TIESAS SPRIEDUMS

2001. gada 12. jūlijā (*)

Pakalpojumu sniegšanas brīvība – EK līguma 59. pants (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un EK līguma 60. pants (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants) – Veselības apdrošināšana – Pabalstu natūrā sistēma – Vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem – Citā dalībvalstī radušies stacionārās ārstēšanās izdevumi – Iepriekšēja atļauja – Kritēriji – Pamatojumi

Lieta C‑157/99

par lūgumu, ko Tiesai atbilstoši EK līguma 177. pantam (jaunajā redakcijā – EKL 234. pants) iesniegusi Arrondissementsrechtbank te Roermond (Nīderlande), nolūkā saņemt prāvās, kuras iztiesā šī tiesa, starp

B. S. M. Smits, laulātās uzvārdā Geraets

un

Stichting Ziekenfonds VGZ

un starp

H. T. M. Peerbooms

un

Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen

prejudiciālu nolēmumu par to, kā interpretēt EK līguma 59. pantu (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un EK līguma 60. pantu (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants).

TIESA

šādā sastāvā: priekšsēdētājs G. K. Rodrigess Iglesiass [G. C. Rodríguez Iglesias], palātu priekšsēdētāji K. Gulmans [C. Gulmann], A. La Pergola [A. La Pergola] (referents), M. Vatelē [M. Wathelet] un V. Skouris [V. Skouris], tiesneši D. A. O. Edvards [D. A. O. Edward], Ž. P. Puisošē [J.‑P. Puissochet], P. Janns [P. Jann], L. Sevons [L. Sevón], R. Šintgens [R. Schintgen] un F. Makena [F. Macken],

ģenerāladvokāts D. Ruiss-Harabo Kolomers [D. Ruiz‑Jarabo Colomer],

sekretāre L. Hjūleta [L. Hewlett], administratore,

izvērtējusi rakstveida apsvērumus, ko iesniedza:

–       Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen vārdā – E. P. H. Ferdeizeldonka [E. P. H. Verdeuzeldonk], pārstāve,

–       Nīderlandes valdības vārdā – M. A. Fīrstrā [M. A. Fierstra], pārstāvis,

–       Beļģijas valdības vārdā – A. Snūksa [A. Snoecx], pārstāve,

–       Dānijas valdības vārdā – J. Molde [J. Molde], pārstāvis,

–       Vācijas valdības vārdā – V. D. Plesings [W.‑D. Plessing] un K. D. Kvasovskis [C.‑D. Quassowski], pārstāvji,

–       Francijas valdības vārdā – K. Rispāla-Belanžē [K. Rispal‑Bellanger] un K. Beržo [C. Bergeot], pārstāves,

–       Īrijas valdības vārdā – M. A. Baklijs [M. A. Buckley], pārstāvis, kam palīdz D. Barnivils [D. Barniville], BL,

–       Portugāles valdības vārdā – L. Fernandišs [L. Fernandes] un P. Borgešs [P. Borges], pārstāvji,

–       Somijas valdības vārdā – T. Pinne [T. Pynnä] un E. Biglina [E. Bygglin], pārstāves,

–       Zviedrijas valdības vārdā – L. Nordlinga [L. Nordling], pārstāve,

–       Apvienotās Karalistes valdības vārdā – M. Evinga [M. Ewing], pārstāve, kurai palīdz S. Mūra [S. Moore], barrister,

–       Islandes valdības vārdā – E. Gunnarsons [E. Gunnarsson] un V. Hauksdotira [V. Hauksdóttir], pārstāvji,

–       Norvēģijas valdības vārdā – H. Selands [H. Seland], pārstāvis,

–       Eiropas Kopienu Komisijas vārdā – P. Hillenkamps [P. Hillenkamp], P. J. Kuipers [P. J. Kuijper] un H. M. H. Speijarts [H. M. H. Speyart], pārstāvji,

ņemot vērā ziņojumu tiesas sēdē,

noklausījusies mutvārdu apsvērumus, ko tiesas sēdē 2000. gada 4. aprīlī sniedza Stichting Ziekenfonds VGZ, ko pārstāvēja H. H. Sevenstere [H. G. Sevenster], J. K. de Prē [J. K. de Pree] un E. H. Peinakers Hordeiks [E. H. Pijnacker Hordijk], advocaten, Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, ko pārstāvēja E. P. H. Ferdeizeldonka [E. P. H. Verdeuzeldonk], Nīderlandes valdība, ko pārstāvēja M. A. Fīrstrā [M. A. Fierstra], Dānijas valdība, ko pārstāvēja J. Molde [J. Molde], Vācijas valdība, ko pārstāvēja V. D. Plesings [W.‑D. Plessing], Francijas valdība, ko pārstāvēja K. Beržo [C. Bergeot], Īrijas valdība, ko pārstāvēja D. Barnivils [D. Barniville], Austrijas valdība, ko pārstāvēja G. Hese [G. Hesse], pārstāvis, Somijas valdība, ko pārstāvēja E. Biglina [E. Bygglin], Zviedrijas valdība, ko pārstāvēja A. Kruse [A. Kruse], pārstāvis, Apvienotās Karalistes valdība, ko pārstāvēja M. Evinga [M. Ewing], kurai palīdzēja S. Mūra [S. Moore], Islandes valdība, ko pārstāvēja E. Gunnarsons [E. Gunnarsson], un Komisija, ko pārstāvēja H. M. H. Speijarts [H. M. H. Speyart],

noklausījusies ģenerāladvokāta secinājumus tiesas sēdē 2000. gada 18. maijā, pasludina šo spriedumu.

Spriedums

1       Ar 1999. gada 28. aprīļa rīkojumu, ko Tiesa saņēmusi 30. aprīlī, Arrondissementsrechtbank te Roermond [Rūrmondas iecirkņa tiesa], piemērojot EK līguma 177. pantu (jaunajā redakcijā – EKL 234. pants), uzdeva divus prejudiciālus jautājumus par to, kā interpretēt EK līguma 59. pantu (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un 60. pantu (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants).

2       Šie jautājumi radās divos strīdos – vienā gadījumā starp Smitsu [Smits], laulātās uzvārdā Herātsa [Geraets], un Stichting Ziekenfonds VGZ (turpmāk tekstā – “Stichting VGZ”) un, otrā gadījumā, starp Pērbomsu [Peerbooms] un Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (turpmāk tekstā – “Stichting CZ”) par stacionārās aprūpes izmaksu kompensāciju, kas attiecīgi radušās Vācijā un Austrijā.

 Atbilstošās valsts tiesību normas

3       Nīderlandē veselības apdrošināšanas sistēma balstās galvenokārt uz 1964. gada 15. oktobra Ziekenfondswet (Likums par slimokasēm, Staatsblad1964, Nr. 392, ar vēlāk izdarītajiem grozījumiem; turpmāk tekstā – “ZFW”), uz 1967. gada 14. decembra Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Likums par īpašu slimību izmaksu vispārēju apdrošināšanu, Staatsblad 1967, Nr. 617, ar vēlāk izdarītajiem grozījumiem; turpmāk tekstā – “AWBZ”) un uz Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Likums par pieeju veselības apdrošināšanai, turpmāk tekstā – “WTZ”). Gan ar ZFW, gan ar AWBZ ieviesta pabalstu natūrā sistēma, pamatojoties uz kuru apdrošinātajiem ir tiesības nevis uz medicīniskās aprūpes izmaksu kompensāciju, bet gan uz pašu medicīnisko aprūpi, ko sniedz par velti. Šie divi tiesību akti balstās uz līgumu starp slimokasēm un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem sistēmu. Ar WTZ savukārt izveidota apdrošināto kompensāciju izmaksu sistēma, un tā nav balstīta uz līgumu sistēmu.

4       No ZFW 2.–4. panta izriet, ka, pamatojoties uz šo likumu, obligāti un automātiski tiek apdrošināti darba ņēmēji, kuru gada ienākumi nepārsniedz likumā noteiktu robežu (kas 1997. gadā bija NLG 60 750), personas, kuras tiem pielīdzina, un sociālā pabalsta saņēmēji, kā arī viņu ģimenes locekļi, kas ir to apgādībā un kas pieder to mājsaimniecībai.

5       Saskaņā ar ZFW 5. panta 1. punktu ikvienai personai, kurai piemēro šo likumu un kas vēlas izmantot tiesības, pamatojoties uz šiem tiesību aktiem, ir jāiesaistās slimokasē, kas darbojas tās dzīvesvietā.

6       ZFW 8. pantā ir paredzēts:

“1.      Apdrošinātajiem ir tiesības saņemt pabalstus [pakalpojumus] viņiem nepieciešamās medicīniskās aprūpes veidā tiktāl, ciktāl attiecībā uz šo aprūpi nepastāv nekādu tiesību saskaņā ar Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [..]. Slimokases nodrošina, lai tajās reģistrētie apdrošinātie varētu izmantot šīs tiesības.

