EUROPOS SĄJUNGOS

TARNAUTOJŲ TEISMO (trečioji kolegija) SPRENDIMAS

2016 m. gegužės 25 d.

GW

prieš

Europos Komisiją

„Viešoji tarnyba — Pareigūnai — Socialinė apsauga — Medicinos išlaidų atlyginimas — Konkretus ir išsamus nagrinėjimas“

Dalykas:

Pagal SESV 270 straipsnį, taikytiną EAEB sutarčiai pagal jos 106a straipsnį, pareikštas ieškinys, kuriuo GW prašo Tarnautojų teismo panaikinti Europos Komisijos sprendimą nepripažinti kompensuotinomis jo sutuoktinės (toliau – T.) sveikatos priežiūros išlaidų, nurodytų 2014 m. vasario 7 d. sąskaitose Nr. 67 ir 68 ir 2014 m. kovo 12 d. sąskaitoje Nr. 72.

Sprendimas:

Panaikinti Europos Komisijos sprendimą, kuriuo atsisakoma pripažinti kompensuotinomis 2014 m. vasario 7 d. sąskaitose Nr. 67 ir 68 ir 2014 m. kovo 12 d. sąskaitoje Nr. 72 nurodytas T. sveikatos priežiūros išlaidas. Europos Komisija padengia savo bylinėjimosi išlaidas ir iš jos priteisiamos GW patirtos bylinėjimosi išlaidos.

Santrauka

1. Pareigūnų ieškiniai – Ieškinys dėl sprendimo atmesti skundą – Poveikis – Kreipimasis į teismą dėl ginčijamo akto – Sąlyga – Sprendimo atmesti motyvai, kurie turi sutapti su ginčijamu aktu

   (Pareigūnų tarnybos nuostatų 90 ir 91 straipsniai)

2. Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Gydymo išlaidos – Kompensavimas – Atsisakymas – Gydymas, laikomas neveiksmingu arba nebūtinu – Atsisakymas, pagrįstas medicinos tarnybos gydytojo išvada – Teisminė kontrolė – Ribos

   (Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis)

3. Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Gydymo išlaidos – Kompensavimas – Institucijų pareigos – Gero administravimo principo ir rūpestingumo pareigos laikymasis, kai patiriama išlaidų dėl stacionaraus gydymo – Atsisakymas atlyginti už medicinines paslaugas, kai galima gydyti ambulatoriškai, nors anksčiau joms teikti reikėjo stacionaraus gydymo – Apdraustajam asmeniui nustatyta stacionaraus gydymo reikalingumo įrodinėjimo pareiga

   (Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnis; Sveikatos draudimo taisyklių 43, 49 ir 52 straipsniai; Tarybos reglamento Nr. 966/2012 30 straipsnis)

1.  Dėl paties ikiteisminės procedūros tikslo leisti administracijai persvarstyti savo sprendimą ikiteisminė procedūra yra kintamojo pobūdžio, nes pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 90 ir 91 straipsniuose numatytą teisių gynimo priemonių sistemą tuo atveju, kai administracija atmeta skundą, jai gali tekti pakeisti motyvus, kuriais remdamasi priėmė ginčijamą aktą. Vis dėlto nagrinėjamas būtent pirmojo asmens nenaudai priimto akto teisėtumas, atsižvelgiant į sprendime atmesti skundą pateiktus motyvus. Taigi, jeigu išmokų biuras, remdamasis neigiama glausta medicinos tarnybos gydytojo išvada, atsisako atlyginti tam tikras medicinines išlaidas, o suinteresuotasis asmuo pateikia skundą, atsakydama į šį skundą administracija gali pateikti išsamesnius motyvus vykstant ikiteisminei procedūrai. Tokie specifiniai su konkrečiu atveju susiję motyvai, pateikti iki ieškinio teisme pareiškimo, laikomi sutampančiais su sprendimo atmesti motyvais, todėl turi būti laikomi svarbia informacija vertinant šio sprendimo teisėtumą.

