1.

Dit verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 56 VWEU, artikel 10, lid 1, ( 2 ) en artikel 21, lid 1, van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (hierna: „Handvest”), artikel 20, lid 2, van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels ( 3 ) en artikel 8, lid 5, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. ( 4 )

2.

Met de in dit verzoek om een prejudiciële beslissing voorgelegde vragen wordt het Hof verzocht te beoordelen in hoeverre de lidstaten bij de uitvoering van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 en de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24 de persoonlijke keuze van de patiënt in aanmerking moeten nemen in het kader van de grensoverschrijdende gezondheidszorg door de overheid. Meer bepaald dient het Hof te onderzoeken of en, zo ja, in hoeverre in dit verband rekening moet worden gehouden met de keuze die de patiënt op godsdienstige gronden heeft gemaakt, met name gelet op hetgeen is bepaald in artikel 10, lid 1, van het Handvest ( 5 ) (dat bepaalt dat eenieder recht op vrijheid van godsdienst heeft) en artikel 21, lid 1, van het Handvest (op grond waarvan discriminatie op grond van godsdienst verboden is). ( 6 ) Deze vragen zijn in de volgende context gerezen.

3.

Het verzoek is ingediend in de procedure tussen A, vader van kind B, en de Veselības ministrija (hierna: „ministerie van Volksgezondheid”) van Letland. B is geboren met een cardiovasculaire aandoening, waarvan de behandeling een operatieve ingreep vereiste. Dit type operatie kan in Letland worden uitgevoerd, maar alleen met een bloedtransfusie. Daarnaast valt de operatie onder de behandelingen waarin de Letse wetgeving voorziet met betrekking tot haar nationale gezondheidsstelsel. De verwijzende rechter heeft het feit onderstreept dat er dus geen medische reden is waarom B de betrokken verrichting niet in Letland kon ondergaan.

4.

A is lid van Jehovah’s getuigen en verzet zich om die reden tegen bloedtransfusies, zelfs indien – zoals in casu – de betrokken operatie een levensreddende en essentiële medische behandeling vormt voor zijn jonge zoon, B. Jehovah’s getuigen blijken het verbod op bloedtransfusies te beschouwen als een verbod dat in de Bijbel wordt voorgeschreven, gelet op de vermaning in Handelingen 15:29, die vereist dat Christenen „[zich] blijven onthouden van dingen die aan afgoden ten slachtoffer zijn gebracht en van bloed en van al wat verstikt is […]”, en dat bovendien, wanneer het aan de orde is, een middel vormt om het geloof in de praktijk te testen.

5.

Om te beginnen kan worden gesteld dat een seculiere rechter zoals het Hof of de verwijzende rechter onmogelijk een keuze kan maken in dergelijke kwesties. Een diversiteit aan godsdienstige en levensbeschouwelijke standpunten is de essentie van de in artikel 10, lid 1, van het Handvest gewaarborgde vrijheid van gedachte, geweten en godsdienst. De bewoordingen van deze bepaling weerspiegelen een diepgeworteld engagement met betrekking tot de vrijheid van levensbeschouwelijk onderzoek en de godsdienstvrijheid, die ook te vinden is in de grondwetten van de lidstaten, en veronderstellen aldus dat lidstaten niet kunnen voorschrijven wat in dit verband orthodox of conventioneel is.

6.

Een en ander betekent dat de rechters in het bijzonder bereid moeten zijn een diversiteit aan standpunten in kwesties met betrekking tot het geweten, de godsdienst en de vrijheid van gedachte te beschermen. Dit is dus de algemene achtergrond van de onderhavige procedure. Het is evenwel van belang te vermelden dat de in casu aan de orde zijnde vragen over artikel 10, lid 1, en artikel 21, lid 1, van het Handvest niettemin wat minder scherp zijn geformuleerd en minder acuut zijn dan in veel eerdere zaken die aan nationale rechters zijn voorgelegd en waarbij Jehova’s getuigen waren betrokken. Veel van deze zaken hadden betrekking op het recht van nationale rechters om tussenbeide te komen en toediening van een bloedtransfusie aan kinderen te gelasten wanneer een chirurgische ingreep noodzakelijk was om levens te redden.

7.

Deze kwestie doet zich in casu niet voor omdat de levensreddende operatie – gelukkig – inmiddels op het kind is uitgevoerd, zij het in Polen en niet in Letland. De operatie die in april 2017 in Polen is uitgevoerd, vereiste feitelijk geen bloedtransfusie, en dat was precies de reden waarom B naar Polen is gereisd.

8.

De kwestie die dus wordt voorgelegd, is iets prozaïscher, namelijk of A recht heeft op terugbetaling door de Letse nationale gezondheidsdienst van (een deel van) de kosten van de in Polen uitgevoerde operatie. Hiertoe heeft A de Letse nationale gezondheidsdienst verzocht een zogeheten „S2‑formulier” af te geven, en zo zijn zoon toestemming te verlenen om gebruik te maken van bepaalde geplande gezondheidszorg in een andere lidstaat van de Europese Unie, in een lidstaat van de Europese Economische Ruimte (EER) of in Zwitserland, overeenkomstig nationale wetgeving waarbij onder meer artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 is omgezet. Deze toestemming zou ertoe hebben geleid dat de kosten van de betrokken operatie in Polen onder de Letse staatsbegroting zouden vallen. De toestemming is echter geweigerd omdat de operatie in Letland had kunnen worden uitgevoerd, zij het – anders dan in Polen – met gebruikmaking van een bloedtransfusie, en omdat er geen medische gronden waren die uitvoering van de operatie op B zonder bloedtransfusie rechtvaardigden.

9.

A is van mening dat hij indirect is gediscrimineerd op grond van godsdienst, omdat de meeste mensen en hun kinderen gebruik kunnen maken van de noodzakelijke gezondheidsdiensten zonder hun geloofs- of morele overtuiging geweld aan te doen.

10.

Het Hof wordt dan ook verzocht te beoordelen of een dergelijke vermeende indirecte discriminatie op grond van godsdienst legitiem kan zijn en daarmee noodzakelijk en evenredig, met name gelet op het feit dat het aanpassen van een medische behandeling om rekening te houden met een dergelijke geloofsovertuiging een extra last vormt voor de gezondheidszorgbegroting in haar geheel.

11.

Het Hof dient in het bijzonder te onderzoeken of een lidstaat ingevolge artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 en artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24 enkel rekening hoeft te houden met medische criteria dan wel of ook een oprechte geloofsovertuiging in aanmerking moet worden genomen.

12.

Alvorens op deze kwesties in te gaan, is het echter noodzakelijk de relevante wettelijke en overige bepalingen de revue te laten passeren.

13.

Artikel 20 van verordening nr. 883/2004, met het opschrift „Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)”, bepaalt:

„1.   Tenzij in deze verordening anders bepaald, moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.

2.   Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.

3.   De leden 1 en 2 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van een verzekerde.

[…]”

14.

Artikel 7 van richtlijn 2011/24, met het opschrift „Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten”, bepaalt:

„1.   Onverminderd verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.

[…]

3.   De lidstaat van aansluiting bepaalt op plaatselijk, regionaal of nationaal niveau welke gezondheidszorg aan verzekerden wordt terugbetaald, alsmede het ten laste genomen bedrag, ongeacht waar de gezondheidszorg is verstrekt.