2.      Pabalsta [pakalpojuma] veidu, saturu un apjomu nosaka Karaliskajā dekrētā vai saskaņā ar to, ievērojot, ka tie katrā ziņā ietver medicīnisko palīdzību, kuras apjoms vēl jānosaka, kā arī aprūpi un procedūras, ko nodrošina iestādes, kas vēl jānosaka. Turklāt pabalsta [pakalpojuma] piešķiršanu var pakļaut nosacījumam par finansiālu līdzdalību no apdrošinātā puses; šai līdzdalībai nav jābūt vienādai visiem apdrošinātajiem.

[..]”

7       1966. gada 4. janvāra Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Dekrēts par pabalstiem natūrā, pamatojoties uz veselības apdrošināšanu, Staatsblad 1966, Nr. 3, ar vēlāk izdarītajiem grozījumiem; turpmāk tekstā – “Verstrekkingenbesluit”) nodrošina ZFW 8. panta 2. punkta izpildi.

8       Verstrekkingenbesluit nosaka arī tiesības uz pabalstiem [pakalpojumiem] un to apjomu dažādu kategoriju aprūpes gadījumā, kas ietver arī kategorijas ar nosaukumu “Medicīniskā un ķirurģiskā palīdzība” un “Hospitalizācija un uzturēšanās stacionārās ārstniecības iestādēs”.

9       Saskaņā ar Verstrekkingenbesluit 2. panta 3. punktu tiesības uz pabalstu var īstenot tikai tad, ja apdrošinātajam, ņemot vērā tā vajadzības un efektīvas ārstēšanas perspektīvā, pamatoti nav citas izvēles kā lūgt šāda veida, satura un apjoma pabalstu.

10     Saskaņā ar Verstrekkingenbesluit 3. pantu medicīniskā un ķirurģiskā aprūpe ietver aprūpi, ko veic ģimenes ārsts un speciālists un kuras “apjomu nosaka atkarībā no tā, kā attiecīgajās profesionālajās aprindās ir ierasts”.

11     Attiecībā uz uzņemšanu un uzturēšanos stacionārās ārstniecības iestādēs Verstrekkingenbesluit 12. un 13. pants paredz, pirmkārt, ka tajos var veikt medicīnisku, ķirurģisku un dzemdību apskati, ārstēšanu un aprūpi un, otrkārt, ka jāpastāv indikācijām, kas pamato ievietošanu stacionārā. 1969. gada 6. februāra Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (Dekrēts par aprūpi, kas sniedzama stacionārās ārstniecības iestādēs veselības apdrošināšanas ietvaros, Nederlandse Staatscourant 1969, Nr. 50) nosaka gadījumus, kuros tiek uzskatīts, ka ir konstatētas indikācijas, kas pamato ievietošanu stacionārā.

12     ZFW piemēro slimokases, kas ir juridiskas personas, kuras apstiprinājis ministrs atbilstoši ZFW 34. pantam. Ziekenfondsraad ir uzdots sniegt atzinumu un informēt atbildīgo ministru, kā arī pārraudzīt slimokasu vadību un pārvaldi. Sūdzību par slimokases lēmumu attiecībā uz kādu pakalpojumu gadījumā šīs slimokases pienākums ir pieprasīt Ziekenfondsraad viedokli, pirms tiek lemts par sūdzību.

13     ZFW paredz līgumu slēgšanas sistēmu, kuras galvenās iezīmes ir šādas.

14     ZFW 44. panta 1. punkts paredz, ka slimokases “slēdz līgumus ar personām un iestādēm, kas var sniegt viena vai vairāku veidu aprūpi, kas minēta Karaliskajā dekrētā par 8. panta izpildi.”

15     Saskaņā ar ZFW 44. panta 3. punktu šādā līgumā ir jāietver vismaz noteikumi par pušu savstarpējo tiesību un pienākumu veidu un apjomu, par sniedzamās aprūpes veidu, sniegtās aprūpes kvalitāti un efektivitāti, līguma ievērošanas kontroli, tai skaitā attiecībā uz sniegtajiem vai sniedzamajiem pakalpojumiem un par to summu pareizību, kas iekasētas par šiem pakalpojumiem, kā arī pienākums iesniegt ziņas, kas vajadzīgas šādai kontrolei.

16     Savukārt šie līgumi neattiecas uz veselības aprūpes tarifiem, kuru noteikšanu ekskluzīvi regulē Wet tarieven gezondheidszorg (Likums par veselības aprūpes tarifiem). Saskaņā ar Nīderlandes valdības sniegtajiem paskaidrojumiem tas tomēr nenozīmē, ka starp slimokasēm un aprūpes sniedzējiem nevar noslēgt nekādus līgumus attiecībā uz izmaksām. Puses var vienoties par visiem faktoriem, kam ir ietekme uz izmaksu līmeni un stacionāru ārstniecības iestāžu budžetu.

17     Slimokases var brīvi slēgt līgumus ar jebkuru medicīniskās aprūpes sniedzēju, ievērojot divkāršu ierobežojumu. No vienas puses, no ZFW 47. panta izriet, ka ikvienai slimokasei “ir pienākums noslēgt līgumu [..] ar ikvienu iestādi, kas atrodas reģionā, kurā tā veic savu darbību, vai kuru regulāri izmanto šī reģiona iedzīvotāji”. No otras puses, līgumus var slēgt tikai ar iestādēm, kam ir pienācīgi atļauts sniegt attiecīgo aprūpi, vai ar personām, kam to atļauj likums.

18     ZFW 8.a pantā ir noteikts:

“1.      Iestādei ir jābūt atļaujai sniegt 8. pantā minētos pakalpojumus.

2.      Ar Karalisko dekrētu var paredzēt, ka iestāde, kas atbilst Karaliskajā dekrētā noteiktajai kategorijai, ir uzskatāma par tādu iestādi, kas ir saņēmusi atļauju šajā likumā norādītajiem mērķiem. [..]”

19     No ZFW 8.c panta a) apakšpunkta izriet, ka iestādes, kura pārvalda stacionārus, apstiprināšana jāatsaka, ja šī iestāde neatbilst Wet ziekenhuisvoorzieningen (Likums par slimnīcu aprīkojumu) prasībām par sadali un vajadzībām. Šis likums, tā piemērošanas direktīvas (to skaitā direktīva, kas pieņemta, pamatojoties uz šī likuma 3. pantu, Nederlandse Staatscourant1987, Nr. 248), kā arī provinču plāni sīkāk nosaka valsts vajadzības attiecībā uz dažādām stacionāro ārstniecības iestāžu kategorijām tāpat kā to sadalījumu dažādos reģionos, kas veselības aprūpes jomā noteikti Nīderlandes teritorijā.

20     Attiecībā uz konkrētu pabalstu piešķiršanu ZFW 9. pantā paredzēts:

“1.      Apdrošinātais, kas vēlas īstenot savas tiesības uz pabalstu, šādā nolūkā, izņemot gadījumus, kas uzskaitīti 8. pantā minētajā Karaliskajā dekrētā, vēršas pie personas vai iestādē, ar kuru viņa slimokase šajā sakarā ir noslēgusi līgumu, ievērojot 4. punkta noteikumus.

2.      Apdrošinātais var brīvi izvēlēties starp 1. punktā minētajām personām vai iestādēm, ievērojot 5. punkta noteikumus un noteikumus par pārvadājumiem neatliekamās medicīniskās palīdzības transportlīdzekļos Wet ambulancevervoer nozīmē ([Likums par neatliekamās medicīniskās palīdzības pārvadājumiem], Staatsblad      1971, Nr. 369).

3.      [atcelts]

4.      Slimokase var, atkāpjoties no 1. un 2. punkta noteikumiem, atļaut apdrošinātajam, lai tas varētu īstenot savas tiesības, vērsties pie citas personas vai citā iestādē Nīderlandē, ja to prasa viņa ārstēšana. Mūsu ministrs var noteikt gadījumus un nosacījumus, kādos apdrošinātajam var atļaut vērsties savu tiesību īstenošanai pie citas personas vai citā iestādē ārpus Nīderlandes.

[..]”

21     Ministrs īstenoja pilnvaras, ko viņam piešķir ZFW 9. panta 4. punkta pēdējais teikums, 1988. gada 30. jūnijā pieņemot Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Noteikumi par aprūpi ārvalstīs veselības apdrošināšanas ietvaros, Nederlandse Staatscourant 1988, Nr. 123; turpmāk tekstā – “Rhbz”). Rhbz 1. pantā ir noteikts:

“Ar gadījumiem, kuros slimokase var atļaut apdrošinātajam, lai viņš īstenotu savas tiesības uz pabalstu, vērsties pie personas vai iestādē ārpus Nīderlandes, ir jāsaprot gadījumi, kad slimokase ir konstatējusi, ka to prasa medicīniskā ārstēšana.”

22     Iesniedzējtiesa norāda, ka no Centrale Raad van Beroep (Nīderlandes Pēdējās instances administratīvo lietu tiesa) judikatūras attiecībā uz lūgumiem saņemt atļauju ārstēties ārvalstīs ar mērķi tos apmaksāt no ZFW izriet, ka ir jāpārbauda divu nosacījumu izpilde.