   (žr. 36 punktą)

   Nuoroda:

   Europos Sąjungos Bendrojo Teismo praktika: 2009 m. gruodžio 9 d. Sprendimo Komisija / Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, 56 punktas.

   Tarnautojų teismo praktika: 2014 m. kovo 26 d. Sprendimo CP / Parlamentas, F‑8/13, EU:F:2014:44, 21 punktas ir jame nurodyta teismo praktika.

2.  Kalbant apie sveikatos draudimą, pažymėtina, kad nors apdraustasis pagal Bendrąją sveikatos draudimo sistemą gali pagrįstai manyti, kad jo medicinos išlaidos iš principo bus kompensuojamos laikantis Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalyje numatytų ribų, kompetentingas išmokų biuras gali teisėtai atsisakyti kompensuoti tam tikras išlaidas, jeigu, gavęs medicinos tarnybos gydytojo arba remdamasis galima medicinos komisijos nuomone, mano, kad šios išlaidos susijusios su gydymu arba paslaugomis, kurių veiksmingas poveikis moksliškai neįrodytas. Visiškai pateisinama, kad pagal Bendrąją sveikatos draudimo sistemą gali nebūti kompensuojamos gydymo arba paslaugų, kurių gydomoji nauda arba kaip diagnostinių priemonių patikimumas ginčijamas moksliškai, išlaidos ir kad jas turėtų padengti apdraustieji asmenys ir institucijos. Siekiant išvengti nesibaigiančių ar painių ekspertų debatų, vertinimus dėl šio klausimo patikėta teikti Bendrosios sveikatos draudimo sistemos medicinos tarnyboms, t. y. medicinos tarnybos gydytojams ir medicinos komisijoms, kurie šioms tarnyboms turi pateikti nuomonę remdamiesi medicinos literatūra ir prireikus susijusios srities specialistų arba medicinos kongresų išvadomis.

   Vis dėlto, nors teisminė kontrolė netaikoma visiškai medicininiams vertinimams, reikia įsitikinti, kad medicinos tarnybos gydytojas arba medicinos komisija konkrečiai ir išsamiai išnagrinėtų jam pateiktą nagrinėti situaciją, juolab kad per procedūrą negarantuojamas toks pats šalių lygybės lygis kaip vykstant Pareigūnų tarnybos nuostatų 73 ir 78 straipsniuose numatytoms procedūroms. Be to, būtent administracija turi nustatyti, kad toks nagrinėjimas atliktas. Atlikdami konkretų ir išsamų nagrinėjimą medicinos tarnybos gydytojas, medicinos komisija ir administracija turi pateikti nuomonę remdamiesi medicinos literatūra ir prireikus specialistų nuomone, o kadangi gydymo arba stacionaraus gydymo veiksmingumo nagrinėjimas yra medicininis klausimas, jie turi atsižvelgti į susijusio asmens realią visos sveikatos būklę. Be to, ši pareiga atsižvelgti į asmeninę apdraustojo pagal Bendrąją sveikatos draudimo sistemą situaciją nustatyta remiantis rūpestingumo pareiga, kuri didžiąja dalimi apima pareigą atlikti konkretų ir išsamų nagrinėjimą. Šiuo klausimu medicinos komisija turi tik patariamąją funkciją, kaip tai matyti iš Europos Sąjungos pareigūnų draudimo ligos atveju bendrųjų taisyklių 41 straipsnio. Medicinos tarnybos gydytojo rekomendacija savaime nėra nei administracijos taikoma norma, nei norma, kuria galima remtis prieš Sąjungos pareigūnus ir tarnautojus. Šiomis aplinkybėmis medicinos komisijos nuomonė negali saistyti medicinos tarnybos gydytojo taip, kad kliudytų jam išnagrinėti, ar atliktas gydymas konkrečiu atveju buvo „veiksmingas arba ne“.