4.   De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.

Indien de volledige kosten van de grensoverschrijdende gezondheidszorg hoger liggen dan de kosten die terugbetaald zouden zijn als de gezondheidszorg op zijn grondgebied was verstrekt, kan de lidstaat van aansluiting besluiten om toch de volledige kosten terug te betalen.

[…]

8.   Onverminderd de in artikel 8 bedoelde gevallen stelt de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk van voorafgaande toestemming.

9.   De lidstaat van aansluiting kan de toepassing van de terugbetalingsregeling voor grensoverschrijdende gezondheidszorg beperken op grond van dwingende redenen van algemeen belang, zoals eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen.

[…]”

15.

Artikel 8 van richtlijn 2011/24, met het opschrift „Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen”, luidt:

„1.   De lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen.

2.   De gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot gezondheidszorg die:

[…]

5.   Onverminderd lid 6, onder a), b) en c), mag de lidstaat van aansluiting voorafgaande toestemming niet weigeren als de patiënt overeenkomstig artikel 7 recht op de betrokken zorg heeft en als deze zorg op zijn grondgebied niet kan worden verleend binnen een termijn die medisch verantwoord is, op basis van een objectief medisch oordeel over de gezondheidstoestand van de patiënt, de voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van zijn ziekte, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend.

6.   De lidstaat van aansluiting kan de voorafgaande toestemming om de volgende redenen weigeren:

[…]

16.

Artikel 310 van het Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi nr. 1529, „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (kabinetsverordening nr. 1529 van de ministerraad van 17 december 2013 betreffende de organisatie en financiering van de gezondheidszorg; hierna: „kabinetsverordening nr. 1529”) bepaalt:

„310 De nationale gezondheidsdienst verstrekt het S2‑formulier aan een persoon die recht heeft op gezondheidsdiensten die onder de staatsbegroting vallen en die geplande geneeskundige verzorging wenst te ontvangen in een andere lidstaat van de [Unie], in de [EER], of in Zwitserland, indien aan de volgende cumulatieve voorwaarden is voldaan:

310.1 de gezondheidsdiensten vallen onder de staatsbegroting, overeenkomstig de op dergelijke zorg toepasselijke regels;

310.2 op de datum waarop het verzoek wordt beoordeeld, kan geen van de in punt 7 van deze kabinetsverordening genoemde zorgverleners deze zorgdiensten garanderen en van de betrokken zorgverlener is in dit verband een met redenen omkleed advies ontvangen;

310.3 de betrokken zorg is voor de betrokkene noodzakelijk om een onomkeerbare verslechtering van zijn vitale functies of gezondheidstoestand te voorkomen, rekening houdend met de gezondheidstoestand van de betrokkene op het moment dat hij wordt onderzocht en met het te verwachten ziekteverloop.”

17.

Artikel 328 van kabinetsverordening nr. 1529 bepaalt:

„328 De [nationale gezondheidsdienst] betaalt aan een persoon die recht heeft om in Letland gezondheidszorg te ontvangen die met overheidsmiddelen wordt gefinancierd, de kosten terug die hij met eigen middelen heeft betaald voor gezondheidszorg die hij in een andere lidstaat van de [Unie] of de [EER] of in Zwitserland heeft ontvangen;

328.1 overeenkomstig de bepalingen van verordening nr. 883/2004 en verordening [(EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 883/2004 ( 7 )], alsmede de voorwaarden die in verband met gezondheidszorgkosten worden toegepast door de staat waar deze persoon de gezondheidszorg heeft ontvangen, en in overeenstemming met de van het bevoegde orgaan van de lidstaat van de [Unie] of de [EER] of Zwitserland verkregen informatie over het aan deze persoon terug te betalen bedrag, wanneer:

[…]

328.1.2 de [nationale gezondheidsdienst] heeft besloten om aan deze persoon een S2‑formulier af te geven, maar hij de kosten van de ontvangen gezondheidszorg met eigen middelen heeft betaald;

328.2 overeenkomstig de prijsschaal voor gezondheidszorgdiensten die gold toen die persoon deze diensten heeft ontvangen, dan wel overeenkomstig de hoogte van de vergoeding die was bepaald in de regelgeving betreffende de procedure voor de vergoeding van de kosten van de aankoop van voor poliklinische behandelingen bestemde geneesmiddelen en medische hulpmiddelen op het moment van aankoop van de betrokken geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, wanneer:

328.2.1 die persoon geplande gezondheidszorg (met inbegrip van gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming vereist is) heeft ontvangen, met uitzondering van het in artikel 328.1.2 bedoelde geval, en deze gezondheidszorg in overeenstemming met de in deze kabinetsverordening vastgestelde procedure in de Republiek Letland wordt gefinancierd met overheidsmiddelen.

[…]”

18.

De zoon (hierna: „B”) van verzoeker (hierna: „A”) werd geboren met een levensbedreigende cardiovasculaire aandoening, waardoor hij een operatieve ingreep moest ondergaan om een onomkeerbare verslechtering van zijn gezondheid te voorkomen. Dat deze ingreep medisch noodzakelijk was, staat buiten kijf. Dit specifiek type operatie is beschikbaar in Letland en is opgenomen in de lijst behandelingen die door de Letse Staat worden betaald in het kader van zijn openbare gezondheidszorg.

19.

Zoals ik al heb aangegeven, doet het probleem zich voor omdat A lid is van Jehovah’s getuigen en om die reden het gebruik van bloedtransfusies afwijst. Aangezien een dergelijke operatie in Letland niet kan worden uitgevoerd zonder bloedtransfusie, heeft A bij de Nacionālais veselības dienests (hierna: „nationale gezondheidsdienst”) verzocht om afgifte voor zijn zoon van een S2‑formulier, dat toestemming verleent voor een medische behandeling en de betaling daarvan in onder meer een andere lidstaat. Bij besluit van 29 maart 2016 heeft de nationale gezondheidsdienst geweigerd deze toestemming te verlenen. Dit besluit werd bevestigd bij besluit van 15 juli 2016 van het ministerie van Volksgezondheid.

20.

A heeft zich daarop tot de Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (bestuursrechter in eerste aanleg Riga, Letland) gewend met het verzoek om vaststelling van een gunstig administratief besluit betreffende het recht van zijn kind om bepaalde geplande gezondheidszorg te ontvangen. Bij vonnis van 9 november 2016 heeft deze rechter het beroep van A verworpen.

21.

In hoger beroep heeft de Administratīvā apgabaltiesa(bestuursrechter in tweede aanleg, Letland) verklaard het eens te zijn met de redenering van de rechter van eerste aanleg, en het beroep verworpen bij arrest van 10 februari 2017. Deze rechter heeft geoordeeld dat de betrokken medische ingreep een behandeling is die uit de staatsbegroting wordt gefinancierd en nodig is om een onomkeerbare verslechtering van de vitale functies of de gezondheidstoestand van A’s zoon te voorkomen. De operatie kon in Letland worden uitgevoerd, maar alleen met gebruikmaking van een procedure die een bloedtransfusie behelsde. A heeft aangevoerd dat hij wordt gediscrimineerd omdat „de meeste mensen in de maatschappij gebruik kunnen maken van gezondheidszorg zonder afstand te doen van hun geloofsovertuiging”. A heeft betoogd dat hij zich door dit feit in een andere situatie bevindt dan andere patiënten.

22.