23     Pirmkārt, ir jāpārliecinās, ka attiecīgo ārstēšanu var uzskatīt par ZFW 8. panta un Verstrekkingenbesluit nozīmē paredzētu pakalpojumu. Kā tas iepriekš norādīts, šajā nolūkā piemērojamais kritērijs saskaņā ar Verstrekkingenbesluit 3. punktu ir, vai paredzētā ārstēšana ir “ierasta attiecīgajās profesionālajās aprindās” (skat. Centrale Raad van Beroep 1995. gada 23. maija nolēmumu, RZA 1995, Nr. 126). Centrale Raad van Beroep, piemēram, attiecībā uz īpašu Vācijā sniegtu ārstēšanu ir uzskatījusi, ka tās “bāze (vēl) nav pietiekami atzīta zinātnes aprindās un saskaņā ar Nīderlandē izplatīto koncepciju tā uzskatāma par eksperimentālu” (1997. gada 19. decembra nolēmums, RZA 1998, Nr. 48). Tāpat no judikatūras izriet, ka praksē, lai noteiktu, vai ārstēšana uzskatāma par ierastu, nevis par eksperimentālu, tiek veiktas atsauces uz uzskatiem, kas ir pārsvarā Nīderlandes profesionālajā vidē.

24     Otrkārt, ir jānosaka, vai minētā ārstēšana ir nepieciešama apdrošinātā medicīniskai ārstēšanai ZFW 9. panta 4. punkta un Rhbz 1. panta nozīmē. Iesniedzējtiesa šajā sakarā norāda, ka praksē ir jāņem vērā Nīderlandē pieejamās ārstēšanas metodes (skat. it īpaši Centrale Raad van Beroep 1994. gada 13. decembra nolēmumu, RZA1995, Nr. 53) un jāpārbauda, vai adekvātu ārstēšanu nevar savlaicīgi sniegt Nīderlandē.

 Pamata prāvas

 Smits lieta

25     Smitsai ir Pārkinsona slimība. Ar 1996. gada 5. septembra vēstuli viņa lūdza Stichting VGZ kompensēt izdevumus, kas saistīti ar aprūpi, kas saņemta Elena-Klinik Kaselē (Vācija) šīs slimības kategoriālā un multidisciplinārā ārstēšanā. Šī metode ir saistīta ar izmeklēšanu un aprūpi, lai noteiktu vislabāko ārstēšanas metodi ar medikamentiem, fizioterapiju un ergoterapiju, kā arī sociālpsiholoģisko palīdzību.

26     Ar 1996. gada 30. septembra un 28. oktobra lēmumiem Stichting VGZ darīja Smitsai zināmu, ka viņai netiks piešķirta kompensācija saskaņā ar ZFW. Šāds atteikums tika pamatots ar to, ka Pārkinsona slimības apmierinoša un adekvāta ārstēšana esot pieejama arī Nīderlandē, ka Elena-Klinik veiktā kategoriālā klīniskā aprūpe nav sniegusi nekādas papildu priekšrocības un ka medicīniskā nepieciešamība nav attaisnojusi aprūpi šajā klīnikā.

27     Smitsa 1996. gada 14. novembrī lūdza Ziekenfondsraad atzinumu. 1997. gada 7. aprīlī tā sniedza savu atzinumu, saskaņā ar kuru tā uzskatīja, ka minētais Stichting VGZ atteikuma lēmums esot bijis adekvāts.

28     Pēc tam Smitsa par 1996. gada 30. septembra atteikuma lēmumu cēla prasību Arrondissementsrechtbank te Roermond. Viņa būtībā apgalvoja, ka Vācijā sniegtajai kategoriālajai klīniskai aprūpei bijušas vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar Nīderlandē lietoto simptomātisko pieeju, saskaņā ar kuru slimības dažādās izpausmes tiek ārstētas atsevišķi, t.i., pēc simptomiem.

29     Izvērtējot lietas materiālus, iesniedzējtiesa konstatēja, ka Smitsas apstrīdētais atteikums bija pamatots, pirmkārt, ar to, ka kategoriālā klīniskā metode attiecīgajās profesionālajās aprindās joprojām netiek uzskatīta par ierastu ārstēšanu un līdz ar to nav uzskatāma par pakalpojumu ZFW 8. panta nozīmē. Ja ārstēšana vai tās daļa tomēr būtu jāuzskata par ierastu, atteikums, otrkārt, tiek pamatots ar apsvērumu, ka apmierinoša un adekvāta ārstēšana ir pieejama Nīderlandē ārstniecības iestādē, kurai ir noslēgts līgums ar slimokasēm, tādēļ Kaselē veiktā ārstēšana neesot bijusi nepieciešama ZFW 9. panta 4. punkta un Rhbz 1. panta nozīmē.

30     Iesniedzējtiesa kā ekspertu noteica neirologu. Savā atzinumā, kas iesniegts 1998. gada 3. februārī, viņš atzina, ka neviens klīnisks vai zinātnisks apstāklis nepierāda, ka kategoriālā klīniskā pieeja ir piemērotāka un ka tādēļ nepastāv nekādu tieši medicīnisku indikāciju, kas attaisnotu Smitsas hospitalizāciju un ārstēšanu Vācijā.

 Peerbooms lieta

31     Pērbomss nonāca komā pēc ceļu satiksmes negadījuma 1996. gada 10. decembrī. Pēc hospitalizācijas Nīderlandē viņš 1997. gada 22. februārī veģetatīvā stāvoklī tika pārvests uz universitātes klīniku Insbrukā (Austrija).

32     Šī iestāde piemēroja Pērbomsam īpašu intensīvo neirostimulācijas terapiju. Nīderlandē šāda metode tiek izmantota tikai eksperimentāli divos medicīnas centros, un šāda eksperimentālā ārstēšana netiek veikta pacientiem, kas ir vecāki par 25 gadiem. Tādēļ netiek apstrīdēts – ja 1961. gadā dzimušais Pērbomss būtu palicis Nīderlandē, viņam šāda terapija nebūtu bijusi pieejama.

33     Ar 1997. gada 24. februāra vēstuli Pērbomsa neirologs lūdza Stichting CZ segt ārstēšanas izmaksas, kas saistītas ar aprūpi Insbrukas universitātes klīnikā.

34     Šis lūgums tika noraidīts ar 1997. gada 26. februāra lēmumu, kas tika pieņemts, pamatojoties uz ārstniecības padomdevēja atzinumu, norādot, ka adekvāta aprūpe ir pieejama arī Nīderlandē pie kāda aprūpes pakalpojumu sniedzēja un/vai iestādē, kurai ir noslēgts līgums ar Stichting CZ.

35     Pēc atkārtota lūguma Pērbomsa neirologs pārsūdzēja atkārtotu 1997. gada 5. marta atteikumu. 1997. gada 12. jūnijā Stichting CZ noraidīja arī sūdzību par šiem diviem atteikuma lēmumiem.

36     Tikmēr Pērbomss atmodās no komas. 1997. gada 20. jūnijā viņš varēja izrakstīties no Insbrukas klīnikas un tika pārvests uz Hūnsbrūkas [Hoensbroeck] (Nīderlande) klīniku rehabilitācijas turpināšanai.

37     Pērbomss cēla prasību Arrondissementsrechtbank te Roermond par Stichting CZ 1997. gada 12. jūnija lēmumu, ar kuru tika noraidīta viņa sūdzība.

38     No šīs tiesas sniegtajiem paskaidrojumiem izriet, ka Stichting CZ atteikums tika pamatots, pirmkārt, ar faktu, ka, ņemot vērā neirostimulācijas terapijas eksperimentālo raksturu un zinātnisko pierādījumu trūkumu par tās efektivitāti, šāda ārstēšana attiecīgajās profesionālajās aprindās vēl netiek uzskatīta par ierastu un tādēļ tas nav kompensējams pabalsts ZFW 8. panta nozīmē. Gadījumā, ja šāda ārstēšana tomēr būtu jāuzskata par ierastu, atteikums tika pamatots, otrkārt, ar apsvērumu, ka arī Nīderlandē apmierinoša un adekvāta ārstēšana savlaicīgi ir pieejama iestādē, kura noslēgusi līgumu ar slimokasēm, tādēļ ārstēšana Insbrukā nebija nepieciešama ZFW 9. panta 4. punkta un Rhbz 1. panta nozīmē.

39     Neirologs, kuru kā ekspertu norīkoja Arrondissementsrechtbank, savā 1998. gada 12. maijā iesniegtajā atzinumā secināja, ka tāda veida atbilstoša un adekvāta ārstēšana, kādu Pērbomss saņēma Insbrukā, viņa vecuma dēļ nav pieejama Nīderlandē un ka viņš nevarēja saņemt adekvātu terapiju citā stacionārā centrā Nīderlandē. Neirologs, kas konsultēja Stichting CZ, uz šo atzinumu atbildēja, uzsvērdams šādas ārstēšanas metodes eksperimentālo raksturu un faktu, ka tā līdz šai dienai vēl nav apstiprināta zinātniskajās aprindās. Tiesu medicīnas eksperts papildu atzinumā, kas tika iesniegts 1998. gada 31. augustā, norādīja, ka viņš savus secinājumus uztur spēkā.

