—

Pavadinimas:

—

Adresas:

—

Kiti kontaktiniai duomenys:

—

Kalba (-os), kuria (-iomis) galima kreiptis į šią įstaigą:

☐

Mokesčių apskaičiavimas

☐

Mokėjimo nurodymas

☐

Sprendimas, priimtas gavus administracinį skundą

☐

Kitas administracinis dokumentas:

☐

Teismo sprendimas/nutarimas:

☐

Kitas teismo dokumentas

☐ a)

muitai

☐ b)

pridėtinės vertės mokestis

☐ c)

akcizai

☐ d)

pajamų arba kapitalo mokesčiai

☐ e)

draudimo įmokų mokesčiai

☐ f)

paveldimo ir dovanojamo turto mokesčiai

☐ g)

nacionaliniai nekilnojamojo turto mokesčiai ir rinkliavos (kiti, nei minėti pirmiau)

☐ h)

nacionaliniai transporto priemonių naudojimo arba nuosavybės mokesčiai ir rinkliavos

☐ i)

kiti prašančiosios valstybės ar jos vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos

☐ j)

prašančiosios valstybės teritorinių ar administracinių padalinių arba jų vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos, išskyrus vietos valdžios institucijų taikomus mokesčius ir rinkliavas

☐ k)

vietos valdžios institucijų arba jų vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos

☐ l)

kiti mokesčiai

☐ m)

grąžinamosios išmokos, intervencijos ir kitos priemonės, sudarančios Europos žemės ūkio garantijų fondo (EŽŪGF) ir Europos žemės ūkio fondo kaimo plėtrai (EŽŪFKP) visiško ar dalinio finansavimo sistemos dalį, įskaitant sumas, rinktinas vykdant šiuos veiksmus, arba rinkliavos ir kitos įmokos, numatytos atsižvelgiant į bendro cukraus sektoriaus rinkos organizavimo principus.

☐

Pagrindinė suma:

☐

Administracinės baudos ir nuobaudos:

☐

Delspinigiai iki [data]:

☐

Išlaidos iki [data]:

☐

Mokesčiai už sertifikatus ar panašius dokumentus, išduotus vykdant administracines procedūras dėl reikalavimo, kurio pobūdis nurodytas [x] punkte:

☐

Bendra šio (šių) reikalavimo (-ų) suma:

☐

iki:

☐

per [skaičius] kalendorinių (-es) dienų (-as) nuo šio pranešimo datos

☐

nedelsiant.

—

Banko sąskaitos turėtojas:

—

Tarptautinis banko sąskaitos numeris (IBAN)

—

Banko kodas (BIC):

—

Banko pavadinimas:

☐

Paskutinė atsakymo diena:

☐

Atsakymui skirtas laikotarpis:

—

Institucijos, kuriai gali būti išsiųstas atsakymas, pavadinimas ir adresas:

☐

Skundo dėl reikalavimo arba dokumento (-ų), apie kurį (-iuos) pranešta, pateikimo laikotarpis jau pasibaigė.

☐

Paskutinė diena skundui pateikti:

☐

Laikotarpis skundui pateikti: [dienų skaičius] nuo

—

Institucijos, kuriai gali būti pateiktas skundas, pavadinimas ir adresas:

☐

Atkreiptinas dėmesys, kad reikalavimo vykdymas gali būti pradėtas nepasibaigus laikotarpiui, skirtam skundui pateikti.

☐ a)

muitai

☐ b)

pridėtinės vertės mokestis

☐ c)

akcizai

☐ d)

pajamų arba kapitalo mokesčiai

☐ e)

draudimo įmokų mokesčiai

☐ f)

paveldimo ir dovanojamo turto mokesčiai

☐ g)

nacionaliniai nekilnojamojo turto mokesčiai ir rinkliavos (kiti, nei minėti pirmiau)

☐ h)

nacionaliniai transporto priemonių naudojimo arba nuosavybės mokesčiai ir rinkliavos

☐ i)

kiti (prašančiosios) valstybės ar jos vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos

☐ j)

(prašančiosios) valstybės teritorinių ar administracinių padalinių arba jų vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos, išskyrus vietos valdžios institucijų taikomus mokesčius ir rinkliavas

☐ k)

vietos valdžios institucijų arba jų vardu taikomi mokesčiai ir rinkliavos

☐ l)

kiti mokesčiai

☐ m)

grąžinamosios išmokos, intervencijos ir kitos priemonės, sudarančios Europos žemės ūkio garantijų fondo (EŽŪGF) ir Europos žemės ūkio fondo kaimo plėtrai (EŽŪFKP) visiško ar dalinio finansavimo sistemos dalį, įskaitant sumas, rinktinas vykdant šiuos veiksmus, arba rinkliavos ir kitos įmokos, numatytos atsižvelgiant į bendro cukraus sektoriaus rinkos organizavimo principus.

☐

pagrindinė suma:

☐

administracinės baudos ir nuobaudos:

☐

palūkanos iki prašymo išsiuntimo dienos:

☐

išlaidos iki prašymo išsiuntimo dienos:

☐

mokesčiai už sertifikatus ar panašius dokumentus, išduotus vykdant administracines procedūras dėl atitinkamo mokesčio ir (arba) muito:

☐

bendra šio reikalavimo suma:

☐

Data:

☐

Data nežinoma

—

Pavadinimas:

—

Adresas:

—

Kiti kontaktiniai duomenys:

—

Kalba (-os), kuria (-iomis) galima kreiptis į šią įstaigą:

☐

pirmiau minėtos įstaigos

☐

šios įstaigos, išdavusios suvienodintą dokumentą, kuriuo leidžiama vykdyti reikalavimą:

—

Vardas, pavardė/pavadinimas

—

Adresas (žinomas arba spėjamas):

—

Kiti adresatui identifikuoti svarbūs duomenys

—

Vardas, pavardė/pavadinimas

—

Adresas (žinomas arba spėjamas):

—

Kiti adresatui identifikuoti svarbūs duomenys

☐

pagrindinis skolininkas

☐

bendraskolis

☐

kitas nei skolininkas ar bendraskolis asmuo, atsakingas už mokesčių ir muitų skolos sumokėjimą ir kitų priemonių taikymą ar kitų reikalavimų, susijusių su šiais mokesčiais, muitais ar kitomis priemonėmis, įvykdymą pagal prašančiojoje valstybėje galiojančius teisės aktus

—

Vardas, pavardė/pavadinimas

—

Adresas (žinomas arba spėjamas):

—

Kiti adresatui identifikuoti svarbūs duomenys:

—

Vardas, pavardė/pavadinimas

—

Adresas (žinomas arba spėjamas):

—

Kiti adresatui identifikuoti svarbūs duomenys:

☐

pagrindinis skolininkas

☐

bendraskolis

☐

kitas nei skolininkas ar bendraskolis asmuo, atsakingas už mokesčių ir muitų skolos sumokėjimą ir kitų priemonių taikymą ar kitų reikalavimų, susijusių su šiais mokesčiais, muitais ar kitomis priemonėmis, įvykdymą pagal prašančiojoje valstybėje galiojančius teisės aktus