De Administratīvā apgabaltiesa heeft in de eerste plaats geoordeeld dat niet was voldaan aan een van de cumulatieve voorwaarden voor de afgifte van het S2‑formulier zoals genoemd in artikel 310.2 van kabinetsverordening nr. 1529. In dat verband heeft deze rechter opgemerkt dat het feit dat ziekenhuizen in Letland een behandelingsmethode toepassen waarbij gebruik wordt gemaakt van de transfusie van bloedproducten en dat A een dergelijke behandeling weigert, niet betekent dat die ziekenhuizen de specifieke aan de orde zijnde gezondheidszorg niet kunnen verlenen.

23.

In de tweede plaats heeft deze rechter opgemerkt dat, aangezien de behandelingsmethode op medische criteria moet zijn gebaseerd, de gezondheidsdienst de keuzevrijheid van A met betrekking tot de ontvangst van een behandeling voor zijn zoon niet heeft beperkt door te weigeren om hem toestemming te verlenen voor diensten die beschikbaar zijn in Letland, en dat het besluit van de gezondheidsdienst geen verband houdt met A’s geloofsovertuiging. Potentiële patiënten hebben het recht om een bepaalde behandeling te weigeren en een andere te kiezen, maar in een dergelijk geval is de staat niet verplicht die alternatieve behandeling voor zijn rekening te nemen.

24.

In de derde plaats is het voor de terugbetaling van de kosten volgens het in Letland vastgestelde bedrag noodzakelijk dat de gezondheidsdienst voorafgaande toestemming verleent – iets waar A niet om heeft verzocht. A stelt dus ten onrechte dat het niet mogelijk is een vergoeding voor behandeling in een Poolse zorginstelling te ontvangen, aangezien er niet overeenkomstig de neergelegde procedure een verzoek om toestemming bij de overheidsinstelling is ingediend.

25.

In de vierde plaats is godsdienstvrijheid geen absoluut recht en kan zij dus onder bepaalde omstandigheden worden beperkt. Voorts gaat het over de godsdienstvrijheid van A en niet van zijn zoon, B. Bovendien kan de vrijheid van de ouders om voor hun kinderen te beslissen over belangrijke aangelegenheden worden beperkt om het hoger belang van de kinderen te beschermen.

26.

A heeft cassatieberoep ingesteld bij de verwijzende rechter. In zijn verzoekschrift heeft A erop gewezen dat, om schade aan de gezondheid van het kind te voorkomen, de operatie feitelijk op 22 april 2017 in Polen is uitgevoerd.

27.

A stelt onder meer dat de staat een gezondheidszorgstelsel moet creëren dat kan worden aangepast aan de persoonlijke omstandigheden van de patiënt, met inbegrip van de geloofsovertuiging van de ouders of voogden van minderjarige patiënten. De behandeling van patiënten moet gegarandeerd zijn, terwijl ten volle rekening moet worden gehouden met de waardigheid van de patiënt, waaronder zijn morele waarden en geloofsovertuiging. De Administratīvā apgabaltiesa heeft deze overtuiging volgens A echter enkel geanalyseerd vanuit het oogpunt van het recht van de ouders om de medische behandeling van de minderjarige te kiezen. Deze rechter is niet ingegaan op de vraag of de autoriteiten de ouders daardoor niet indirect dwingen om afstand te doen van hun geloofsovertuiging. A is van mening dat het verbod op discriminatie is geschonden omdat de staat hem op dezelfde wijze heeft behandeld als patiënten die zich in een verschillende situatie bevinden en voor wie, gelet op hun persoonlijke omstandigheden, geen aanpassing van de behandelingsmethode is vereist.

28.

Het ministerie van Volksgezondheid is het met de nationale gezondheidsdienst eens dat, om een S2‑formulier te kunnen afgeven, de betrokkene aan een aantal cumulatieve voorwaarden moet voldoen: (i) de betrokken gezondheidszorgdienst moet worden betaald met overheidsmiddelen; (ii) de zorg is noodzakelijk om een onomkeerbare verslechtering van de vitale functies of de gezondheidstoestand van de betrokkene te voorkomen, en (iii) deze gezondheidszorgdienst kan niet in Letland worden verleend. Deze bepaling, die zowel in het nationale recht als in verordening nr. 883/2004 is opgenomen, heeft een dwingend karakter en laat de autoriteiten geen enkele beoordelingsmarge bij de vaststelling van het administratieve besluit. Aan laatstgenoemde voorwaarde is dus niet voldaan, aangezien de noodzakelijke zorg in casu wel degelijk in Letland kan worden verleend, maar A zich op godsdienstige gronden verzet tegen transfusies van bloedbestanddelen. Het ministerie van Volksgezondheid wijst erop dat de regelgeving redelijke beperkingen stelt aan de aanpassing van de gezondheidszorg, teneinde een zo rationeel mogelijke toewijzing van de economische middelen te waarborgen en het belang van de samenleving als geheel bij de beschikbaarheid van een hoogwaardige gezondheidszorg in Letland te beschermen.

29.

Bovendien voert het ministerie van Volksgezondheid aan dat het niet gerechtvaardigd is om de bepalingen van richtlijn 2011/24 toe te passen, aangezien verzoeker niet om voorafgaande toestemming heeft verzocht met het oog op de verkrijging van een terugbetaling volgens de in Letland geldende tarieven. Ten slotte betoogt het ministerie van Volksgezondheid dat de rechtspraak van het Hof op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg is vervat in richtlijn 2011/24, die echter voorziet in de terugbetaling van de kosten van dergelijke diensten op basis van het in Letland vastgestelde bedrag en niet op basis van het bedrag dat is vastgesteld in de staat waar de dienst in kwestie is ontvangen.

30.

De verwijzende rechter merkt op dat het verboden is dezelfde regels toe te passen op verschillende situaties, aangezien dit neerkomt op indirecte discriminatie, tenzij die toepassing noodzakelijk is om een legitiem doel na te streven en de gebruikte middelen in verhouding staan tot het nagestreefde doel. In de onderhavige zaak zou het doel van de toepassing van gelijkheid van behandeling of een ogenschijnlijk neutraal criterium kunnen worden gevonden in de bescherming van de volksgezondheid en de rechten van derden, namelijk de noodzaak om op het nationale grondgebied een toereikend, evenwichtig en permanent aanbod van kwalitatief hoogwaardige ziekenhuiszorg in stand te houden en het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te waarborgen. Aangezien de aanpassing van de behandeling aan een geloofsovertuiging tot een aanzienlijke extra belasting van de gezondheidszorgbegroting kan leiden, kan dit volgens de verwijzende rechter een legitiem doel vormen.

31.

Wat de evenredigheid betreft, merkt de verwijzende rechter op dat de ziekenhuisbehandeling van patiënten gepaard gaat met aanzienlijke kosten en dat de staat over een ruime beoordelingsvrijheid beschikt, met name bij de toewijzing van middelen. Om het evenredigheidsbeginsel in het kader van de godsdienstvrijheid te beoordelen, moet evenwel worden nagegaan of er sprake is van een billijk evenwicht tussen individuele en collectieve belangen, ook al leidt dit tot meerkosten voor de staat. Bijgevolg erkent de verwijzende rechter dat een lidstaat de betrokken toestemming overeenkomstig artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van artikel 21, lid 1, van het Handvest, kan weigeren, ook al strookt de methode van de ziekenhuisbehandeling die beschikbaar is in de woonstaat van de betrokkene en waarvan de medische doeltreffendheid niet in twijfel wordt getrokken, niet met de geloofsovertuiging van die persoon.