 Prejudiciālie jautājumi

40     Arrondissementsrechtbank te Roermond ar 1999. gada 28. aprīļa rīkojumu nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus:

“1)      a)     Vai EK līguma 59. un 60. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka ar tiem nav saderīgi tādi noteikumi kā Ziekenfondswet 9. panta 4. punkts saistībā ar Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering 1. pantu, ja tie paredz, ka slimokasē apdrošinātai personai no šīs slimokases ir jāsaņem iepriekšēja atļauja, lai varētu vērsties pie personas vai iestādē, kas atrodas ārpus Nīderlandes, un izmantot savas tiesības uz pabalstu [pakalpojumiem]?

b)      Kāda ir atbilde uz iepriekš 1. punkta a) apakšpunktā uzdoto jautājumu, ja minētā atļauja tiek atteikta vai netiek dota, jo attiecīgā ārstēšana citā dalībvalstī netiek uzskatīta par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās” un tādēļ nav uzskatāma par pakalpojumu Ziekenfondswet 8. panta nozīmē? Vai situācija ir citāda, ja vērā tiek ņemti tikai Nīderlandes profesionālo aprindu uzskati un ja šajā sakarā tiek piemēroti valsts un starptautiska mēroga zinātnes kritēriji un, apstiprinošas atbildes gadījumā, no kāda viedokļa? Vai turklāt tam ir nozīme, ka šīs citas dalībvalsts sociālā nodrošinājuma tiesiskā sistēma paredz attiecīgo ārstēšanās izdevumu kompensāciju?

c)      Kāda ir atbilde uz iepriekš 1. punkta a) apakšpunktā uzdoto jautājumu, ja ārstēšana ārvalstīs tiek uzskatīta par ierastu ārstēšanu un līdz ar to par pakalpojumu, bet minētā atļauja tiek atteikta ar pamatojumu, ka adekvātu aprūpi savlaicīgi ir iespējams saņemt no Nīderlandes aprūpes pakalpojumu sniedzēja, kuram ir līgums ar slimokasēm, un ka tādēļ ārvalstīs saņemtā aprūpe nav nepieciešama medicīniskai ārstēšanai?

2)               Ja atļaujas nepieciešamība nozīmē šķērsli, kas ir pretējs EK līguma 59. un [60.] pantā noteiktajam pakalpojumu sniegšanas brīvības principam, vai atbildētāju izvirzītie imperatīvie vispārējo interešu iemesli [..] ir pietiekami, lai šo šķērsli uzskatītu par pamatotu?

41     Iesniedzējtiesa norāda – lai gan nešķiet, ka prasības attiecībā uz ārstniecības iestāžu apstiprināšanu, kas paredzētas ZFW, neizslēdz ārvalstu iestāžu apstiprināšanu, piemēram, pierobežas reģionos, no šīm prasībām un it īpaši no šādas apstiprināšanas pamatā esošā ģeogrāfiskā sadalījuma principa izriet, ka būtībā apstiprinātas tiek Nīderlandē esošās iestādes.

42     Turklāt saskaņā ar iesniedzējtiesas teikto īpaša uzmanība ir jāpievērš “ierastas” ārstēšanas jēdziena konkrētajai piemērojamībai, kad, pamatojoties uz šādu kvalifikāciju, tiek lemts par atļauju Nīderlandes slimokasēm segt ārstēšanu ārpus Nīderlandes. Ja slimokases sedz tikai tādu ārstēšanu, ko uzskata par ierastu Nīderlandes profesionālajās aprindās, tas var nozīmēt, ka zināmas ārstēšanas metodes, neskatoties uz to, ka tās ir vispārēji atzītas citās dalībvalstīs un tajās kompensējamas, tādēļ ka šo dalībvalstu profesionālajās aprindās pastāv uzskati, kas atšķiras no Nīderlandē izplatītajiem uzskatiem, nav uzskatāmas par ZFW segtiem pakalpojumiem un ka tādējādi atļauja tiks atteikta.

 Par prejudiciālajiem jautājumiem

43     Ar saviem diviem prejudiciālajiem jautājumiem, kas ir jāizskata kopā, iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai Līguma 59. un 60. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tie nepieļauj tādus dalībvalsts tiesību aktus kā pamata lietā, kas citas dalībvalsts ārstniecības iestādē saņemtas aprūpes izmaksu segšanu pakļauj iepriekšējas atļaujas saņemšanai no slimokases, ar kuru ir saistīts apdrošinātais, un šāda atļauja tiek dota tikai tad, ja ir izpildīti divi turpmāk minētie nosacījumi. Pirmkārt, paredzētajai ārstēšanai ir jābūt pakalpojumam, ko sedz pirmās dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēma, kas prasa, lai minēto ārstēšanu varētu uzskatīt par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”. Otrkārt, šāda ārstēšana ārvalstīs ir nepieciešama, ņemot vērā ieinteresētās personas medicīnisko stāvokli, kas paredz, ka adekvāta aprūpe savlaicīgi nav saņemama no aprūpes pakalpojumu sniedzēja pirmajā dalībvalstī, kas noslēdzis līgumu ar slimokasēm.

 Par dalībvalstu kompetenci savu sociālā nodrošinājuma sistēmu organizēšanā un par pienākumu ievērot Kopienu tiesības šīs kompetences īstenošanas gadījumā

44     Lai atbildētu uz šādi no jauna formulētiem jautājumiem, vispirms ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru Kopienu tiesības neapdraud dalībvalstu kompetenci to sociālā nodrošinājuma sistēmu organizēšanā (1984. gada 7. februāra spriedums lietā 238/82 Duphar u.c., Recueil, 523. lpp., 16. punkts; 1997. gada 17. jūnija spriedums lietā C‑70/95 Sodemare u.c., Recueil, I‑3395. lpp., 27. punkts, un 1998. gada 28. aprīļa spriedums lietā C‑158/96 Kohll, Recueil, I‑1931. lpp., 17. punkts).

45     Ja nepastāv saskaņošana Kopienu līmenī, katras dalībvalsts tiesību aktos ir jānosaka, pirmkārt, nosacījumi tiesībām vai pienākumam pievienoties sociālā nodrošinājuma sistēmai (1980. gada 24. aprīļa spriedums lietā 110/79 Coonan, Recueil, 1445. lpp., 12. punkts; 1991. gada 4. oktobra spriedums lietā C‑349/87 Paraschi, Recueil, I‑4501. lpp., 15. punkts, un iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 18. punkts) un, otrkārt, nosacījumi tiesībām uz pabalstiem (1997. gada 30. janvāra spriedums apvienotajās lietās C‑4/95 un C‑5/95 Stöber un Piosa Pereira, Recueil, I‑511. lpp., 36. punkts, un iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 18. punkts).

46     Tomēr, īstenojot šo kompetenci, dalībvalstīm ir jāievēro Kopienu tiesības (iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 19. punkts).

 Par pakalpojumu sniegšanas brīvības noteikumu piemērošanu stacionārai aprūpei

47     Jāpārbauda, vai apstākļi pamata lietā ietilpst pakalpojumu sniegšanas brīvības piemērošanas jomā Līguma 59. un 60. panta nozīmē.

48     Vairākas valdības, kas Tiesā ir iesniegušas rakstveida apsvērumus, apstrīd, ka slimnīcu pakalpojumi, ja tie it īpaši tiek sniegti natūrā par velti saskaņā ar piemērojamo veselības apdrošināšanas sistēmu, varētu būt saimnieciska darbība Līguma 60. panta nozīmē.

49     Atsaucoties it īpaši uz 1988. gada 27. septembra spriedumu lietā 263/86 Humbel (Recueil, 5365. lpp., 17.–19. punkts) un 1991. gada 4. oktobra spriedumu lietā C‑159/90 Society for the Protection of Unborn Children Ireland (Recueil, I‑4685. lpp., 18. punkts), tās sevišķi norāda, ka nevar būt runa par atlīdzību Līguma 60. panta nozīmē, ja pacients slimnīcā saņem aprūpi, par ko tam pašam nav jāmaksā, un visa vai daļa no summas viņam tiek kompensēta.

50     Dažas valdības turklāt uzskata, ka no 1985. gada 13. februāra sprieduma lietā 293/83 Gravier (Recueil, 593. lpp.) un 1993. gada 7. decembra sprieduma lietā C‑109/92 Wirth (Recueil, I‑6447. lpp., 17. punkts) izriet, ka pakalpojuma sniedzēja centieni gūt peļņu ir papildu nosacījums, lai pakalpojumu varētu uzskatīt par saimniecisku darbību Līguma 60. panta nozīmē.

51     Vācijas valdība savukārt uzskata, ka medicīnisko aprūpi reglamentējošie strukturālie principi ietilpst sociālā nodrošinājuma sistēmu organizācijā, nevis EK līgumā garantēto ekonomisko pamatbrīvību jomā, tā kā ieinteresētās personas pašas nevar izlemt nedz pakalpojuma saturu, veidu vai nozīmi, nedz arī tā atlīdzību.

52     Neviens no šiem argumentiem nav apstiprināms.

53     Šajā sakarā ir jāatgādina – no pastāvīgās judikatūras izriet, ka medicīniskas darbības ietilpst Līguma 60. panta piemērošanas jomā, turklāt šajā sakarā nav jānošķir, vai aprūpe ir sniegta slimnīcā vai ārpus tās (skat. 1984. gada 31. janvāra spriedumu apvienotajās lietās 286/82 un 26/83 Luisi un Carbone, Recueil, 377. lpp., 16. punkts; iepriekš minēto spriedumu lietā Society for the Protection of Unborn Children Ireland, 18. punkts, par tādu klīniku reklāmu, kuras veic brīvprātīgu grūtniecības pārtraukšanu, un iepriekš minēto spriedumu lietā Kohll, 29. un 51. punkts).

54     Tāpat no pastāvīgās judikatūras izriet, ka zināmu pakalpojumu sniegšanas īpašās raksturiezīmes neizraisa šo darbību izslēgšanu no brīvas aprites pamatprincipa (1981. gada 17. decembra spriedums lietā 279/80 Webb, Recueil, 3305. lpp., 10. punkts, un iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 20. punkts), tādējādi fakts, ka pamata lietā izskatāmais valsts tiesiskais regulējums ir daļa no sociālā nodrošinājuma jomas, nevar izslēgt Līguma 59. un 60. panta piemērošanu (iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 21. punkts).

55     Runājot konkrētāk par argumentu, ka veselības apdrošināšanas sistēmas ietvaros sniegtus slimnīcu pakalpojumus, kas paredz pabalstu natūrā, kā tas ir reglamentēts ZFW, nevar kvalificēt kā pakalpojumus Līguma 60. panta nozīmē, jānorāda, ka tālu no piederības šādai sistēmai medicīniskā aprūpe pamata lietā, kas sniegta dalībvalstīs, kurās persona nav apdrošināta, bija pamats pacienta tiešām iemaksām iestādēm, kas sniedza pakalpojumus. Šajā sakarā jāatzīst, ka medicīnas pakalpojums, kas ir sniegts citā dalībvalstī un par ko ir samaksājis pacients, neaptur Līgumā garantētās pakalpojumu sniegšanas brīvības piemērojamību vien tā fakta dēļ, ka attiecīgās aprūpes izdevumu kompensācija tiek prasīta, pamatojoties uz citas dalībvalsts tiesību aktiem par veselības apdrošināšanu, kas būtībā paredz pabalstu natūrā.

56     Turklāt jānorāda – apstāklis, ka ārstēšanu slimnīcā tieši finansē veselības apdrošināšanas fondi, pamatojoties uz līgumiem un iepriekš noteiktām taksēm, nekādā gadījumā šādu ārstēšanu nevar izslēgt no pakalpojumu jomas Līguma 60. panta nozīmē.

57     Pirmkārt, jāatgādina, ka Līguma 60. pantā nav prasīts, lai par pakalpojumiem maksātu tie, kas tos saņem (1988. gada 26. aprīļa spriedums lietā 352/85 Bond van Adverteerders u.c., Recueil, 2085. lpp., 16. punkts, un 2000. gada 11. aprīļa spriedums apvienotajās lietās C‑51/96 un C‑191/97 Deliège, Recueil, I‑2549. lpp., 56. punkts).

58     Otrkārt, Līguma 60. pantā ir precizēts, ka tas attiecas uz pakalpojumiem, ko parasti sniedz par atlīdzību, un agrāk jau ir nospriests, ka šī noteikuma izpratnē atlīdzības būtiska pazīme rodama faktā, ka tas ir ekonomisks pretizpildījums par attiecīgo pakalpojumu (iepriekš minētais spriedums lietā Humbel, 17. punkts). Šajā gadījumā slimokasu veiktie maksājumi ZFW organizētajā savstarpējo līgumu sistēmā, pat ja tie ir vienotas summas maksājumi, ir ekonomisks pretizpildījums par slimnīcu pakalpojumiem, un tam neapšaubāmi ir atlīdzības pazīmes attiecībā uz slimnīcu, kas to saņem un kas veic ekonomiska veida darbību.

59     Tā kā pakalpojumi pamata lietā ietilpst pakalpojumu sniegšanas brīvības piemērošanas jomā Līguma 59. un 60. panta nozīmē, jāpārbauda, vai attiecīgais tiesiskais regulējums pamata lietā ir šīs brīvības ierobežojumus un, vajadzības gadījumā, vai šie ierobežojumi ir objektīvi pamatoti.

 Par attiecīgā tiesiskā regulējuma pamata lietā ierobežojošo iedarbību

60     Jānovērtē, vai ierobežojumu pakalpojumu sniegšanas brīvībai Līguma 59. panta nozīmē rada apstāklis, ka citas dalībvalsts slimnīcā sniegto pakalpojumu izmaksu segšana no veselības apdrošināšanas ir pakļauta iepriekšējas atļaujas saņemšanai, kura tiek izsniegta tikai tad, ja attiecīgo ārstēšanu sedz tās dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēma, kurā pacients ir apdrošināts, izvirzot nosacījumu, ka ārstēšana tiek atzīta par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”, un apdrošinātā pacienta slimokase konstatē, ka pacienta medicīniskās aprūpes nolūkos viņš ir hospitalizējams attiecīgajā iestādē, kas savukārt paredz, ka adekvāta aprūpe nav savlaicīgi saņemama no aprūpes pakalpojumu sniedzēja, kas ir noslēdzis līgumu ar slimokasēm apdrošinātā pacienta dalībvalstī.

61     Šajā sakarā ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru Līguma 59. pants liedz piemērot tādu valsts tiesisko regulējumu, kura rezultātā pakalpojumu sniegšana starp dalībvalstīm ir sarežģītāka nekā pakalpojumu sniegšana tikai vienas dalībvalsts teritorijā (1994. gada 5. oktobra spriedums lietā C‑381/93 Komisija/Francija, Recueil, I‑5145. lpp., 17. punkts, un iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 33. punkts).

62     Šajā gadījumā ir jānorāda – lai gan ZFW neliedz apdrošinātajiem iespēju vērsties pie citā dalībvalstī dibināta pakalpojumu sniedzēja, tomēr minētais tiesiskais regulējums attiecīgo izdevumu atlīdzināšanu pakļauj iepriekšējas atļaujas saņemšanai, kas turklāt paredz, ka šāda atļauja ir jāatsaka, ja netiek izpildītas divas prasības, kas minētas iepriekš šī sprieduma 60. punktā.

63     Runājot par pirmo prasību, proti, ka plānotajai ārstēšanai ir jābūt pakalpojumam, ko sedz ZFW, t.i., to var uzskatīt par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”, pietiek atzīt, ka šāds nosacījums būtībā var izraisīt atļaujas atteikumu. Tikai šādu atteikumu precīzam biežumam, nevis to esamībai, ir nozīme jēdzienu “ierasts” un “attiecīgās profesionālās aprindas” interpretācijā.

64     Runājot par otro prasību, proti, ka stacionāra ārstēšana citas dalībvalsts slimnīcā ir medicīniska nepieciešamība, kas ir iespējama tikai tajos gadījumos, kad adekvāta ārstēšana nav savlaicīgi saņemama pacienta apdrošinājuma dalībvalsts ārstniecības iestādēs, kas ir noslēgušas līgumu ar slimokasēm, tā pat pēc savas būtības var ievērojami ierobežot šādas atļaujas saņemšanas gadījumus.

65     Nīderlandes valdība un Komisija tomēr uzstāj, ka slimokasēm ir atļauts slēgt līgumus ar ārstniecības iestādēm ārpus Nīderlandes un ka šādā gadījumā iepriekšēja atļauja neesot vairs vajadzīga, lai saskaņā ar ZFW varētu segt šādu iestāžu sniegtu medicīnisku aprūpi.

66     Šajā sakarā ir jānorāda – neatkarīgi no fakta, ka šāda iespēja skaidri neizriet no valsts tiesību aktiem, uz kuriem ir izdarīta atsauce Tiesā, rīkojumā par prejudiciāla jautājuma uzdošanu ir apgalvots, ka praksē, ņemot vērā it īpaši nosacījumus, kādi attiecas uz līgumu slēgšanu, šādus līgumus slēdz galvenokārt ar Nīderlandē dibinātām ārstniecības iestādēm. Tāpat ir jāatzīst, ka, izņemot ārstniecības iestādes, kas atrodas Nīderlandes pierobežas reģionos, būtu maldīgi iedomāties, ka ievērojams ārstniecības iestāžu skaits, kas atrodas citās dalībvalstīs, kādreiz noslēgs līgumus ar Nīderlandes slimokasēm, kamēr to izredzes uzņemt šajās slimokasēs apdrošinātus pacientus paliks apšaubāmas un ierobežotas.

67     Tādēļ ir skaidrs, ka vairumā gadījumu izmaksu segšana saskaņā ar ZFW par stacionāru aprūpi, ko sniedz citās dalībvalstīs, nevis apdrošinājuma dalībvalstī esošas iestādes, būs pakļauta iepriekšējas atļaujas saņemšanai, kā tas ir ārstēšanas gadījumā pamata lietā, un šāda atļauja tiks atteikta, ja nebūs izpildītas divas prasības, kuras ir minētas iepriekš šī sprieduma 60. punktā.

68     Salīdzinājumam – aprūpe, ko sniedz Nīderlandes ārstniecības iestādēs, kas ir noslēgušas līgumu ar slimokasēm, un kas šajā dalībvalstī veido ZFW ietvaros apdrošinātajiem pacientiem sniegtās stacionārās aprūpes lielāko daļu, tiek apmaksāta no slimokasēm bez iepriekšējas atļaujas sistēmas piemērošanas.

69     No iepriekš minētajiem apsvērumiem izriet, ka tāds tiesiskais regulējums kā pamata lietā attur vai pat liedz sociāli apdrošinātām personām vērsties pie medicīnas pakalpojumu sniedzējiem, kas ir dibināti citās dalībvalstīs, nevis apdrošinājuma dalībvalstī, un kā apdrošinātajiem, tā pakalpojumu sniedzējiem ir pakalpojumu sniegšanas brīvības šķērslis (šajā sakarā skat. iepriekš minēto spriedumu lietā Luisi un Carbone, 16. punkts; 1992. gada 28. janvāra spriedumu lietā C‑204/90 Bachmann, Recueil, I‑249. lpp., 31. punkts, un iepriekš minēto spriedumu lietā Kohll, 35. punkts).

70     Šādos apstākļos ir jāpārbauda, vai attiecībā uz slimnīcā sniegtiem medicīnas pakalpojumiem, kā tas ir pamata lietā, šāds tiesiskais regulējums ir objektīvi pamatots.

71     Šajā sakarā vispirms ir jāidentificē imperatīvi iemesli, uz kuriem varētu atsaukties, lai pamatotu šķēršļus tādu medicīnas pakalpojumu sniegšanas brīvībai, kas tiek sniegti slimnīcā, pēc tam jāpārbauda, vai iepriekšējas atļaujas principu var pamatot ar šādiem imperatīviem iemesliem, un, visbeidzot, jāpārbauda, vai paši nosacījumi iepriekš minētās atļaujas izsniegšanai ir pamatoti.

 Par imperatīviem iemesliem, uz kuriem var atsaukties, lai pamatotu šķēršļus pakalpojumu sniegšanas brīvībai stacionārās aprūpes jomā

72     Jāatgādina, kā to it īpaši norāda visas valdības, kas Tiesā ir iesniegušas rakstveida apsvērumus, ka Tiesa agrāk ir lēmusi – nevar noliegt, ka sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvarotības būtiska apdraudējuma risks var būt imperatīvs vispārējo interešu iemesls, ar kuru var pamatot šķērsli pakalpojumu sniegšanas brīvības principam (iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 41. punkts).

73     Tāpat Tiesa, runājot par mērķi nodrošināt līdzsvarotus un visiem pieejamus medicīnas un slimnīcu pakalpojumus, ir atzinusi – pat ja šāds mērķis būtībā ir saistīts ar sociālā nodrošinājuma sistēmas finansēšanas metodi, uz to tomēr var attiekties atkāpes veselības aizsardzības iemeslu dēļ saskaņā ar EK līguma 56. pantu (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 46. pants) tiktāl, ciktāl tas palīdz sasniegt augstu veselības aizsardzības līmeni (iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 50. punkts).

74     Tiesa ir arī precizējusi, ka Līguma 56. pants ļauj dalībvalstīm ierobežot medicīnas un slimnīcu pakalpojumu sniegšanas brīvību tiktāl, ciktāl aprūpes kapacitātes vai medicīnas kompetences nodrošināšana valsts teritorijā ir būtiska sabiedrības veselībai vai pat iedzīvotāju izdzīvošanai (iepriekš minētais spriedums lietā Kohll, 51. punkts).

75     Tādēļ ir jāpārbauda, vai attiecīgais valsts tiesiskais regulējums pamata lietā var tikt pamatots, atsaucoties uz šādiem imperatīviem iemesliem, un šādā gadījumā, ievērojot pastāvīgo judikatūru, jāpārliecinās, ka tas nepārsniedz to, kas ir objektīvi nepieciešams šim mērķim, un ka šādu rezultātu nevar sasniegt ar mazāk ierobežojošiem noteikumiem (skat. 1986. gada 4. decembra spriedumu lietā 205/84 Komisija/Vācija, Recueil, 3755. lpp., 27. un 29. punkts; 1991. gada 26. februāra spriedumu lietā C‑180/89 Komisija/Itālija, Recueil, I‑709. lpp., 17. un 18. punkts, un 1992. gada 20. maija spriedumu lietā C‑106/91 Ramrath, Recueil, I‑3351. lpp., 30. un 31. punkts).

 Par iepriekšējas atļaujas prasību

76     Runājot par iepriekšējas atļaujas prasību, ko ZFW piemēro attiecībā uz visu tādas aprūpes izmaksu ņemšanu vērā, ko citā dalībvalstī ir sniedzis aprūpes pakalpojumu sniedzējs, kas nav noslēdzis līgumu ar slimokasēm, jāatzīst – kā to apgalvo visas valdības, kas Tiesā iesniegušas savus apsvērumus, – salīdzinājumā ar medicīnas pakalpojumiem, ko ārsti sniedz savā kabinetā vai pacienta dzīvesvietā, medicīnas pakalpojumu sniegšana slimnīcā notiek neapstrīdami specifiskos apstākļos. Ļoti labi zināms, ka slimnīcu ēku skaits, to ģeogrāfiskais sadalījums, to organizācija un aprīkojums, ar ko tās ir apgādātas, vai pat tajās piedāvāto medicīnas pakalpojumu būtība ir jautājumi, kas ir jāplāno.

77     Kā to īpaši apliecina pamata lietā izskatāmā līgumu sistēma, šāda plānošana parasti skar dažādus jautājumus.

78     No vienas puses, tās mērķis ir attiecīgās dalībvalsts teritorijā nodrošināt pietiekamu un nepārtrauktu piekļuvi līdzsvarotam augstas kvalitātes stacionāras aprūpes diapazonam.

79     No otras puses, tā tiecas nodrošināt izmaksu kontrolēšanu un izvairīšanos iespējamā mērā no jebkādas finanšu, tehnisku vai darbaspēka resursu izšķērdēšanas. Šāda izšķērdēšana rada vēl lielāku kaitējumu, jo ir skaidrs, ka stacionārās aprūpes nozare rada ievērojamas izmaksas un tai ir jāapmierina pieaugošs vajadzību skaits, kamēr veselības aprūpei atvēlamie finanšu līdzekļi, lai kāds būtu finansējuma veids, ir ierobežoti.

80     Raugoties no šādas divējādas perspektīvas, prasība, ka par citā dalībvalstī saņemtas stacionāras aprūpes izmaksu segšanu no valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas ir jāsaņem iepriekšēja atļauja, šķiet vienlaicīgi nepieciešams un saprātīgs pasākums.

81     Iedziļinoties ar ZFW izveidotajā sistēmā, top skaidrs – ja apdrošinātie varētu brīvi un jebkādos apstākļos vērsties ārstniecības iestādēs, ar kurām viņu slimokase nav noslēgusi līgumu, vai tas būtu Nīderlandes vai citas dalībvalsts iestādē, visas plānošanas pūles, kas ieguldītas līgumslēgšanas sistēmā, lai nodrošinātu racionalizētu, stabilu, līdzsvarotu un pieejamu stacionārās aprūpes piedāvājumu, vienā acumirklī tiktu apdraudētas.

82     Lai gan iepriekš minēto apsvērumu dēļ Kopienu tiesības principā nav pretrunā ar iepriekšējas atļaujas sistēmu, tomēr šādas atļaujas saņemšanas nosacījumiem ir jābūt pamatotiem ar iepriekš minētajiem imperatīvajiem iemesliem un tiem ir jāatbilst samērīguma prasībai, kas ir atgādināta šī sprieduma 75. punktā.

 Par nosacījumu, ka plānotajai ārstēšanai ir jābūt ierastai

83     Kā jau norādīts iepriekš, tiesiskais regulējums pamata lietā atļauju izsniegšanu paredz tikai ar nosacījumu, ka plānotā medicīniskā vai ķirurģiskā ārstēšana ir uzskatāma par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”.

84     Vispirms ir jāuzsver, ka saskaņā ar Verstrekkingenbesluit 3. pantu šāds nosacījums, pamatojoties uz ZFW, vispārīgi attiecas uz visa veida medicīniskas un ķirurģiskas aprūpes izmaksu segšanu, tādējādi tas principā ir piemērojams neatkarīgi no tā, vai plānotajai ārstēšanai ir jānotiek slimnīcā, kas noslēgusi līgumu ar slimokasēm, vai ārpus šādas slimnīcas Nīderlandē vai ārpus tās teritorijas.

85     Ievērojot šādu precizējumu, jāatgādina, kā tas jau ir norādīts šī sprieduma 44. un 45. punktā, ka katrai dalībvalstij savos tiesību aktos ir jānosaka valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas organizācija un it īpaši jāparedz nosacījumi, uz kuru pamata rodas tiesības uz pabalstiem [pakalpojumiem].

86     Tiesa jau ir lēmusi, ka principā ar Kopienu tiesībām nav nesaderīgs tas, ka dalībvalsts, lai panāktu izmaksu ierobežošanu, izveido ierobežotus sarakstus, kuros netiek ietvertas zināmas zāles, ko kompensē no sociālā nodrošinājuma sistēmas (iepriekš minētais spriedums lietā Duphar u.c., 17. punkts).

87     Tāds pats princips ir jāpiemēro attiecībā uz medicīnisku un stacionāru ārstēšanu, ja ir jāizlemj, kura no tām ir kompensējama no attiecīgās dalībvalsts sociālā nodrošinājuma sistēmas. No tā izriet, ka Kopienu tiesības principā nevar piespiest dalībvalsti paplašināt tādu medicīnas pakalpojumu sarakstu, kuru izmaksas sedz tās sociālā nodrošinājuma sistēma, un šajā sakarā nav nozīmes, vai medicīniskās aprūpes izmaksas ir vai nav segtas saskaņā ar citu dalībvalstu veselības apdrošināšanas sistēmu.

88     Tomēr, kā jau ir atgādināts šī sprieduma 46. punktā, dalībvalstīm šī kompetence ir jāīsteno, nepārkāpjot Kopienu tiesības.

89     Tādējādi no Tiesas judikatūras izriet, ka, nosakot nekompensējamo zāļu sarakstu, jāievēro EK līguma 30. pants (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 28. pants) un šī prasība tiek izpildīta tikai tad, ja šāds saraksts tiek izveidots atbilstoši objektīviem kritērijiem, kas nav saistīti ar produktu izcelsmi (iepriekš minētais spriedums lietā Duphar u.c., 21. punkts).

90     Tāpat no pastāvīgās judikatūras izriet, ka iepriekšējas administratīvas atļaujas sistēma nevar leģitimizēt valsts iestāžu diskrecionāru rīcību, kas varētu liegt Kopienu tiesību normu, it īpaši tādu pamatbrīvību normu, kādas izskatāmas pamata lietā, lietderīgu iedarbību (skat. 1995. gada 23. februāra spriedumu apvienotajās lietās C‑358/93 un C‑416/93 Bordessa u.c., Recueil, I‑361. lpp., 25. punkts; 1995. gada 14. decembra spriedumu apvienotajās lietās C‑163/94, C‑165/94 un C‑250/94 Sanz de Lera u.c., Recueil, I‑4821. lpp., 23.–28. punkts, un 2001. gada 20. februāra spriedumu lietā C‑205/99 Analir u.c., Recueil, I‑1271. lpp., 37. punkts). Tādēļ, lai iepriekšējas administratīvas atļaujas sistēma būtu pamatota, pat ja tā atkāpjas no šādas pamatbrīvības, tai katrā ziņā ir jābūt balstītai uz objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, lai tādējādi varētu izveidot ietvaru valsts iestāžu rīcības brīvības izmantošanai, lai tā netiktu izmantota patvaļīgi (iepriekš minētais spriedums lietā Analir u.c., 38. punkts). Šādai iepriekšējas administratīvas atļaujas sistēmai tāpat ir jābalstās uz procesuālu sistēmu, kas ir viegli pieejama un piemērota, lai ieinteresētajām personām nodrošinātu viņu pieteikumu objektīvu un taisnīgu izskatīšanu saprātīgā termiņā, un paredz tiesības apstrīdēt tiesā iespējamus atļaujas atteikumus.

91     Turklāt, runājot par ZFW izveidoto veselības apdrošināšanas sistēmu, skaidri jānorāda, ka tā nemaz nav balstīta uz iepriekš noteiktu tādu pakalpojumu sarakstu, ko ir izveidojušas valsts iestādes un kuru kompensēšana ir garantēta. Nīderlandes likumdevējs ir izdevis vispārīgu noteikumu, kas paredz medicīniskās aprūpes kompensēšanu, ja tā ir “ierasta attiecīgajās profesionālajās aprindās”. Tas slimokasēm, kas vajadzības gadījumā rīkojas Ziekenfondsraad un tiesu uzraudzībā, ir uzticējis uzdevumu noteikt ārstēšanu, kas faktiski atbilst šim nosacījumam.

92     Šajā gadījumā gan no debatēm, kas norisinājās iesniedzējtiesā un uz kurām ir veikta atsauce pirmā prejudiciālā jautājuma b) apakšpunktā, gan no Tiesā iesniegtajiem apsvērumiem izriet, ka izteicienu “ierasts attiecīgajās profesionālajās aprindās” var interpretēt dažādi, it īpaši atkarībā no tā, vai vērā ņem to, ko uzskata par ierastu tikai Nīderlandes medicīnas aprindās, kam saskaņā ar rīkojumu par prejudiciāla jautājuma uzdošanu priekšroku dod valsts tiesa (skat. šī sprieduma 23. punktu), vai, gluži pretēji, vērā ņem to, ko uzskata par ierastu saskaņā ar medicīnas zinātnes stāvokli starptautiskā mērogā un starptautiski atzītiem vispārējiem medicīnas standartiem.

93     Šajā sakarā Nīderlandes valdība norādīja – ja konkrētā ārstēšana ir profesionāli piemērota ārstēšana, kas balstīta uz spēkā esošu zinātnisku pamatu, tā tiek uzskatīta par pakalpojumu ZFW nozīmē, tādējādi ierastas ārstēšanas kritērija piemērošana nenozīmē, ka kompensējama ir tikai Nīderlandē pieejamā ierastā aprūpe. Saskaņā ar šīs valdības teikto Nīderlandes profesionālo aprindu atzinums ir balstīts uz jaunākajiem sasniegumiem un starptautiska līmeņa zinātnes atziņām un ir atkarīgs no tā, vai, ņemot vērā zinātnes attīstību valsts un starptautiskā līmenī, ārstēšana ir uzskatāma par ierastu. Šāds kritērijs bez izņēmuma ir piemērojams kā Nīderlandē piedāvātajai aprūpei, tā arī aprūpei, kuras dēļ apdrošinātais vēlas doties uz ārzemēm.

94     Jāatzīst, ka tikai tāda interpretācija, kas atsaucas uz medicīnas zinātnes starptautiski pietiekami pierādītiem un apstiprinātiem atzinumiem, atbilst iepriekš šī sprieduma 89. un 90. punktā atgādinātajām prasībām.

95     No iepriekš minētajām prasībām izriet, ka ar tādas sistēmas izveidošanu, kāda ir pamata lietā, kuras ietvaros atļaujas lēmums, kas ir vajadzīgs, lai varētu saņemt stacionāru ārstēšanu citā dalībvalstī, ir uzticēts slimokasēm, tiek paredzēts, ka slimokasēm šajā sakarā piemērojamajiem kritērijiem ir jābūt objektīviem un neatkarīgiem no aprūpes pakalpojumu sniedzēju atrašanās vietas.

96     Ja šajā sakarā, lai noteiktu, kas ir vai nav ierasts, vērā tiek ņemta tikai tāda ārstēšana, kāda parasti tiek praktizēta valsts teritorijā, un tikai tādas zinātnes atziņas, kādas pastāv valsts medicīnas aprindās, netiek nodrošinātas šādas garantijas, bet tieši pretēji – tiek radīts risks, ka privileģēti tiek Nīderlandes aprūpes pakalpojumu sniedzēji.

97     Savukārt, ja nosacījums par “ierastu” ārstēšanu tiek saprasts tādējādi – ja ārstēšana ir pietiekami pierādīta un apstiprināta medicīnas zinātnē starptautiskā mērogā, saskaņā ar ZFW pieprasīta atļauja šī iemesla dēļ nav noraidāma, jānorāda, ka šāds nosacījums, kas ir objektīvs un vienādi piemērojams ārstniecībai valstī un ārvalstīs, ir pamatojams ar nepieciešamību nodrošināt valsts teritorijā stacionārās aprūpes pietiekamu, līdzsvarotu un pastāvīgu piedāvājumu un garantēt veselības apdrošināšanas sistēmas finanšu stabilitāti, lai ar citās dalībvalstīs esošu ārstniecības iestāžu pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu, kas var izrietēt no šāda nosacījuma piemērošanas, netiktu pārkāpts Līguma 59. pants.

98     Šajā sakarā vēl ir jāprecizē – ja, kā tas ir šajā lietā, dalībvalsts izvēlas kritēriju, ka medicīniskai vai stacionārai aprūpei ir jābūt pietiekami pierādītai un apstiprinātai, lai tās izmaksas varētu segt no šīs valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas, valsts iestādes, kurām saistībā ar atļauju ir jālemj, vai stacionāra ārstēšana citā dalībvalstī atbilst šim kritērijam, jāņem vērā visi pieejamie atbilstošie apstākļi, tostarp it īpaši pastāvošā zinātniskā literatūra un pētījumi, atzīti speciālistu viedokļi un apstāklis, vai plānotās ārstēšanas izmaksas sedz tās dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēma, kurā notiek ārstēšana.

 Par nosacījumu, ka plānotajai ārstēšanai ir jābūt nepieciešamai

99     Saskaņā ar pamata lietā izskatāmo tiesisko regulējumu atļaujas izsniegšana par ārvalstīs sniegta medicīnas pakalpojuma izmaksu segšanu ir pakļauta otram nosacījumam, proti, jābūt pierādītam, ka tas ir nepieciešams apdrošinātā medicīniskai aprūpei.

100   Iesniedzējtiesa apgalvo, ka no ZFW 9. panta 4. punkta un Rhbz 1. panta formulējuma izriet, ka šāds nosacījums principā ir piemērojams neatkarīgi no tā, vai atļaujas pieteikums attiecas uz ārstēšanu Nīderlandes iestādē, ar kuru apdrošinātās personas slimokase nav noslēgusi līgumu, vai citas dalībvalsts iestādē.

101   Runājot par stacionārās aprūpes pakalpojumu sniegšanu ārpus Nīderlandes, iesniedzējtiesa tomēr norāda, ka šāds nosacījums praksē bieži tiek interpretēts tādējādi, ka šāds pakalpojums ir atļauts tikai tad, ja adekvāta ārstēšana savlaicīgi nav pieejama Nīderlandē, turklāt šajā sakarā netiek izšķirts, vai runa ir par ārstēšanu, ko var nodrošināt iestāde, ar kuru ir noslēgts līgums, vai iestāde, ar kuru tāda nav.

102   Savukārt Nīderlandes valdība norāda, ka pamata lietā izskatāmie tiesību akti neuzliek pienākumu noraidīt atļaujas pieteikumu, ja prasītā aprūpe ir pieejama Nīderlandē. No tā, lasot ZFW 9. panta 4. punktu kopā ar Rhbz 1. pantu, izriet, ka atļauja ir jāatsaka tikai tad, ja apdrošinātās personas stāvoklim nepieciešamā aprūpe ir pieejama pie tādiem aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kuriem ir noslēgts līgums ar slimokasēm. Jānorāda, ka aprūpes pakalpojumu sniedzēju reģistrācijas valsti slimokases, šķiet, uzskata par atbilstošu apstākli, bet Nīderlandes valdība šādu interpretāciju uzskata par nepiemērotu.

103   Atsaucoties uz šī sprieduma 90. punktā sniegtajiem precizējumiem, šajā sakarā ir jāatzīst, ka nosacījums par plānotās ārstēšanas nepieciešamību, ko paredz pamata lietā izskatāmie valsts tiesību akti, ir pamatojams ar Līguma 59. pantu, ja to interpretē tādējādi, ka atļauja ārstēties citā dalībvalstī ir noraidāma šī iemesla dēļ tikai tad, ja identiska vai tikpat efektīva pacienta ārstēšana savlaicīgi ir iespējama, vēršoties iestādē, ar kuru apdrošinātās personas slimokase ir noslēgusi līgumu.

104   Šajā kontekstā vēlreiz ir jāprecizē – lai novērtētu, vai tikpat efektīva pacienta ārstēšana savlaicīgi ir iespējama iestādē, kas ir noslēgusi līgumu ar slimokasi, kurā persona ir apdrošināta, valsts iestādēm ir pienākums ņemt vērā visus apstākļus, kas raksturo katru konkrētu gadījumu, pienācīgi ņemot vērā ne tikai pacienta medicīnisko stāvokli atļaujas pieprasīšanas brīdī, bet arī slimības vēsturi.

105   Šāds nosacījums ļauj nodrošināt valsts teritorijā pietiekamu, līdzsvarotu un nepārtrauktu augstas kvalitātes stacionārās aprūpes piedāvājumu, kā arī garantēt veselības apdrošināšanas sistēmas finanšu stabilitāti.

106   Ja liels apdrošināto skaits nolemtu saņemt veselības aprūpi citās dalībvalstīs, lai gan ārstniecības iestādes, kas ir noslēgušas līgumus ar slimokasēm, piedāvā adekvātu, identisku vai līdzvērtīgu ārstēšanu, šāda pacientu plūsma varētu apdraudēt pašu līgumslēgšanas principu un tā rezultātā – visas šajā svarīgajā nozarē ieguldītās plānošanas un racionalizācijas pūles, lai izvairītos no slimnīcu pārslogotības, stacionārās aprūpes piedāvājuma līdzsvara trūkuma, kā arī materiālu un finanšu līdzekļu izšķērdēšanas un zudumiem.

107   Savukārt, tiklīdz kļūst zināms, ka valsts veselības apdrošināšanas sistēmas segta aprūpe nav pieejama iestādē, kas ir noslēgusi līgumu ar slimokasēm, nav pieņemams, ka priekšroka tiek dota valsts ārstniecības iestādēm, ar kurām apdrošinātās personas slimokase nav noslēgusi līgumu, kaitējot ārstniecības iestādēm, kas atrodas citās dalībvalstīs. Tiklīdz šāda ārstēšana hipotētiski notiek ārpus plānošanas, kas izveidota ar ZFW, ietvariem, šāda prioritāte pārsniedz to, kas ir nepieciešams, lai nodrošinātu šī sprieduma 105. punktā minēto imperatīvo iemeslu ievērošanu.

108   Ņemot vērā visus iepriekš minētos apsvērumus, uz iesniedzējtiesas uzdoto jautājumu ir jāatbild, ka Līguma 59. un 60. pants nav pretrunā tādiem dalībvalsts tiesību aktiem kā pamata lietā, kas citas dalībvalsts ārstniecības iestādē saņemtas aprūpes izmaksu segšanu pakļauj iepriekšējas atļaujas saņemšanai no slimokases, kurā persona ir apdrošināta, un kas šādas atļaujas izsniegšanu pakļauj divkāršam nosacījumam, pirmkārt, ka ārstēšana ir uzskatāma par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”, šādu kritēriju piemērojot arī tad, ja jānosaka, vai tiek segtas arī valsts teritorijā sniegtas stacionārās aprūpes izmaksas, un, otrkārt, tā ir nepieciešama apdrošinātā medicīniskai aprūpei. Tomēr tas ir spēkā tikai tiktāl, ciktāl

–       prasība, ka ārstēšanai jābūt “ierastai”, tiek interpretēta tādējādi, ka atļauja uz šī pamata nav noraidāma, ja izrādās, ka attiecīga ārstēšana ir pietiekami pierādīta un apstiprināta medicīnas zinātnē starptautiskā mērogā, un

–       atļauju, pamatojoties uz medicīniskas nepieciešamības neesamību, var noraidīt tikai tad, ja identiska vai tikpat efektīva pacienta ārstēšana savlaicīgi ir iespējama iestādē, kas ir noslēgusi līgumu ar apdrošinātās personas slimokasi.

 Par tiesāšanās izdevumiem

109   Tiesāšanās izdevumi, kas radušies Nīderlandes, Beļģijas, Dānijas, Vācijas, Francijas, Īrijas, Austrijas, Portugāles, Somijas, Zviedrijas, Apvienotās Karalistes, Īslandes un Norvēģijas valdībai, kā arī Komisijai, kas iesniegušas apsvērumus Tiesai, nav atlīdzināmi. Attiecībā uz lietas dalībniekiem pamata lietā šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par tiesāšanās izdevumiem.

Ar šādu pamatojumu

TIESA,

atbildot uz jautājumiem, ko tai iesniegusi Arrondissementsrechtbank te Roermond ar 1999. gada 28. aprīļa rīkojumu, nospriež:

EK līguma 59. pants (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un EK līguma 60. pants (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants) nav pretrunā tādiem dalībvalsts tiesību aktiem kā pamata lietā, kas citas dalībvalsts ārstniecības iestādē saņemtas aprūpes izmaksu segšanu pakļauj iepriekšējas atļaujas saņemšanai no slimokases, kurā persona ir apdrošināta, un kas šādas atļaujas izsniegšanu pakļauj divkāršam nosacījumam, pirmkārt, ka ārstēšana ir uzskatāma par “ierastu attiecīgajās profesionālajās aprindās”, šādu kritēriju piemērojot arī tad, ja jānosaka, vai tiek segtas arī valsts teritorijā sniegtas stacionārās aprūpes izmaksas, un, otrkārt, tā ir nepieciešama apdrošinātā medicīniskai aprūpei. Tomēr tas ir spēkā tikai tiktāl, ciktāl

–       prasība, ka ārstēšanai jābūt “ierastai”, tiek interpretēta tādējādi, ka atļauja uz šī pamata nav noraidāma, ja izrādās, ka attiecīga ārstēšana ir pietiekami pierādīta un apstiprināta medicīnas zinātnē starptautiskā mērogā, un

–       atļauju, pamatojoties uz medicīniskas nepieciešamības neesamību, var noraidīt tikai tad, ja identiska vai tikpat efektīva pacienta ārstēšana savlaicīgi ir iespējama iestādē, kas ir noslēgusi līgumu ar apdrošinātās personas slimokasi.

Rodríguez Iglesias

Gulmann

La Pergola

Wathelet

Skouris

Edward

Puissochet

Jann

Sevón

Schintgen

Macken

Pasludināts atklātā tiesas sēdē Luksemburgā 2001. gada 12. jūlijā.

Sekretārs

Priekšsēdētājs

R. Grass

G. C. Rodríguez Iglesias

---

*Tiesvedības valoda – holandiešu.