państwa posiadającego co najmniej dwa systemy prawne (art. 36 i 37 rozporządzenia (UE) nr 650/2012). Następujące przepisy prawa są właściwe (w stosowanych przypadkach proszę określić jednostkę terytorialną):

8.4. Zastosowanie mają szczególne przepisy nakładające ograniczenia dotyczące dziedziczenia lub wpływające na nie w odniesieniu do niektórych składników majątku zmarłego (art. 30 rozporządzenia (UE) nr 650/2012) (proszę określić przepisy i odpowiednie składniki majątku):

Organ poświadcza, że podjął wszelkie niezbędne działania w celu poinformowania beneficjentów wniosku o wydanie europejskiego poświadczenia spadkowego oraz że w momencie ustanawiania poświadczenia beneficjenci nie zakwestionowali żadnego z zawartych w nim elementów.

Nie wypełniono poniższych punktów, ponieważ uznano, że nie są one istotne do celu, dla którego wydano poświadczenie (*):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*) dnia (*) (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć organu wydającego (*):

UWIERZYTELNIONY ODPIS

Niniejszy uwierzytelniony odpis europejskiego poświadczenia spadkowego

został wydany (*):

(nazwisko i imię wnioskodawcy lub wnioskodawców bądź osoby lub osób, które wykazały uzasadniony interes (art. 70 rozporządzenia (UE) nr 650/2012)

Dokument jest ważny do (*): (dd/mm/rrrr)

Data wydania (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć organu wydającego (*):

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK I

Informacje dotyczące wnioskodawcy lub wnioskodawców (osoby fizyczne (7))

1. Nazwa organizacji (*):

2. Rejestr organizacji (*)

2.1. Numer w rejestrze organizacji (4):

2.2. Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*):

2.3. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji (*):

3. Adres organizacji

3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Numer telefonu (*):

5. Faks:

6. E-mail:

7. Nazwisko i imię (imiona) osoby upoważnionej do podpisu w imieniu organizacji (*):

8. Inne istotne informacje (proszę określić):

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK II

Informacje dotyczące przedstawiciela lub przedstawicieli wnioskodawcy lub wnioskodawców (8)

1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*):

2. Rejestr organizacji

2.1. Numer w rejestrze organizacji:

2.2. Oznaczenie rejestru/organu rejestrującego (*):

2.3. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji (*):

3. Adres

3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Państwo (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Numer telefonu:

5. Faks:

6. E-mail:

7. Charakter przedstawicielstwa (*):

opiekun rodzic osoba upoważniona do podpisu w imieniu osoby prawnej pełnomocnik

inny (proszę określić):

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK III

Informacje dotyczące małżeńskiego ustroju majątkowego lub innego odpowiadającego mu ustroju majątkowego zmarłego (9)

1. Nazwisko i imię (imiona) (byłego) małżonka lub (byłego) partnera (*):

2. Nazwisko rodowe (byłego) małżonka lub (byłego) partnera (jeżeli inne niż w pkt 1):

3. Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego lub innego związku mającego skutki porównywalne do małżeństwa:

4. Czy zmarły zawarł umowę majątkową małżeńską z osobą wskazaną w pkt 1?

4.1. Tak

4.1.1. Data (dd/mm/rrrr) zawarcia umowy:

4.2. Nie

5. Czy zmarły zawarł umowę wywołującą skutki majątkowe w kontekście związku uznawanego za mający skutki porównywalne do małżeństwa z osobą wskazaną w pkt 1?

5.1. Tak

5.1.1. Data (dd/mm/rrrr) zawarcia umowy:

5.2. Nie

6. Prawem właściwym dla ustroju majątkowego było prawo:

Belgii Bułgarii Republiki Czeskiej Niemiec Estonii Grecji Hiszpanii Francji Chorwacji Włoch Cypru Łotwy Litwy Luksemburga Węgier Malty Niderlandów Austrii Polski Portugalii Rumunii Słowenii Słowacji Finlandii Szwecji

Innego państwa (proszę podać kod ISO):

6.1. Powyższe prawo określono na podstawie wyboru prawa (*)

6.1.1. Tak

6.1.2. Nie

6.2. W przypadkach, gdy państwo, którego prawo było właściwe, posiada co najmniej dwa systemy prawne, proszę je określić (w stosownych przypadkach należy wskazać jednostkę terytorialną):

7. Właściwym ustrojem majątkowym był:

7.1. ustrój rozdzielności majątkowej

7.2. ustrój ogólnej wspólności majątkowej

7.3. ustrój wspólności majątkowej

7.4. rozdzielność majątkowa z wyrównaniem dorobków

7.5. ustrój odroczonej wspólności

7.6. inny (proszę określić):

8. Proszę podać nazwę ustroju majątkowego w języku oryginalnym oraz stosowne przepisy prawne (10):

9. Stosunki majątkowe oparte na małżeńskim ustroju majątkowym lub innym odpowiadającym mu ustroju majątkowym zmarłego i osoby wskazanej w pkt 1 wygasły, a składniki majątku zostały podzielone:

9.1. Tak

9.2. Nie

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK IV

Status i prawa spadkobiercy lub spadkobierców (11)

1. Czy spadkobierca jest wnioskodawcą? (*)

1.1. Tak

1.1.1. Wskazany w sekcji 5 formularza dotyczącego poświadczenia (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.1.2. Wskazany w załączniku I (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.2. Nie

1.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji:

1.2.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.2.1.):

1.2.3. Numer identyfikacyjny (4)

1.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

1.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

1.2.3.3. NIP:

1.2.3.4. Numer w rejestrze organizacji:

1.2.3.5. Inny (proszę określić):

1.2.4. Adres

1.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.2.5. Numer telefonu:

1.2.6. Faks:

1.2.7. E-mail:

1.2.8. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

2. Spadkobierca przyjął spadek

2.1. Tak, bezwarunkowo

2.2. Tak, z dobrodziejstwem inwentarza (proszę określić skutki):

2.3. Tak, na innych warunkach (proszę określić skutki):

2.4. Na podstawie prawa właściwego dla dziedziczenia przyjęcie spadku nie jest wymagane

3. Spadkobiercę wskazano (12) (*):

3.1. na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

3.2. na podstawie ustawy

4. Spadkobierca odrzucił spadek.

5. Spadkobierca przyjął udział obowiązkowy.

6. Spadkobierca zrzekł się prawa do udziału obowiązkowego.

7. Spadkobierca został uznany za niegodnego dziedziczenia:

7.1. na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci

7.2. na podstawie ustawy

7.3. na podstawie orzeczenia sądu

8. Spadkobierca ma prawo do następującego udziału obowiązkowego (proszę określić):

9. Składnik lub składniki majątku przypisane spadkobiercy, w odniesieniu do których wnioskowano o wydanie poświadczenia (proszę określić składnik lub składniki majątku oraz wskazać wszystkie istotne szczegółowe informacje umożliwiające identyfikację) (13):

10. Warunki i ograniczenia dotyczące praw spadkobiercy (proszę wskazać, czy prawa spadkobiercy są ograniczone na mocy prawa właściwego dla dziedziczenia lub na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci):

11. Inne istotne informacje lub dalsze uzasadnienia (proszę określić):

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK V

Status i prawa zapisobiercy lub zapisobierców mających bezpośrednie prawa do spadku (14)

1. Czy zapisobierca jest wnioskodawcą? (*)

1.1. Tak

1.1.1. Wskazany w sekcji 5 formularza dotyczącego poświadczenia (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.1.2. Wskazany w załączniku I (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.2. Nie

1.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji:

1.2.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.2.1.):

1.2.3. Numer identyfikacyjny (4):

1.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

1.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

1.2.3.3. NIP:

1.2.3.4. Numer w rejestrze organizacji:

1.2.3.5. Inny (proszę określić):

1.2.4. Adres

1.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.4.3. Państwo:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.2.5. Numer telefonu:

1.2.6. Faks:

1.2.7. E-mail:

1.2.8. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

2. Zapisobierca przyjął zapis.

2.1. Tak, bezwarunkowo

2.2. Tak, na określonych warunkach (proszę określić):

2.3. Na podstawie prawa właściwego dla dziedziczenia przyjęcie zapisu nie jest wymagane

3. Zapisobierca odrzucił zapis.

4. Zapisobierca ma prawo do następującej części majątku (proszę określić):

5. Składnik lub składniki majątku przypisane zapisobiercy, w odniesieniu do których wnioskowano o wydanie poświadczenia (proszę określić składnik lub składniki majątku oraz wskazać wszystkie istotne szczegółowe informacje umożliwiające identyfikację) (15):

6. Warunki i ograniczenia dotyczące praw zapisobiercy (proszę wskazać, czy prawa zapisobiercy są ograniczone na mocy prawa właściwego dla dziedziczenia lub na podstawie rozrządzenia na wypadek śmierci) (*):

7. Inne istotne informacje lub dalsze uzasadnienia (proszę określić):

FORMULARZ V — ZAŁĄCZNIK VI

Uprawnienia do wykonania testamentu lub do zarządzania spadkiem (16)

1. Uprawnienia następującej osoby (*):

1.1. Wnioskodawcy

1.1.1. Wskazanego w sekcji 5 formularza dotyczącego poświadczenia (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.1.2. Wskazanego w załączniku I (w stosownych przypadkach proszę określić, który to wnioskodawca):

1.2. Spadkobiercy wskazanego w załączniku IV (w stosownych przypadkach proszę określić, który to spadkobierca):

1.3. Zapisobiercy wskazanego w załączniku V (w stosownych przypadkach proszę określić, który to zapisobierca):

1.4. Innej osoby

1.4.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji:

1.4.2. Nazwisko rodowe (jeżeli inne niż w pkt 1.4.1.):

1.4.3. Numer identyfikacyjny (4):

1.4.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

1.4.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

1.4.3.3. NIP:

1.4.3.4. Numer w rejestrze organizacji:

1.4.3.5. Inny (proszę określić):

1.4.4. Adres

1.4.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.4.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

1.4.4.3. Państwo:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

1.4.5. Numer telefonu:

1.4.6. Faks:

1.4.7. E-mail:

1.4.8. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego:

2. Uprawnienia do (*)

2.1. wykonania testamentu

2.2. zarządzania spadkiem lub jego częścią

3. Uprawnienia do wykonania testamentu lub zarządzania spadkiem obejmują (*)

3.1. cały spadek

3.2. cały spadek z wyłączeniem następujących części lub składników majątku (proszę określić):

3.3. następujące określone części lub składniki majątku spadkowego (proszę określić):

4. Osoba wskazana w sekcji 1 posiada następujące uprawnienia (*) (12):

4.1. do uzyskania wszelkich informacji na temat składników majątku spadkowego i długów spadkowych

4.2. do uznania wszelkich testamentów i innych dokumentów dotyczących spadku

4.3. do podjęcia wszelkich środków zabezpieczających lub wnioskowania o takie środki

4.4. do podjęcia środków ochronnych

4.5. do pozyskania składników majątku

4.6. do windykacji długów i wystawienia ważnego pokwitowania

4.7. do wykonywania i unieważniania umów

4.8. do otwarcia, prowadzenia i zamknięcia konta bankowego

4.9. do zaciągania pożyczek

4.10. do przenoszenia lub nakładania opłat z tytułu składników majątku

4.11. do nadawania praw rzeczowych lub hipoteki z tytułu składników majątku

4.12. do sprzedaży: nieruchomości innego majątku

4.13. do udzielania pożyczek

4.14. do prowadzenia działalności gospodarczej

4.15. do wykonywania uprawnień akcjonariusza

4.16. do pozywania i bycia pozywanym

4.17. do uregulowania długów

4.18. do podziału zapisów

4.19. do dokonywania podziału spadku

4.20. do podziału spadku pozostałego po uregulowaniu długów i obciążeń

4.21. zwrócenia się z wnioskiem o dokonanie wpisu do rejestru praw do nieruchomości lub rzeczy ruchomych

4.22. do przekazywania darowizn

4.23. inne (proszę określić):

Jeżeli zaznaczenie jednego lub większej liczby powyższych pól nie pozwala na dokładne wskazanie uprawnień nadanych wykonawcy testamentu/zarządcy spadku, proszę dodać wszelkie dalsze konieczne uprawnienia (17):

Proszę określić, czy jakiekolwiek uprawnienia, o których mowa w sekcji 4, są wykonywane jako uprawnienia uzupełniające zgodnie z art. 29 ust. 2 akapit drugi lub art. 29 ust. 3 akapit pierwszy rozporządzenia (UE) nr 650/2012 (*):

5. Wykonawcę testamentu/zarządcę spadku mianuje się na podstawie (12):

5.1. rozrządzenia na wypadek śmierci (zob. pkt 7.2. formularza dotyczącego poświadczenia)

5.2. orzeczenia sądu

5.3. umowy między spadkobiercami

5.4. przepisów prawa

6. Uprawnienia wynikają z (12):

6.1. rozrządzenia na wypadek śmierci (zob. pkt 7.2. formularza dotyczącego poświadczenia)

6.2. orzeczenia sądu

6.3. umowy między spadkobiercami

6.4. przepisów prawa

7. Zobowiązania i obowiązki wynikają z (12):

7.1. rozrządzenia na wypadek śmierci (zob. pkt 7.2. formularza dotyczącego poświadczenia)

7.2. orzeczenia sądu

7.3. umowy między spadkobiercami

7.4. przepisów prawa

8. Warunki lub ograniczenia dotyczące uprawnień, o których mowa w sekcji 4 (18) (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Należy podać takie informacje, jak ostatnie miejsce zwykłego pobytu zmarłego czy umowa dotycząca właściwości sądu.

(3) W przypadku osób prawnych należy wypełnić i dołączyć załącznik I.

Jeżeli wnioskodawców jest więcej niż jeden, należy dołączyć dodatkową kartę.

W przypadku przedstawicieli należy wypełnić i dołączyć załącznik II.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) Pojęcie „partner de facto” oznacza instytucje prawne związków nieformalnych, które istnieją w niektórych państwach członkowskich, takie jak „sambo” (Szwecja) lub „avopuoliso” (Finlandia).

(6) W przypadku więcej niż jednego rozrządzenia na wypadek śmierci należy dołączyć dodatkową kartę.

(7) Jeżeli wniosek składała więcej niż jedna osoba prawna, należy dołączyć dodatkową kartę.

(8) W przypadku więcej niż jednego przedstawiciela należy dołączyć dodatkową kartę.

(9) W przypadku więcej niż jednego ustroju majątkowego należy dołączyć dodatkową kartę.

(10) Więcej informacji na temat krajowych ustrojów dotyczących skutków majątkowych wynikających z małżeństwa i zarejestrowanych związków można znaleźć na europejskim portalu „e-Sprawiedliwość” (https://e-justice.europa.eu).

(11) W przypadku więcej niż jednego spadkobiercy należy dołączyć dodatkową kartę.

(12) Jeżeli dotyczy, proszę zaznaczyć więcej niż jedno pole.

(13) Proszę określić, czy spadkobierca nabył prawa własności lub inne prawa w odniesieniu do składników majątku (w tym drugim przypadku proszę wskazać charakter tych praw oraz inne osoby posiadające prawa do składników majątku). W przypadku gdy składnik majątku jest wpisany do rejestru, proszę podać informacje wymagane na mocy prawa państwa członkowskiego, w którym prowadzi się dany rejestr, aby umożliwić identyfikację wspomnianego składnika majątku (np. w przypadku nieruchomości należy wskazać jej dokładny adres, numer w rejestrze gruntów, numer działki rolnej lub numer działki katastralnej, opis nieruchomości (w stosownych przypadkach należy załączyć odpowiednie dokumenty).

(14) W przypadku więcej niż jednego zapisobiercy należy dołączyć dodatkową kartę.

(15) Proszę określić, czy zapisobierca nabył prawa własności lub inne prawa w odniesieniu do składników majątku (w tym drugim przypadku proszę wskazać charakter tych praw oraz inne osoby posiadające prawa do składników majątku). W przypadku gdy składnik majątku jest wpisany do rejestru, proszę podać informacje wymagane na mocy prawa państwa członkowskiego, w którym prowadzi się dany rejestr, aby umożliwić identyfikację wspomnianego składnika majątku (np. w przypadku nieruchomości należy wskazać jej dokładny adres, numer w rejestrze gruntów, numer działki rolnej lub numer działki katastralnej, opis nieruchomości (w stosownych przypadkach należy załączyć odpowiednie dokumenty).

(16) W przypadku więcej niż jednej osoby należy dołączyć dodatkową kartę.

(17) Proszę na przykład określić, czy jedno z wymienionych powyżej uprawnień może być wykonywane przez wykonawcę/zarządcę w imieniu własnym.

(18) Proszę na przykład określić, czy jedno z wymienionych powyżej uprawnień może być wykonywane przez wykonawcę/zarządcę w imieniu własnym.