32.

Tegelijkertijd betwijfelt de verwijzende rechter of redelijkerwijs is voldaan aan het vereiste van evenredigheid wanneer, in een situatie waarin de betrokkene wegens zijn geloofsovertuiging niet de noodzakelijke ziekenhuisbehandeling kan krijgen in zijn woonstaat, geen van de kosten die voortvloeien uit de gezondheidszorg die deze betrokkene in een andere lidstaat heeft ontvangen, worden gedekt.

33.

De verwijzende rechter merkt in dat verband op dat artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24 in dit verband bepaalt dat, onverminderd verordening nr. 883/2004 en behoudens de bepalingen van de artikelen 8 en 9 van de richtlijn, de lidstaat van aansluiting de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg moet terugbetalen tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen. Op grond van artikel 8 van richtlijn 2011/24 kan behandeling in het ziekenhuis echter afhankelijk worden gesteld van voorafgaande toestemming, die kan worden geweigerd wanneer op zijn grondgebied een even doeltreffende behandeling kan worden verstrekt. De verwijzende rechter merkt op dat de betrokken kosten overeenkomstig artikel 7, lid 4, van richtlijn 2011/24 niet hoger mogen zijn dan de kosten die zouden worden gemaakt indien de behandeling in Letland zou worden verstrekt. Daarnaast wordt in overweging 29 van richtlijn 2011/24 uitdrukkelijk uiteengezet dat de tenlasteneming van die kosten geen aanzienlijke gevolgen mag hebben voor de financiering van de nationale gezondheidszorgstelsels. De negatieve gevolgen voor patiënten aan wie terugbetaling wordt geweigerd, zijn daarentegen misschien onevenredig groot.

34.

Daarop heeft de Augstākā tiesa (Senāts) (hoogste rechterlijke instantie, Letland) de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:

35.

Over de door de Augstākā tiesa (Senāts) voorgelegde vragen zijn schriftelijke opmerkingen ingediend door A, het ministerie van Volksgezondheid, de Italiaanse, de Letse en de Poolse regering, en door de Europese Commissie.

36.

Ter terechtzitting van het Hof van 13 februari 2020 hebben A, het ministerie van Volksgezondheid, de Letse en de Poolse regering en de Commissie mondelinge opmerkingen gemaakt.

37.

De onderhavige zaak heeft betrekking op de afgifte van het zogenoemde S2‑formulier aan B, zodat hij kan gebruikmaken van grensoverschrijdende gezondheidszorg in een andere lidstaat. De afgifte van dat formulier lijkt te zijn gebaseerd op onder meer nationale bepalingen waarbij artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 en artikel 26 van verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 883/2004 ( 8 ) zijn omgezet, in plaats van op de bepalingen in richtlijn 2011/24 of artikel 56 VWEU. Aangezien grensoverschrijdende gezondheidszorg ook kan worden terugbetaald op grond van richtlijn 2011/24, is de verwijzende rechter van oordeel dat het tevens noodzakelijk is die richtlijn in aanmerking te nemen, en verwijst de tweede door die rechter voorgelegde vraag onder meer naar artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 5, van richtlijn 2011/24. ( 9 )

38.

Het ministerie van Volksgezondheid, alsook de Letse en de Poolse regering voeren echter aan dat richtlijn 2011/24 in het kader van de onderhavige procedure niet relevant is, aangezien A niet overeenkomstig die richtlijn om voorafgaande toestemming heeft verzocht voor grensoverschrijdende gezondheidszorg voor B. Bovendien werd ter terechtzitting van 13 februari 2020 tevens aangevoerd dat A had verzuimd om, binnen een jaar nadat B de grensoverschrijdende gezondheidszorg had ontvangen, om terugbetaling te verzoeken, zoals vereist in de nationale wetgeving waarbij richtlijn 2011/24 is omgezet. Nadat het Hof partijen ter terechtzitting een aantal vragen had gesteld, bleek bovendien dat het stelsel van voorafgaande toestemming overeenkomstig het nationale recht waarbij onder meer artikel 8 van richtlijn 2011/24 in nationaal recht is omgezet, met ingang van 1 september 2018 is afgeschaft.

39.

Een en ander lijkt erop te wijzen dat ten tijde van de relevante feiten in het hoofdgeding voorafgaande toestemming op grond van het nationale recht waarbij zowel artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 als artikel 8 van richtlijn 2011/24 is omgezet een vereiste was voor terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg ( 10 ). Ter terechtzitting heeft A echter aangevoerd dat er ten tijde van de feiten in Letland geen passende voorlichting over de voorschriften met betrekking tot de toepassing van artikel 8 van richtlijn 2011/24 en het vereiste van voorafgaande toestemming beschikbaar was. ( 11 )

40.

Naar mijn mening hebben deze kwesties zowel betrekking op de feiten als op de toepassing van de nationale wetgeving en praktijk, en is enkel de verwijzende rechter bevoegd voor de verificatie daarvan. Bijgevolg is de door de verwijzende rechter met zijn tweede vraag gevraagde uitlegging niet noodzakelijkerwijs hypothetisch. ( 12 )

41.

Ook moet worden opgemerkt dat de toepasselijkheid van verordening nr. 883/2004, en – inderdaad – richtlijn 2011/24 ( 13 ) op de onderhavige feiten en het feit dat de nationale regeling in overeenstemming kan zijn met de regels van dat afgeleide recht niet tot gevolg hebben dat die nationale regeling buiten het bereik van het VWEU en, bij uitbreiding, de voorschriften inzake het vrij verrichten van diensten of inderdaad, naar mijn mening, de bepalingen in het Handvest komt te vallen. ( 14 )

42.

Derhalve ben ik van mening dat alle bepalingen in het Unierecht waarnaar de verwijzende rechter in zijn prejudiciële vragen verwijst, in casu relevant zijn. ( 15 ) De voorgelegde vragen vereisen een onderzoek van de aard en werkingssfeer van het vereiste om (voorafgaande) toestemming te verkrijgen op grond van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 en artikel 8 van richtlijn 2011/24, teneinde in de lidstaat van aansluiting recht te hebben op gehele of gedeeltelijke terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende ziekenhuiszorg. Het onderzoek moet in het bijzonder worden verricht in het licht van het in artikel 10, lid 1, van het Handvest verankerde recht op vrijheid van godsdienst en het in artikel 21, lid 1, van het Handvest verankerde recht op vrijwaring van discriminatie op grond van godsdienst.

43.

Blijkens het verzoek om een prejudiciële beslissing was de weigering het S2‑formulier af te geven in verband met de behandeling van B enkel gebaseerd op het feit dat de betrokken medische behandeling in Letland had kunnen worden verricht. Andere beperkingen, in het algemeen belang, van het recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg die kunnen worden verbonden aan het recht op terugbetaling zijn derhalve niet relevant. ( 16 )

44.

Volgens vaste rechtspraak valt tegen vergoeding verstrekte medische zorg binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, ook wanneer het gaat om verzorging in een ziekenhuis. ( 17 ) Het vrij verrichten van diensten omvat mede de vrijheid van de ontvanger van de dienst, met name degene die een medische behandeling moet ondergaan, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven. ( 18 )

45.