   (žr. 38–40, 49 ir 50 punktus)

   Nuoroda:

   Europos Sąjungos Bendrojo Teismo praktika: 2009 m. gruodžio 9 d. Sprendimo Komisija / Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, 32, 61 ir 88 punktai.

   Tarnautojų teismo praktika: 2007 m. rugsėjo 18 d. Sprendimo Botos / Komisija, F‑10/07, EU:F:2007:161, 63 ir 64 punktai; 2008 m. liepos 8 d. Sprendimo Birkhoff / Komisija, F‑76/07, EU:F:2008:95, 62 punktas ir 2011 m. rugsėjo 28 d. Sprendimo Allen / Komisija, F‑23/10, EU:F:2011:162, 76 punktas.

3.  Europos Sąjungos pareigūnų draudimo ligos atveju bendrųjų taisyklių (Draudimo taisyklės), priimtų pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnį, 49 straipsnyje nustatyta, kad „draudimo sistemos tikslas finansų srityje – taikant draudimo sistemą reguliariai užtikrinti <...> išlaidų ir pajamų pusiausvyrą“. Be to, pagal Draudimo taisyklių 43 straipsnį Reglamentas Nr. 966/2012 dėl Sąjungos bendrajam biudžetui taikomų finansinių taisyklių pagal analogiją taikomas administruojant Bendrąją sveikatos draudimo sistemą. Pagal šio reglamento 30 straipsnį Komisija, kuri administruoja Bendrąją sveikatos draudimo sistemą kitoms institucijoms delegavus, turi užtikrinti išlaidų ir pajamų valdymą laikydamasi patikimo finansų valdymo principo, t. y. laikydamasi ekonomiškumo, veiksmingumo ir efektyvumo principų. Šiomis aplinkybėmis pagal Draudimo taisyklių 52 straipsnį Komisijai pavesta nustatyti medicinos išlaidų kompensavimo taisykles, kad būtų išlaikyta Bendrosios sveikatos draudimo sistemos išlaidų ir pajamų finansinė pusiausvyra. Laikydamiesi gero administravimo principo Komisija ir atitinkamai išmokų biurai turi būti budrūs, kad šios sistemos lėšos nebūtų naudojamos neapgalvotai.

   Atsižvelgiant į tai, dėl medicinos ir modernių technologijų progreso dabar kai kurias gydymo paslaugas galima teikti ambulatoriškai, nors anksčiau joms teikti reikėjo stacionaraus gydymo. Atsižvelgdamas į tokią tikrovę ir taikytiną teisę apdraustasis asmuo turi atkreipti dėmesį į šią raidą ir pateisinti stacionaraus gydymo reikalingumą, kai jis ginčijamas. Šiuo klausimu institucijų medicinos tarnybų gydytojų asmeninė nuomonė pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnį nesuteikia tokių pat šalių lygybės garantijų kaip nuomonė, kurią pateikia medicinos komisija arba invalidumo komisija pagal tų pačių nuostatų 73 straipsnį. Šiomis aplinkybėmis konstatavimas, kad a posteriori pateiktos medicinos ataskaitos nėra įtikinamos, atimtų iš pagal Bendrąją sveikatos draudimo sistemą apdraustojo asmens elementarią gynybos priemonę, kuria pasinaudojus administracija galėtų persvarstyti savo poziciją.

   (žr. 53, 54, ir 60 punktus)

   Nuoroda:

   Tarnautojų teismo praktika: 2011 m. rugsėjo 28 d. Sprendimo Allen / Komisija, F‑104/10, EU:F:2013:64, 69 punktas ir 2013 m. gegužės 16 d. Sprendimo de Pretis Cagnodo ir Trampuz de Pretis Cagnodo /Komisija, F‑104/10, EU:F:2013:64, 111 ir 112 punktai.