Het Hof heeft reeds geoordeeld dat het vereiste van voorafgaande toestemming, waarvan de vergoeding door het bevoegde orgaan van in een andere lidstaat geplande verzorging op basis van de in zijn lidstaat geldende kostenvergoedingsregeling afhankelijk is, op zich een belemmering vormt van de vrijheid van dienstverrichting, zowel voor de patiënten als voor de dienstverrichters, aangezien een dergelijk stelsel bedoelde patiënten afschrikt, zo niet belet, om zich tot verstrekkers van medische zorg in een andere lidstaat te wenden om de desbetreffende behandeling te ontvangen. ( 19 )

46.

Niettemin heeft het Hof tevens geoordeeld dat, hoewel voorafgaande toestemming zowel voor de patiënt als voor de dienstverrichter een belemmering vormt voor het vrij verrichten van diensten, artikel 56 VWEU er in beginsel niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt op ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat op kosten van het stelsel waaronder hij valt, de voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld. ( 20 ) De doelstellingen van een dergelijke voorwaarde van voorafgaande toestemming kunnen inhouden (i) niet het risico op ernstige aantasting van het financiële evenwicht van een socialezekerheidsstelsel te lopen, (ii) een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, (iii) een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op het nationale grondgebied in stand te houden en (iv) planning mogelijk te maken om ervoor te zorgen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. ( 21 )

47.

In punt 44 van het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), heeft het Hof geoordeeld dat, hoewel het recht van de Unie zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming, het niettemin noodzakelijk is dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend hun rechtvaardiging vinden in bovengenoemde dwingende redenen, dat zij niet verder gaan dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is en dat hetzelfde resultaat niet door minder beperkende maatregelen kan worden bereikt. Een dergelijk stelsel moet bovendien zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de uitoefening van de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen.

48.

Zoals ik reeds heb aangegeven, heeft de onderhavige procedure betrekking op onder meer twee wetgevingsregelingen die op grond van Unierecht zijn ingesteld, op grond waarvan een verzekerde grensoverschrijdende gezondheidszorg kan ontvangen, te weten artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24. Naast overeenkomsten zijn er echter ook belangrijke verschillen tussen deze twee regelingen.

49.

Overeenkomstig artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 moet ( 22 ) een verzekerde die naar een andere lidstaat reist voor een medische behandeling, daarvoor voorafgaande toestemming van het bevoegde orgaan vragen. Ondanks de dwingende taal in die bepaling, heeft het Hof geoordeeld dat artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 enkel de omstandigheden vaststelt waaronder het bevoegde orgaan de op basis van artikel 20 gevraagde toestemming niet mag weigeren. ( 23 ) Zo heeft het Hof in punt 53 van het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), geoordeeld dat volgens artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004, wanneer aan twee cumulatieve voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht is de op grond van dat artikel gevraagde voorafgaande toestemming te verlenen.

50.

De eerste voorwaarde is dat de desbetreffende zorg behoort tot de verstrekkingen waarin de wettelijke regeling van de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont, voorziet. ( 24 ) Blijkens het verzoek om een prejudiciële beslissing is de medische behandeling die in het hoofdgeding aan de orde is, opgenomen in de lijst van door de Letse staatsbegroting gefinancierde behandelingen. In dit verband moet worden opgemerkt dat niets in het verzoek om een prejudiciële beslissing of in het dossier waarover het Hof beschikt erop zou kunnen wijzen dat het ministerie van Volksgezondheid heeft geweigerd de behandeling van B terug te betalen omdat niet aan die voorwaarde was voldaan. ( 25 )

51.

De verwijzende rechter heeft geoordeeld dat het gaat om de tweede in artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 vermelde voorwaarde. Die voorwaarde houdt in dat de behandeling die de verzekerde wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waarin hij woont, hem – gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten verloop van zijn ziekte – niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in zijn woonstaat. ( 26 )

52.

In de punten 65 en 66 van het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58), heeft het Hof geoordeeld dat toestemming niet kan worden geweigerd wanneer de eerste voorwaarde is vervuld en een identieke of even doeltreffende behandeling niet tijdig kan worden verstrekt in de lidstaat waar de betrokkene woont. Om te beoordelen of in de lidstaat waar de patiënt woont tijdig een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moet het bevoegde orgaan rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop om toestemming wordt verzocht en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens voorgeschiedenis naar behoren in aanmerking te nemen. ( 27 )

53.

Wanneer aan beide betrokken voorwaarden is voldaan, heeft de verzekerde ingevolge artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 recht op betaling van de kosten van behandeling, overeenkomstig de bepalingen in de wetgeving van de lidstaat waarin de behandeling is verstrekt. Indien het bedrag dat ter vergoeding van de kosten van ziekenhuiszorg die is verstrekt in een andere lidstaat dan de woonstaat op grond van de in die lidstaat geldende regels moet worden betaald, lager is dan de vergoeding die bij toepassing van de wettelijke regeling van de woonstaat zou zijn betaald in geval van ziekenhuiszorg in laatstbedoelde lidstaat, dan moet het bevoegde orgaan op grond van artikel 56 VWEU, zoals uitgelegd door het Hof, bovendien een aanvullende vergoeding uitkeren ten belope van het verschil tussen beide bedragen. ( 28 )

54.

Naar mijn mening verlangt de tweede in artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 neergelegde voorwaarde dat een patiënt aantoont dat grensoverschrijdende gezondheidszorg nodig is vanwege een dwingende medische noodzaak. De lidstaat van aansluiting is dus verplicht het S2‑formulier af te geven en de bijbehorende kosten voor zijn rekening te nemen ( 29 ) wanneer hij niet tijdig aan de medische noodzaak kan voldoen, terwijl hij wel heeft toegezegd aan die noodzaak tegemoet te komen, zoals blijkt uit het feit dat aan de eerste voorwaarde van artikel 20, lid 2, is voldaan. Derhalve kan worden gesteld dat de in verordening nr. 883/2004 beoogde regeling uitsluitend betrekking heeft op medische noodzaak en niet op de persoonlijke keuze van de betrokken patiënt als zodanig.

55.

Hieruit volgt derhalve dat, aangezien de tweede in verordening nr. 883/2004 genoemde voorwaarde louter verband houdt met reële medische noodzaak en geen kwestie van persoonlijke keuze (om godsdienstige redenen of anderszins) betreft, het besluit van de Letse autoriteiten om afgifte van het S2‑formulier te weigeren, in beginsel en onder voorbehoud van toepassing van het Handvest, niet kan worden bekritiseerd vanuit het oogpunt van deze specifieke voorwaarde.

56.

Dit is echter niet per se beslissend wat betreft B’s vordering tot terugbetaling van in Polen gemaakte kosten van gezondheidszorg, aangezien de situatie vervolgens moet worden beoordeeld in het licht van richtlijn 2011/24.

57.

De algemene werking van de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24 is dat de rechtspraak van het Hof met betrekking tot de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg zowel wordt gecodificeerd als uitgewerkt, om te zorgen voor een grotere rechtszekerheid en transparantie met betrekking tot deze kwestie. ( 30 )

58.

In artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24 wordt bepaald dat de lidstaat van aansluiting waarborgt dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.

59.

In tegenstelling tot artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 bepaalt de eerste alinea van artikel 7, lid 4, van richtlijn 2011/24 dat kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting ten laste zou zijn genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg. ( 31 )

60.

Een verzekerde kan dus verzoeken om terugbetaling tot het bedrag van kosten dat door zijn lidstaat van aansluiting ten laste zou zijn genomen voor bijvoorbeeld consultatie van een huisarts of een tandarts in een andere lidstaat, mits de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft. ( 32 )

61.

Artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24 bevestigt dus dat patiënten in beginsel een echte en daadwerkelijke keuze hebben wat betreft de lidstaat waarin zij gezondheidszorg kunnen ontvangen. Mits de betrokken gezondheidszorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft, moeten deze prestaties derhalve worden terugbetaald als ware die keuze uitgeoefend in die lidstaat. Patiënten hebben immers recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg en hun keuzes in dit verband hoeven naar mijn mening niet uitsluitend te worden onderbouwd met medische redenen.

62.

Hier is sprake van een duidelijk verschil tussen de werking van verordening nr. 883/2004 enerzijds en richtlijn 2011/24 anderzijds.

63.

Op grond van de met richtlijn 2011/24 beoogde regeling kan een patiënt dus naar een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting gaan en daar gezondheidszorg ontvangen om redenen van bijvoorbeeld nabijheid of eenvoudige voorkeur of, wat dat aangaat, omwille van zijn geloofsovertuiging. ( 33 ) Het is uiteraard juist dat veel patiënten om uiteenlopende redenen niet zullen kiezen voor grensoverschrijdende gezondheidszorg. Veel van die redenen zijn waarschijnlijk persoonlijk voor de patiënt. Zij kunnen bijvoorbeeld kiezen voor een medische behandeling in de lidstaat waarin zij wonen om redenen van persoonlijk gemak of algemene bekendheid met het gezondheidsstelsel en het personeel.

64.

Aangezien terugbetaling op grond van richtlijn 2011/24 beperkt is tot het bedrag dat in de lidstaat van aansluiting zou worden terugbetaald, heeft het Hof echter geoordeeld dat dit het financiële effect op het socialezekerheidsstelsel van een lidstaat kan beperken en het bijvoorbeeld mogelijk kan maken de voorwaarde van voorafgaande toestemming voor behandeling in de praktijk van een buitenlandse arts, te schrappen. ( 34 )

65.

Ondanks het open karakter van artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24, bepaalt artikel 8, lid 1, van deze richtlijn niettemin dat een lidstaat van aansluiting kan ( 35 ) voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van de kosten van bepaalde grensoverschrijdende gezondheidszorg, met name zorg waarvoor de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven en zorg waarvoor zeer gespecialiseerde apparatuur vereist is. ( 36 ) De opgelegde beperkingen moeten overeenkomstig artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 echter worden beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken. Dergelijke beperkingen mogen geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen. Uit de formulering zelf van artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 blijkt dat het systeem van voorafgaande toestemming – en dus de mogelijkheid om toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg te beperken – uitzonderlijk van aard is en derhalve restrictief moet worden uitgelegd.

66.

In dit verband bepaalt artikel 8, lid 2, onder a), van richtlijn 2011/24 dat de gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot gezondheidszorg die onder meer is onderworpen aan eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen, en waarvoor de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven of zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur is vereist. ( 37 )

67.

Hoe dan ook bepaalt artikel 8, lid 5, van richtlijn 2011/24 onder meer dat de lidstaat van aansluiting voorafgaande toestemming niet mag weigeren als de patiënt overeenkomstig artikel 7 recht op de betrokken zorg heeft en als deze zorg op zijn grondgebied niet kan worden verleend binnen een termijn die medisch verantwoord is. ( 38 ) Derhalve kan de lidstaat van aansluiting overeenkomstig artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24 de voorafgaande toestemming wel weigeren indien de zorg op zijn grondgebied kan worden verleend binnen een termijn die medisch verantwoord is.

68.

Hieruit volgt dus dat lidstaten verschillende financiële verplichtingen kunnen aangaan, afhankelijk van de vraag of artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 dan wel de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24 van toepassing zijn. Dit is nog een verschil tussen de twee wetgevingsregelingen.

69.

Zoals ik reeds heb opgemerkt, zijn alle partijen het erover eens dat de operatie die op A’s zoon, B, is verricht, noodzakelijk was om een onomkeerbare verslechtering van diens gezondheidstoestand te voorkomen. Er is echter geen medische reden waarom B geen gebruik kon maken van de in Letland beschikbare behandeling; zoals reeds opgemerkt werd B door A’s geloofsovertuiging ervan weerhouden de betrokken gezondheidszorg te ontvangen. ( 39 ) De zaak in het hoofdgeding heeft dus betrekking op de terugbetaling door het Letse ministerie van Volksgezondheid van de kosten verbonden aan de door B in Polen ontvangen ziekenhuiszorg op grond van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 – omdat het ministerie van Volksgezondheid heeft geweigerd voorafgaande toestemming te verlenen voor de gezondheidszorg door te weigeren het S2‑formulier af te geven – en mogelijk ook op grond van de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24. ( 40 )

70.

In herinnering zij gebracht dat zowel artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 als artikel 7, lid 1, van richtlijn 2011/24 voor de terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg vereist dat de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarin de lidstaat van aansluiting voorziet. Aangezien bij de op B verrichte operatie aan die voorwaarde was voldaan, wordt in deze zaak niet van een lidstaat – in casu de Republiek Letland – verlangd dat hij betaalt voor een behandeling waarop een verzekerde (in casu B) geen recht zou hebben gehad in de lidstaat van aansluiting.

71.

Hieruit volgt dat de vraag of een lidstaat zoals de Republiek Letland ooit verplicht kan zijn om positieve en wellicht soms kostbare aanvullende financiële verplichtingen op zich te nemen door gezondheidszorg te verstrekken die geen deel uitmaakt van de door de lidstaat van aansluiting verleende prestaties, om het recht van een persoon om zijn godsdienst te beoefenen of anderszins niet te worden gediscrimineerd op grond van godsdienst effectief te waarborgen, zich in de onderhavige zaak eenvoudigweg niet voordoet, aangezien hoe dan ook aan de eerste voorwaarde van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 was voldaan.

72.

Wat de tweede in artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 neergelegde voorwaarde en de voorwaarden van artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24 betreft, zij opgemerkt dat deze bepalingen de lidstaten in feite toestaan de toestemming voor of betaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg te weigeren bij gebreke van een dwingende medische noodzaak. Ik ben van mening dat de formulering van die bepalingen ondubbelzinnig is en dat de enige specifiek genoemde criteria medisch van aard zijn.

73.

Onderstreept moet evenwel worden dat de lidstaten overeenkomstig artikel 51, lid 1, van het Handvest bij de tenuitvoerlegging van Unierecht de rechten moeten eerbiedigen, de beginselen in acht moeten nemen en de toepassing van de bepalingen in het Handvest, waaronder artikel 10, lid 1, en artikel 21, lid 1 ( 41 ), moeten bevorderen.

74.

Onder voorbehoud van verificatie door de verwijzende rechter, lijkt de nationale regeling die in het hoofdgeding aan de orde is – en die is gebaseerd op onder meer artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 en artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24 – met betrekking tot het vereiste van een dwingende medische noodzaak voor terugbetaling van de kosten van B’s behandeling in Polen, niet direct in de weg te staan aan godsdienstbeoefening of te leiden tot directe discriminatie op basis van godsdienst. Deze regeling is in dat opzicht volstrekt neutraal.

75.

Het staat aan de verwijzende rechter te beoordelen of die nationale regeling indirect in de weg staat aan de godsdienstbeoefening of een verschil van behandeling introduceert dat indirect is gebaseerd op godsdienst of overtuiging. ( 42 ) Het is evenwel duidelijk dat de betrokken regeling niet op ongerechtvaardigde wijze in de weg staat aan de godsdienstbeoefening of indirecte discriminatie vormt, indien die regelgeving objectief wordt gerechtvaardigd door een legitiem doel en de middelen voor het bereiken van dat doel passend en noodzakelijk zijn. ( 43 )

76.

Dit is een kwestie waarover uiteindelijk de verwijzende rechter zal moeten beslissen. ( 44 ) Ik ben evenwel van mening dat de rechtspraak van het Hof met betrekking tot de noodzaak van voorafgaande toestemming en het vrij verkeer van medische diensten op grond van artikel 56 VWEU hieromtrent substantiële handvatten biedt.

77.

In dit verband wordt in herinnering gebracht dat volgens vaste rechtspraak ( 45 ) artikel 56 VWEU er in beginsel niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt op ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat op kosten van het stelsel waaronder hij valt, de voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld ( 46 ) om (i) niet het risico op ernstige aantasting van het financiële evenwicht van een socialezekerheidsstelsel te lopen; (ii) een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden; (iii) een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op het nationale grondgebied in stand te houden, en (iv) planning mogelijk te maken om ervoor te zorgen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. ( 47 )

78.

Even afgezien van het eerste criterium, dat zuiver financieel is en betrekking heeft op de kosten van de verlening van gezondheidszorg, ben ik van mening dat de andere criteria organisatorisch of structureel van aard zijn en betrekking hebben op de ordelijke en evenwichtige verlening van effectieve gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting voor alle verzekerden. ( 48 ) De betrokken criteria zijn gelijkelijk van toepassing op de rechtvaardiging van voorafgaande toestemming voor terugbetaling en de redenen voor de weigering daarvan zoals genoemd in zowel artikel 20, leden 1 en 2, van verordening nr. 883/2004 als artikel 8, lid 2, en artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24.

79.

Aangezien de Republiek Letland het vereiste van voorafgaande toestemming overeenkomstig de nationale wetgeving waarbij artikel 8 van richtlijn 2011/24 is omgezet, kennelijk op 1 september 2018 heeft afgeschaft ( 49 ), valt het – onder voorbehoud van verificatie door de verwijzende rechter – op zijn minst te betwijfelen of de weigering van het ministerie van Volksgezondheid om een S2‑formulier ( 50 ) aan B af te geven, bij besluit van 29 maart 2016 – minder dan 18 maanden daarvoor – in feite kon worden gerechtvaardigd door organisatorische of structurele redenen. ( 51 )

80.

Indien er geen organisatorische of structurele redenen zijn om een beperking van het vrij verkeer van gezondheidszorgdiensten, zoals verankerd in artikel 56 VWEU, te rechtvaardigen, ben ik van mening dat het onwaarschijnlijk is dat vergelijkbare criteria een rechtvaardiging kunnen vormen voor de beperking van iemands in het Handvest verankerde recht om zijn godsdienst te beoefenen of niet te worden gediscrimineerd op grond van godsdienst, tenzij dit waarschijnlijk leidt tot een toename van het aantal verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg op godsdienstige gronden waarmee de ordelijke en evenwichtige verlening van effectieve gezondheidszorg in Letland aanzienlijk kan worden ondermijnd.

81.

In dit verband wil ik opmerken dat het ministerie van Volksgezondheid en de Letse regering zich in hun bij het Hof ingediende schriftelijke opmerkingen hoofdzakelijk hebben beroepen op de beperkte financiële middelen die in de Republiek Letland voor de gezondheidszorg beschikbaar zijn, als rechtvaardiging voor de weigering van voorafgaande toestemming. Organisatorische of structurele redenen als zodanig vormden geen rechtvaardiging voor de weigering om toestemming te verlenen voor grensoverschrijdende gezondheidszorg bij gebreke van een dwingende medische noodzaak.

82.

Kosten vormen een belangrijke factor in de onderhavige kwestie. Hoewel vrijheid van godsdienst essentieel is in een vrije samenleving waarin verschillen in een geloofs- en levensbeschouwelijke overtuiging zo mogelijk moeten worden geëerbiedigd en beschermd door de lidstaten, is het verstrekken van financiële steun voor deze doeleinden uit overheidsgelden een heel andere kwestie. De meest uitgebreide garanties van vrijheid van godsdienst – zoals de in artikel 10, lid 1, van het Handvest, artikel 9 EVRM en inderdaad de nationale grondwetten van de lidstaten neergelegde garanties – verplichten op zichzelf die staten niet om te voorzien in een stelsel van financiële steun om individuele personen in staat te stellen hun godsdienst te beoefenen. Zo zou niemand willen suggereren dat een lidstaat verplicht is vervoer te verschaffen om een oudere en behoeftige aanhanger van een specifiek geloof in staat te stellen kerkdiensten bij te wonen, ook al zou aannemelijk worden gemaakt dat deze persoon anders niet in staat zou zijn zijn godsdienstige verplichtingen na te komen.

83.

Kosten vormen dus een factor die noodzakelijkerwijze in aanmerking moet worden genomen bij de beoordeling of en in hoeverre in het complexe geheel van grensoverschrijdende gezondheidszorg en de terugbetaling van daaraan gerelateerde kosten rekening moet worden gehouden met geloofsovertuiging.

84.

Wat de kosten betreft, kan een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen het vereiste van voorafgaande toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 enerzijds en overeenkomstig artikel 8 van richtlijn 2011/24 anderzijds. De financiële last die de lidstaat van aansluiting eventueel op zich moet nemen met betrekking tot grensoverschrijdende gezondheidszorg waarvoor overeenkomstig artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 toestemming is verleend, is mogelijk zwaarder dan de last die zou ontstaan in geval van de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24.

85.

Op grond van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 dient de lidstaat van aansluiting de kosten van die gezondheidszorg in de lidstaat van behandeling te dragen, terwijl in geval van de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24 de lidstaat van aansluiting enkel verplicht is de kosten voor zijn rekening te nemen die zijn gezondheidszorgstelsel hoe dan ook had moeten dragen indien de behandeling in die lidstaat was uitgevoerd.

86.

Zou de verwijzende rechter na onderzoek van die financiële factoren tot de slotsom komen dat het risico bestond dat het Letse gezondheidszorgstelsel, door rekening te houden met een geloofsovertuiging en niet enkel met een dwingende medische noodzaak ( 52 ), onder druk kwam te staan met als mogelijk gevolg een aanzienlijke toename van de kosten ten koste van de verlening van gezondheidszorg aan anderen, dan zou een dergelijke inaanmerkingneming van geloofsovertuiging noch vereist, noch evenredig zijn.

87.

In dergelijke omstandigheden is het verzuim om rekening te houden met een geloofsovertuiging bij de toepassing van artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 op zich geen ongerechtvaardigde belemmering van het recht op godsdienstbeoefening of indirecte discriminatie op grond van godsdienst. Dit verzuim is dan veeleer objectief gerechtvaardigd door een legitiem doel, waarbij de middelen voor het bereiken van dat doel passend en noodzakelijk zijn.

88.

Daarom ben ik van mening dat lidstaten in die omstandigheden niet verplicht zijn positieve financiële verplichtingen op zich te nemen naast de verplichtingen op grond van een bestaande medische noodzaak. ( 53 )

89.

Naar mijn mening volgt hieruit dat artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 in samenhang met artikel 10, lid 1, en artikel 21, lid 1, van het Handvest aldus moet worden uitgelegd dat een lidstaat de in artikel 20, lid 1, van deze verordening bedoelde toestemming kan weigeren indien in de lidstaat van aansluiting van de betrokkene een ziekenhuisbehandeling beschikbaar is waarvan de medische doeltreffendheid niet in twijfel wordt getrokken, maar waarvan de gebruikte behandelingsmethode niet strookt met de geloofsovertuiging van die persoon, wanneer de weigering objectief gerechtvaardigd wordt door een legitiem doel en de middelen om dat doel te verwezenlijken passend en noodzakelijk zijn. Bij gebreke van organisatorische of structurele vereisten met betrekking tot de ordelijke en evenwichtige verlening van effectieve gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting, kan die lidstaat op grond van de tweede in artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004 genoemde voorwaarde weigeren rekening te houden met een geloofsovertuiging, indien zulks zou kunnen resulteren in een aanzienlijke toename van de kosten voor de lidstaat van aansluiting, ten koste van de verlening van effectieve gezondheidszorg aan anderen. Dit is een feitelijke kwestie die door de verwijzende rechter dient te worden beoordeeld.

90.

Wat betreft de rechtvaardiging voor de weigering, op grond van het financiële criterium, om voorafgaande toestemming te verlenen, lijkt er – gelet op het feit dat de Republiek Letland (de lidstaat van aansluiting) overeenkomstig artikel 7, lid 4, van richtlijn 2011/24 verplicht is ervoor te zorgen dat de kosten van B, die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald tot het bedrag dat door die lidstaat ten laste zou zijn genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn ontvangen, wederom onder voorbehoud van verificatie door de verwijzende rechter – geen financiële rechtvaardiging te zijn geweest voor de weigering om B vooraf toestemming te verlenen overeenkomstig artikel 8 van richtlijn 2011/24. ( 54 )

91.

In herinnering wordt gebracht dat zowel artikel 7 als artikel 8 van richtlijn 2011/24 in beginsel uitgaat van de vrije keuze ( 55 ) van de persoon die de grensoverschrijdende gezondheidszorg ontvangt. ( 56 )In die zin verschilt richtlijn 2011/24 van artikel 20 van verordening nr. 883/2004, zij het dat, zoals hierboven uiteengezet, artikel 8, lid 6, onder d), van die richtlijn lidstaten toestaat – maar niet verplicht – om vanwege organisatorische en structurele redenen voorwaarden aan de voorafgaande toestemming te verbinden.

92.

Gelet op het ogenschijnlijk ontbreken van een financiële, organisatorische of structurele reden om B (voorafgaande) toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg te weigeren op grond van richtlijn 2011/24, kon die (voorafgaande) toestemming in de onderhavige zaak niet rechtmatig worden geweigerd enkel omdat verzoeker toegang had tot een operatie in het kader van het Letse gezondheidszorgstelsel.

93.

Een andere gevolgtrekking zou betekenen dat de keuze van de patiënt, al dan niet om redenen van geloofsovertuiging, eenvoudig niet in aanmerking zou worden genomen. Gelet op het ogenschijnlijk ontbreken van een financiële, organisatorische of structurele reden om B (voorafgaande) toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg te weigeren op grond van de artikelen 7 en 8 van richtlijn 2011/24, zou een dergelijke weigering evenwel noch noodzakelijk voor het algemeen belang, noch evenredig zijn, zoals vereist in artikel 52, lid 1, van het Handvest.

94.

In de onderhavige zaak zijn er een aantal feitelijke onzekerheden die verband houden met de vraag of A om (voorafgaande) toestemming voor B’s behandeling in Polen had kunnen verzoeken overeenkomstig de nationale bepalingen waarbij artikel 8 van richtlijn 2011/24 in nationaal recht is omgezet, en of een later verzoek om terugbetaling te laat zou zijn ingediend vanwege het verstrijken van de termijn van één jaar die ter terechtzitting is genoemd.

95.

Indien in de onderhavige zaak vóór september 2018 een verzoek om voorafgaande toestemming was ingediend op grond van het op dat moment in Letland bestaande stelsel, zoals toegestaan door artikel 8, lid 6, van richtlijn 2011/24, lijkt het, gelet op het primaat van de keuze van de patiënt die met die richtlijn wordt beoogd en de gewichtige redenen voor die keuze wat de onderhavige zaak betreft, echter onwaarschijnlijk dat de Letse autoriteiten dat verzoek rechtsgeldig hadden kunnen weigeren.

96.

In deze omstandigheden dient de verwijzende rechter bij de beoordeling van de algemene kwestie van terugbetaling zich af te vragen of te late verzoeken om toestemming voor grensoverschrijdende behandelingen op grond van richtlijn 2011/24 die gepaard gingen met complexe operaties en ziekenhuisovernachtingen in een andere lidstaat, in het Letsel stelsel – in theorie dan wel in de praktijk – werden toegestaan.

97.

In geval van een bevestigend antwoord dient de verwijzende rechter het besluit om terugbetaling te weigeren, nietig te verklaren in het licht van het primaat van de keuze van de patiënt op grond van richtlijn 2011/24 (en de gewichtige redenen voor uitoefening daarvan in de onderhavige zaak), tenzij die rechter ervan overtuigd is dat er in 2016 valabele administratieve en organisatorische redenen waren in de onderhavige zaak die nu voor de Letse gezondheidszorginstanties een rechtvaardiging zouden vormen om een dergelijk te laat verzoek te weigeren.

98.

Derhalve ben ik van mening dat, bij gebreke van organisatorische of structurele vereisten met betrekking tot de ordelijke en evenwichtige verlening van effectieve gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting, artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 2, artikel 8, lid 5, en artikel 8, lid 6, onder d), van richtlijn 2011/24, in samenhang met artikel 10, lid 1, en artikel 21, lid 1, van het Handvest, aldus moeten worden uitgelegd dat de lidstaat van aansluiting de in artikel 8, lid 1, van deze richtlijn bedoelde toestemming niet kan weigeren indien in de staat van aansluiting van de betrokkene een ziekenhuisbehandeling beschikbaar is waarvan de medische doeltreffendheid niet in twijfel wordt getrokken, maar waarvan de gebruikte behandelingsmethode niet strookt met de oprechte geloofsovertuiging van die persoon, tenzij dit waarschijnlijk zal leiden tot een toename van het aantal verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg op godsdienstige gronden waarmee de ordelijke en evenwichtige verlening van effectieve gezondheidszorg in die lidstaat aanzienlijk kan worden ondermijnd. Dit is een feitelijke kwestie die door de verwijzende rechter dient te worden beoordeeld.

99.

Derhalve geef ik het Hof in overweging de twee door de Augstākā tiesa (Senāts) (hoogste rechterlijke instantie, Letland) voorgelegde vragen te beantwoorden als volgt: