22.12.2016   

IT

Gazzetta ufficiale dell'Unione europea

L 351/68

(1)

Con lettere del 7 settembre 2005 e del 17 ottobre 2005, registrate rispettivamente il 12 settembre 2005 e il 19 ottobre 2005, la Commissione ha ricevuto una denuncia contro lo Stato belga relativa alla presunta concessione, dal 1995, di aiuti illegittimi e incompatibili con il mercato interno a favore di cinque ospedali pubblici (3) (in appresso gli «ospedali IRIS») (4) della rete IRIS (5) (in appresso «IRIS») della regione di Bruxelles-capitale. La denuncia è stata presentata da due associazioni [ossia la Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (l'associazione che assicura il coordinamento degli istituti socio-sanitari a Bruxelles, in appresso CBI) e l'Association bruxelloise des institutions de soins privées (l'associazione brussellese delle case di cura private, in appresso ABISP)] che rappresentano ospedali gestiti da persone giuridiche di diritto privato (in appresso «ospedali privati») e anche, individualmente, da alcuni dei loro membri (6).

(2)

La denuncia è incentrata sui seguenti gruppi di argomenti: i) l'assenza o la definizione e attribuzione non sufficientemente chiare delle specifiche funzioni di servizio pubblico che sono imposte esclusivamente agli ospedali IRIS, ma non agli ospedali privati brussellesi; ii) la compensazione da parte delle autorità pubbliche delle perdite sostenute dagli ospedali IRIS; iii) la sovracompensazione dei costi connessi alle funzioni di servizio pubblico degli ospedali IRIS attraverso il Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (fondo regionale brussellese di rifinanziamento delle tesorerie comunali); iv) la mancanza di trasparenza nel metodo di finanziamento pubblico degli ospedali IRIS; e infine, v) l'esistenza di sovvenzioni incrociate delle attività non ospedaliere degli ospedali IRIS attraverso le compensazioni ricevute per l'esercizio delle loro funzioni ospedaliere (7).

(3)

A seguito di ulteriori informazioni trasmesse dalle autorità belghe, il 10 gennaio 2008, i servizi della Commissione hanno informato i denuncianti, tramite posta (8), in merito al loro parere preliminare in relazione alla denuncia e hanno invitato gli interessati a presentare nuove informazioni volte a consentire loro di riesaminare la valutazione preliminare della denuncia, in assenza delle quali quest'ultima sarebbe stata considerata ritirata. Dopo aver ricevuto la risposta dei denuncianti, i servizi della Commissione hanno confermato la loro valutazione preliminare nella loro lettera del 10 aprile 2008.

(4)

Successivamente, i denuncianti hanno informato la Commissione di aver presentato un ricorso di annullamento presso il Tribunale di primo grado delle Comunità europee (divenuto ora, a partire dal 1o dicembre 2009, il Tribunale dell'Unione europea, in appresso il «Tribunale») contro la lettera del 10 gennaio 2008, che gli stessi consideravano costituire una decisione della Commissione (9). Peraltro, in data 20 giugno 2008, i denuncianti hanno presentato un ricorso di annullamento contro la lettera dei servizi della Commissione del 10 aprile 2008 (10). I due procedimenti dinanzi al Tribunale sono stati sospesi da quest'ultimo fino al 31 ottobre 2009, dopo che la Commissione aveva informato il Tribunale che intendeva adottare una decisione ai sensi del regolamento (CE) n. 659/1999 del Consiglio (11). In vista dell'adozione di tale decisione, i servizi della Commissione hanno chiesto ulteriori informazioni alle autorità belghe e ai denuncianti.

(5)

Nella sua decisione del 28 ottobre 2009 (12) (in appresso la «decisione della Commissione del 2009», cfr. altresì la sezione 4.1) la Commissione ha deciso di non sollevare obiezioni nei confronti degli aiuti al finanziamento a favore degli ospedali pubblici della rete IRIS della regione di Bruxelles-capitale, in quanto tale finanziamento era stato giudicato compatibile con il mercato comune in base alle condizioni delineate nella decisione 2005/842/CE della Commissione (13) riguardante l'applicazione dell'articolo 86, paragrafo 2, del trattato CE agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico, concessi a determinate imprese incaricate della gestione di servizi d'interesse economico generale (in appresso «decisione SIEG del 2005») e, per gli incarichi precedenti la decisione SIEG del 2005, entrata in vigore il 19 dicembre 2005, direttamente in base all'articolo 86, paragrafo 2, del trattato CE (attualmente articolo 106, paragrafo 2, del TFUE).

(6)

Successivamente, i denuncianti hanno avviato un ricorso per annullamento contro la decisione della Commissione dinanzi al Tribunale. Quest'ultimo ha annullato la decisione della Commissione nella sua sentenza del 7 novembre 2012 in caso T-137/10 (14) (cfr. anche sezione 4.2), adducendo che tale decisione fosse stata adottata in violazione dei diritti procedurali dei denuncianti. In particolare, il Tribunale ha concluso che la Commissione avrebbe dovuto esprimere dei dubbi in merito alla compatibilità delle misure in esame rispetto al mercato interno, in considerazione degli argomenti presentati dai denuncianti al riguardo. Il Tribunale ha pertanto concluso che la Commissione era tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale per raccogliere tutti gli elementi pertinenti ai fini della verifica della compatibilità dell'insieme delle misure di aiuto in parola con il mercato interno, nonché per consentire ai denuncianti e alle altre parti interessate di presentare le loro osservazioni nell'ambito di tale procedimento (15).

(7)

Con lettera del 1o ottobre 2014, la Commissione ha informato il Belgio della propria decisione di avviare il procedimento di cui all'articolo 108, paragrafo 2, del TFUE nei confronti delle misure di finanziamento pubblico a favore degli ospedali IRIS della regione di Bruxelles-capitale.

(8)

La decisione della Commissione di avviare il procedimento d'indagine formale (di seguito la «decisione di avvio del procedimento») è stata pubblicata nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea  (16). La Commissione ha invitato gli interessati a presentare le loro osservazioni sulle misure in oggetto.

(9)

Con lettera del 22 ottobre 2014, le autorità belghe hanno chiesto una proroga della scadenza per la presentazione delle loro osservazioni in risposta alla decisione di avvio. La Commissione ha concesso tale proroga della scadenza con lettera del 23 ottobre 2014. Un'ulteriore proroga della scadenza è stata richiesta per posta elettronica il 1o dicembre 2014 ed è stata concessa dalla Commissione con lettera del 2 dicembre 2014. Con lettera del 16 dicembre 2014, il Regno del Belgio ha presentato le sue osservazioni in merito alla decisione di avvio.

(10)

La Commissione ha ricevuto osservazioni da parte degli interessati (cfr. successiva sezione 5) il 15 dicembre 2014, il 5 gennaio 2015 e il 9 gennaio 2015. Con lettere del 13 e 20 febbraio 2015, la Commissione ha trasmesso tali osservazioni al Belgio, al quale è stata concessa la possibilità di rispondere. Le osservazioni del Belgio sono pervenute con lettera del 13 marzo 2015, registrata il 17 marzo 2015.

(11)

Su queste basi, la Commissione ha riesaminato il fascicolo e interpretato in modo diverso alcuni elementi rispetto alla valutazione espressa nella sua decisione annullata del 2009.

(12)

Gli ospedali IRIS operano nell'ambito di un complesso contesto legislativo e normativo, determinato da diverse autorità pubbliche. Una valutazione complessiva della conformità del finanziamento pubblico di cui godono questi ospedali rispetto alle norme in materia di aiuti di Stato impone innanzitutto di procedere a una breve descrizione del quadro legislativo e normativo applicabile agli ospedali IRIS. Tale descrizione include una presentazione della Legge CPAS (sulla base del quale sono stati creati gli ospedali IRIS), una breve storia della creazione degli ospedali IRIS, un elenco dei documenti legislativi e di altra natura che disciplinano le attività degli ospedali IRIS, una breve descrizione delle principali attività degli ospedali IRIS, nonché un elenco dei vari regimi di finanziamento applicabili.

(13)

In Belgio, il diritto all'assistenza sociale è un diritto costituzionale. L'articolo 23 della Costituzione belga prevede, nello specifico, quanto segue:

«Ogni individuo ha il diritto di condurre una vita conforme alla dignità umana. A tal fine, la legge, il decreto o la norma di cui all'articolo 134 garantiscono, tenendo conto degli obblighi corrispondenti, i diritti economici, sociali e culturali, e determinano le condizioni del loro esercizio. Tali diritti comprendono in particolare:

[…]

(14)

L'effettivo accesso dei cittadini all'assistenza sociale è disciplinato principalmente dalla legge organica dell'8 luglio 1976 (17) (in appresso «legge CPAS») che istituisce i centri pubblici di azione sociale ((in appresso «CPAS»). Questi ultimi sono degli organismi pubblici dotati di personalità giuridica, presenti in ogni comune belga. I CPAS sono gestiti da un consiglio i cui membri sono eletti dal consiglio comunale del comune interessato. Ai sensi dell'articolo 1 della Legge CPAS:

«Ogni individuo ha diritto all'assistenza sociale. Tale assistenza ha lo scopo di consentire a ogni individuo di condurre una vita conforme alla dignità umana. Vengono pertanto istituiti dei centri pubblici di azione sociale, i quali, in conformità con le condizioni determinate dalla presente legge, hanno la missione di assicurare l'erogazione di tale assistenza.»

(15)

In pratica, il CPAS fornisce assistenza sociale alle persone che non dispongono delle risorse necessarie che possano consentire loro di condurre una vita compatibile con la dignità umana e che non possono beneficiare di altre forme di sicurezza sociale (ad es. indennità di disoccupazione). Nell'ambito di tale contesto, l'articolo 57, paragrafo 1, della Legge CPAS specifica che la missione del CPAS consiste nell'assicurare agli individui e alle famiglie l'assistenza dovuta da parte della collettività. Descrive tale missione come segue:

«Assicura non soltanto un'assistenza palliativa o curativa, bensì anche un'assistenza preventiva. Incoraggia la partecipazione sociale degli utenti. Può trattarsi di un'assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale o psicologica.»

(16)

Ogni CPAS è tenuto a fornire assistenza sociale alle persone e alle famiglie, ma gode di una certa discrezionalità su come erogare tale assistenza. In particolare, un CPAS può fornire tale assistenza:

(17)

In questi ultimi due casi, il CPAS delega (una parte de)i suoi obblighi di assistenza sociale soltanto nella misura in cui tale delega è coerente con la finalità dell'ente con il quale collabora. Da un lato, se l'ente è stato creato dal CPAS, quest'ultimo ne controlla la finalità. Nel caso di un ente del tutto distinto (ente terzo), invece, la collaborazione sarà limitata dalla finalità di tale ente.

(18)

L'obbligo legale del CPAS di erogare assistenza sociale, indipendentemente dal fatto che si tratti di assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale o psicologica, è identico a prescindere dal fatto che il CPAS eroghi tale assistenza direttamente o enti creati dallo stesso o con i quali collabora. L'articolo 57 della Legge CPAS impone al CPAS (e solo ad esso) l'obbligo di fornire tale assistenza in qualsiasi caso. Qualsiasi tipo di delega costituisce una forma di esecuzione di tale obbligo e non esenta il CPAS dalla sua responsabilità di adempiere, e di continuare ad adempiere, il suo obbligo.

(19)

I requisiti che si applicano nei casi in cui un CPAS intenda creare un ente o un servizio (ad esempio, un ospedale) al fine di realizzare (una parte) della sua missione di assistenza sociale sono definiti dall'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS:

«Il centro pubblico di azione sociale crea, qualora ciò si riveli necessario e, se del caso, nel contesto di una programmazione esistente, enti o servizi a carattere sociale, curativo o preventivo, li amplia e li gestisce.

La necessità di ricorrere alla creazione o all'espansione di un ente o di un servizio deve risultare da un fascicolo che include un esame delle esigenze del comune e/o della regione e degli enti o servizi analoghi già in funzione, nonché una descrizione del funzionamento, una valutazione precisa dei costi da sostenere e spese da effettuare e, se possibile, informazioni che consentano il confronto con enti o servizi analoghi.

La creazione o l'ampliamento di enti o servizi che possono beneficiare di sovvenzioni a livello di investimenti o di funzionamento possono essere decisi esclusivamente sulla base di un fascicolo che mostri che le condizioni previste dalla legislazione o dalla regolamentazione organica per la concessione di tali sovvenzioni saranno rispettate.

Fatte salve le autorizzazioni che devono essere ottenute da altre autorità pubbliche, la decisione di creare o ampliare un ente o un servizio è soggetta all'approvazione del consiglio comunale, nella misura in cui ciò implichi un sostegno a carico del bilancio comunale o incrementi quest'ultimo.»

(20)

L'obbligo imposto dall'articolo 57 della Legge CPAS di erogare assistenza (sociale, medica, medico-sociale o psicologica) alle persone e alle famiglie ha carattere:

(21)

Sulla base del principio di autonomia comunale, ciascun CPAS, all'interno del suo rispettivo comune, decide autonomamente, in conformità con la Legge CPAS, quale sia il modo più adatto per soddisfare il proprio obbligo di fornire assistenza sociale (ivi compresa quella medica). La scelta costituzionale di organizzare l'assistenza sociale a livello comunale è determinata altresì dalla volontà e dalla necessità di attuare una politica di assistenza sociale che sia il più vicina possibile alla popolazione. Quando un CPAS decide di creare un centro di assistenza sanitaria con carattere curativo per rispondere alle esigenze di cure della popolazione locale, l'ente così creato è disciplinato sia dalla Legge CPAS sia dal quadro normativo federale applicabile agli ospedali (cfr. il considerando 32), che si applica a tutti gli ospedali indipendentemente dal loro status (pubblico o privato) e garantisce un sistema organizzativo comune per l'intero paese. Tuttavia, a differenza degli ospedali privati, gli ospedali creati da un CPAS, come gli ospedali IRIS, hanno come loro obiettivo principale quello di contribuire continuamente all'erogazione di assistenza sociale. L'esatta natura degli obblighi imposti agli ospedali IRIS in materia di assistenza sociale (cfr. anche la seguente sezione 7.3.4.1) è definita nello statuto degli ospedali IRIS e nei piani strategici dell'IRIS in conformità con le disposizioni della Legge CPAS (in particolare quelle contenute negli articoli 120 e 135 quinquies di tale legge).

(22)

Infine, sulla base dell'articolo 106 della Legge CPAS, i comuni sono tenuti a coprire il disavanzo del loro CPAS qualora questi non dispongano di mezzi sufficienti per coprire le spese relative a loro obblighi di assistenza sociale.

(23)

Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 15), l'assistenza sociale erogata dal CPAS include l'assistenza medica e medico-sociale e può avere natura preventiva e curativa. Tale assistenza può essere fornita: i) direttamente dal CPAS; ii) tramite un terzo (ad esempio, un ospedale privato), nel rispetto della sua autonomia giuridica; oppure, iii) soprattutto se il CPAS intende controllare il modo in cui tali obiettivi sono realizzati, tramite la creazione di un ente o di un servizio incaricato di svolgere una parte della sua missione (tale missione risulta quindi definita nello statuto dell'ente o del servizio e, nel caso degli ospedali IRIS, nei piani strategici dell'IRIS) (cfr. i considerando 16 e 21). Al fine di adempiere la sua missione di assistenza medica, i CPAS hanno creato e continuano a (co-)gestire ospedali in diverse città e comuni in Belgio.

(24)

In passato, i CPAS dei sei comuni brussellesi interessati (18) hanno fornito essi stessi assistenza sociale a carattere medico e socio-sanitario attraverso otto ospedali pubblici (19) in otto siti diversi. Tali ospedali erano gestiti dai rispettivi CPAS e non possedevano personalità giuridica. Risultava quindi evidente che tali ospedali contribuivano a soddisfare l'obbligo di erogazione di assistenza sociale dei rispettivi CPAS. Tuttavia, nel corso della prima metà degli anni 1990, le pubbliche autorità di Bruxelles hanno ritenuto i disavanzi strutturali di questi ospedali stavano mettendo in pericolo la loro pérennité. Al fine di garantire la pérennité e la sostenibilità degli ospedali pubblici brussellesi, tali pubbliche autorità hanno deciso di operare una ristrutturazione degli stessi.

(25)

La prima fase di tale ristrutturazione è stata lanciata il 19 maggio 1994 con la firma di un accordo di cooperazione tra il governo federale belga, la regione di Bruxelles-capitale e la Commission communautaire commune brussellese in materia di politica ospedaliera. Tale accordo prevedeva l'attuazione di un patto di ristrutturazione al fine di assicurare la pérennité dei servizi ospedalieri pubblici e locali. Come indicato nell'articolo 2 di tale accordo di cooperazione:

«Tale patto di ristrutturazione deve soddisfare le prescrizioni seguenti:

(26)

A tal fine, il preambolo dell'accordo di cooperazione prevede quanto segue:

«Considerando che il disavanzo finanziario dalle istituzioni ospedaliere pubbliche presenti nel territorio della regione di Bruxelles-capitale ha in effetti raggiunto proporzioni inquietanti;

considerando che, nonostante diversi piani di risanamento, la stabilità finanziaria di tali istituzioni risulta estremamente precaria e pesa, di conseguenza, in modo strutturale, sui bilanci comunali;

considerando che è obbligatorio, in tali circostanze, favorire l'attuazione di meccanismi di coordinamento e cooperazione tra i comuni e i centri pubblici di azione sociale e le associazioni istituite in applicazione del capitolo XII della legge organica dell'8 luglio 1976 relativa ai centri pubblici di azione sociale, responsabili delle varie istituzioni ospedaliere pubbliche site sul territorio della regione di Bruxelles-capitale;

considerando che questi meccanismi di coordinamento e cooperazione sono tali da garantire la pérennité degli ospedali pubblici, incoraggiando sinergie in termini di attrezzature e infrastrutture, nonché dei loro mezzi di gestione e sviluppo, nonché da contribuire a rimediare il disavanzo dei bilanci comunali;

considerando che il presente accordo non modifica in alcun modo le norme in materia di finanziamento degli ospedali, ma intende soltanto porre rimedio al disavanzo strutturale che colpisce i centri pubblici di azione sociale.» (21)

(27)

È su questa base che il 22 dicembre 1995 la Commission communautaire commune brussellese ha adottato un'ordinanza che inserisce il capitolo XII bis nella versione della Legge CPAS che si applica alla regione di Bruxelles-capitale. I lavori preparatori di tale ordinanza (22) rinviano all'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994 (cfr. il considerando 25), il cui obiettivo principale era quello di garantire, attraverso la ristrutturazione proposta, la continuità e la sostenibilità (pérennité) degli ospedali pubblici di Bruxelles (23).

(28)

La ristrutturazione si è basata fondamentalmente sugli elementi seguenti:

(29)

Ai sensi del capitolo XII della Legge CPAS, ciascuna delle associazioni ospedaliere locali è costituita sulla base di uno statuto, il quale definisce, tra l'altro, l'oggetto dell'associazione, i diritti e gli obblighi dei suoi membri e i suoi organi decisionali (27). Ogni associazione è dotata di un'assemblea generale e di un consiglio di amministrazione nell'ambito dei quali sono rappresentate le diverse parti che hanno creato l'associazione (cfr. il considerando 28); tuttavia i rappresentanti delle pubbliche autorità (ossia il comune e il CPAS) detengono la maggioranza dei seggi presso questi organi decisionali (28). Di conseguenza è indubbio che ognuno degli ospedali IRIS sia controllato da pubbliche autorità. Inoltre, i comuni e i CPAS dispongono di un'ampia maggioranza in seno all'assemblea generale e al consiglio di amministrazione dell'organizzazione ombrello IRIS.

(30)

Il capitolo XII bis la Legge CPAS fissa, tra l'altro, le norme per il controllo e supervisione amministrativa che si applicano alle associazioni ospedaliere locali. Più specificatamente, l'organizzazione ombrello IRIS è tenuta a definire un piano strategico che coinvolge le associazioni locali di cui al capitolo XII. Basandosi su tale piano, ogni associazione ospedaliera locale è tenuta a definire dei piani di gestione e dei piani finanziari e a sottoporli all'approvazione dell'IRIS (cfr. l'articolo 135 quinquies della Legge CPAS). Le associazioni ospedaliere locali devono altresì richiedere l'autorizzazione dell'IRIS prima di adottare determinate decisioni importanti (cfr. articolo 135 sexies) e sono soggette a un controllo trimestrale esercitato dall'IRIS (cfr. articolo 135 octies). L'IRIS nomina inoltre, un commissario per ogni associazione ospedaliera locale, il quale partecipa alle riunioni degli organi decisionali di tali associazioni e ha un diritto di veto sulle decisioni non conformi alle decisioni prese dall'IRIS (cfr. articolo 135 novies).

(31)

Infine, come spiegato nei considerando 31 e 32 della decisione di avvio, la ristrutturazione degli ospedali pubblici brussellesi soggetti alla supervisione e gestione dei CPAS comprendeva anche una componente finanziaria. Più precisamente, attraverso il Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (fondo regionale brussellese di rifinanziamento delle tesorerie comunali — in appresso «FRBRTC») in qualità di intermediario, la regione di Bruxelles-capitale ha concesso un prestito di 4 miliardi di BEF (circa 100 milioni di EUR) per un periodo di 20 anni ai comuni che gestiscono un ospedale pubblico (attraverso i loro rispettivi CPAS) (29). Tali comuni hanno quindi riversato tali fondi ai loro ospedali pubblici per coprire parte della loro passività finanziaria (30). Il 6 giugno 1996 la regione di Bruxelles-capitale ha deciso di non richiedere il rimborso del prestito e degli interessi, a condizione che gli accordi in materia di ristrutturazione venissero pienamente attuati e che i piani finanziari fossero rispettati.

(32)

Dalla sezione precedente risulta chiaramente che gli ospedali IRIS sono stati istituiti sulla base della Legge CPAS al fine di consentire ai CPAS di rispettare i loro obblighi in termini di assistenza sociale. Di conseguenza, tali ospedali sono regolamentati principalmente dalla Legge CPAS. Tuttavia, essendo degli ospedali, essi sono altresì soggetti alla legge coordinata in materia di ospedali (LCH) (31) del 7 agosto 1987, il cui articolo 147 (attuale articolo 163 della LHC nella sua versione del 10 luglio 2008) (32) dispone quanto segue:

«Per quanto riguarda gli ospedali gestiti da un centro pubblico di azione sociale e i medici che lavorano presso tali ospedali, le disposizioni della presente legge coordinata integrano la legge organica dell'8 luglio 1976 sui centri pubblici di azione sociale e più specificatamente gli articoli 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 e 94 di tale legge.»

(33)

La LCH definisce, tra l'altro, i tipi di ospedali che possono essere autorizzati ufficialmente (33); le condizioni per la gestione di un ospedale e la strutturazione dell'attività medica (34); la programmazione ospedaliera (35); le norme e le condizioni per l'autorizzazione degli ospedali e dei servizi ospedalieri (36); i rapporti giuridici tra un ospedale e i medici ospedalieri, le condizioni finanziarie applicabili ai medici ospedalieri, tra cui, in particolare, le condizioni di riscossione e fissazione degli onorari, il contenuto degli onorari e l'attribuzione degli onorari riscossi in modo centralizzato (37).

(34)

Inoltre gli ospedali IRIS sono altresì soggetti alle norme stabilite dallo statuto delle associazioni ospedaliere locali che specificano, tra l'altro, la finalità degli ospedali IRIS e i diritti e doveri dei membri dell'associazione (cfr. anche il considerando 29).

(35)

Infine, le associazioni ospedaliere locali sono soggette al controllo dell'organizzazione ombrello IRIS, aspetto che limita la loro capacità di adottare autonomamente determinate decisioni finanziarie e in materia di gestione (cfr. il considerando 30). È importante notare che l'organizzazione ombrello IRIS adotta dei piani strategici pluriennali che impegnano le associazioni ospedaliere locali, come previsto dall'articolo 135 quinquies della Legge CPAS.

(36)

In conclusione, il quadro normativo entro il quale operano gli ospedali IRIS è costituito dalla Legge CPAS, dalla LCH, dallo statuto delle associazioni ospedaliere locali e dai piani strategici vincolanti adottati dall'organizzazione ombrello IRIS.

(37)

L'attività principale degli ospedali IRIS consiste nel fornire servizi ospedalieri ai pazienti della regione di Bruxelles-capitale. Gli ospedali IRIS impiegano un totale di circa 10 000 persone, erogano più di un milione di consulti ogni anno e rappresentano il più grande servizio di pronto soccorso del Belgio. Offrono servizi medici completi nell'ambito di tutti i principali campi della medicina. Due di loro sono specializzati in specifiche discipline (l'Ospedale universitario pediatrico Reine Fabiola è specializzato in pediatria, mentre l'Institut Bordet è specializzato in oncologia).

(38)

Oltre ai servizi medici, gli ospedali IRIS erogano altresì una serie di attività sociali connesse. In particolare, gli assistenti sociali degli ospedali IRIS forniscono assistenza ai pazienti svantaggiati e alle loro famiglie per gestire e risolvere difficoltà amministrative, finanziarie, relazionali e sociali.

(39)

Attualmente i cinque ospedali IRIS forniscono i loro servizi medici e i relativi servizi sociali tramite l'intermediazione di una rete di undici siti a Bruxelles. Tali siti sono distribuiti su sei comuni (ossia Anderlecht, Città di Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles e Schaerbeekk).

(40)

Gli ospedali IRIS descrivono la loro missione come segue: «[d]alla nascita alla fine della vita, i nostri ospedali sono al servizio di ogni individuo, in ogni momento della sua esistenza, qualunque siano i suoi problemi di salute.» (38). Dieci degli 11 siti degli ospedali IRIS si trovano nei comuni in cui il reddito medio non supera il reddito mediano (39) della regione di Bruxelles-capitale. Sulla base di una graduatoria stabilita dal servizio pubblico federale della sanità pubblica (cfr. la tabella che mostra tale graduatoria al considerando 185), i tre grandi ospedali IRIS che offrono servizi completi [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann e Hôpitaux IRIS Sud (HIS)] sono i tre ospedali i cui pazienti presentano il profilo socio-economico più vulnerabile del Belgio. Tale situazione è confermata anche dal fatto che nel 2012 quasi l'11 % di tutti i pazienti ammessi al CHU Saint-Pierre e al CHU Brugmann non erano coperti dall'assicurazione sanitaria obbligatoria in Belgio e non erano in grado di pagare le loro cure, e il 15 % dei pazienti in tali ospedali erano (altresì) dipendenti dal sostegno dei CPAS.

(41)

Infine, gli ospedali IRIS assicurano altresì una serie di attività connesse (ad esempio, trasporto in ambulanza di pazienti tra ospedali, un asilo nido/scuola materna per i figli dei membri del personale, case di cura e di riposo per anziani, scuole per infermiere, ricerca, infrastrutture residenziali con servizi, istituti psichiatrici, un negozio per pazienti e visitatori, noleggio di televisori ai pazienti, locazione di stanze a terzi, mensa e strutture di parcheggio). Queste attività connesse rappresentano solo una piccola percentuale di tutte le attività degli ospedali IRIS, come dimostra il loro basso apporto (meno del 2 % in media) alle entrate totali degli ospedali IRIS.

(42)

Tutte queste attività rappresentano i costi e i profitti degli ospedali IRIS. I costi sostenuti da questi ultimi sono determinati, oltre che dalle loro specifiche attività, dal loro status di ospedali pubblici, che impone una serie di vincoli ai quali non sono soggetti gli ospedali privati. I costi operativi sostenuti dagli ospedali IRIS nell'ambito dei loro servizi d'interesse economico generale (in appresso «SIEG») e delle loro attività connesse sono aumentati, in particolare a causa di fattori quali:

(43)

Tali costi residui devono essere sostenuti dagli ospedali IRIS e non sono coperti da altre fonti di finanziamento pubblico [come ad esempio il bilancio delle risorse finanziarie (BMF), cfr. il considerando 46, lettera a)].

(44)

Il principio fondamentale del finanziamento degli ospedali IRIS è sancito dall'articolo 46 (47) dello statuto di ciascuna delle cinque associazioni ospedaliere locali (cfr. i considerando 28-29), che sanciscono quanto segue:

«Fatto salvo l'articolo cento e nove della legge del sette agosto del millenovecentoottantasette in materia di ospedali, il risultato dell'esercizio viene ripartito tra i soci che dispongono di almeno un quinto del totale dei voti in seno all'assemblea generale, tramite risoluzione dell'assemblea generale.» (48).

Su tale base, i comuni e i CPAS sono tenuti ad assorbire interamente qualsiasi disavanzo sostenuto dagli ospedali IRIS e indicato nei loro conti finanziari. Inoltre, ai sensi dell'articolo 106 della Legge CPAS, i comuni sono tenuti a coprire qualsiasi disavanzo generato dai loro CPAS (cfr. il considerando 22). Di conseguenza, i comuni (direttamente e in considerazione del loro obbligo di finanziamento nei confronti dei rispettivi CPAS) garantiscono in ultima analisi la pérennité degli ospedali IRIS, coprendo interamente qualsiasi disavanzo possa essere generato da tali ospedali.

(45)

È evidente che la misura in cui i comuni e i CPAS devono intervenire per coprire gli eventuali disavanzi generati dagli ospedali IRIS ai sensi dell'articolo 46 del loro statuto dipende dalla misura in cui gli ospedali IRIS sono in grado di coprire i costi attraverso altre fonti di finanziamento.

(46)

La LCH descrive cinque fonti di finanziamento disponibili tanto per gli ospedali pubblici quanto per quelli privati. Le spese di gestione degli ospedali belgi sono prevalentemente coperte dalle prime tre (49), mentre la quarta e la quinta riguardano i costi di investimento degli ospedali.

(47)

L'articolo 109 della LCH (attuale articolo 125 della LCH nella sua versione del 10 luglio 2008 (58)) prevede un ulteriore meccanismo di finanziamento del quale possono beneficiare soltanto gli ospedali pubblici (come gli ospedali IRIS). In base a tale disposizione, i disavanzi degli ospedali pubblici derivanti dalle loro attività ospedaliere devono essere coperti dai comuni che li controllano (tramite i loro CPAS o una struttura centrale come l'IRIS). Il principio della copertura (parziale) dei disavanzi ad opera dei comuni era già incluso nella legge che precedeva la LCH, ossia la legge del 23 dicembre 1963 (59), ed è stato confermato dall'articolo 34 della legge del 28 dicembre 1973 (60). I criteri da prendere in considerazione per la fissazione dei disavanzi che i comuni sono tenuti a coprire sono definiti tramite regio decreto (61). Su questa base, il ministro federale della sanità pubblica determina ogni anno l'ammontare dei disavanzi per ogni ospedale pubblico. In pratica, il disavanzo che deve essere coperto come stabilito dal ministro non è esattamente equivalente al disavanzo registrato nei conti di gestione dell'ospedale, dato che alcuni elementi di costo (ad esempio, il risultato delle attività non ospedaliere che, come spiegato al considerando 155 (62), sono prettamente connesse rispetto alle attività ospedaliere nel caso degli ospedali IRIS) contenuti in questi ultimi sono esclusi dal disavanzo di cui all'articolo 109 della LCH.

(48)

In conclusione, gli ospedali IRIS beneficiano quindi di un meccanismo di finanziamento completo che garantisce la copertura di qualsiasi disavanzo essi possano generare. Le cinque misure generali di finanziamento previste dalla LCH (cfr. il considerando 46) coprono la maggior parte dei costi di esercizio e di investimento degli ospedali. Qualora tali fonti non siano sufficienti a coprire i costi relativi alle attività di tali ospedali, l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS obbliga i comuni a coprire integralmente qualsiasi disavanzo generato dagli ospedali IRIS (cfr. i considerando 44-45). Il disavanzo contabile di cui all'articolo 46 dello statuto include obbligatoriamente il «disavanzo di cui all'articolo 109 della LCH» (63) (cfr. il considerando 47). Coprendo interamente il disavanzo contabile, i comuni soddisfano altresì il loro obbligo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Le modalità di pagamento di tale meccanismo di compensazione saranno descritte in appresso (cfr. sezione 7.3.5).

(49)

Tutti gli ospedali (pubblici e privati) sono soggetti a obblighi in materia di contabilità e trasparenza. In particolare, ogni ospedale deve tenere una contabilità separata che mostri il prezzo di costo di ogni servizio e che soddisfi alcuni aspetti della legge del 17 luglio 1975 (64) in materia di contabilità e di conti annuali delle imprese (65). Le attività non ospedaliere devono essere registrate in conti distinti. Inoltre, gli ospedali sono tenuti a nominare un revisore legale dei conti che ha il compito di certificare la loro contabilità e i loro conti annuali (66). Infine, gli ospedali sono tenuti a comunicare determinate informazioni (finanziarie) al ministro federale della sanità pubblica (67) e il corrispondente servizio pubblico federale della sanità pubblica ha altresì il compito di monitorare il rispetto delle disposizioni della LCH (68).

(50)

Secondo i denuncianti, la regione di Bruxelles-capitale ha scelto de facto di assumere il ruolo dei comuni di Bruxelles interessati per quanto riguarda la compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS. In particolare, i denuncianti menzionano specificamente gli interventi del Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (in appresso «FRBRTC») creato dalla regione di Bruxelles-capitale (69). Sostengono, inoltre, che la regione di Bruxelles-capitale avrebbe altresì concesso ai comuni delle sovvenzioni speciali (70) (pari a fino a 10 milioni di EUR l'anno a partire dal 2003), che, secondo loro, sarebbero state corrisposte agli ospedali IRIS come aiuto.

(51)

Sebbene i denuncianti non mettano in discussione la competenza della regione di Bruxelles-capitale per quanto riguarda questi comuni, tuttavia essi ritengono che ciò che essi qualificano come un finanziamento regionale degli ospedali IRIS vada oltre quanto previsto dalla copertura dei disavanzi di cui all'articolo 109 della LCH (cfr. anche il considerando 47). I denuncianti affermano che gli ospedali IRIS hanno ampiamente beneficiato di finanziamenti regionali concessi ai comuni nei quali essi si trovano, e che tali finanziamenti non possono essere giustificati sulla base delle disposizioni della LCH. I denuncianti non menzionano l'obbligo di copertura dei disavanzi sancito dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS.

(52)

Infine, i denuncianti citano la concessione di circa 100 milioni di EUR tramite il FRBRTC nel contesto della ristrutturazione degli ospedali pubblici di Bruxelles, che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (cfr. anche la sezione 2.2). I denuncianti sostengono che tale operazione ha comportato una sovracompensazione degli ospedali IRIS.

(53)

Come accennato in precedenza (cfr. il considerando 5), il 28 ottobre 2009, la Commissione ha adottato una decisione di non sollevare obiezioni (71) concludendo che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS nella regione di Bruxelles-capitale costituiva un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno trattandosi di una compensazione per l'erogazione di servizi di interesse economico generale. La Commissione ha basato tale decisione sulla decisione SIEG 2005 nonché, in modo diretto, sull'articolo 86, paragrafo 2 del trattato CE (attuale articolo 106, paragrafo 2, del TFUE).

(54)

Nella sua decisione, la Commissione ha ritenuto che gli ospedali IRIS erano incaricati di svolgere tre funzioni di servizio pubblico ospedaliere: innanzitutto, la funzione ospedaliera generale tipica di tutti gli ospedali (pubblici o privati) ai sensi della LCH (72); in secondo luogo, l'obbligo di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza, ivi compreso al di fuori dei casi di urgenza (73); e, in terzo luogo, l'obbligo di fornire dei servizi ospedalieri completi presso più siti (74). Inoltre, la Commissione ha concluso che gli ospedali IRIS avevano l'incarico di svolgere una funzione di servizio pubblico non ospedaliera, che consisteva nell'erogare assistenza sociale in aggiunta alle cure mediche (75). Infine, la decisione faceva riferimento altresì all'obbligo di bilinguismo (76). Si è ritenuto che tali funzioni fossero state assegnate agli ospedali IRIS tramite la LCH, la Legge CPAS, i piani strategici dell'IRIS e, infine, tramite una convenzione sottoscritta dagli ospedali IRIS e dai CPAS. Inoltre, la Commissione ha ritenuto che i parametri della compensazione fossero stati fissati ex ante  (77) e che esistessero delle procedure adeguate per prevenire e correggere le sovracompensazioni (78). Infine, la Commissione ha altresì osservato con soddisfazione che gli ospedali IRIS tenevano dei conti distinti per le loro attività ospedaliere e non ospedaliere (79), garantendo l'assenza di sovvenzioni incrociate di attività commerciali (diverse dai SIEG) degli ospedali IRIS (80).

(55)

La Commissione ha inoltre valutato se gli ospedali IRIS fossero stati sovracompensati in precedenza (vale a dire tra il 1996 e il 2007) (81) e ha concluso che questo non era il caso (82). Oltre alla valutazione delle misure di finanziamento nel loro complesso, la Commissione ha altresì esaminato un presunto meccanismo di anticipi. Dal momento che accadeva regolarmente che la compensazione di cui all'articolo 109 della LCH venisse corrisposta con un significativo ritardo che arrivava fino a 10 anni, gli ospedali IRIS avrebbero ricevuto un anticipo su tali pagamenti non ancora erogati tramite il FRBRTC. La Commissione ha concluso che, dato che tali presunti anticipi avrebbero comunque dovuto essere rimborsati in conformità con il pagamento della compensazione del disavanzo, a norma dell'articolo 109 della LCH, questi stessi anticipi non potevano costituire una sovracompensazione a favore degli ospedali IRIS (83).

(56)

In risposta alla decisione della Commissione del 2009, i denuncianti hanno adito il Tribunale chiedendo l'annullamento di tale decisione del Tribunale (84). I denuncianti hanno sostenuto che la Commissione aveva violato i loro diritti procedurali non avviando il procedimento di indagine formale, in quanto la Commissione avrebbe dovuto rilevare l'esistenza di gravi difficoltà nel quadro dell'indagine in questione (85).

(57)

Nella sua sentenza del 7 novembre 2012 nella causa T-137/10, il Tribunale ha annullato la decisione della Commissione del 2009 e ha concluso che la Commissione era tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale (86).

(58)

Il Tribunale ha innanzitutto valutato se agli ospedali IRIS fossero state conferite funzioni di servizio pubblico chiaramente definite o meno (87). Fin da subito ha constatato che tutte le parti convenivano nel considerare che la LCH conferisse a tutti gli ospedali, pubblici e privati, una funzione di servizio pubblico ospedaliera generale (88). L'unico dubbio verteva quindi sul fatto che la Commissione avesse commesso un errore nel concludere, nell'ambito della sua indagine preliminare, che gli ospedali IRIS svolgessero funzioni di servizio pubblico ospedaliere e non ospedaliere supplementari (89). Il Tribunale ha concluso che sussistevano dei dubbi in merito al fatto che le disposizioni sulle quali la Commissione aveva basato la sua decisione fossero sufficienti per conferire agli ospedali IRIS delle funzioni supplementari che consistevano nel trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (90), nell'erogare cure ospedaliere su più siti (91) e nell'assicurare servizi sociali supplementari (92). Inoltre, per quanto riguarda la presunta funzione di fornire cure ospedaliere su più siti, il Tribunale ha sottolineato che era difficile stabilire come tale funzione differisse dalle esigenze di programmazione e di funzionamento applicabili a tutti gli ospedali soggetti alla LCH (93).

(59)

Successivamente, il Tribunale ha valutato se la Commissione avesse dimostrato l'esistenza di parametri di compensazione chiari (94). Per quanto riguarda le funzioni ospedaliere, il Tribunale ha esaminato il meccanismo di compensazione dei disavanzi basato sull'articolo 109 della LCH (95), constatando nel contempo che i denuncianti non avevano contestato tale meccanismo (96), nonché il meccanismo presunto di finanziamento regionale attuato tramite il FRBRTC, istituito al fine di anticipare temporaneamente gli importi necessari a coprire i disavanzi degli ospedali IRIS prima della data di attuazione della copertura dei disavanzi ai sensi dell'articolo 109 della LCH (97). Per quanto riguarda l'articolo 109, il Tribunale ha ritenuto che i denuncianti non avessero addotto argomenti tali da influire sulla valutazione positiva di tale articolo da parte della Commissione (98). Per contro, in relazione ai presunti anticipi versati tramite il meccanismo del FRBRTC, il Tribunale ha concluso che la Commissione non aveva identificato dei parametri di calcolo relativi a tali anticipi (99) e, pertanto, non aveva svolto un'indagine completa degli stessi (100). Il Tribunale ha aggiunto che la Commissione aveva contraddetto la sua stessa decisione sostenendo, in occasione delle udienze, che il FRBRTC era soltanto un meccanismo attraverso il quale la regione di Bruxelles-capitale finanziava i comuni di Bruxelles e non gli ospedali IRIS (101).

(60)

Per quanto riguarda il finanziamento pubblico a favore della presunta funzione sociale complementare degli ospedali IRIS (102), il Tribunale ha rilevato che, anche in questo caso, tale finanziamento proveniva apparentemente dal FRBRTC, il quale aveva stipulato un accordo con i comuni di Bruxelles interessati al fine di concedere loro una sovvenzione speciale volta a consentire loro di finanziare le funzioni sociali assicurate dagli ospedali IRIS (103). Il Tribunale ha concluso che tale accordo non specificava i parametri preventivi di compensazione relativi alle presunte funzioni sociali complementari degli ospedali IRIS (104).

(61)

Successivamente, il Tribunale ha valutato se la Commissione avesse dimostrato l'esistenza di una procedura per evitare le sovracompensazioni e l'assenza di sovracompensazione (105). Il Tribunale ha anzitutto concluso che la LCH offriva delle garanzie sufficienti per assicurare che la procedura di cui all'articolo 109 non desse luogo a sovracompensazione (106). Ha concluso altresì che la Commissione non aveva dimostrato l'esistenza di un meccanismo analogo in merito al presunto pagamento di anticipi da parte dei comuni (107) e ha rilevato, in particolare, l'apparente assenza di un obbligo legale, imposto agli ospedali IRIS, di rimborsare tali anticipi dopo aver ricevuto il finanziamento dei loro disavanzi ai sensi dell'articolo 109 della LCH (108). Per quanto attiene le sovvenzioni speciali che la Commissione sostiene finanzino la funzione sociale complementare, il Tribunale ha concluso che le valutazioni addotte dalla Commissione sulle modalità che consentono di evitare la sovracompensazione nel quadro del finanziamento delle funzioni sociali erano insufficienti (109).

(62)

Per quanto riguarda il fatto di sapere se gli ospedali IRIS avevano beneficiato di una sovracompensazione nella pratica (110), il Tribunale ha semplicemente osservato che l'ampiezza dell'analisi era stata molto importante e aveva coperto l'insieme dei risultati finanziari degli ospedali IRIS su un periodo di più di dieci anni (111). Senza statuire specificamente sulla conclusione della Commissione secondo la quale non vi era stata alcuna sovracompensazione, il Tribunale ha constatato che l'ampiezza e la complessità delle valutazioni svolte dalla Commissione a tale scopo costituivano, di per sé, un indizio a sostegno della tesi dei denuncianti vertente sull'esistenza di gravi difficoltà (112).

(63)

Infine, hanno addotto l'argomento secondo il quale la Commissione avrebbe dovuto tener conto, nella sua valutazione, del criterio dell'efficienza economica del fornitore di SIEG (113). Tuttavia, il Tribunale ha respinto tale argomento è ha concluso:

«il criterio collegato all'efficienza economica di un'impresa nella prestazione del SIEG non rientra nella valutazione della compatibilità di un aiuto di Stato alla luce dell'articolo 86, paragrafo 2, CE [attuale articolo 106, paragrafo 2 del TFUE], in quanto la scelta relativa all'efficienza economica del gestore pubblico effettuata dalle amministrazioni nazionali non può al riguardo essere contestata.» (114)

(64)

Riassumendo le sue conclusioni, il Tribunale ha dichiarato quanto segue:

«[Il denunciante] ha fatto valere un insieme di indizi concordanti che attestano l'esistenza di gravi dubbi quanto alla compatibilità delle misure esaminate rispetto ai criteri relativi all'applicazione dell'articolo 86, paragrafo 2, CE [attuale articolo 106, paragrafo 2, del TFUE], per quanto riguarda, in primo luogo, l'esistenza di un conferimento chiaramente definito relativo alle funzioni di servizio pubblico ospedaliere e sociali, specifiche agli ospedali IRIS; in secondo luogo, l'esistenza dei parametri di compensazione previamente stabiliti e, in terzo luogo, l'esistenza di modalità che consentono di evitare la sovracompensazione nell'ambito del finanziamento di dette funzioni di servizio pubblico […].» (115)

(65)

Alla luce delle conclusioni del Tribunale (117), secondo le quali la Commissione avrebbe dovuto nutrire dei dubbi quanto alla compatibilità con il mercato interno del finanziamento pubblico contestato degli ospedali IRIS sulla base dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE, la Commissione è stata tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale, cosa che ha fatto tramite la decisione del 1o ottobre 2014. Nella sua decisione di avvio, la Commissione ha osservato che secondo le autorità belghe, i comuni e i CPAS di Bruxelles in questione avevano scelto di imporre agli ospedali IRIS, ma non agli ospedali privati, i seguenti obblighi supplementari (118) che giustificavano le misure di compensazione dei disavanzi messe in atto a favore degli ospedali IRIS:

(66)

Tenendo conto dei dubbi espressi dal Tribunale (119), la Commissione ha invitato le autorità belghe, i denuncianti e qualsiasi altro interessato a comunicare qualsiasi informazione pertinente al fine di verificare la compatibilità con il mercato interno del finanziamento pubblico contestato, in particolare per quanto riguarda i punti che seguono:

(67)

La Commissione ha inoltre colto l'occasione dell'adozione della decisione di avvio per tentare di ottenere dei chiarimenti sugli ulteriori elementi di fatto riportati in appresso:

(68)

La Commissione ha ricevuto osservazioni da quattro parti interessate (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen e UNCPSY), riassunte qui di seguito:

(69)

In risposta alla decisione di avvio, la CBI, denunciante, osserva che secondo essa, tale decisione non contiene alcun elemento o argomento nuovo, né alcuna nuova spiegazione che consenta di stabilire l'esistenza di una funzione specifica attribuita agli ospedali IRIS per quanto riguarda i meccanismi di compensazione per tale presunta funzione o i controlli che sarebbero attuati a tale proposito. La denunciante si riferisce pertanto, principalmente, agli argomenti anticipati nelle sue osservazioni precedenti.

(70)

La CBI conferma la sua posizione secondo la quale: 1) gli ospedali IRIS non sono incaricati di svolgere SIEG specifici in aggiunta alle funzioni imposte a tutti gli ospedali del Belgio (pubblici o privati) e 2) anche qualora la Commissione concludesse a favore dell'esistenza di funzioni complementari di questo tipo, tali funzioni non sarebbero definite in modo sufficientemente chiaro da soddisfare i requisiti della legislazione dell'Unione in materia. La CBI rileva inoltre che la proposta di programma politico del nuovo governo brussellese (pubblicato nel luglio 2014) prevede di «riformare l'ordinanza del 13 febbraio 2003 al fine di specificare le funzioni di interesse comunale che giustificano le sovvenzioni specifiche ai comuni». I denuncianti ritengono che tale formulazione indichi che attualmente non vi sia alcuna funzione di questo tipo, ma che ne saranno definite in futuro.

(71)

Per quanto riguarda i requisiti di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, la CBI ritiene che questi non aggiungano nulla alla LCH in termini di definizioni di SIEG complementari o specifici che si applicherebbe esclusivamente a ospedali pubblici quali gli ospedali IRIS. La denunciante sostiene altresì che la funzione sociale complementare sembri consistere esclusivamente in un volume maggiore di servizi sociali rispetto a quelli forniti da altri ospedali, che essa designa come «la funzione sociale di base (comune agli ospedali pubblici e privati)». La CBI ritiene che questo non sia sufficiente per considerare che gli ospedali IRIS svolgano una funzione sociale complementare. Inoltre, per quanto riguarda il fatto di sapere se tali servizi hanno carattere economico, la CBI afferma che il solo fatto che tali servizi siano erogati gratuitamente non li priva del loro carattere economico. Infine, la CBI ritiene che i servizi sociali complementari siano inscindibili da un ampio servizio di assistenza sanitaria, che possiede indubbiamente un carattere economico intrinseco, dal momento che ciò non è mai stato messo in dubbio.

(72)

Secondo la CBI, la funzione di cura universale si applica tanto agli ospedali privati quanto a quelli pubblici. Secondo l'Associazione non dovrebbe esserci alcuna differenza tra ospedali pubblici e privati per quanto riguarda il trattamento dei «pazienti sociali», tanto in caso di emergenza quanto di «post-emergenza». In tale contesto, la CBI fa riferimento a una sentenza del Tribunale di primo grado di Bruxelles (120) in materia di assistenza medica urgente (121) erogata agli stranieri che risiedono illegalmente in Belgio (in appresso «migranti sprovvisti di documenti») che dimostra che, in tale contesto, tale assistenza può essere fornita sia dagli ospedali pubblici che da quelli privati. La CBI aggiunge che, secondo una pubblicazione (122) del 2004 della Mutualité chrétienne (123), gli ospedali privati si fanno carico di oltre il 60 % dei «pazienti sociali» della regione di Bruxelles-capitale. La denunciante ritiene inoltre che né la Legge CPAS, né i piani strategici dell'IRIS né convenzioni relative al «domicilio di soccorso» impongano alcuna funzione supplementare (124).

(73)

Per quanto riguarda la «funzione multisito», la CBI ritiene che il tenore specifico dell'obbligo di fornire cure ospedaliere «multisito» complete non è mai stata spiegata, né tanto meno la misura in cui tale obbligo impone degli oneri aggiuntivi agli ospedali IRIS. Per quanto riguarda la funzione sociale complementare, la CBI ritiene che l'articolo 57 della Legge CPAS non imponga obblighi complementari agli ospedali IRIS e che comunque non li definisca in maniera intelligibile (non più dei piani strategici dell'IRIS, né delle convenzioni relative al «domicilio di soccorso»).

(74)

Per quanto riguarda la questione di una definizione chiara dei parametri di compensazione, la CBI osserva che, secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS svolgono una funzione specifica distinta da quella degli ospedali privati, e che tale funzione specifica non è definita nella LCH, ma si basi piuttosto su l'altra base giuridica. Secondo la CBI, è chiaramente esclusa la possibilità che la LCH possa definire i parametri di compensazione relativi a una o più funzioni di servizio pubblico che essa stessa non preveda. Inoltre, la CBI osserva che non vi è alcun collegamento tra le presunte basi giuridiche per le funzioni specifiche in questione e i meccanismi di compensazione. La denunciante rileva che, apparentemente, non si attua alcuna distinzione tra i disavanzi derivanti dai costi delle presunte funzioni specifiche e quelli derivanti dai costi della funzione di base. Infine, la CBI fa riferimento a una serie di pareri resi dall'Ispettorato belga delle finanze, i quali concludono che non è possibile controllare l'uso di sovvenzioni speciali concesse sulla base dell'ordinanza del 13 febbraio 2003, poiché tale ordinanza non specifica i compiti di interesse comunale per i quali vengono attribuite tali sovvenzioni.

(75)

La CBI ha altresì reiterato le sue affermazioni precedentemente formulate secondo le quali non viene adottata alcuna misura per evitare la sovracompensazione. Aggiunge che, in assenza di una definizione precisa delle funzioni specifiche svolte dagli ospedali IRIS, è impossibile stabilire quali attività debbano essere oggetto o meno di compensazione. Secondo il parere della CBI, è quindi impossibile verificare l'esistenza di un meccanismo di controllo che permetta di evitare le sovracompensazioni.

(76)

Infine, la CBI rileva che, sebbene la pérennité degli ospedali pubblici sia menzionata nell'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994, tale documento non definisce alcuna missione di questo tipo e non costituisce una attribuzione di incarico. In particolare, la CBI ritiene che tale accordo stabilisca soltanto che un comune o una città sono tenuti a possedere un ospedale pubblico nel loro territorio e che non fissi alcuna norma in merito alla programmazione dei servizi ospedalieri in Belgio che necessitano di sfruttare un servizio presso un ospedale pubblico.

(77)

L'Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), l'associazione brussellese delle case di cura private, una dei denuncianti iniziali (cfr. il considerando 1), nelle sue osservazioni in merito alla decisione di avvio, rileva che tutti gli ospedali del Belgio, a prescindere dal loro statuto o dai loro proprietari, sono tenuti a svolgere una funzione di interesse generale. In tale contesto, l'ABISP fa riferimento all'articolo 2 della LCH (125). Infine, l'ABISP ricorda di aver ritirato la sua denuncia.

(78)

Zorgnet Vlaanderen rappresenta più di 500 prestatori di cure fiamminghi (come ospedali generali, istituti psichiatrici e case di riposo). Nelle sue osservazioni in merito alla decisione di avvio, Zorgnet Vlaanderen sottolinea che tutti gli ospedali belgi, siano essi pubblici o privati, sono soggetti agli stessi obblighi di servizio pubblico nel quadro della LCH. Osserva inoltre che la LCH non definisce le condizioni relative alla forma giuridica (pubblica o privata) necessaria affinché una struttura venga riconosciuta essere un ospedale. Inoltre, Zorgnet Vlaanderen rileva che la definizione degli obblighi di servizio pubblico degli ospedali non si riferisce a una specificità regionale. Infine, afferma che gli ospedali delle Fiandre e della regione di Bruxelles-capitale non svolgono una diversa funzione sociale.

(79)

L'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) è la federazione delle cliniche psichiatriche private di Francia. Nelle sue osservazioni relative alla decisione di avvio, l'UNCPSY afferma che, per determinare se il finanziamento pubblico non supera il costo netto del servizio pubblico, tale costo netto non può essere illimitato. Inoltre, tale valutazione deve prendere in considerazione la qualità della gestione del fornitore di servizi. In tale contesto, l'UNCPSY ritiene che la Commissione dovrebbe confrontare gli ospedali pubblici e privati al fine di stabilire se l'aiuto sia proporzionato ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE.

(80)

A tale proposito, la Commissione rileva che le osservazioni dell'UNCPSY sono in contrasto con la conclusione formulata dal Tribunale al punto 300 della sua sentenza del 7 novembre 2012 (T-137/10), secondo la quale l'efficienza economica di un'impresa, nell'ambito dell'erogazione del SIEG, non dipende dalla valutazione, ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE, della compatibilità del finanziamento pubblico ricevuto dall'azienda in relazione alle norme in materia di aiuti di Stato (a tale proposito cfr. il considerando 63).

(81)

Nella loro risposta alla decisione della Commissione del 1o ottobre 2014 e, in particolare, al considerando 17 di tale decisione, le autorità belghe rilevano che gli interventi finanziari della regione di Bruxelles-capitale (ossia, le sovvenzioni speciali per un importo massimo di 10 milioni di EUR l'anno) e del FRBRTC rappresentano dei trasferimenti finanziari concessi esclusivamente ai comuni e non agli ospedali IRIS. Di conseguenza, le autorità belghe ritengono che tali trasferimenti finanziari tra autorità pubbliche non rientrino nel campo di applicazione dall'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Secondo le autorità belghe, né la regione di Bruxelles-capitale né il FRBRTC hanno concesso un aiuto agli ospedali IRIS. Ritengono che questi trasferimenti abbiano luogo nel quadro delle competenze della regione in materia di finanziamento generale dei comuni, che consentono a questi ultimi di assolvere le loro funzioni di interesse generale e, in particolare, le funzioni dei CPAS. In questo contesto, i riferimenti dei denuncianti in merito ai pareri dell'Ispettorato delle finanze riguardano esclusivamente la regione di Bruxelles-capitale e i comuni, ma non gli ospedali IRIS. Infine, le autorità belghe sostengono che, sulla base della legge speciale dell'8 agosto 1980 relativa alle riforme istituzionali e del parere del Consiglio di Stato belga (126), la regione di Bruxelles-capitale può finanziare esclusivamente i comuni e non gli ospedali IRIS, dal momento che il finanziamento di funzioni ospedaliere specifiche non rientra nelle competenze della regione.

(82)

Per quanto riguarda i dubbi espressi al considerando 26 della decisione di avvio, le autorità belghe chiariscono la differenza tra il requisito di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, da un lato, e le possibilità di chiusura di un ospedale pubblico tramite il meccanismo di programmazione ospedaliera, dall'altro. Secondo le stesse autorità, l'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS (127) definisce le condizioni che un CPAS deve rispettare per istituire un ospedale. In particolare, un CPAS deve esaminare se un simile ospedale è effettivamente necessario considerando le esigenze della regione e, in particolare, le esigenze medico-sociali e la presenza di infrastrutture analoghe. Le autorità belghe sottolineano altresì che il meccanismo di programmazione ospedaliera consiste nella determinazione da parte del governo federale del numero massimo di letti d'ospedale per regione. Il governo federale fonda la propria decisione unicamente su esigenze ospedaliere identificate senza tener conto del livello di esigenze sociali in ogni regione (128). Le autorità belghe spiegano che per la regione di Bruxelles-capitale, il numero massimo di letti d'ospedale è determinato per l'intera regione e non in modo specifico per ciascuno dei 19 comuni. Al contrario, ciascuno dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale decide in modo autonomo se istituire o meno un ospedale nel suo comune, in base alle esigenze locali.

(83)

Le autorità belghe hanno spiegato inoltre che la chiusura di un ospedale pubblico o il suo trasferimento a un partner del settore privato non sono regolamentati in maniera formale o specifica dalla LCH o dalla legge CPAS (129). Tuttavia, secondo le autorità belghe, la giurisprudenza del Consiglio di Stato belga ha chiarito le modalità e i termini di chiusura e/o trasferimento di strutture create da un CPAS. Nella sua sentenza n. 113.428 del 9 dicembre 2002 il Consiglio di Stato ha ordinato l'annullamento del trasferimento di un centro di convalescenza appartenente a un CPAS a favore di un operatore privato. Nello specifico, ha ritenuto che si dovesse altresì valutare la necessità di fornire servizi medico-sociali prima di prendere la decisione di chiudere o trasferire un ente. Tale valutazione deve tenere in debita considerazione la valutazione effettuata all'atto della creazione dell'ente, nonché tutte le modifiche intervenute in seguito alla decisione di creare lo stesso. Inoltre, le autorità belghe osservano che questa valutazione non può basarsi esclusivamente sulla situazione finanziaria dell'ente né sui costi sostenuti per la manutenzione di tale ente. Su questa base, le autorità belghe concludono che un CPAS non può chiudere il suo ospedale senza aver preventivamente stabilito che le esigenze mediche e sociali per le quali l'ospedale è stato creato non sussistono più.

(84)

Secondo le autorità belghe, la creazione di un ospedale pubblico impone il rispetto tanto degli obblighi di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS quanto della programmazione ospedaliera delle pubbliche autorità, mentre nel caso degli ospedali privati trova applicazione soltanto la programmazione. Ai sensi dell'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, l'apertura di un nuovo ospedale pubblico deve essere giustificata dall'esistenza di un'esigenza reale. Inoltre, le autorità belghe spiegano che se viene aperto un ospedale pubblico con una capacità pari al numero di posti letto previsti dalla programmazione ospedaliera, non resta più spazio per un altro ospedale (pubblico o privato) nella zona soggetta a tale programmazione, nel qual caso non vi è altro modo per soddisfare le esigenze della popolazione. Le autorità belghe osservano che se, a un certo punto, un CPAS desidera chiudere il suo ospedale pubblico, deve innanzitutto assicurarsi che tale ospedale non sia più necessario alla luce della giurisprudenza del Consiglio di Stato. A differenza di un CPAS, un operatore privato che decide di chiudere il suo ospedale non è tenuto per legge ad assicurarsi che la popolazione continui a beneficiare di cure sanitarie. Secondo le autorità belghe, un ospedale privato rimane aperto per sua esclusiva decisione, una decisione che può cambiare in qualsiasi momento. A titolo esemplificativo le autorità belghe citano la chiusura improvvisa dell'Hôpital français, un ospedale privato a Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelles) nel 2008 (130). In conclusione, le autorità belghe spiegano che il meccanismo di programmazione ospedaliera limita anche la libertà di operatori pubblici e privati di creare un ospedale (la creazione di un ospedale è possibile solo se non è ancora stato raggiunto il numero massimo di posti letto in una zona). Secondo loro, però, gli obblighi derivanti dalla Legge CPAS impongono dei vincoli supplementari ai CPAS in termini di apertura e chiusura di un ospedale pubblico, mentre gli ospedali privati possono chiudere in qualsiasi momento.

(85)

Per quanto riguarda gli obblighi che non si applicano presumibilmente agli ospedali IRIS (cfr. i considerando da 87 a 89 della decisione di avvio), le autorità belghe sostengono che tali obblighi sono il risultato diretto del fatto che gli ospedali IRIS sono stati creati per contribuire all'erogazione di assistenza sociale da parte dei CPAS (cfr. sezione 2.2). Le autorità belghe ritengono che tali obblighi derivino dalla Legge CPAS, in base alla quale sono stati creati gli ospedali IRIS, e che gli stessi vengano imposti agli ospedali IRIS dal loro statuto e dai piani strategici dell'IRIS. Le autorità belghe fanno riferimento anche a questi documenti per l'esatta definizione di tali obblighi. Per amor di brevità e per evitare ripetizioni, la Commissione citerà esclusivamente i passaggi pertinenti nella sua valutazione (cfr. sezione 7.3.4.1).

(86)

Nella sua decisione di avvio (cfr. il considerando 48), la Commissione ha espresso dei dubbi in merito al carattere economico o meno dei servizi sociali complementari erogati dagli ospedali IRIS. Nella loro risposta alla decisione di avvio, le autorità belghe ritengono che tali servizi sociali non abbiano carattere economico. Sostengono in sostanza che l'assistenza sociale fornita dai CPAS di Bruxelles sotto forma di assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale e psicologica non si inserisce in un mercato competitivo, e che la stessa cosa avvenga anche se una parte dell'assistenza sociale (ossia i servizi sociali complementari) è assicurata dagli ospedali IRIS sulla base di un incarico.

(87)

Per quanto riguarda la base giuridica per la compensazione dei disavanzi (cfr. il considerando 91 della decisione di avvio), le autorità belghe ritengono che l'obbligo imposto ai comuni di coprire il disavanzo dei loro ospedali pubblici sia sancito dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS e dall'articolo 109 della LCH. Spiegano inoltre che l'articolo 109 della LCH enuncia un principio generale applicabile a tutti gli ospedali pubblici belgi e che determina l'obbligo minimo imposto ai comuni (dal momento che questi sono tenuti a coprire soltanto una parte del disavanzo, cfr. altresì il considerando 47). Le autorità belghe rilevano altresì che l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS definisce un obbligo specifico che si applica solo ai sei comuni che hanno istituito degli ospedali IRIS e che hanno deciso di andare oltre il minimo richiesto dall'articolo 109 della LCH coprendo la totalità del disavanzo contabile di tali ospedali IRIS.

(88)

Nel considerando 92 della sua decisione di avvio, la Commissione ha sollevato la questione se il trasferimento di sovvenzioni speciali (che la regione di Bruxelles-capitale concede ai comuni) dai comuni verso gli ospedali IRIS possa o meno essere considerato un'operazione distinta dal meccanismo di copertura dei disavanzi. Nella loro risposta, le autorità belghe sostengono che i comuni brussellesi utilizzano le sovvenzioni speciali esclusivamente per soddisfare (in parte) il loro obbligo di coprire i disavanzi degli ospedali IRIS. Come spiegato più dettagliatamente in appresso (cfr. sezione 7.3.5), la compensazione dei disavanzi viene versata in diverse fasi, tra le quali il trasferimento delle sovvenzioni speciali da parte del comune all'ospedale IRIS, tuttavia, tali pagamenti vengono effettuati sulla stessa base, ossia l'obbligo imposto ai comuni di coprire il disavanzo.

(89)

La Commissione ha inoltre richiesto dei chiarimenti in merito al presunto meccanismo degli anticipi (se presente), alla base giuridica di tale meccanismo e alla sua modalità di funzionamento, alla differenza rispetto al meccanismo di copertura dei disavanzi e al ruolo giocato dal FRBRTC nel suo finanziamento (cfr. il considerando 93 della decisione di avvio). Le autorità belghe ritengono che non vi sia alcun meccanismo di pagamenti anticipati. In particolare, sostengono che l'obbligo di coprire il disavanzo degli ospedali IRIS sorga nel momento in cui tale disavanzo si verifica. In effetti, secondo le autorità belghe, l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS fa riferimento al disavanzo contabile così come indicato nei rendiconti finanziari degli ospedali al più tardi sei mesi dopo la fine dell'esercizio fiscale. Al contrario, il calcolo del disavanzo derivante dalle disposizioni dell'articolo 109 della LCH da parte del servizio pubblico federale della sanità pubblica richiede decisamente molto più tempo (fino a 10 anni). Tuttavia, le autorità belghe sostengono che, dal momento che il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH costituisce soltanto parte del disavanzo contabile immediatamente coperto ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, questi ultimi non ricevono anticipi che potrebbero essere considerati un aiuto distinto dal meccanismo di copertura dei disavanzi. Infine, le autorità belghe reiterano che il FRBRTC ha fornito ai comuni un finanziamento che li ha aiutati a rispettare il loro obbligo di coprire i disavanzi che, come spiegato in precedenza, non costituisce un meccanismo di pagamento di anticipi.

(90)

Per quanto riguarda le misure volte a evitare la sovracompensazione e l'effettiva assenza di sovracompensazione (cfr. i considerando 95-97 della decisione di avvio), le autorità belghe adducono i seguenti argomenti. Spiegano innanzitutto che le decisioni relative alla compensazione del disavanzo vengono con cadenza annuale, dopo che diviene noto il disavanzo stimato per l'esercizio in questione, di conseguenza, il rischio di sovracompensazione non sussiste. Aggiungono che il quadro giuridico belga (in particolare la legge del 14 novembre 1983 e la Legge CPAS) consente ai comuni di garantire che gli ospedali IRIS utilizzino l'aiuto di Stato in modo corretto e di recuperare tale aiuto in caso di mancato rispetto delle condizioni o di sovracompensazione. Inoltre, al fine di dimostrare l'assenza di sovracompensazione, le autorità belghe fanno riferimento a varie tabelle presentate alla Commissione e che indicano il disavanzo e gli interventi dei comuni per ciascuno dei cinque ospedali IRIS per il periodo 1996-2014 (cfr. anche la sezione 7.3.5 per queste cifre).

(91)

Come richiesto, nella loro risposta, le autorità belghe forniscono anche ulteriori chiarimenti sul concetto di «pérennité» (cfr. i considerando 102-103 della decisione di avvio). Secondo loro, l'obbligo di garantire la pérennité degli ospedali IRIS si fonda direttamente sulla Legge CPAS. Come spiegato in precedenza (cfr. sezione 2.1), ogni CPAS può creare enti incaricati di erogare assistenza sociale, ivi compresa l'assistenza medica e medico-sociale, qualora questi possa dimostrare che un simile approccio si rende necessario per rispondere a un bisogno reale, a norma dell'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS. Spiegano che, in passato, sei dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale hanno creato degli ospedali (che non godevano di una personalità giuridica distinta), in modo da fornire assistenza sociale, e che questi hanno gestito tali ospedali direttamente fino alla fine del 1995. Secondo loro, la ristrutturazione di tali ospedali pubblici che ha portato alla creazione degli ospedali pubblici IRIS, divenuti legalmente indipendenti dai CPAS il 1o gennaio 1996 (cfr. anche la sezione 2.2), non ha modificato l'obbligo imposto ai CPAS di fornire assistenza sociale, direttamente oppure tramite gli ospedali IRIS. In tale contesto, le autorità belghe sottolineano che il principale obiettivo della ristrutturazione e della creazione della rete IRIS e degli ospedali IRIS era quello di garantire la continuità dei servizi ospedalieri pubblici nella regione di Bruxelles-capitale (cfr. anche il considerando 27 ). Osservano di conseguenza che, al fine di assicurare la pérennité degli ospedali IRIS e garantire quindi il soddisfacimento delle esigenze sociali della popolazione, i comuni e i CPAS sono tenuti ad assorbire qualsiasi disavanzo di tali ospedali sulla base dell'articolo 46 dello statuto della ospedali IRIS. Le autorità belghe concludono inoltre che fintantoché sussiste tale finché esiste questa reale necessità, ai sensi della giurisprudenza del Consiglio di Stato (cfr. il considerando 83), le pubbliche autorità non possono chiudere gli ospedali IRIS o assegnarli a un proprietario del settore privato.

(92)

Infine, al considerando 103 della decisione di avvio, la Commissione chiede se vi siano ulteriori motivi che potrebbero giustificare un finanziamento complementare degli ospedali IRIS. A questo proposito, le autorità belghe osservano che gli ospedali IRIS non hanno come loro esclusivo obiettivo quello di creare, servizi, missioni e programmi ospedalieri «sostenibili», come potrebbero fare gli ospedali privati belgi. Al contrario, secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS devono garantire una gamma più ampia possibile di cure sanitarie, in particolare per garantire l'accesso da parte di ogni individuo, in particolare, dei membri più poveri della società, a tutti i trattamenti necessari per la loro patologia, anche nel caso in cui tale trattamento ecceda ampiamente le norme di pianificazione e approvazione applicabili a tutti gli ospedali ai sensi della LCH. In questo contesto, le autorità belghe fanno riferimento anche al punto 162 della sentenza del Tribunale del 7 novembre 2012, secondo la quale «la compensazione dei disavanzi degli ospedali pubblici può risultare necessaria per ragioni di ordine sanitario e sociale al fine di garantire la continuità e l'operatività del sistema ospedaliero». Le autorità belghe sottolineano altresì che lo status di un ospedale pubblico comporta alcuni costi che non sono completamente compensati dalle misure federali di finanziamento. Osservano che tali costi comprendono, tra gli altri, il pagamento dei premi per le competenze linguistiche al personale bilingue, spese di pensione e copertura-malattia più elevate per i dipendenti statali (funzionari) e aumenti scalari imposti (ma pagati soltanto in parte) dalla regione di Bruxelles-capitale.

(93)

Le autorità belghe iniziano rilevando che le osservazioni formulate da CBI, ABISP e Zorgnet Vlaanderen in merito alla decisione di avvio della Commissione si basano sullo stesso argomento, ossia, secondo queste organizzazioni gli ospedali IRIS non sono incaricati di erogare SIEG complementari rispetto ai SIEG imposti a qualsiasi ospedale (pubblico o privato) in Belgio. Secondo loro, tale affermazione si basa sullo stesso fondamento, ossia sul fatto che la LCH impone agli ospedali privati e pubblici lo stesso obbligo di servizio pubblico, a prescindere da qualsiasi considerazione regionale. Tuttavia, secondo le autorità belghe, le intervenenti non spiegano per quali aspetti la Legge CPAS non si applicherebbe agli ospedali IRIS, dato che, secondo il Belgio, tale legge costituisce la base giuridica stessa per l'esistenza degli ospedali IRIS. Le autorità belghe sottolineano che l'articolo 147 della LCH riconosce espressamente che per gli ospedali gestiti da un CPAS (come gli ospedali IRIS (131)), la LCH completa la Legge CPAS, affermazione che conferma che la LCH non costituisce l'unica base giuridica pertinente applicabile agli ospedali gestiti da un CPAS.

(94)

Le autorità belghe ritengono non corretta l'affermazione della CBI secondo la quale l'intenzione annunciata dal governo di Bruxelles di riformulare l'ordinanza del 13 febbraio 2003 in modo da precisare le funzioni di interesse generale che giustificano la corresponsione di sovvenzioni speciali ai comuni (cfr. il considerando 70) indicherebbe che non esiste attualmente alcuna funzione specifica (applicabile esclusivamente agli ospedali IRIS). Le autorità belghe osservano, in particolare, che le sovvenzioni speciali previste da tale ordinanza vengono concesse esclusivamente ai comuni e non agli ospedali IRIS. Il Belgio conferma inoltre che gli interventi del FRBRTC e della stessa regione di Bruxelles-capitale (per un importo massimo di 10 milioni di EUR l'anno (132)) volti a sostenere i comuni costituiscono dei trasferimenti finanziari tra autorità pubbliche che non rientrano nel campo di applicazione dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Le autorità belghe ribadiscono che nessun simile importo è stato concesso dalla regione o dal FRBRTC agli ospedali IRIS. Al contrario, secondo il Belgio, si tratta semplicemente di trasferimenti tra la Regione e i comuni facenti riferimento a competenze di finanziamento generale dei comuni da parte della regione. Il finanziamento complessivo è stato concepito per consentire ai comuni di assolvere le loro funzioni di interesse comunale, che includono le funzioni dei CPAS. Secondo le autorità belghe, l'annunciata riforma dell'ordinanza del 13 febbraio 2003 non costituisce in alcun modo un'ammissione di assenza di SIEG supplementari affidati agli ospedali IRIS. Spetta ai comuni specificare i SIEG affidati agli ospedali che essi istituiscono e l'ordinanza in questione non è pertinente nel presente ambito in quanto riguarda esclusivamente il finanziamento infrastatale.

(95)

Le autorità belghe confutano altresì, ritenendola imprecisa, la descrizione delle funzioni sociali che la CBI presenta nelle sue osservazioni. La CBI afferma in particolare che la LCH sancisce una «funzione sociale di base» comune agli ospedali pubblici e privati, ma che soltanto gli ospedali IRIS la realizzerebbero in maniera più intensiva. Da questo punto di vista, le funzioni sociali «complementari» degli ospedali IRIS non potrebbero essere distinte dai servizi ospedalieri e costituirebbero parte integrante degli stessi. Le autorità belghe non condividono questo punto di vista. Ritengono che, oltre al fatto che la CBI riconosce espressamente l'esistenza di una differenza intrinseca tra gli ospedali pubblici e quelli privati (ossia il maggior volume di servizi sociali forniti dagli ospedali IRIS), la CBI non definisca ciò che essa intende esattamente con «funzione sociale di base», che essa considera essere un SIEG ospedaliero, e che non definisca la base giuridica sulla quale si fonda tale funzione né il mandato specifico che la impone. Le autorità belghe ritengono che soltanto la Legge CPAS possa servire per assegnare delle «funzioni sociali di base» agli ospedali pubblici. Di fatto, secondo loro, per quanto riguarda i soli ospedali pubblici, la LCH integra soltanto la Legge CPAS (cfr. l'articolo 147 della LCH). La funzione essenziale o «funzione di base» degli ospedali IRIS è definita dalla Legge CPAS o ai sensi della stessa e non è quindi «comune» a tutti gli ospedali. Secondo le autorità belghe, tale funzione non ha carattere economico. Gli ospedali IRIS vengono quindi istituiti ai sensi della Legge CPAS e, una volta creati, sono tenuti a rispettare le norme aggiuntive sancite dalla LCH (133).

(96)

Per quanto riguarda le osservazioni della CBI in merito alla funzione di cura universale, le autorità belghe sottolineano che la CBI limita tale funzione di cura universale, che sostiene essere comune a tutti gli ospedali, soltanto alle emergenze e alle situazioni post-emergenza. Pertanto, le autorità belghe ritengono che la CBI riconosca implicitamente che gli ospedali privati brussellesi non abbiano alcun obbligo di trattare pazienti al di fuori dei casi di emergenza e post-emergenza, che rappresentano tuttavia la parte di maggio rilievo delle cure prestate alle persone svantaggiate. Le autorità belghe sostengono inoltre che il riferimento fatto da parte della CBI alla funzione di interesse pubblico di cui all'articolo 2 della LCH non costituisca il fondamento di un simile obbligo. Secondo loro, il fatto di aver ricevuto l'incarico di svolgere una funzione ospedaliera di base non implica l'aver ricevuto incarico, in maniera analoga, di svolgere la funzione di erogare cure a qualsiasi persona in qualsiasi circostanza, indipendentemente dalla capacità di tale persona di pagare tali cure. L'esistenza stessa di norme specifiche che regolano le emergenze fornisce ampia dimostrazione di quanto appena affermato. Le autorità belghe sostengono che la funzione di interesse generale non possa essere implicita, ma debba essere imposta in maniera esplicita. Ritengono che è stato necessario stabilire dei requisiti specifici per le emergenze dato che la definizione di funzione ospedaliera di base stabilita dalla LCH non menziona le emergenze. Le autorità belghe adducono l'argomento secondo il quale la legge dell'8 luglio 1964 (134) e i relativi decreti di applicazione trattano dell'assistenza medica di emergenza (135) e dei servizi di pronto soccorso (ivi comprese le ambulanze). È su questa base che alcuni ospedali, pubblici e privati, realizzano alcuni compiti in materia di assistenza medica di emergenza.

(97)

Le autorità belghe sostengono, tuttavia, che l'obbligo di erogare cure d'emergenza presso gli ospedali pubblici e privati, non derivi dalla LCH, quanto piuttosto dall'obbligo generale di fornire assistenza a qualsiasi persona in pericolo. Secondo le autorità belghe, gli ospedali sono tenuti a fornire assistenza in situazioni di emergenza medica in base alla loro struttura e alle competenze disponibili (136). Tale obbligo si applica tanto agli ospedali pubblici quanto a quelli privati e, in realtà, a qualsiasi altra persona, a fronte dell'obbligo di fornire assistenza a chiunque sia in pericolo. Le autorità belghe spiegano altresì che, ai sensi dell'art 422 ter del codice penale belga, tale obbligo si applica esclusivamente in situazioni di emergenza e, in particolare, nei casi di emergenza medica che mettono in pericolo la vita. Tuttavia, le autorità belghe rilevano che in tutte le altre situazioni (ossia le situazioni diverse da quelle di emergenza), gli ospedali non sono incaricati di svolgere una funzione di cura universale e non sono tenuti a trattare i pazienti che non sono in grado di pagare per il loro trattamento. Infine, le autorità belghe osservano che sebbene appaia evidente che gli ospedali belgi non hanno il diritto di attuare una discriminazione sulla base della situazione finanziaria dei pazienti (e quindi in base alla semplice constatazione che una persona è povera), gli stessi non possono essere tenuti a fornire cure al di fuori delle situazioni di emergenza, se un paziente non è in grado di pagare o non intende pagare tali cure.

(98)

Nelle loro osservazioni in risposta alle osservazioni della CBI, le autorità belghe rimettono altresì in discussione il riferimento fatto dalla CBI a una sentenza del Tribunale di primo grado di Bruxelles (cfr. il considerando 72). Secondo le autorità belghe, la sentenza citata dalla CBI riguarda esclusivamente un caso molto specifico di assistenza medica urgente (137) per un migrante sprovvisto di documenti che necessitava di cure psichiatriche. Sottolineano che gli ospedali IRIS non erogano cure di questo tipo. Secondo loro, questa sentenza conferma che l'assistenza medica urgente ai migranti sprovvisti di documenti viene normalmente assicurata dagli ospedali istituiti da un CPAS oppure da ospedali con i quali i CPAS hanno stipulato una convenzione (138). Infine, le autorità belghe osservano che la CBI non giustifica, e non tenta nemmeno di giustificare, un presunto obbligo imposto agli ospedali privati di trattare tutti i pazienti nelle situazioni «post-emergenza». Secondo le autorità belghe, non esiste alcun obbligo di questo tipo imposto agli ospedali privati per le situazioni di «post-emergenza», mentre gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza, anche in assenza di emergenza medica.

(99)

La denuncia faceva riferimento a una misura di aiuto di circa 100 milioni di EUR concessa nel quadro della ristrutturazione che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (cfr. sezione 2.2). Tuttavia, come spiegato nella sezione 3.1 della decisione di avvio, la Commissione ha adottato una misura in merito a tale aiuto soltanto dopo la scadenza del termine di prescrizione applicabile al recupero dell'aiuto stesso. Di conseguenza, tale misura di aiuto non è stata inclusa nel procedimento di indagine formale avviato dalla Commissione e, pertanto, non sarà affrontata nell'ambito della presente decisione.

(100)

Oltre alla misura interessata dal termine di prescrizione, la denuncia era rivolta formalmente i) ai fondi versati dal FRBRTC ai comuni responsabili degli ospedali IRIS e ii) alle sovvenzioni speciali (fino a concorrenza di una somma di 10 milioni di EUR l'anno) concessi a questi comuni dalla regione di Bruxelles-capitale, sulla base dell'ordinanza del 13 febbraio 2003.

(101)

Questi tipi di fondi vengono, tuttavia, concessi esclusivamente ai comuni responsabili degli ospedali IRIS e non agli ospedali IRIS stessi. Nella realtà, costituiscono soltanto dei flussi di finanziamento tra la regione di Bruxelles-capitale e i sei comuni brussellesi responsabili degli ospedali IRIS e non costituiscono, quindi, degli aiuti di Stato a favore degli ospedali IRIS.

(102)

È vero che nella sua decisione annullata del 2009, la Commissione tendeva a confondere i versamenti ai sensi del FRBRTC con il meccanismo di compensazione dei disavanzi sancito dall'articolo 109 della LCH e che non aveva fornito portare una valutazione separata dei parametri di compensazione di tali due misure (139). Inoltre, i fondi FRBRTC vengono utilizzati dai comuni per compensare il disavanzo degli ospedali IRIS (140) e i comuni avevano l'obbligo di versare i fondi del FRBRTC agli ospedali IRIS entro un termine massimo di sette giorni lavorativi (141).

(103)

Tuttavia, come confermato dalle informazioni ricevute in risposta alla sua decisione di avvio e come spiegato in appresso (cfr. il considerando 230), i trasferimenti finanziari del FRBRTC e della regione di Bruxelles-capitale a favore dei comuni responsabili degli ospedali IRIS si rendono necessari in quanto le risorse proprie di cui dispongono questi comuni sono insufficienti per soddisfare l'obbligo di compensazione del disavanzo comunale in relazione agli ospedali IRIS. È in questo contesto che il FRBRTC e la regione di Bruxelles-capitale hanno imposto ai comuni brussellesi di mettere i fondi del FRBRTC e le sovvenzioni speciali a disposizione degli ospedali IRIS, quasi immediatamente dopo la ricezione di tali versamenti. Nonostante tale obbligo di trasferire, l'obbligo di compensare i disavanzi degli ospedali IRIS si applica esclusivamente ai comuni interessati e questi ospedali non hanno diritto ad alcuna compensazione da parte della regione di Bruxelles-capitale o del FRBRTC. Allo stesso modo, gli ospedali IRIS si sono visti imporre alcuni obblighi da parte dei soli comuni e dalla regione di Bruxelles-capitale (cfr. sezione 7.3.4.1). Di conseguenza, solo i versamenti effettuati dai comuni a favore degli ospedali IRIS per compensare i loro disavanzi, siano essi finanziati da risorse proprie dei comuni o da fondi forniti ai comuni della regione di Bruxelles-capitale, possono essere considerati aiuti di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

(104)

La Commissione conclude che il finanziamento infrastatale (della regione di Bruxelles-capitale ai comuni, realizzato direttamente oppure indirettamente, attraverso il FRBRTC) costituisce soltanto una fonte di finanziamento per i versamenti effettuati dai comuni a titolo di compensazione dei disavanzi e non una misura della quale gli ospedali IRIS possano beneficiare oltre a tale compensazione del disavanzo. Di conseguenza, i flussi finanziari che hanno luogo tra la regione di Bruxelles-capitale e i comuni brussellesi interessati, nonché le basi giuridiche (tra l'altro l'ordinanza del 13 febbraio 2003) degli stessi non saranno valutate come tali nell'ambito della presente decisione. La presente decisione della Commissione si concentrerà piuttosto sui versamenti effettuati dai comuni a favore degli ospedali IRIS per compensare i loro disavanzi e per i quali i comuni dipendono in larga misura dal finanziamento infrastatale fornito dalla regione di Bruxelles-capitale (142). Tuttavia, sebbene la stessa non esamini più le misure ufficialmente contemplate dai denuncianti, la valutazione delle norme in materia di aiuti di Stato in merito alla compensazione dei disavanzi degli ospedali da parte dei comuni risponderà pienamente, in sostanza, alle preoccupazioni dei denuncianti che invocano l'esistenza di un aiuto di Stato, dal momento che la stessa riguarderà, de facto, i fondi concessi dalla regione di Bruxelles-capitale, direttamente o tramite il FRBRTC, che i comuni utilizzano completamente per compensare i disavanzi degli ospedali IRIS. Questo è il motivo per cui l'analisi dell'esistenza di una sovracompensazione descritta in appresso (cfr. tabelle da 9 a 13 della sezione 7.3.5) include anche i versamenti effettuati a titolo di compensazione dei disavanzi che sono stati finanziati dal fondi del FRBRTC e da sovvenzioni speciali provenienti dalla regione di Bruxelles-capitale. Infine, è opportuno sottolineare che la parte dei versamenti effettuati dai comuni a titolo di compensazione dei disavanzi che è stata finanziata dalla regione di Bruxelles-capitale oppure tramite il FRBRTC (143) non è stata sufficiente a coprire interamente i disavanzi sostenuti dagli ospedali IRIS e che, in nessun momento durante il periodo 1996-2014, tali versamenti hanno portato a una situazione nella quale un ospedale IRIS sarebbe stato in effetti sovracompensato e avrebbe dovuto rimborsare (in parte) la compensazione del suo disavanzo (cfr. i considerando 234 e 238).

(105)

La Commissione valuterà quindi le compensazioni corrisposte dai comuni a partire dal 1996 per coprirei disavanzi degli ospedali IRIS (144). Su questa base, il grafico 1 in appresso riassume i finanziamenti pubblici oggetto della presente decisione (nel rettangolo con linea continua) e indica altresì le misure di finanziamento infrastatale contemplate dai denuncianti (nel rettangolo con contorno tratteggiato). Ulteriori informazioni in merito a queste misure saranno fornite nella sezione 7.3.5 in appresso.

Grafico 1

Flussi di finanziamento e oggetto della presente decisione

(106)

L'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE stabilisce che «sono incompatibili con il mercato interno, nella misura in cui incidano sugli scambi tra Stati membri, gli aiuti concessi dagli Stati, ovvero mediante risorse statali, sotto qualsiasi forma che, favorendo talune imprese o talune produzioni, falsino o minaccino di falsare la concorrenza». Di conseguenza, una misura costituisce un aiuto di Stato se le seguenti quattro condizioni cumulative sono soddisfatte (145):

(107)

La concessione di fondi pubblici a un'entità può essere classificata come un aiuto di Stato se tale soggetto è una «impresa», ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Secondo la costante giurisprudenza della Corte di giustizia, costituisce un'impresa qualsiasi entità che esercita un'attività economica (146). Il qualificare un'entità come impresa dipende quindi dalla natura della sua attività, a prescindere dallo status giuridico di detta entità e della sua modalità di finanziamento (147). Un'attività deve essere generalmente considerata avere carattere economico, quando consiste nell'offrire beni o servizi su un determinato mercato (148). Un'entità che esercita delle attività sia di natura economica che non economica, è considerata un'impresa solo per quanto riguarda le prime attività (149). Il semplice fatto che un'entità non persegua scopo di lucro non significa necessariamente che le sue attività non abbiano un carattere economico (150).

(108)

Quando le cure sanitarie sono fornite da ospedali e altri prestatori di cure sanitarie contro remunerazione (151), indipendentemente dal fatto che sia corrisposta direttamente dai pazienti o che provenga da altre fonti, tali cure devono essere generalmente considerate costituire un'attività economica (152). Il finanziamento del quale beneficiano gli ospedali IRIS tramite diverse sovvenzioni delle autorità federali o federate [cfr., ad esempio, il considerando 46 lettere a), d) ed e), per quanto riguarda il finanziamento pubblico concesso a tutti gli ospedali, e il considerando 44 per quanto concerne la compensazione del disavanzo concessa agli ospedali IRIS], al quale si aggiungono i pagamenti diretti dei pazienti [cfr. considerando 46 lettera c)] e i pagamenti da parte dell'INAMI [cfr. considerando 46 lettera b)], ricompensa gli ospedali IRIS per i servizi medici forniti e può quindi, in tale contesto, essere considerato il corrispettivo economico per i servizi ospedalieri forniti. Tale sistema comporta un certo grado di concorrenza tra gli ospedali in termini di prestazione di servizi di assistenza sanitaria. Il fatto che un ospedale che fornisce tali servizi dietro retribuzione sia un ospedale pubblico non annulla affatto il carattere economico di tali attività (153).

(109)

Nel caso di specie, le principali attività degli ospedali IRIS sono delle attività ospedaliere che consistono nell'erogazione di servizi di assistenza sanitaria. Tali attività sono altresì esercitate da altri tipi di entità e, in particolare, da cliniche, ospedali privati e altri centri specializzati, tra i quali gli ospedali privati dei denuncianti. Queste attività ospedaliere esercitate dagli ospedali IRIS dietro retribuzione e in un ambiente competitivo, devono quindi essere considerati avere carattere economico.

(110)

Gli elementi di solidarietà alla base del sistema nazionale belga di assistenza sanitaria non rimettono in discussione il carattere economico di queste attività ospedaliere. Va ricordato che il Tribunale ha constatato, in relazione a un sistema sanitario nazionale gestito da ministeri e altre entità e che funziona «conformemente al principio di solidarietà per le sue modalità di finanziamento attraverso contributi sociali e altri contributi statali e per la sua prestazione gratuita di servizi ai suoi iscritti sulla base di una copertura universale», che le entità di gestione in questione non agiscono in qualità di imprese nell'ambito della loro attività di gestione del sistema sanitario nazionale (154). Tuttavia, la Commissione ritiene opportuno distinguere tra la gestione del sistema sanitario nazionale, esercitata da organismi pubblici che attuano a tal fine delle prerogative di pubblica autorità, e l'erogazione di cure ospedaliere dietro retribuzione in un ambiente competitivo (che è il caso rilevato nella fattispecie, come indicato ai considerando 108 e 109).

(111)

Di conseguenza, per quanto riguarda la fornitura di servizi di assistenza sanitaria, gli ospedali IRIS devono essere considerati delle imprese ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

(112)

Come spiegato nel considerando 38, gli ospedali IRIS offrono una gamma di servizi sociali ai pazienti socialmente svantaggiati e alle loro famiglie. Tali servizi includono, a seconda delle esigenze dei pazienti, l'assistenza psico-sociale, socio-amministrativa o sociomateriale. Il carattere specifico di questi servizi sociali implica che gli attori autorizzati ad offrirli dispongano di risorse specifiche, come ad esempio del personale specificamente addestrato a tal fine.

(113)

È innegabile che le attività sociali complementari delle quali gli ospedali IRIS sono tenuti presumibilmente a farsi carico realizzino un obiettivo esclusivamente sociale. Tuttavia, come risulta dalla giurisprudenza della Corte di giustizia, la vocazione puramente sociale di un sistema in base al quale un'entità si vede affidare dei compiti specifici non basta di per sé a escludere il carattere economico di tali compiti (155).

(114)

Nella sua decisione di avvio, la Commissione ha analizzato se le attività sociali complementari presumibilmente esercitate degli ospedali IRIS costituissero o meno un'attività economica. Nella loro risposta alla decisione di avvio della Commissione, le autorità belghe sostengono che le attività sociali non rivestono un carattere economico in quanto non si iscrivono in un mercato concorrenziale. I denuncianti sostengono, tuttavia, che non è possibile distinguere le attività sociali dalle attività ospedaliere che hanno carattere economico. Nonostante la Commissione abbia analizzato con attenzione gli argomenti delle autorità belghe, non può escludere che l'esercizio di attività sociali complementari costituisca un'attività economica. Inoltre, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 165), la Commissione ritiene che le attività sociali complementari non possano in realtà essere distinte dalle attività ospedaliere aventi carattere economico.

(115)

Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione presuppone quindi, per ipotesi, che la prestazione di servizi sociali complementari presenti in effetti un carattere economico.

(116)

Come indicato nel considerando 41, gli ospedali IRIS partecipano anche a una serie di attività connesse. La Commissione rileva che alcune di queste attività, se valutate separatamente dalle attività principali degli ospedali IRIS, non sembrano avere carattere economico (ad esempio, le attività di ricerca), mentre altre sembrano a prima vista costituire attività economiche (ad esempio, mensa o negozio per pazienti e visitatori). Tuttavia, si può affermare che, a causa del loro stretto legame con le attività (economiche) principali degli ospedali IRIS, l'insieme delle attività connesse debba essere considerato costituire anch'esso parte integrante delle attività economiche.

(117)

Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione presuppone quindi, per ipotesi, che le attività connesse presentino in effetti un carattere economico.

(118)

Ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, un vantaggio corrisponde a qualsiasi vantaggio economico che un'impresa non avrebbe ottenuto in condizioni di mercato normali, vale a dire in assenza di un intervento dello Stato (156). L'intervento di Stato non si distingue per la causa o lo scopo, ma in funzione dei suoi effetti (157). Ogni qualvolta la situazione finanziaria dell'impresa migliora in seguito all'intervento di Stato, è presente un vantaggio.

(119)

Nel caso di specie, va rilevato che i vari sistemi di finanziamento pubblico (così come descritti nella sezione 2.5.1) che coprono le attività ospedaliere generali e complementari, tra i quali rientra la compensazione dei disavanzi, hanno permesso agli ospedali IRIS di beneficiare di una serie di misure volte ad alleviare gli oneri abitualmente sostenuti dai prestatori di tali attività. Di conseguenza, subordinatamente a una valutazione dei principi della sentenza Altmark riportata nei considerando che seguono, il meccanismo di compensazione dei disavanzi che costituisce l'oggetto della presente decisione può essere considerato conferire agli ospedali IRIS un vantaggio economico che gli stessi non avrebbero ottenuto alle normali condizioni di mercato, ossia in assenza di intervento da parte dello Stato.

(120)

La Commissione osserva che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS potrebbe essere considerato non aver conferito alcun vantaggio a questi ultimi qualora tale finanziamento sia semplicemente consistito nella concessione di una compensazione per i servizi forniti da questi ospedali in conformità con gli obblighi di servizio pubblico imposti agli stessi, a patto che le condizioni stabilite nella sentenza Altmark siano rispettate.

(121)

Nella citata sentenza, la Corte di giustizia ha precisato che la compensazione, realizzata utilizzando risorse statali, dei costi sostenuti per fornire un servizio d'interesse economico generale non costituisce un vantaggio a patto che vengano soddisfatte quattro condizioni cumulative (158):

(122)

I principi e le considerazioni espressi nella sentenza Altmark si applicano ex tunc, ossia, si applicano anche ai rapporti giuridici in essere prima della sentenza in questione (159). Di conseguenza, i criteri di valutazione esposti nella sentenza Altmark sono pienamente applicabili alle circostanze di fatto e di diritto del caso di specie, anche per quanto riguarda gli aiuti concessi agli ospedali IRIS prima della data della sentenza Altmark (160).

(123)

Ai fini della presente decisione, la Commissione ha deciso di esaminare in primo luogo il quarto criterio Altmark (in relazione al quale si deve stabilire se la scelta dell'impresa che fornisce un SIEG sia stata effettuata nell'ambito di una procedura di appalto pubblico oppure, in assenza della stessa, se la compensazione prevista per tale SIEG sia stata determinata sulla base di un'analisi dei costi sostenuti da un'impresa media e ben gestita). La Commissione rileva che gli ospedali IRIS non sono stati selezionati tramite una procedura di appalto pubblico per quanto attiene gli obblighi di servizio pubblico assegnati dalle autorità belghe. Di conseguenza si può concludere che la prima parte del criterio in questione è soddisfatta nel caso di specie.

(124)

Per quanto riguarda la seconda parte del criterio esaminato, la Commissione osserva innanzitutto che le autorità belghe non hanno sostenuto che gli ospedali IRIS fossero delle aziende efficaci in questo senso. La Commissione rileva inoltre che le informazioni fornite sia dalle autorità belghe sia dai denuncianti non sono sufficienti a stabilire che i meccanismi di compensazione degli obblighi di servizio pubblico assegnati agli ospedali IRIS soddisfano i criteri dell'operatore efficiente ai sensi della quarta condizione enunciata nella sentenza Altmark. Nulla indica che la compensazione versata si basa su un'analisi dei costi di un'impresa media che presenti le caratteristiche richieste dalla pertinente giurisprudenza dei tribunali dell'Unione. Inoltre non esistono elementi sufficienti per dimostrare che gli ospedali IRIS stessi possano essere considerati essi stessi delle imprese medie, ben gestite e debitamente dotate. Sembra che ai fini della determinazione della compensazione concessa non si sia tenuto conto delle considerazioni relative a una sana gestione o all'adeguatezza delle attrezzature. Infine, va osservato che un meccanismo di compensazione che copre il disavanzo degli ospedali IRIS derivante dall'esecuzione di SIEG e di attività connesse, senza tenere conto dell'efficienza con cui tali ospedali sono gestiti non potrebbe soddisfare il quarto criterio Altmark.

(125)

La Commissione ritiene pertanto che il quarto criterio della sentenza Altmark non sia soddisfatto nella fattispecie. Dato che le condizioni stabilite nella sentenza Altmark sono cumulative, il mancato rispetto di una sola delle quattro condizioni conduce necessariamente alla conclusione che il meccanismo di compensazione dei disavanzi analizzato nell'ambito della presente decisione conferisce un vantaggio economico ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

(126)

Per rientrare nell'ambito di applicazione dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, una misura statale deve favorire «talune imprese o talune produzioni». Di conseguenza, soltanto le misure che favoriscono delle imprese, conferendo loro un vantaggio selettivo rientrano nella nozione di aiuto.

(127)

La Commissione rileva che il meccanismo di compensazione messo in atto per coprire i disavanzi degli ospedali pubblici a Bruxelles (cfr. il considerando 44), ma non quelli degli ospedali privati, deve essere considerato avere natura selettiva poiché esclude gli ospedali privati e tutti gli altri prestatori di cure sanitarie, nonché gli operatori appartenenti ad altri settori d'attività.

(128)

La misura, per essere considerata aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, deve essere concessa dallo Stato o mediante risorse statali. Le risorse statali comprendono tutte le risorse del settore pubblico (161), comprese le risorse delle entità infrastatali (decentrate, federate, regionali o di altro tipo) (162).

(129)

Nella fattispecie, le compensazioni dei disavanzi che gli ospedali IRIS ricevono dai loro rispettivi comuni per l'esecuzione dei SIEG e delle attività connesse provengono da risorse pubbliche e sono imputabili allo Stato.

(130)

Gli aiuti pubblici alle imprese costituiscono aiuti di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE soltanto se «falsano o minacciano di falsare la concorrenza» e, in tal caso, esclusivamente nella misura in cui questi «incidano sugli scambi tra Stati membri».

(131)

Si ritiene che una misura concessa da uno Stato falsi o minacci di falsare la concorrenza qualora possa rafforzare la posizione competitiva del suo destinatario nei confronti di altre imprese concorrenti (163). Nella pratica, si riscontra quindi una distorsione della concorrenza in tutti i casi in cui lo Stato accorda a un'impresa un vantaggio finanziario nell'ambito di un settore di produzione liberalizzato nel quale esiste o potrebbe esistere concorrenza.

(132)

Tenuto conto del fatto che esiste un certo grado di concorrenza tra gli ospedali pubblici, gli ospedali privati e altri centri di assistenza sanitaria, il finanziamento pubblico concesso a determinati centri di assistenza sanitaria (tra i quali gli ospedali IRIS), al fine di finanziare le attività ospedaliere che questi realizzano, può falsare la concorrenza. Lo stesso dicasi per le attività sociali complementari degli ospedali IRIS.

(133)

I tribunali dell'Unione ritengono che, «allorché un aiuto finanziario concesso dallo Stato rafforza la posizione di un'impresa nei confronti di altre imprese concorrenti negli scambi intra-[UE], questi sono da considerarsi influenzati dall'aiuto» (164).

(134)

Gli aiuti pubblici possono essere considerati idonei a influenzare gli scambi intra-UE, anche se i beneficiari non partecipano direttamente nel commercio transfrontaliero. Ad esempio, la sovvenzione può rendere più difficile agli operatori di altri Stati membri entrare nel mercato, sostenendo o aumentando l'offerta locale (165), oppure esercitare il loro diritto di stabilimento.

(135)

Secondo una giurisprudenza costante, la Commissione non è tenuta a condurre un'analisi economica della situazione effettiva presente sui mercati interessati, della quota di mercato delle imprese beneficiarie dell'aiuto, della posizione di imprese concorrenti o degli scambi commerciali tra Stati membri (166). Nel caso di aiuti illegittimamente concessi, la Commissione non è tenuta a dimostrare l'effetto reale che tali aiuti hanno avuto sulla concorrenza e sugli scambi.

(136)

Tuttavia, un effetto sugli scambi intra-UE non può essere meramente ipotetico o presunto. Si deve dimostrare il motivo per cui la misura falsa o minaccia di falsare la concorrenza e può incidere sugli scambi tra Stati membri, sulla base degli effetti prevedibili della misura (167).

(137)

A tale proposito, la Commissione, in diversi casi (168), ha stimato che alcune attività rivestano una dimensione puramente locale e non producano un tale effetto. È opportuno verificare, in particolare, se il beneficiario fornisce beni o servizi su un territorio limitato di uno Stato membro e non è in grado di attirare clienti di altri Stati membri, e se sia possibile prevedere che la misura avrà soltanto un effetto marginale sulle condizioni di investimento o di stabilimento transfrontaliere.

(138)

Seguendo la logica dei principi di cui sopra, la Commissione osserva che l'effetto sul commercio può essere stabilito facendo riferimento a una molteplicità di fattori, innanzitutto analizzando il contesto «cliente» (legata al territorio nel quale vengono forniti i beni e i servizi e al territorio dal quale provengono i clienti) e il contesto «fornitore» (nel quale contesto si tratta di stabilire se una misura crea barriere all'investimento e allo stabilimento transfrontalieri per i prestatori che esercitano una concorrenza reale o potenziale). Per determinare se una misura incide sugli scambi tra gli Stati membri, è sufficiente stabilire l'esistenza di un effetto sugli scambi derivanti da almeno uno di questi fattori.

(139)

Per quanto riguarda l'effetto delle misure sul contesto «cliente», la Commissione osserva, nel caso di specie, che il settore delle cure sanitarie, in generale, e delle cure sanitarie erogate in ambito ospedaliero, in particolare, è oggetto di scambi all'interno dell'Unione. La Commissione rileva inoltre che la mobilità transfrontaliera dei pazienti è in crescita. Certamente, le cure sanitarie restano di competenza degli Stati membri e la mobilità dei pazienti è soggetta a severe norme che disciplinano gli interventi dei sistemi nazionali di sicurezza sociale. Infatti, nella pratica, le cure ospedaliere sono generalmente erogate in prossimità del luogo di residenza del paziente, in un ambiente culturale che gli è familiare e che gli permette di stabilire un rapporto di fiducia con i medici che lo curano. Gli spostamenti transfrontalieri si verificano soprattutto nelle zone di confine o nei casi in cui i pazienti desiderino beneficiare di un trattamento altamente specializzato per uno specifico problema di salute.

(140)

In questo caso, la Commissione ritiene che le misure in questione possano incidere sugli scambi tra gli Stati membri. In particolare, le specifiche della presente causa, la differenziano dalle cause nelle quali si è ritenuto che gli aiuti pubblici agli ospedali non pregiudicassero gli scambi tra gli Stati membri (169). Nel giungere a questa conclusione, la Commissione si basa in particolare sulla combinazione degli elementi seguenti:

(141)

Per quanto riguarda le attività sociali complementari degli ospedali IRIS, la Commissione osserva che, nella misura in cui non sia possibile escludere che l'esercizio di tali attività costituisca un'attività economica, nonché visti gli stretti legami tra gli stessi e le attività ospedaliere generali degli ospedali IRIS, il ragionamento di cui sopra può essere applicato anche a questo proposito. Tuttavia, tenendo conto delle considerazioni che seguono (cfr. sezione 7.3), la Commissione ritiene che, anche se il finanziamento pubblico dei servizi sociali complementari incide sugli scambi tra gli Stati membri, il finanziamento pubblico di cui tale attività gode costituisce un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno. Per ragioni di economia procedurale, non risulta quindi necessario stabilire, in ultima analisi, se il finanziamento pubblico delle attività sociali complementari influisca o meno sugli scambi tra gli Stati membri.

(142)

Le stesse considerazioni si applicano alle attività connesse degli ospedali IRIS (cfr. i considerando 41, 116 e 117). Secondo la Commissione, se il finanziamento pubblico (se presente) della maggior parte delle attività connesse degli ospedali IRIS (ad esempio, un asilo nido per i figli dei membri del personale, la locazione di stanze, un piccolo negozio per pazienti e visitatori, la mensa e un parcheggio, il noleggio di televisioni ai pazienti) fosse oggetto di una valutazione distinta, si potrebbe sostenere che esso non ha alcun effetto sugli scambi tra gli Stati membri. Tuttavia, a causa dello stretto legame tra le attività connesse e le attività principali degli ospedali IRIS, si può presumere che il finanziamento pubblico (se presente) di tali attività connesse influisca anche sugli scambi tra gli Stati membri. In ogni caso, dal momento che il finanziamento pubblico a favore delle attività costituirebbe un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno (cfr. sezione 7.3), la Commissione non ritiene necessario pronunciarsi in via definitiva su questo punto.

(143)

Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione si basa sul presupposto che il finanziamento pubblico delle attività sociali complementari e delle attività connesse possa incidere sugli scambi tra Stati membri.

(144)

Avendo così concluso che le misure oggetto di indagine nel caso di specie possono incidere sugli scambi tra Stati membri, quanto meno in relazione a un aspetto (quello del «cliente»), la Commissione non ritiene sia necessario stabilire se le stesse possano influenzare gli scambi tra gli Stati membri per quanto riguarda gli investimenti transfrontalieri e il diritto di stabilimento (cfr. il considerando 138).

(145)

Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione ritiene che, per quanto riguarda le misure esaminate nel caso di specie, siano soddisfatte le condizioni cumulative per l'esistenza di un aiuto di Stato e che queste misure costituiscano pertanto un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

(146)

Dato che la compensazione dei disavanzi che si applica agli ospedali IRIS costituisce un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, è necessario valutarne la compatibilità con il mercato interno. Le ragioni che fanno sì che una misura di aiuto di Stato possa o debba essere dichiarata compatibile con il mercato interno sono elencate all'articolo 106, paragrafo 2 e all'articolo 107, paragrafi 2 e 3, del TFUE.

(147)

Le autorità belghe hanno sempre affermato che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS costituisce una compensazione per l'esecuzione dei SIEG, la compatibilità della compensazione del disavanzo con il mercato interno deve essere valutata innanzitutto alla luce dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE. Questo dispone che

«Le imprese incaricate della gestione di servizi di interesse economico generale o aventi carattere di monopolio fiscale sono sottoposte alle norme dei trattati, e in particolare alle regole di concorrenza, nei limiti in cui l'applicazione di tali norme non osti all'adempimento, in linea di diritto e di fatto, della specifica missione loro affidata. Lo sviluppo degli scambi non deve essere compromesso in misura contraria agli interessi dell'Unione.»

(148)

La Commissione ha fissato le condizioni precise alle quali la stessa applica l'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE, in una serie di strumenti giuridici, più recentemente, tra gli altri, nella disciplina SIEG 2012 (171) e nella decisione SIEG 2012 (172) (qui di seguito congiuntamente denominati «pacchetto SIEG del 2012»); in precedenza, la Commissione aveva pubblicato e implementato la disciplina SIEG del 2005 (173) e la decisione SIEG del 2005 (174). Qualsiasi misura di aiuto che soddisfi i criteri di cui alla decisione SIEG del 2012 è considerata compatibile con il mercato interno e non deve essere notificata. Le misure di aiuto che non rientrano nel campo di applicazione della decisione SIEG del 2012 perché non soddisfano tutti i criteri stabiliti nella stessa devono essere valutate in conformità con la disciplina SIEG del 2012 dopo essere state notificate.

(149)

Nel caso di specie, la compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS in oggetto risale al 1996 ed è quindi anteriore alla decisione e alla disciplina SIEG del 2012. Tuttavia, il pacchetto SIEG del 2012 fissa — all'articolo 10 della decisione SIEG del 2012 e al punto 69 della disciplina SIEG del 2012 — delle norme relative alla sua applicazione anche agli aiuti concessi prima della sua entrata in vigore che è intervenuta il 31 gennaio 2012. In particolare, l'articolo 10, lettera b) della decisione SIEG del 2012 dispone che

«qualsiasi aiuto messo ad esecuzione prima dell'entrata in vigore della presente decisione [ossia prima del 31 gennaio 2012], che non sia conforme alla decisione 2005/842/CE ma che soddisfi le condizioni stabilite nella presente decisione, è compatibile con il mercato interno ed esente dall'obbligo di notifica preventiva».

Per quanto riguarda la disciplina SIEG del 2012, i suoi punti 68 e 69 specificano che la Commissione applicherà i principi espressi in tale disciplina a tutti i progetti di aiuto notificati alla stessa, indipendentemente dal fatto che la notifica abbia avuto luogo prima o dopo l'inizio dell'applicazione di tale disciplina, ossia il 31 gennaio 2012, nonché a qualsiasi aiuto illegale in merito al quale la stessa adotterà decisioni successivamente al 31 gennaio 2012, anche nel caso in cui tale aiuto sia stato concesso prima del 31 gennaio 2012.

(150)

Di conseguenza, le norme relative all'applicazione della decisione SIEG del 2012 e della disciplina SIEG del 2012 così come descritte in precedenza implicano che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS a partire dal 1996 possa essere valutato sulla base del pacchetto SIEG del 2012. Se il meccanismo di compensazione dei disavanzi soddisfa le condizioni della decisione SIEG del 2012 o della disciplina SIEG del 2012 allora è compatibile con il mercato interno per l'intero periodo dal 1996 in poi.

(151)

Infine, è opportuno richiamare l'attenzione sulla disposizione transitoria di cui all'articolo 10, lettera a), della decisione SIEG del 2012, secondo la quale qualsiasi regime di aiuti concesso prima dell'entrata in vigore della suddetta decisione (ossia prima del 31 gennaio 2012), che era compatibile con il mercato interno e esentato dall'obbligo di notifica ai sensi della decisione 2005/842/CE, resta compatibile con il mercato interno ed è esente dall'obbligo di notifica per un ulteriore periodo di due anni (ossia fino al 30 gennaio 2014 incluso). Ciò significa che un aiuto che è stato concesso nel quadro del regime in questione nel periodo compreso tra l'entrata in vigore della decisione SIEG del 2005 (19 dicembre 2005) e l'entrata in vigore della decisione SIEG del 2012 (31 gennaio 2012), sarà considerato compatibile con il mercato interno, ma soltanto a partire dalla data in cui è stato concesso fino al 30 gennaio 2014 incluso. In ogni caso, per gli aiuti che sono stati concessi a partire dal 31 gennaio 2012, la disposizione transitoria di cui all'articolo 10, punto a) della decisione SIEG del 2012 non è applicabile e la valutazione della compatibilità deve essere realizzata sulla base della decisione SIEG del 2012.

(152)

Di conseguenza, la Commissione valuta innanzitutto se il finanziamento pubblico oggetto della presente decisione concesso agli ospedali IRIS dal 1996 soddisfa le condizioni di cui alla decisione SIEG del 2012. Soltanto nel caso contrario, la Commissione valuterà lo stesso finanziamento sulla base della decisione SIEG del 2005 (relativa all'aiuto che è stato concesso fra il 19 dicembre 2005 e il 31 gennaio 2012) e della disciplina SIEG del 2012.

(153)

L'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE e la decisione SIEG del 2012 basata sullo stesso si applicano soltanto alle compensazioni corrisposte a un'impresa incaricata della gestione di un «effettivo servizio di interesse economico generale» (175). La Corte di giustizia ha stabilito che i servizi di interesse economico generale sono servizi che presentano caratteri specifici rispetto alle altre attività economiche (176). Inoltre, è ben noto che, in assenza di una normativa specifica che definisca a livello di Unione i criteri per determinare l'esistenza di un SIEG, gli Stati membri dispongono di un ampio potere discrezionale in relazione alla definizione di ciò che essi considerano come SIEG e in relazione alla concessione della compensazione al prestatore di tale servizio (177). La competenza della Commissione in materia si limita al verificare che lo Stato membro non abbia commesso errori manifesti nel qualificare un servizio SIEG.

(154)

La Commissione ritiene che tutte le attività economiche degli ospedali IRIS che beneficiano di finanziamenti pubblici (vale a dire, la gamma di compiti sociali e ospedalieri realizzati da questi ospedali) costituiscano dei veri e propri servizi di interesse economico generale, come sostenuto dalle autorità belghe, oppure delle attività puramente connesse agli stessi. In particolare, tutti i servizi medici e sociali in questione nel caso di specie presentano caratteristiche specifiche rispetto a quelle di altre attività economiche, vale a dire sostanzialmente la loro importanza per il benessere medico e sociale della società. Di conseguenza, le autorità belghe non hanno commesso un errore manifesto nella qualificazione di tali servizi SIEG.

(155)

Per quanto riguarda le attività connesse descritte nel dettaglio nel considerando 41, la Commissione ha rilevato che un'attività può essere considerata connessa a un SIEG se è direttamente collegata e necessaria alla fornitura del SIEG stesso, oppure è intrinsecamente legata ad esso. In quest'ultimo caso, le attività in questione utilizzano gli stessi fattori di produzione dei SIEG, ad esempio, materiali, attrezzature, manodopera, capitale fisso. Le attività connesse devono altresì avere una portata limitata. La Commissione ritiene che tutte le attività di cui al considerando 41 possano essere considerate connesse all'attività SIEG principale degli ospedali IRIS. In effetti, le attività considerate come connesse: 1) sono direttamente associate e necessarie alla fornitura dell'attività SIEG degli ospedali IRIS poiché rappresentano delle attività che ci si aspetta un ospedale moderno eserciti, in aggiunta all'erogazione di servizi medici e sociali; e/o 2) sono intrinsecamente legate alle stesse poiché utilizzano le infrastrutture degli ospedali (ossia gli edifici e i terreni). In considerazione della limitata quota che rappresentano le attività connesse nell'ambito delle entrate complessive degli ospedali IRIS (in media inferiore al 2 %), la Commissione ritiene altresì che tutte le attività connesse restino molto limitate in termini di portata.

(156)

La Commissione ritiene inoltre che la concessione di fondi pubblici agli ospedali IRIS per l'esecuzione di SIEG rientri nel campo di applicazione materiale della decisione SIEG del 2012, come previsto dall'articolo 2 della stessa. Come specificato nel suo articolo 2, paragrafo 1, lettere b) e c), la decisione SIEG del 2012 si applica agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi SIEG concessi agli ospedali che forniscono cure mediche (il che comprende l'esercizio di attività connesse direttamente legate alle attività principali, in particolare, ma senza limitazione, nel campo della ricerca) e alle imprese che forniscono SIEG in risposta a delle esigenze sociali riguardanti, tra l'altro, le cure sanitarie e l'inclusione sociale dei gruppi vulnerabili. Dal momento che le attività SIEG e le attività connesse, che beneficiano di un finanziamento pubblico, realizzate dagli ospedali IRIS possono essere tutte incluse in queste categorie di attività, la Commissione conclude che il meccanismo di compensazione dei disavanzi analizzato nel caso di specie risulta dal campo di applicazione materiale della decisione SIEG del 2012. Di conseguenza, i costi derivanti dall'insieme delle attività degli ospedali IRIS (SIEG e attività connesse) possono essere coperti dalle compensazioni concesse ai sensi della decisione SIEG del 2012.

(157)

La prima condizione di compatibilità essenziale sancita dalla decisione SIEG del 2012 consiste nel fatto che la gestione SIEG debba essere affidata all'impresa interessata mediante uno o più atti, la cui forma può essere determinata da ciascuno Stato membro (178). Tale o tali atti devono indicare chiaramente:

(158)

Inoltre, la decisione SIEG del 2012 impone che il mandato includa un riferimento al tale decisione (184).

(159)

Nella sua sentenza di annullamento del 7 novembre 2012, il Tribunale ha formulato un'osservazione preliminare secondo la quale «qualora necessità diverse incombano agli enti, pubblici e privati, incaricati dello stesso servizio pubblico, con un livello diverso dei costi e della compensazione, tali differenze devono risultare chiaramente dai loro rispettivi conferimenti, in particolare, allo scopo di permettere di verificare la compatibilità della sovvenzione con il principio della parità di trattamento. Infatti, un aiuto di Stato che, per talune sue modalità, viola i principi generali del diritto dell'Unione, come il principio della parità di trattamento, non può essere dichiarato compatibile con il mercato interno dalla Commissione (sentenza della Corte del 15 aprile 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Racc. pag. I-2577, punto 51)» (185).

(160)

Il punto 66 della sentenza relativa alla causa Nuova Agricast (186) precisa che «Il rispetto del principio di parità di trattamento impone che situazioni analoghe non siano trattate in maniera diversa e che situazioni diverse non siano trattate in maniera uguale, a meno che tale trattamento non sia obiettivamente giustificato (v., in particolare, sentenza 26 ottobre 2006, causa C-248/04, Koninklijke Coöperatie Cosun, Racc. pag. I-10211, punto 72 e giurisprudenza ivi citata).»

(161)

Ciò nonostante, la Commissione osserva che il principio di non discriminazione non è menzionato come criterio di compatibilità nella decisione SIEG del 2012. Tuttavia, la Commissione intende esaminare se gli ospedali pubblici IRIS e gli ospedali privati brussellesi si trovino in una situazione fattuale e giuridica analoga o differente. In questo contesto, descrivendo la natura degli obblighi di servizio pubblico assegnati agli ospedali IRIS, la Commissione indicherà se sia stato imposto o meno un obbligo analogo agli ospedali privati di Bruxelles.

(162)

Come spiegato in precedenza (cfr. sezione 2.3), gli ospedali IRIS sono soggetti a un quadro normativo costituito dalla Legge CPAS (in base alla quale sono stati creati gli ospedali IRIS), la LCH, lo statuto delle associazioni ospedaliere locali e i piani strategici adottati dall'organizzazione ombrello IRIS. Dato che le pubbliche autorità (ossia i comuni e i CPAS) hanno il controllo di maggioranza delle associazioni locali di cui al capitolo XII della Legge CPAS e dell'organizzazione ombrello IRIS, lo statuto e i piani strategici sono obbligatori per gli ospedali IRIS e possono quindi essere considerati come atti di incarico validi, la cui natura sarà specificata in appresso (cfr. i considerando 164, 170 e seguenti). In tale contesto risulta altresì interessante sottolineare che le pubbliche autorità possono controllare direttamente le operazioni quotidiane degli ospedali IRIS e fornire istruzioni aggiuntive, se necessario.

(163)

È stato altresì osservato (cfr. il considerando 24) che gli ospedali IRIS erano originariamente gestiti e controllati direttamente dai CPAS che li avevano creati in modo da assolvere il loro obbligo di assistenza sociale in conformità con la Legge CPAS. Per garantire la pérennité e la sostenibilità degli ospedali pubblici brussellesi (cfr. il considerando 24), si è resa necessaria una ristrutturazione che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (che hanno assunto la forma di associazioni locali di cui al capitolo XII della Legge CPAS, dotate di autonomia finanziaria e giuridica). Ciò nonostante, tale ristrutturazione non ha modificato la funzione fondamentale degli ospedali pubblici IRIS brussellesi (187), che consiste nel fornire cure mediche e socio-medicali, nonché nel contribuire all'obbligo di assistenza sociale dei CPAS che li hanno creati.

(164)

Le cure mediche prestate dagli ospedali IRIS sono definite anche dalla LCH, che definisce il quadro pertinente applicabile all'organizzazione del settore ospedaliero belga nel suo complesso. Su tale base, la LCH affida una funzione ospedaliera di base a tutti gli ospedali belgi, siano essi pubblici o privati, ivi compresi gli ospedali IRIS. In particolare, l'articolo 2 della LCH definisce gli enti che possono essere considerati ospedali, mentre gli articoli da 68 a 76 sexies definiscono le condizioni per il riconoscimento degli ospedali e dei servizi ospedalieri (che sono descritti nel dettaglio nei decreti di applicazione che definiscono le condizioni in materia di qualità, i requisiti in termini di personale ecc.). Gli articoli da 23 a 45 della LCH determinano i requisiti relativi al meccanismo di programmazione ospedaliera che fissa i limiti al numero dei letti d'ospedale, dei servizi ospedalieri e di alcuni dispositivi medici (ad esempio scanner) che possono essere messi in servizio e utilizzati. Soltanto i servizi ospedalieri autorizzati che soddisfano le condizioni della programmazione sono ammissibili per beneficiare di un finanziamento pubblico. Come indicato nella decisione di avvio (188) e confermato dall'assenza di osservazioni di terzi al riguardo, non sussisteva e non sussiste nessun dubbio in merito alla chiarezza della funzione ospedaliera di base così come definita dalla LCH. Risulta altresì evidente che gli ospedali IRIS soddisfano questi requisiti in quanto dispongono di tutte le autorizzazioni necessarie, e che il loro funzionamento è approvato nel quadro di un meccanismo di programmazione.

(165)

Al di là della funzione ospedaliera di base affidata a tutti gli ospedali pubblici e privati belgi, la decisione della Commissione del 28 ottobre 2009 (cfr. sezione 4.1), la sentenza di annullamento del Tribunale del 7 novembre 2012 (cfr. la precedente sezione 4.2) e la decisione di avvio della Commissione del 1o ottobre 2014 (cfr. la precedente sezione 4.3), hanno fatto riferimento a tre SIEG complementari (o specifici), riguardanti sostanzialmente: 1) l'accesso universale alle cure sanitarie; 2) l'obbligo di fornire cure multisito; e 3) servizi sociali complementari, che sono stati affidati solo ed esclusivamente agli ospedali IRIS. Ciò non significa tuttavia che la funzione ospedaliera di base e i SIEG complementari debbano necessariamente essere valutati indipendentemente gli uni dagli altri. A tale proposito, al considerando 23 della decisione di avvio è stato affermato che le autorità belghe hanno sostenuto che la funzione ospedaliera di base si iscrive in un SIEG più ampio, ossia l'obbligo di fornire l'assistenza sociale richiesta dalla Legge CPAS, oppure è complementare a tale SIEG.

(166)

In tale contesto, la Commissione ritiene che l'associazione della missione ospedaliera affidata a tutti gli ospedali ai sensi della LCH e dei tre obblighi SIEG complementari (189) affidati esclusivamente agli ospedali IRIS costituisca di fatto un «SIEG di cure sanitaria sociale» che è proprio degli ospedali IRIS ed esercitato esclusivamente dagli stessi. Esaminando la realtà di tutti gli obblighi di SIEG imposti agli ospedali IRIS e basandosi sulla sua analisi della natura e delle caratteristiche di tutti questi obblighi, la Commissione ritiene che non sarebbe opportuno esaminare i tre obblighi SIEG complementari imposti a livello comunale in modo indipendente dalla funzione ospedaliera di base affidata ai sensi della LCH. In effetti, gli obblighi di SIEG complementari, da un lato, si fondano e si basano sulla funzione ospedaliera di base affidata agli ospedali IRIS ai sensi della LCH e, dall'altro, vanno ben oltre tale obbligo di base obbligando gli ospedali IRIS: 1) a offrire una vasta gamma di servizi sanitari a tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria (accesso universale alle cure sanitarie) (cfr. i considerando 170-190); 2) presso più siti ospedalieri (assicurando cure in prossimità) (cfr. i considerando 191-204); 3) dedicando al contempo particolare attenzione ai bisogni sociali dei pazienti (attraverso servizi sociali complementari) (cfr. i considerando 205-214). Per quanto riguarda la funzione ospedaliera di base conferita ai sensi della LCH (cfr. il considerando 164), i tre obblighi complementari non possono essere considerati delle attività autonome, come chiaramente dimostrato dal fatto che tali obblighi non sarebbero mai stati imposti in assenza dell'obbligo fondamentale di svolgere la funzione ospedaliera di base ai sensi della LCH. Infine, questo approccio è in qualche misura confermato anche dai denuncianti quando adducono (cfr. il considerando 71) che i servizi sociali complementari non possano essere distinti da un servizio generale di assistenza sanitaria.

(167)

Per quanto riguarda l'approccio sviluppato nei considerando precedenti (cfr. i considerando da 162 a 166), la Commissione desidera sottolineare i tre punti seguenti. In primo luogo, il SIEG relativo alle cure sanitarie sociali che viene realizzato dagli ospedali IRIS è costituito né più né meno dalla funzione ospedaliera di base che è loro imposta (cfr. il considerando 164) e dai tre obblighi SIEG complementari (cfr. i considerando 170 e seguenti). In secondo luogo, come si dimostrerà in appresso, gli ospedali IRIS e gli ospedali privati brussellesi non si trovano in una situazione analoga, soprattutto in considerazione del fatto che gli ospedali IRIS sono gli unici soggetti ai tre obblighi SIEG complementari (cfr. il considerando 170 e seguenti) e sono quindi gli unici a esercitare il SIEG di cure sanitarie sociali come definito in precedenza (cfr. i considerando 166 e 167). In terzo luogo, gli ospedali IRIS sono altresì soggetti a vincoli che incidono sull'applicazione del SIEF delle cure sanitarie sociali, ossia il loro status pubblico (cfr. il considerando 42) e la necessità di garantire la pérennité dell'erogazione di tale SIEG (cfr. i considerando 91 e 168). Il grafico 2 riportato in appresso illustra questi due aspetti.

Grafico 2

Obblighi, vincoli e regimi di finanziamento pubblico applicabili agli ospedali pubblici IRIS rispetto agli ospedali privati

(168)

Dal momento che i tre obblighi SIEG complementari vanno ben oltre i requisiti minimi applicabili a tutti gli ospedali (pubblici o privati in Belgio), essi danno luogo a costi che non sono coperti o sono coperti solo parzialmente dal BMF (cfr. sezione 2.5 .1) e dal sistema di sicurezza sociale. Se a questo si aggiungono i maggiori costi derivanti dal loro status pubblico (funzionari, bilinguismo ecc., cfr. anche il considerando 42), questo spiega perché gli ospedali IRIS hanno fatto registrare dei disavanzi per la maggior parte degli anni inclusi nel periodo dal 1996 al 2014. In totale, i disavanzi contabili degli ospedali IRIS nel corso del periodo 1996-2014 ammontano a circa 250 milioni di EUR (cfr. il considerando 234). I CPAS e i comuni di Bruxelles in questione vogliono e devono (190) garantire la pérennité dei loro ospedali IRIS al fine di assicurare che il SIEG di cure sanitarie sociali sia esercitato e che l'obbligo di assistenza sociale del CPAS sia soddisfatto (cfr. anche la sezione 2.2). Questo è il motivo per il quale essi coprono integralmente i disavanzi, aspetto che consente di compensare i costi residui del SIEG di cure sanitarie sociali (costituito dalla funzione ospedaliera di base e dai tre obblighi SIEG complementari) (191) e di garantire così la pérennité degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 91). In tal senso, la compensazione del disavanzo non attua distinzioni tra i diversi obblighi SIEG. In questo contesto, si ritiene opportuno verificare se sia possibile escludere qualsiasi sovracompensazione in modo globale (ad esempio per i diversi SIEG combinati), come spiegato in appresso (cfr. tabelle 9-13 nella sezione 7.3.5).

(169)

Come indicato nei considerando da 165 a 167, la Commissione è giunta alla conclusione che gli obblighi complementari degli ospedali IRIS e la funzione ospedaliera di base dovrebbero essere considerati costituire congiuntamente de facto un SIEG di cure sanitarie sociali. Mentre la funzione ospedaliera di base è stata definita in precedenza (cfr. il considerando 164), l'esatta natura di ciascuno degli obblighi SIEG complementari è definita più avanti nella presente sezione. Inoltre, quest'ultima contiene altresì una spiegazione del modo in cui tali obblighi SIEG complementari siano legati gli uni agli altri e di come essi contribuiscano al SIEG di cure sanitarie sociali.

(170)

Secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare tutti i pazienti, anche quando questi non sono in grado di pagare e/o non sono assicurati, e lo devono fare in qualsiasi circostanza, anche quando questi pazienti non richiedono cure mediche urgenti. I denuncianti mettono in discussione il fatto che questo obbligo si applichi agli ospedali IRIS e sostengono che gli ospedali privati brussellesi non possono rifiutare pazienti e trattano in effetti molti pazienti cosiddetti «sociali». Per sostenere le loro rivendicazioni, i denuncianti sostengono che la LCH conferisce la stessa funzione ospedaliera a tutti gli ospedali e, come indicato al punto 150 della sentenza di annullamento del 7 novembre 2012, fanno altresì riferimento al principio generale di non discriminazione che impedirebbe agli ospedali di selezionare i pazienti in base alle loro convinzioni ideologiche, filosofiche, religiose o alla loro situazione indigente. Secondo loro, gli ospedali pubblici e privati sono soggetti allo stesso obbligo di trattare i pazienti sia nelle situazioni di emergenza sia in quelle di «post-emergenza».

(171)

Innanzitutto, la Commissione osserva che la LCH non contiene alcuna formulazione che potrebbe essere interpretata obbligare gli ospedali (pubblici o privati) a trattare i pazienti in qualsiasi circostanza, a prescindere dalla loro capacità finanziaria. Tuttavia, il diritto belga prevede un obbligo generale di assistenza a chiunque si trovi in pericolo. Come sottolineato dalle autorità belghe, conformemente all'articolo 422 ter del codice penale belga, tale obbligo si applica alle situazioni di emergenza, in particolare alle emergenze mediche che costituiscono una minaccia per la vita. Gli ospedali sono quindi tenuti a fornire assistenza in caso di emergenza medica, in base alla loro organizzazione e alle competenze disponibili. Tanto gli ospedali pubblici quanto quelli privati sono soggetti a tale obbligo, come del resto lo è ciascun cittadino in virtù del suo dovere di assistere le persone in pericolo. Di conseguenza non vi è alcun dubbio che gli ospedali pubblici e privati brussellesi siano costretti a trattare i pazienti che versano in una situazione di emergenza, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria. Allo stesso modo, il codice deontologico applicabile ai medici permette loro esplicitamente di rifiutare dei pazienti, tranne che in situazioni di emergenza (192).

(172)

I denuncianti si basano poi su una sentenza del tribunale di primo grado di Bruxelles (193) per giustificare il fatto che non vi è alcuna differenza tra ospedali pubblici e ospedali privati per quanto riguarda il trattamento dei «pazienti sociali», indipendentemente dal fatto che ci si trovi di fronte a una situazione di «emergenza» o «post-emergenza». Tale sentenza riguarda un caso molto specifico di assistenza medica urgente che il CPAS deve fornire ai sensi dell'articolo 57, paragrafo 2, della Legge CPAS. Il tribunale di primo grado di Bruxelles ha osservato che l'assistenza medica urgente non è in effetti mai fornita dal CPAS stesso bensì da servizi medici specializzati e che nulla giustifica una distinzione di sorta tra il servizio pubblico e quello privato a tale proposito. Tuttavia, la Commissione ha osservato che l'obbligo di fornire assistenza medica urgente si applica ai CPAS e non agli ospedali che forniscono le cure. Nel caso di specie, un migrante sprovvisto di documenti è stato ricoverato in urgenza da un ospedale psichiatrico privato di Bruxelles che ha chiesto al CPAS di pagare i costi di tale assistenza medica urgente data la palese situazione di indigenza del migrante. Il tribunale di Bruxelles ha concluso che se un CPAS non fornisce l'assistenza medica urgente presso un ospedale che gestisce, deve sostenere i costi delle cure fornite da un ospedale privato presso il quale i servizi di emergenza hanno deciso di portare il paziente in considerazione dell'urgenza della situazione. Tale sentenza riguarda chiaramente una situazione eccezionale, che deroga al normale quadro di assistenza sociale in base al quale il CPAS si basa sui propri ospedali (pubblici). Nel caso di specie, tale deroga derivava dal fatto che gli ospedali pubblici non forniscono le cure psichiatriche che erano necessarie in tale situazione. Inoltre, il tribunale di Bruxelles ha sottolineato che «sebbene l'aiuto venga solitamente fornito presso un ente che dipende dal CPAS interessato o con il quale lo stesso ha stipulato una convenzione, può accadere che il ricovero avvenga presso un altro ente in considerazione dell'urgenza della situazione in cui versa la persona da ricoverare». Il tribunale ha altresì rilevato che se il CPAS interessato (ossia, quello di Uccle nella fattispecie) avesse creato un proprio ospedale psichiatrico o avesse stipulato un accordo con un simile ospedale, l'ospedale privato in questione non avrebbe dovuto fornire cure al migrante sprovvisto di documenti in questione, ma avrebbe potuto chiedere il suo trasferimento verso tale ospedale. Dal momento che questo non era il caso, non vi era altra soluzione possibile e, di conseguenza, al CPAS è stato imposto di rimborsare l'ospedale privato per le cure prestate al paziente. Di conseguenza, la sentenza del tribunale di Bruxelles citata dai denuncianti consente di concludere che, in alcuni casi, per ragioni d'emergenza, anche degli ospedali privati possono fornire assistenza medica urgente a dei migranti sprovvisti di documenti e che il CPAS deve rimborsare tali ospedali privati quando viene dispensato dal suo obbligo di fornire assistenza medica urgente in questo modo particolare. Pertanto, il fatto che gli ospedali privati brussellesi possano fornire assistenza medica urgente in un numero limitato di casi (194) non potrebbe essere interpretato come un obbligo generale imposto a questi ospedali di trattare tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria.

(173)

Infine, per quanto riguarda il principio di non discriminazione (menzionato dai denuncianti, cfr. il considerando 170), è chiaro che nessun ospedale in Belgio è autorizzato ad attuare una discriminazione sulla base della situazione finanziaria di un paziente (e quindi il semplice fatto che sia ricco o povero) o di qualsiasi altro criterio personale (ad esempio, l'origine etnica o religiosa). Tuttavia, in assenza di una situazione di emergenza, il principio di non discriminazione non può forzare gli ospedali a fornire cure gratuitamente quando è chiaramente prevedibile che un paziente non sarà in grado di pagare le stesse. Se queste condizioni sono soddisfatte in situazioni di assenza di emergenza, gli ospedali dispongono di una giustificazione oggettiva per stabilire una distinzione rifiutando tali pazienti (195). Come accennato in precedenza (cfr. il considerando 171), il codice deontologico che si applica ai medici belgi consente loro esplicitamente di rifiutare i pazienti in situazioni di assenza di emergenza. Un'indagine effettuata presso i mediatori del debito (196) indica inoltre che i medici e gli ospedali rifiutano a volte i pazienti che hanno avuto difficoltà a pagare i loro trattamenti in passato. In questo contesto, è interessante sottolineare che di per sé, gli ospedali non rifiutano i pazienti sgarbatamente ma chiedono loro di versare un acconto, cosa che può quindi scoraggiare coloro che sono indigenti. Questi dati empirici suggeriscono anche che gli ospedali privati a volte rinviano i pazienti verso un pertinente ospedale di un CPAS (197). Per questo motivo è stata proposta una legge (ma non adottata) presso il Senato belga nel 2013 volta a vietare il rifiuto a erogare cure sanitarie ai pazienti in difficoltà finanziarie, nonché la riscossione di acconti (198). Il principio di non discriminazione non può essere invocato imporre a tutti gli ospedali belgi (pubblici e privati) l'obbligo di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (vale a dire, al di fuori dei casi di emergenza) anche se i pazienti non possono pagare le cure.

(174)

Considerando quanto precede, la Commissione conclude che è opportuno distinguere tra le situazioni di emergenza e quelle di assenza di emergenza. In caso di emergenza, gli ospedali pubblici e privati sono soggetti allo stesso obbligo generale (fondato sul codice penale belga) di trattare i pazienti che si trovano in una situazione di emergenza medica. Tuttavia, nessuna base giuridica incarica gli ospedali privati né impone loro l'obbligo di trattare i pazienti anche in situazioni di assenza di emergenza e indipendentemente dalla loro capacità finanziaria. In effetti, né la LCH né il codice penale prevedono un tale obbligo e nemmeno il principio di non discriminazione può essere considerato imporre un tale obbligo. Infine, l'obbligo di fornire assistenza medica urgente ai migranti sprovvisti di documenti si applica ai CPAS e non agli ospedali che forniscono tali cure.

(175)

Tuttavia, a differenza degli ospedali privati, gli ospedali IRIS sono tenuti (199) a trattare tutti i pazienti in qualsiasi circostanza, ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza, a prescindere dalla capacità finanziaria dei pazienti e/o della loro situazione assicurativa, in base a disposizioni specifiche che si applicano esclusivamente agli ospedali IRIS, ossia il loro statuto e i piani strategici IRIS, come illustrato in appresso. Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 24), gli ospedali IRIS sono stati istituiti dai CPAS per consentire a questi ultimi di adempiere al loro compito di fornire assistenza sociale a tutti coloro che ne hanno bisogno. I CPAS sono tenuti a fornire una tale assistenza (ivi comprese cure mediche e socio-medicali) a qualsiasi persona e qualsiasi famiglia che ne abbia necessità (200). I CPAS forniscono i loro servizi gratuitamente e sono stati creati soprattutto per aiutare gli indigenti. In questo contesto, l'articolo 5 dello statuto di ospedali IRIS dispone che:

(176)

Allo stesso modo, l'introduzione del piano strategico IRIS 1996-2001 afferma quanto segue:

«Al fine di adempiere al suo compito sociale in qualsiasi momento l'ospedale pubblico della rete IRIS offrirà una gamma dei servizi che garantisca a ogni individuo cure di qualità ottimale a condizioni finanziarie generalmente accettabili per tutti e sarà accessibile a tutti i pazienti, indipendentemente dal loro reddito, dalla loro condizione di assicurabilità, dalle loro origini e dalle loro convinzioni ideologiche» (202).

(177)

Quella stessa introduzione aggiunge:

«Il primo obiettivo del piano IRIS consiste nel mantenimento a Bruxelles di una rete ospedaliera pubblica, rafforzata e accessibile a tutti, indipendentemente dal loro reddito, dalla loro condizione di assicurabilità, dalle loro origini, dalle loro convinzioni ideologiche e filosofiche.» (203).

(178)

In un'altra sezione di questo piano, si sottolinea che la Carta del paziente IRIS garantirà

«l'accesso a tutti i pazienti, senza distinzione in termini di origini, reddito, convinzioni filosofiche e ideologiche, situazione di assicurabilità.» (204).

(179)

Inoltre, il piano strategico IRIS 1996-2001 include una sottosezione 2.5.4 dal titolo «Cura e trattamento di qualsiasi persona che si presenti presso uno degli ospedali IRIS» che contiene le seguenti prescrizioni:

«Gli ospedali pubblici [ossia gli ospedali IRIS] hanno come missione di base quella di fornire una medicina sociale; tale missione impone loro di soddisfare i requisiti delle funzioni sociali e di fare ciò anche se questa funzione non è riconosciuta nell'ambito dell'infrastruttura legislativa e regolamentare che regola il settore ospedaliero.

Gli ospedali pubblici hanno come missione quella di accogliere e fornire assistenza a tutti i pazienti indipendentemente da quali siano le loro origini, le loro condizioni, la loro cultura, le loro convinzioni e le loro patologie. Ne consegue che, essendo pubblici, i nostri ospedali devono soddisfare i principi di universalità, uguaglianza, continuità e cambiamento.

(180)

Considerando quanto sopra, risulta chiaramente che la capacità finanziaria dei pazienti e la loro situazione assicurativa non sono prese in considerazione al momento del loro ricovero presso gli ospedali IRIS, di modo che l'accesso alle cure mediche è garantito a tutti, ivi compreso nelle situazioni di non-emergenza. Diversi elementi del piano strategico IRIS 1996-2001 dimostrano anche la natura sociale delle cure ospedaliere erogate dagli ospedali IRIS (ad esempio, «per essere in grado di continuare a dispensare una medicina priva di ogni logica commerciale» (206)) e la decisa volontà di offrire delle cure di qualità a tutte le fasce della popolazione brussellese, in particolare ai più indigenti (207).

(181)

Il piano strategico IRIS per il periodo 2002-2014 include alcuni dei principi essenziali (accesso a tutti i pazienti, incremento dell'accessibilità ai poveri), in particolare, citando l'articolo 5 dello statuto degli ospedali IRIS (208) (cfr. anche il considerando 175) e l'obiettivo primario del piano strategico IRIS per il periodo 1996-2001 (209) (cfr. il considerando 177), nonché rinviando alla carta del paziente IRIS (210) (cfr. il considerando 178), e aggiunge quanto segue:

«I servizi pubblici sono definiti da tre principi fondamentali che sono l'universalità, l'uguaglianza e la continuità. In considerazione di questi tre principi, nonché essendo pubblici, gli ospedali della rete IRIS:

(182)

Sulla base di quanto sopra esposto, la Commissione conclude che gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare tutti i pazienti in tutte le circostanze (sia in situazioni di emergenza sia di assenza di emergenza), anche se tali pazienti non possono o non potranno probabilmente pagare per il loro trattamento e/o sono sprovvisti di assicurazione. Tale obbligo è previsto e imposto agli ospedali IRIS nel loro statuto e nei piani strategici IRIS di cui sopra che sono vincolanti per gli ospedali IRIS e che si basano sull'obbligo di fornire assistenza sociale ai sensi della Legge CPAS (un obbligo che è delegato dai CPAS agli ospedali IRIS tramite tale statuto e tali piani strategici).

(183)

La Commissione rileva inoltre che la suddetta conclusione, ossia il fatto che gli ospedali IRIS siano tenuti a trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (vale a dire, in situazioni di emergenza e di assenza di emergenza) e indipendentemente dalla capacità finanziaria dei pazienti, mentre gli ospedali privati sono tenuti a trattare tutti i pazienti soltanto in situazioni di emergenza (ossia quando sono necessarie cure immediatamente in una situazione che costituisce una minaccia per la vita), è altresì confermata dai diversi profili dei pazienti trattati dagli ospedali IRIS e dagli ospedali privati della regione di Bruxelles-capitale e dalle rispettive politiche di prezzo di tali ospedali.

(184)

Si ritiene opportuno innanzitutto osservare che il piano strategico 2002-2014 cita anche introiti meno elevati (212) e costi maggiori (213) legati al trattamento dei pazienti che si trovano in condizioni precarie dal punto di vista socio-economico, i quali rappresentano una parte importante dei pazienti degli ospedali IRIS. In questo contesto, è interessante sottolineare che gli ospedali IRIS hanno concordato con i loro medici che i supplementi [cfr. il considerando 46, lettera c), per ulteriori informazioni] non possono essere addebitati ai pazienti del CPAS né ai pazienti con basso reddito (ossia coloro che hanno diritto a un rimborso più alto da parte dell'INAMI). Inoltre, la percentuale di ricoveri in camere singole (ossia le uniche stanze nelle quali si possono addebitare dei supplementi) è ben al di sotto della media per la regione di Bruxelles-capitale (214). Le cifre disponibili fornite da una delle mutue (215) mostrano inoltre che quando viene addebitato un supplemento per gli ospedali IRIS, anche l'importo dello stesso risulta molto inferiore rispetto alla media della regione (ossia tra il 25 % e il 67 % in meno). In confronto, per il periodo considerato, alcuni ospedali privati brussellesi hanno addebitato ai loro pazienti un importo superiore alla media del 180 % rispetto ai prezzi stabiliti dal sistema di sicurezza sociale.

(185)

L'obbligo di cura universale è stato affidato agli ospedali IRIS al fine di garantire che i pazienti che non sono in grado di pagare, che non dispongono di un'assicurazione privata e che non sono suscettibili di ricevere un rimborso (anche parziale) dalla sicurezza sociale, beneficino delle cure mediche di cui hanno bisogno. Un importante sottogruppo di questi pazienti comprende i suddetti migranti sprovvisti di documenti, dato che non sono coperti dalla previdenza sociale belga e non sono solitamente in grado di pagare delle cure. Nell'85 % dei casi nella regione di Bruxelles-capitale, questi migranti ricevono un'assistenza medica urgente da parte degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 172), sebbene tali ospedali sfruttino soltanto il 35 % dei letti d'ospedale di tale regione. Un altro indicatore significativo è la graduatoria (216) del servizio pubblico federale della sanità pubblica che classifica tutti gli ospedali belgi in base al profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. la tabella 1 e il considerando 40). Tale graduatoria riflette, tra l'altro, la proporzione di pazienti che non possono pagare e che non sono coperti dalla sicurezza sociale, e per i quali i CPAS (217) possono rimborsare le spese di trattamento (cfr. anche i considerando da 187 a 188) (218). Per il periodo 2007-2013 e per tutto il Belgio, i primi tre posti della graduatoria sono tutti occupati da ospedali IRIS (Institut Bordet e HUDERF rappresentano delle eccezioni data la natura specialistica). Per lo stesso periodo, gli ospedali privati brussellesi, per contro, non occupano nessuna delle prime 20 posizioni, il che indica che il profilo socio-economico medio dei loro pazienti è significativamente migliore rispetto a quello dei pazienti degli ospedali IRIS. Anche se i criteri utilizzati per stabilire tale graduatoria non riguardano soltanto i pazienti che non possono pagare o che sono sprovvisti di assicurazione, tale graduatoria contraddice anche l'affermazione dei denuncianti secondo la quale gli ospedali privati brussellesi hanno l'obbligo di trattare tutti i pazienti in qualsiasi circostanza e conferma che tale obbligo grava unicamente sugli ospedali IRIS. In effetti, qualora un simile obbligo gravasse sugli ospedali privati brussellesi, ci si potrebbe aspettare che questi occupassero una posizione più alta nell'ambito della graduatoria.

Tabella 1

Graduatoria degli ospedali in funzione del profilo socio-economico dei loro pazienti realizzata dal servizio pubblico federale della sanità pubblica (*= ospedali IRIS, += ospedali privati di Bruxelles)

(186)

È opportuno inserire nel suo contesto il rinvio dei denuncianti a una pubblicazione delle Mutualités chrétiennes del febbraio 2004 (cfr. il considerando 72), che riguarda soltanto l'anno 2001 e che dimostrerebbe che gli ospedali privati trattano oltre il 60 % dei «pazienti sociali» nella regione di Bruxelles-capitale. Il termine «pazienti sociali» può dare l'impressione che si tratti di pazienti che non possono permettersi un trattamento e che rientrerebbero quindi tutti nell'ambito dell'obbligo di cura universale. Tuttavia questo non è il caso per i motivi seguenti:

Per tutti questi motivi, la Commissione ritiene che la pubblicazione delle Mutualités chrétiennes che presenta statistiche per l'anno 2001 non sia in grado di dimostrare che gli ospedali IRIS non sono soggetti all'obbligo di cura universale o che gli ospedali privati di Bruxelles siano soggetti a un obbligo analogo.

(187)

L'obbligo di cura universale posto in capo agli ospedali IRIS garantisce che i pazienti soggetti a difficoltà finanziarie estreme, rifugiati politici, immigrati clandestini, ecc. ricevano un trattamento in qualsiasi circostanza. Se questi pazienti non possono pagarsi le cure e non sono coperti da alcuna assicurazione (ossia né dalla sicurezza sociale né da una assicurazione sanitaria privata), i CPAS copriranno i costi di questi pazienti soltanto a patto che vengano rispettate determinate condizioni. Al fine di fissare le norme applicabili a un simile rimborso, gli ospedali IRIS e 17 dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale hanno stipulato delle convenzioni multilaterali denominate di «domicilio di soccorso». Per le cure non urgenti, i CPAS rinviano gli interessati verso gli ospedali IRIS e si impegnano per iscritto (tramite una «impegnativa») a coprire il costo del trattamento. Se i pazienti presentano tale impegnativa, gli ospedali IRIS inviano la fattura direttamente al CPAS. Per cure urgenti, questa procedura non può, ovviamente, essere seguita. In sostituzione della stessa, il rimborso da parte dei CPAS è soggetto (i) alla presentazione di un certificato medico che conferma la necessità di un ricovero d'emergenza o di un trattamento immediato della persona e (ii) alla situazione di indigenza della persona, come confermato dai CPAS utilizzando le informazioni raccolte dall'ospedale per completare un'indagine sociale. La raccolta delle informazioni richieste è un compito importante per gli uffici dei servizi sociali degli ospedali IRIS (cfr. anche i considerando 210 e 211) (222).

(188)

Il CPAS rimborsa agli ospedali IRIS i costi legati al trattamento dei pazienti che non possono pagarsi lo stesso e che non sono coperti da assicurazione, a patto che le condizioni di cui sopra siano soddisfatte (vale a dire la presentazione di una impegnativa per le cure non urgenti e di un certificato medico e di un'indagine sociale per le cure urgenti) Ciò non esime tuttavia gli ospedali IRIS dalla totalità degli oneri derivanti dall'obbligo di cura universale. In effetti, per ottenere il rimborso dai CPAS, gli ospedali IRIS devono raccogliere delle informazioni per l'indagine sociale (quello che hanno fatto per 25 749 casi nel 2012). Questo è, ad esempio, uno dei motivi per i quali gli ospedali IRIS impiegano più del doppio degli assistenti sociali rispetto agli ospedali universitari (cfr. il considerando 213). Tuttavia, il CPAS non rimborserà agli ospedali IRIS i costi relativi alla raccolta delle informazioni per le indagini sociali (223). Inoltre, i CPAS hanno dei termini di pagamento più lunghi (a volte superiori a un anno) rispetto alle mutue e alle compagnie di assicurazione (che pagano entro uno o due mesi dal ricevimento della fattura). Di conseguenza, gli ospedali IRIS devono prefinanziare questi costi per un arco di tempo più lungo rispetto a quello per i pazienti «normali». Il 31 dicembre 2010 il CPAS di Bruxelles doveva agli ospedali IRIS circa 35 milioni di EUR (di cui circa il 71 % relativo a fatture del 2010, il 12 % a fatture del 2009 e circa il 13 % a fatture degli anni precedenti). Applicando un tasso di interesse nominale annuo del 2 %, gli ospedali IRIS hanno stimato che il costo intrinseco dei termini di pagamento più lunghi si attesterebbe a tale data a quasi 700 000 EUR (224). Infine, non tutti coloro che possono avere difficoltà a pagare la loro fattura sono ammissibili ai fini della copertura da parte del CPAS (225). Sulla base del loro obbligo di cura universale, gli ospedali IRIS trattano tuttavia i pazienti per i quali i CPAS non si impegnano a coprire i costi. In questi casi, gli ospedali IRIS inviano una fattura ai pazienti che, in alcuni casi, non saranno in grado di pagare. Ne deriva che gli ospedali IRIS si trovano ad affrontare un livello di crediti inesigibili molto più elevato rispetto ad altri ospedali pubblici e agli ospedali privati in Belgio (226). Gli ospedali IRIS hanno stimato che nel 2010 l'ammontare del loro debito cancellato superava la media degli ospedali pubblici in Belgio di circa […] milioni di EUR.

(189)

Infine, è importante inserire nel suo contesto il finanziamento previsto dalla sezione B8 del BMF che viene concesso agli ospedali i cui pazienti presentano un basso profilo socio-economico. Tale finanziamento federale limitato è destinato a compensare una parte dei costi legati ai «pazienti sociali» (ad esempio, in virtù del fatto che, in media, questi pazienti restano più a lungo in ospedale rispetto agli altri), ma non costituiscono una compensazione dell'obbligo di cura universale. Il finanziamento ai sensi della sezione B8 non compensa i costi effettivi sostenuti dagli ospedali per il trattamento dei pazienti sociali (ad esempio, le fatture non pagate dai pazienti sociali, la necessità di disporre di assistenti sociali supplementari). Per contro un bilancio fisso (ossia circa 25 milioni di EUR l'anno per tutto il Belgio) viene ripartito in base alla graduatoria degli ospedali stabilita in funzione del profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. il considerando 185). Dal momento che i primi tre posti di questa graduatoria sono occupati dagli ospedali IRIS, questi ultimi ricevono anche una quota maggiore del finanziamento ai sensi della sezione B8 rispetto agli ospedali meno ben posizionati (come ad esempio gli ospedali privati brussellesi). La ragione per la quale sia gli ospedali pubblici sia quelli privati sono in linea di principio ammessi a beneficiare di questo finanziamento è legata al fatto che, anche in assenza di un obbligo di cura universale come quello imposto agli ospedali IRIS, gli ospedali possono scegliere liberamente di trattare i pazienti sociali. Possono fare questa scelta perché alcuni pazienti sociali sono in grado di pagare o sono assicurati. In effetti, per quel che riguarda i pazienti sociali che sono coperti dalla sicurezza sociale, solitamente si applicano delle tariffe più basse e l'INAMI paga una quota maggiore dei costi, il che riduce il rischio finanziario per l'ospedale. Si rileva altresì che non tutti i CPAS del Belgio hanno scelto di istituire il proprio ospedale. Pertanto, per soddisfare al loro obbligo di assistenza sociale, i CPAS possono appoggiarsi sugli ospedali privati. In tali situazioni, un ospedale privato tratterebbe logicamente un certo numero di pazienti sociali e potrebbe altresì beneficiare di un finanziamento ai sensi della sezione B8 previsto dal BMF. Tuttavia, nella regione di Bruxelles-capitale, i CPAS possono contare sugli ospedali pubblici IRIS e questo spiega perché la graduatoria di cui al considerando 185 indica che il profilo socio-economico medio dei pazienti degli ospedali privati brussellesi è nettamente migliore rispetto a quello dei pazienti degli ospedali IRIS. Per tutti questi motivi, il finanziamento ai sensi della sezione B8 del BMF non può essere considerato indicare l'esistenza di un obbligo di cura universale per tutti gli ospedali belgi.

(190)

Sulla base di quanto sopra esposto, la Commissione conclude che l'obbligo di cura universale spetta unicamente agli ospedali IRIS, costituisce oggetto di un mandato chiaramente istituito ed è definito nello statuto degli ospedali IRIS e nei piani strategici IRIS, in conformità ai requisiti della Legge CPAS (cfr. i considerando da 29 a 30). Tale obbligo appare altresì nella graduatoria degli ospedali stabilita in funzione al profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. il considerando 185). Esso garantisce che gli indigenti della regione di Bruxelles-capitale ricevano un adeguato trattamento medico, anche se non possono pagare, ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza. Gli ospedali IRIS prestano quindi cure sanitarie sociali soddisfacendo le esigenze della popolazione locale. Come spiegato nel considerando precedente, solo una parte dell'onere legato a tale obbligo è coperto direttamente (ad esempio, attraverso il rimborso delle spese di trattamento da parte dei CPAS). Questo è il motivo per il quale l'onere restante è coperto dalla compensazione dei disavanzi che costituisce l'oggetto della presente decisione.

(191)

Le autorità belghe ritengono che gli ospedali IRIS siano altresì soggetti a un obbligo specifico di fornire una gamma completa di servizi ospedalieri di base su più siti, detto anche obbligo «multisito», nella regione di Bruxelles-capitale. Secondo i denuncianti, non sarebbe tuttavia chiaro ciò che comporta l'obbligo di fornire una «offerta completa di cure ospedaliere di base su più siti», né fino a che punto tale obbligo impone oneri supplementari agli ospedali IRIS. I denuncianti non affermano, tuttavia, che gli ospedali privati di Bruxelles sono soggetti a un tale obbligo.

(192)

La Commissione constata che la LCH non impone agli ospedali (pubblici o privati) di essere attivi su più siti. Per contro, il meccanismo di programmazione ospedaliera determina il numero massimo di letti d'ospedale che possono essere resi disponibili in ogni regione del Belgio. Per la regione di Bruxelles-capitale, il numero di letti d'ospedale (generali) è limitato a circa 7 260 e ciascun ospedale di Bruxelles è autorizzato a mettere a disposizione un certo numero di posti letto nel rispetto di questo limite. In linea di principio, se la capacità di un ospedale è stata approvata in conformità con il sistema di programmazione, l'ospedale può liberamente decidere di raggruppare tali letti in un solo sito o di distribuirli in diversi siti in quella particolare regione e può procedere in tal senso come meglio crede. Allo stesso modo, può decidere di duplicare o meno determinati servizi o di offrire solo dei tipi distinti di cure presso ciascuno dei suoi siti. In questo contesto, alcuni ospedali privati brussellesi hanno liberamente scelto di essere attivi su più siti, mentre altri sono attivi solo presso un sito (227). Gli ospedali privati possono tuttavia decidere in qualsiasi momento di raggruppare i loro letti e i loro servizi su un unico sito (228). Va inoltre osservato che, entro i limiti stabiliti dal meccanismo di programmazione (229), gli ospedali privati sono altresì liberi di scegliere quali tipi di cure offrire e questo dà loro l'opportunità di specializzarsi nei tipi di cure sanitarie più redditizie (230).

(193)

Per quanto riguarda gli ospedali IRIS, i comuni e i CPAS privilegiano il mantenimento di un'offerta di cura locale rispetto alla concentrazione dei letti d'ospedale. Hanno espressamente deciso di fornire un'offerta completa di cure di base su tutti i siti e questo comporta dei costi aggiuntivi, a causa della necessaria duplicazione delle infrastrutture, delle attrezzature e delle attività. È su questa base che durante la ristrutturazione degli ospedali di Bruxelles nel 1995, i CPAS e i comuni hanno deliberatamente scelto di mantenere i servizi ospedalieri locali multisito esistenti, che forniscono una gamma completa di cure in considerazione dei bisogni della popolazione. Hanno stimato che l'esigenza medico-sociale locale alla base della creazione di ospedali pubblici non avesse cessato di esistere. In tale contesto, va notato che la maggior parte dei siti degli ospedali IRIS si trova nei comuni più poveri della regione di Bruxelles-capitale (cfr. anche il considerando 202). Le autorità pubbliche hanno quindi rinunciato volontariamente ai guadagni di efficienza, a scapito dei loro interessi puramente finanziari, e hanno scelto di mantenere tutti i siti ospedalieri esistenti, anche se sapevano che le misure federali di finanziamento degli ospedali non avrebbero coperto tutti i costi (dovuti, ad esempio, alla duplicazione delle infrastrutture e delle spese di gestione, cfr. anche il considerando 203). Questa scelta è confermata nei piani strategici IRIS e obbliga quindi gli ospedali IRIS a mantenere tutti i siti ospedalieri affinché i pazienti possano ricevere tutte le cure di base il più vicino possibile al loro domicilio.

(194)

In particolare, la sezione «Assi strutturanti» del piano strategico IRIS 1996-2001 parla di:

«Mantenimento di un'attività ospedaliera decentrata e di un'ampia copertura ambulatoriale. L'attività sarà mantenuta sui nove siti.» (231)  (232).

[…]

«Mantenimento dell'attività di base su molteplici siti. I pazienti, in particolare i pazienti anziani, potranno così continuare a ricevere cure ospedaliere a una distanza ragionevole dal loro domicilio.»  (233).

(195)

Il piano strategico 1996-2001 sottolinea inoltre che gli ospedali IRIS trattano principalmente pazienti che vivono nelle immediate vicinanze e sono quindi qualificati come «ospedali di prossimità» (234). Inoltre, gli ospedali IRIS vogliono «accrescere l'adeguatezza dei [loro] servizi ai bisogni della popolazione di Bruxelles, […] e rafforzare [la loro] accessibilità a tutte le fasce della popolazione, e in particolare a quelle meno favorite» (235).

(196)

Il piano strategico 2002-2014 aggiunge:

«L'IRIS adotta il principio di una organizzazione focalizzata sui pazienti, inserita in una rete pubblica di istituzioni che collaborano tra loro al fine di garantire un'offerta di cure di prossimità e specialistiche» (236).

(197)

Per quanto riguarda le cure di prossimità, questo piano strategico aggiunge:

«Tenendo conto della ripartizione geografica dei siti IRIS, del loro impatto sulla copertura di una popolazione generale, a volte in sofferenza sociale, il primo obiettivo sviluppato consiste nel garantire presso ogni sito una medicina di prossimità, di qualità, efficiente e accessibile.

Gli ospedali IRIS — ad eccezione dell'Institut Bordet e dell'Hôpital des Enfants [HUDERF] (237) che sono ospedali mono-specializzati di riferimento — hanno una missione primaria che consiste nell'offrire una medicina di prossimità che soddisfi la domanda locale dei pazienti che abitano nei comuni limitrofi» (238).

(198)

Il piano strategico IRIS 2002-2014 specifica altresì che oltre alla medicina di prossimità relativa alle cure di base, gli ospedali IRIS offrono delle cure specialistiche (ad esempio, una serie di cure più ampie o più sviluppate (239)). Tali cure non sono tuttavia proposte presso tutti i siti (sebbene siano solitamente presenti presso molti di essi) e sono soggette a una pianificazione a livello di rete IRIS (240). L'obiettivo è sempre quello di garantire alla popolazione di Bruxelles un accesso universale a un'offerta di cure ottimale (tramite una medicina di prossimità o cure specialistiche) (241). Tale piano strategico contiene anche delle tabelle dettagliate che specificano il tipo di cure di base e di cure specialistiche offerte presso ciascun sito degli ospedali IRIS. Le attività di cura di base sono designate essere di «livello 1 — livello di prossimità», mentre le attività di cure specialistiche sono designate essere di «livello 2 — livello di specializzazione» e «livello 3 — livello di riferimento» (242). Gli ospedali IRIS conoscono quindi molto chiaramente quali tipologie di cure devono fornire presso ciascuno dei loro siti.

(199)

Al fine di garantire che ciascun ospedale IRIS sia pienamente consapevole dei bisogni medico-sociali della popolazione locale e sia gestito di conseguenza, la creazione degli ospedali IRIS è stata legata specificamente anche al mantenimento di una «base locale» per i servizi ospedalieri pubblici. Questo è dimostrato dall'accordo di ristrutturazione confermato dall'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994 (243) e dalla composizione degli organi di direzione degli ospedali IRIS (244). Più in particolare, conformemente all'articolo 11 dello statuto, la maggior parte dei membri dell'assemblea generale delle associazioni degli ospedali IRIS sono eletti dal consiglio comunale e dal consiglio dei servizi sociali (organizzato a livello comunale), mentre il sindaco e il presidente del CPAS sono nominati membri ex officio. Allo stesso modo, 10 dei 14 membri del consiglio di amministrazione sono nominati dai membri della delegazione delle autorità pubbliche presso l'assemblea generale (come previsto dall'articolo 27 dello statuto).

(200)

L'intenzione di gestire gli ospedali IRIS in base alle esigenze medico-sociali della popolazione locale è stata confermata dalla riunione del consiglio di amministrazione della rete IRIS del 20 novembre 1996, durante la quale è stato adottato un emendamento al piano strategico 1996-2001 il quale, a tale proposito, afferma chiaramente che:

«Tale insieme di vincoli che richiedono una ristrutturazione deve essere inserito nel quadro più ampio dei nostri obiettivi strategici. Questi ultimi possono essere richiamati come segue:

(201)

Tale emendamento aggiunge inoltre:

«In questo contesto, la ristrutturazione deve garantire:

(202)

La Commissione ha altresì esaminato l'argomento dei denuncianti nel contesto della causa decisa dal Tribunale (cfr. sezione 4.2), secondo la quale le esigenze in termini di cure di prossimità devono essere considerate alla luce del gran numero di ospedali pubblici e privati presenti nella regione di Bruxelles-capitale. Come spiegato in precedenza, il meccanismo di programmazione ospedaliera fissa il numero massimo di letti d'ospedale generali nella regione di Bruxelles-capitale a 7 260 con l'obiettivo di evitare un'eccessiva offerta di servizi medici. Il numero di letti è messo a disposizione congiuntamente dagli ospedali pubblici e privati al fine di soddisfare le necessità di cure ospedaliere nella regione di Bruxelles-capitale. Il meccanismo di programmazione tiene tuttavia conto soltanto delle esigenze mediche a livello regionale e non prende in considerazione le esigenze sociali di una particolare popolazione o la situazione sociale specifica presente in una data area geografica. Tali esigenze sociali sono valutate nell'ambito della politica di assistenza sociale dei CPAS (ossia, a livello comunale). I predecessori degli ospedali IRIS erano stati istituiti per soddisfare le esigenze sociali e, in seguito alla ristrutturazione, i diversi siti IRIS sono stati mantenuti perché continuavano a rispondere a un'effettiva esigenza sociale (cfr. i considerando da 82 a 84 e 91). In effetti, è proprio perché gli ospedali IRIS forniscono SIEG di cure sanitarie sociali che esiste anche una necessità e un obbligo di disporre di più siti. Per i cittadini indigenti della regione di Bruxelles-capitale, è importante non solo potersi recare presso un ospedale vicino al proprio domicilio, ma anche essere certi di ricevere cure anche se non si è in grado di pagarle e di poter richiedere l'assistenza dei servizi sociali. Obbligando gli ospedali IRIS a mantenere i loro diversi siti, la regione di Bruxelles-capitale e i CPAS intendono assicurare che l'assistenza sociale sia fornita il più vicino possibile al luogo dove si registra tale esigenza. In questo contesto, va sottolineato che dieci degli undici siti degli ospedali IRIS si trovano in comuni nei quali il reddito medio non supera la mediana (246) per la regione di Bruxelles-capitale. Cinque degli undici siti degli ospedali privati si trovano, al contrario, in comuni nei quali il reddito medio è superiore a tale mediana (247). Come illustrato nella mappa riportata in appresso (248) (cfr. grafico 3), sembra che non esista alcuna significativa sovrapposizione geografica tra gli ospedali pubblici (cerchi con linea tratteggiata) e gli ospedali privati generali e universitari (cerchi con linea continua) nella regione di Bruxelles-capitale. Ciò suggerisce che il semplice fatto che un gran numero di ospedali sia attivo nella regione di Bruxelles-capitale non è sufficiente a garantire l'accesso da parte di tutti gli abitanti alle cure ospedaliere. Peraltro, come spiegato in precedenza, gli ospedali IRIS sono gli unici ospedali della regione di Bruxelles-capitale per fornire un SIEG di cure sanitarie sociali e gli ospedali privati non possono quindi essere considerati equivalenti quando si tratta di soddisfare le esigenze sociali della popolazione locale. Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che la presenza di diversi ospedali privati nella regione di Bruxelles-capitale non costituisce un motivo che consente di mettere in dubbio l'effettivo obbligo di servizio pubblico (SIEG) dell'obbligo multisito imposto agli ospedali IRIS e non agli ospedali privati brussellesi, in particolare alla luce del SIEG di cure sanitarie sociali.

Grafico 3

Mappe dei siti ospedalieri nella regione di Bruxelles-capitale

(203)

L'obbligo multisito può anche essere considerato un onere per gli ospedali IRIS poiché esso impone loro di duplicare determinate infrastrutture e questo si traduce in maggiori spese di gestione. Tali spese sono principalmente legate alla necessità di dotare ogni sito di servizi come un servizio di pronto soccorso, di sterilizzazione, di sorveglianza e sicurezza, e della sua propria amministrazione. Di fatto, il finanziamento BMF (cfr. il considerando 46, lettera a) è concesso soltanto per uno di questi servizi per ogni ospedale, indipendentemente dal numero di siti che esso occupa. Le spese di gestione relative alle varie poste (manutenzione, riscaldamento, pulizia, ecc.) si aggiungono alle spese delle infrastrutture e delle attrezzature. Uno studio realizzato dall'organizzazione ombrello IRIS nel 2009 ha rilevato che i costi dell'organizzazione multisito che non erano coperti dal finanziamento BMF ammontavano a […] milioni di EUR nel 2008 e a […] milioni di EUR nel 2009 per i cinque ospedali IRIS nel loro complesso.

(204)

La Commissione conclude che in virtù dei piani strategici IRIS, gli ospedali IRIS hanno un chiaro obbligo di 1) mantenere tutti i loro siti ospedalieri al fine di soddisfare le esigenze medico-sociali delle rispettive popolazioni locali e di 2) fornire una gamma completa di attività di cure di base presso tutti questi siti. In particolare, il piano strategico IRIS definisce le attività che sono costituire cure di base e cure specialistiche e indica per ogni sito ospedaliero IRIS quali tipologie di cure devono essere offerte. Peraltro, le disposizioni dello statuto degli ospedali IRIS e della Legge CPAS garantiscono che gli ospedali IRIS sono pienamente consapevoli delle esigenze medico-sociali della popolazione locale e sono gestiti di conseguenza. Inoltre, l'obbligo multisito va oltre i requisiti della LCH e del meccanismo di programmazione, perché quest'ultimo non tiene conto delle esigenze sociali di una particolare popolazione né della situazione sociale specifica presente in una data area geografica. Gli ospedali privati non sono pertanto tenuti né a essere attivi su più siti né a fornire un'offerta completa di cure di base per ogni sito (quando scelgono di occupare più siti). Infine, come spiegato nel considerando precedente, l'obbligo multisito genera dei costi non trascurabili per gli ospedali IRIS, che non sono coperti dal BMF e contribuiscono quindi al disavanzo degli ospedali IRIS.

(205)

Infine, le autorità belghe ritengono che gli ospedali IRIS abbiano l'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali ai pazienti e alle loro famiglie. Secondo i denuncianti, l'obbligo sembra consistere esclusivamente in un volume di servizi sociali superiore rispetto a quello offerto da altri ospedali. In questo contesto, è da notare che né la LCH né le condizioni di riconoscimento degli ospedali (sulla base del regio decreto del 23 ottobre 1964) impongono un obbligo generale di fornire servizi sociali nell'ambito di un ospedale. Solo qualche norma isolata riguardante alcuni servizi ospedalieri (i servizi geriatrici e psichiatrici (249)) prevede l'intervento di assistenti sociali. Inoltre, una norma specifica per gli ospedali universitari prevede la presenza di un assistente sociale per soltanto 2 000 ricoveri (250). Al di fuori di queste situazioni particolari, gli ospedali privati non hanno alcun obbligo di fornire servizi sociali a tutti i loro pazienti. Gli ospedali IRIS, per contro, sono obbligati, in base ai piani strategici IRIS, a disporre di servizi sociali che aiutano tutti i pazienti che ne hanno bisogno.

(206)

Il piano strategico IRIS 1996-2001 presenta il contesto generale della cura globale dei pazienti presso gli ospedali IRIS, anche per quanto riguarda gli aspetti psicosociali e ambientali:

«Cura globale dei pazienti: Il paziente può essere ridotto alla patologia per la quale richiede cure. Alcune categorie di pazienti, in particolare, dovrebbero beneficiare di una cura globale, con riferimento sia ai suoi aspetti puramente medici sia ai suoi aspetti psicosociali e ambientali: questo è il caso per i pazienti geriatrici, i pazienti pediatrici, i pazienti terminali, i pazienti psichiatrici, i pazienti socialmente svantaggiati, ecc.» (251).

(207)

Il ruolo dei servizi sociali e le loro principali funzioni sono descritte in modo più dettagliato in tale piano:

«Gli ospedali [IRIS] devono disporre di servizi sociali, il cui ruolo fondamentale è quello di contribuire al benessere dei pazienti, alla qualità medica e al funzionamento ottimale dell'istituzione. L'assistenza sociale collabora con il funzionario dirigente ed è un partner di tutti i servizi ospedalieri. Ha competenza per assicurare l'umanizzazione del soggiorno [dei pazienti in ospedale]. Deve preoccuparsi delle difficoltà di ordine sociale dei pazienti idealmente prevenendoli, ma anche durante il soggiorno e al momento delle dimissioni dall'ospedale. Rappresenta il legame privilegiato tra il paziente, l'ospedale, la sua famiglia e il suo ambiente. Per fare ciò, esso deve:

La missione di medicina sociale che rappresenta la missione degli ospedali pubblici implica che questi esercitano una funzione di coordinamento degli operatori sanitari, che partecipano a reti sanitarie e sociali, o addirittura ne creano, e che sono direttamente coinvolti nella creazione di servizi aggiuntivi IRIS necessari per soddisfare le esigenze della popolazione (hotel che offrono cure, hotel per famiglie, cure palliative a domicilio, strutture di accoglienza per tossicodipendenti, senzatetto; servizi di assistenza domiciliare...). Procederanno all'accreditamento degli organismi con i quali cooperano.» (252).

(208)

Secondo tale piano strategico, l'assistenza sociale può svolgere un ruolo importante anche al momento del ricovero dei pazienti:

«L'accettazione deve essere prevista attuarsi in modo diverso a seconda che il paziente giunga al pronto soccorso, per una consultazione oppure allo sportello dei ricoveri; l'accettazione deve, in ogni caso, garantire al paziente discrezione e comfort, e contribuire ad alleviare nella massima misura possibile le preoccupazioni del paziente e quelle della sua famiglia. I servizi sociali dei nostri ospedali giocano un ruolo chiave in questo senso.» (253).

(209)

Il piano strategico IRIS 2002-2014 aggiunge:

«L'assistenza sociale è essenziale per l'ospedale pubblico, per accompagnare i pazienti, sia ambulatoriali che ricoverati. Consiste nell'assistere i pazienti e la loro famiglia a risolvere e gestire problemi e difficoltà amministrative, finanziarie, relazionali e sociali legati allo stato di malattia, al soggiorno e al trattamento in ospedale, nonché a nuove prospettive e situazioni.

L'assistenza sociale:

[…]

In conclusione, i compiti dell'assistenza sociale sono molteplici:

In tale contesto, l'assistenza sociale e tutti gli assistenti sociali perseguono gli stessi obiettivi e interessi dell'ospedale e la loro specifica attività ha un impatto sulla riduzione della degenza e sul recupero da parte dell'ospedale delle spese sostenute.» (254).

(210)

Il ruolo dei servizi sociali nel recupero dei costi di trattamento presso i CPAS (cfr. anche il considerando 187) è confermato anche nel testo del piano strategico IRIS 2002-2014. Quest'ultimo sottolinea in particolare che tra i compiti dei servizi sociali rientra la preparazione di indagini di solvibilità in merito ai pazienti:

«L'assistenza sociale crea un fascicolo sociale in formato elettronico che deve poter seguire i pazienti all'interno della rete [IRIS]. Realizza indagini di solvibilità [sui pazienti], ottempera ai codici «V» dell'RCM (255) e ad altre registrazioni imposte dalla normativa. Tale fascicolo [sociale] sarà collegato il prima possibile alla cartella clinica e ai sistemi informatici centrali. Tale registrazione del fascicolo sociale deve poter costituire un quadro di controllo delle funzioni sociali dell'ospedale pubblico [IRIS].» (256).

(211)

Questi compiti relativi alla raccolta delle informazioni necessarie per le «indagini sociali» che sono necessarie per determinare se i pazienti soddisfano le condizioni richieste affinché il CPAS copra le loro spese mediche (cfr. anche i considerando 187-188). Più precisamente, gli assistenti sociali dall'ospedale raccolgono informazioni utili (257) per permettere al CPAS di verificare, in conformità con i suoi obblighi giuridici (258), l'indigenza di un paziente e, quindi, di essere in grado di decidere se il rimborso da parte del CPAS è giustificato.

(212)

Il personale dei servizi sociali degli ospedali IRIS ha ricevuto una formazione specifica e segue un codice di etica professionale in considerazione del suo ruolo di collegamento tra i diversi servizi presenti all'interno dell'ospedale (in particolare, medici, personale infermieristico, fatturazione e ricoveri) o all'esterno dello stesso (ad esempio, la copertura della sicurezza sociale, le cure e l'assistenza a domicilio, gli aspetti linguistici e culturali).

(213)

Al fine di valutare il costo dei suoi servizi sociali, la rete IRIS ha confrontato il costo effettivo degli assistenti sociali negli ospedali IRIS con un livello ragionevolmente corrispondente a un assistente sociale che si occupa di 2 000 ricoveri (ossia l'obbligo che si applica agli ospedali universitari). Questa analisi dimostra che i cinque ospedali IRIS impiegano 81,1 assistenti sociali (259), mentre sulla base del livello ragionevole, ne dovrebbero impiegare soltanto 36,7. La differenza è quindi di 44,4, dato che indica che gli ospedali IRIS impiegano più del doppio del numero di assistenti sociali presunto dalla norma applicabile agli ospedali universitari. Questo dimostra ampiamente che i requisiti dei piani strategici IRIS obbligano gli ospedali IRIS a fornire una gamma di servizi sociali molto più ampia rispetto al minimo (ad esempio per i servizi geriatrici e psichiatrici) che si applica ad altri ospedali non universitari (indipendentemente dal fatto che siano pubblici o privati). Il fatto che gli ospedali privati non universitari brussellesi impieghino anch'essi degli assistenti sociali può essere spiegato in virtù di questi requisiti minimi, piuttosto in relazione a un obbligo generale di fornire servizi sociali ai loro pazienti. Allo stesso modo, come dimostrato in precedenza, gli ospedali IRIS vanno ben oltre il requisito di base di un assistente sociale ogni 2 000 ricoveri che si applica agli ospedali universitari in Belgio. Di conseguenza, nel 2010 il costo non finanziato dei servizi sociali degli ospedali IRIS ammontava a […] milioni di EUR (260). L'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali rappresenta quindi un onere significativo per gli ospedali IRIS, del quale gli ospedali privati brussellesi non devono farsi carico.

(214)

Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che a differenza degli ospedali privati brussellesi, gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di garantire un servizio sociale elaborato che aiuta i pazienti e le loro famiglie a risolvere e gestire i problemi amministrativi, finanziari, relazionali e sociali. Tale obbligo è definito nei piani strategici IRIS, che lo impongono agli ospedali IRIS. L'esistenza di tale obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali si riflette nel numero di assistenti sociali impiegati dagli ospedali IRIS, che risulta di gran lunga superiore a quello richiesto agli altri ospedali belgi. I servizi sociali degli ospedali IRIS hanno in particolare il compito di farsi carico delle difficoltà di cui sopra affrontate dai pazienti, non solo durante il loro soggiorno, ma anche al momento delle loro dimissioni dall'ospedale, di aiutare i pazienti a ottenere una copertura in termini di sicurezza sociale che permetta loro di pagare le loro spese mediche, di realizzare indagini sociali e di scambiare informazioni con gli altri servizi dell'ospedale e con i CPAS. Tale obbligo e l'onere che esso rappresenta sono strettamente legati ad altri obblighi che costituiscono il SIEG di cure sanitarie sociali (cfr. il considerando 167). In effetti, è proprio in virtù del fatto che gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di trattare tutti i loro pazienti in qualsiasi circostanza e indipendentemente dalla capacità finanziaria degli stessi, che tali ospedali devono fare fronte a una maggiore domanda di assistenti sociali. Sono proprio i pazienti indigenti e le loro famiglie ad avere bisogno di servizi sociali supplementari ed è per loro che deve essere condotta un'indagine sociale. Inoltre, è anche perché gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di mantenere siti multipli che il numero di assistenti sociali supera il numero che si può ragionevolmente aspettare (ossia un assistente sociale ogni 2 000 ricoveri, cfr. il considerando 213).

(215)

La Commissione conclude che gli ospedali IRIS assicurano un SIEG in materia di servizi sanitari sociali che, oltre alla loro funzione ospedaliera di base, prevede l'obbligo: 1) di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza) a prescindere la capacità finanziaria dei pazienti; 2) di fornire un'offerta completa di cure ospedaliere di base presso più siti; e 3) di completare le cure mediche con un'ampia assistenza garantita dai loro elaborati servizi sociali. Questa combinazione di obblighi assicura che le esigenze sociali particolari della popolazione brussellese in materia di servizi ospedalieri siano soddisfatte e garantisce l'accessibilità delle cure ospedaliere di qualità per tutti e soprattutto per i più indigenti. Nessun obbligo supplementare di questo tipo si applica agli ospedali privati brussellesi che sono incaricati esclusivamente di svolgere la funzione ospedaliera di base definita dalla LCH. Il SIEG di cure sanitarie sociali è quindi fornito soltanto dagli ospedali IRIS, poiché sono i soli che devono soddisfare disposizioni più severe e più ampie, in aggiunta ai requisiti minimi (ossia la funzione ospedaliera di base) che si applicano a tutti gli ospedali in Belgio ai sensi della LCH. L'esecuzione di tale SIEG di cure sanitarie sociali è associata a notevoli costi per gli ospedali IRIS, che non sono coperti, o sono coperti solo parzialmente, dalle fonti di finanziamento comuni a favore degli ospedali pubblici e privati, e che, di conseguenza, causano i disavanzi dichiarati dagli ospedali IRIS. Al fine di garantire la continuità dei loro ospedali pubblici, i CPA e i comuni di Bruxelles interessati devono compensare i disavanzi degli ospedali IRIS come descritto ai punti 7.3.4.4 e 7.3.5 in appresso.

(216)

Ciascun ospedale IRIS possiede il suo statuto che specifica il suo obiettivo, e i piani strategici IRIS si applicano a ciascuno dei cinque ospedali IRIS. Inoltre, come tutti gli ospedali belgi, gli ospedali IRIS hanno ricevuto un'autorizzazione individuale della quale necessitano per poter qualificarsi per altri tipi di finanziamento pubblico (come ad esempio il BMF). Questi mandati non specificano il territorio per l'esecuzione dei loro SIEG.

(217)

Gli ospedali IRIS non godono di alcun diritto esclusivo o speciale.

(218)

Il meccanismo di compensazione dei disavanzi è descritto all'articolo 46 dello statuto di ciascuno dei cinque ospedali IRIS. Questo articolo è attualmente formulato come segue (cfr. anche la nota a piè di pagina 48):

«Fatto salvo l'articolo cento e nove [della LCH], il risultato dell'esercizio viene ripartito tra i soci che dispongono di almeno un quinto del totale dei voti in seno all'assemblea generale, tramite risoluzione dell'assemblea generale.»

(219)

Dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS deriva chiaramente che:

(220)

Dal momento che gli ospedali IRIS eseguono soltanto un SIEG e delle attività connesse, l'articolo 46 dello statuto di ciascun ospedale IRIS stabilisce un meccanismo di compensazione chiaro che indica che il risultato dell'esercizio (senza eccezione alcuna) deve essere coperto. Questo risultato è determinato sulla base di una chiara serie di principi contabili che si applicano allo stesso modo tanto agli ospedali pubblici quanto agli ospedali privati belgi. Inoltre, ogni ospedale è tenuto (ai sensi degli articoli da 80 a 85 della LCH) a nominare un revisore indipendente che verifica i suoi conti e risultati (cfr. il considerando 49).

(221)

Imponendo che l'intero disavanzo dell'ospedale IRIS sia coperto, l'articolo 46 dello statuto va oltre il requisito minimo di cui all'articolo 109 della LCH. La ragione per tale copertura totale del disavanzo per l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse (263) è determinata dal fatto che le autorità locali brussellesi vogliono garantire la continuità e sostenibilità degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 91) in qualsiasi momento. L'articolo 46 s'inserisce anch'esso nella logica dell'articolo 61 della Legge CPAS formulata come segue:

«Il centro può ricorrere alla collaborazione di persone, enti o servizi che, creati dalle pubbliche autorità o tramite iniziativa privata, dispongono dei mezzi necessari per realizzare le varie soluzioni richieste, nel rispetto della libera scelta dell'interessato.

Il centro può sostenere gli eventuali costi di tale collaborazione, qualora questi non siano coperti dall'esecuzione di un'altra legge, di un regolamento, di un contratto o di una decisione giudiziaria.»

(222)

Infine, come spiegato in precedenza (cfr. i considerando 22 e 44), i comuni sono tenuti a coprire il disavanzo dei loro CPAS. Di conseguenza, la competenza ultima di coprire l'intero importo del disavanzo del suo ospedale pubblico spetta al comune.

(223)

Come spiegato in appresso, il meccanismo di compensazione dei disavanzi opera in modo tale che il rischio di sovracompensazione sia già molto limitato alla base (cfr. il considerando 247). Inoltre, la legge del 14 novembre 1983 (cfr. i considerando da 248 a 250) e la Legge CPAS (cfr. i considerando 251 e 252) danno ai comuni gli strumenti giuridici necessari per controllare la sovracompensazione e, se del caso, recuperare le sovracompensazioni.

(224)

L'articolo 4, lettera f), della decisione SIEG del 2012 impone che il mandato includa in particolare un riferimento al tale decisione. L'articolo 10, lettera a), della stessa decisione prevede un periodo di transizione di due anni per i regimi di aiuti attuati prima del 31 gennaio 2012 e che erano compatibili con il mercato interno, in virtù della decisione SIEG del 2005. Per questo motivo, nel caso di specie, un riferimento alla decisione SIEG del 2012 è stato introdotto soltanto nel 2014. In particolare, dal 2014, ogni decisione dei comuni brussellesi di effettuare un pagamento a favore di un ospedale IRIS ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS fa altresì riferimento alla decisione SIEG del 2012. Inoltre, va osservato che un riferimento alla decisione SIEG del 2012 è stato aggiunto all'articolo 108 della versione attuale della LCH tramite la legge del 10 aprile 2014 (264). Più in particolare, questo articolo impone che ogni decisione relativa all'importo del BMF che deve essere concesso a un ospedale contenga un esplicito riferimento alla decisione SIEG del 2012. La Commissione conclude quindi che tale condizione formale è soddisfatta.

(225)

La seconda condizione di compatibilità essenziale prevista dalla decisione SIEG del 2012 consiste nel fatto che l'importo della compensazione corrisposta per l'erogazione di un SIEG non deve eccedere quanto necessario per coprire i costi netti sostenuti dall'adempimento degli obblighi di servizio pubblico, ivi compreso un utile ragionevole (265). La decisione SIEG del 2012 definisce inoltre come si deve calcolare il costo netto (in particolare definendo i costi e i ricavi che possono essere presi in considerazione), mostra come si deve determinare l'utile ragionevole, e impone che un'impresa che esercita tanto delle attività che rientrano nell'ambito del SIEG e quanto attività che esulano dallo stesso tenga una contabilità interna distinta per le attività legate al SIEG e alle altre attività (266).

(226)

Nel caso di specie, gli ospedali IRIS realizzano soltanto un SIEG e le attività connesse limitate relative a tale SIEG descritte in precedenza (cfr. i considerando 41 e 155). Realizzando tutte queste attività (SIEG e attività connesse limitate), gli ospedali IRIS sostengono dei costi che sono in gran parte (267) coperti dalle varie fonti di finanziamento pubbliche e private descritte in precedenza (cfr. il considerando 46). Tuttavia, come illustrato in appresso (cfr. tabelle da 3 a 7), nella maggior parte degli anni a partire dal 1996, l'esecuzione di tali attività da parte degli ospedali IRIS ha generato un disavanzo. La Commissione stima che tali disavanzi costituiscano il costo netto residuo (in altre parole, la parte del costo netto che non è stata coperta dalle fonti di finanziamento di cui al considerando 46) del SIEG e delle attività connesse limitate realizzate dagli ospedali IRIS. Compensando tali disavanzi, i comuni non coprono niente di più che il costo netto residuo sostenuto dagli ospedali IRIS durante l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse e non danno nemmeno un utile ragionevole. Di conseguenza, per sua stessa definizione, la compensazione dei disavanzi registrata dagli ospedali IRIS non deve generare e non ha generato alcuna sovracompensazione effettiva (cfr. anche i considerando da 234 a 245 in appresso).

(227)

Ai sensi dell'articolo 77 della LCH, tutti gli ospedali sono tenuti a tenere una contabilità separata che mostra il costo di ogni servizio. I principi contabili applicabili agli ospedali pubblici e privati sono definiti dal regio decreto del 19 giugno 2007 (268). Ai sensi di tale regio decreto, le attività non ospedaliere (ossia, nella fattispecie, le attività connesse di cui sopra nei considerando 41 e 155) devono essere registrate separatamente (più precisamente, devono essere iscritte ai codici contabili da 900 a 999, cfr. anche il considerando 49). La Commissione ha ricevuto delle attestazioni dei revisori indipendenti di ciascun ospedale IRIS che confermano che la separazione dei conti era realizzata in conformità con i requisiti del diritto belga (269). Di conseguenza, la Commissione conclude che l'obbligo di cui all'articolo 5, paragrafo 9 della decisione SIEG del 2012 che impone di tenere una contabilità separata risulta soddisfatto.

(228)

Come spiegato in precedenza (cfr. considerando 44), ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, i comuni e i CPAS brussellesi sono tenuti a coprire la totalità del disavanzo contabile dei loro ospedali. Questo obbligo, che sussiste fin dalla creazione degli ospedali IRIS, va al di là del meccanismo di compensazione parziale dei disavanzi previsto dall'articolo 109 della LCH (cfr. il considerando 47). La compensazione concessa ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS non può comunque mai superare il disavanzo contabile dell'anno fiscale. Infine, l'articolo 46, nel creare un chiaro obbligo di compensazione dei disavanzi, non specifica tuttavia in modo esplicito quando i comuni e i CPAS devono effettivamente trasferire i fondi (270).

(229)

Nella pratica, il momento dell'esecuzione dei pagamenti da parte dei comuni a favore degli ospedali IRIS è sempre dipeso dalla disponibilità di fondi nelle tesorerie comunali. Dal momento che i fondi disponibili erano solitamente insufficienti, i comuni avevano la tendenza a differire il pagamento della compensazione dei disavanzi degli ospedali. In teoria, potevano continuare a rimandare fino a quando il servizio pubblico federale della sanità pubblica non determinava il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH, in quanto questo li costringeva a effettuare il pagamento (parziale) della compensazione dei disavanzi degli ospedali. Tuttavia, poteva trascorrere molto tempo (a volte 10 anni) tra il momento in cui il disavanzo contabile diveniva noto e il momento in cui il disavanzo veniva calcolato ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Ciò significa che tra il 1996 e il 2002, gli ospedali IRIS hanno accumulato disavanzi enormi (oltre 50 milioni di EUR). Per coprire questo buco nel loro finanziamento, gli ospedali IRIS sono stati costretti a contrarre prestiti bancari i cui costi hanno ulteriormente aumentato i loro disavanzi.

(230)

I comuni si sono resi conto che questo tale situazione andava a loro sfavore, in quanto finivano per pagare gli interessi di tali prestiti ai sensi della copertura dei disavanzi; hanno quindi voluto pagare gli ospedali IRIS più rapidamente anziché attendere che il servizio pubblico federale della sanità pubblica li obbligasse a coprire il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Vista la carenza delle risorse finanziarie a livello comunale, la regione di Bruxelles-capitale ha dovuto intervenire per rendere questo possibile. Nello specifico, la regione ha fornito un finanziamento ai comuni interessati: 1) in maniera indiretta tramite il FRBRTC (cfr. il considerando 231); e 2) a partire dal 2003, anche in maniera diretta, concedendo delle sovvenzioni speciali (cfr. i considerando 232 e 233). Questo ha permesso ai comuni di adempiere più rapidamente, anche se parzialmente (271), al loro obbligo di compensazione dei disavanzi nei confronti degli ospedali IRIS. Come spiegato in precedenza (cfr. punto 7.1), la regione di Bruxelles-capitale ha concesso e continua a concedere un finanziamento pubblico esclusivamente ai comuni brussellesi interessati e non agli ospedali IRIS.

(231)

I disavanzi degli ospedali IRIS degli esercizi dal 1996 al 2002 sono stati compensati dai comuni soltanto a partire dal 2002 con l'aiuto dei fondi ricevuti dal FRBRTC. La compensazione dei disavanzi per tale periodo è stata completata soltanto nel 2008. Per la compensazione dei disavanzi registrati a partire dal 2003, i comuni non hanno più fatto ricorso al finanziamento del FRBRTC.

(232)

A partire dall'esercizio 2003, la regione di Bruxelles-capitale ha iniziato a concedere 10 milioni di EUR l'anno in media (per gli importi esatti, cfr. tabella 2 in appresso) ai comuni sotto forma di sovvenzioni speciali. Ogni comune ha versato a sua volta la sua parte di tale sovvenzione speciale, solitamente all'inizio dell'anno successivo, sulla base del disavanzo stimato dall'ospedale (ad esempio, nei primi mesi del 2015 per l'esercizio 2014). Il disavanzo è stimato sulla base dell'audit delle attività dell'ospedale e del risultato previsionale per i primi nove mesi dell'anno. Entro sei mesi dalla fine dell'esercizio fiscale (ossia prima della fine del mese di giugno), l'assemblea generale di ciascun ospedale IRIS approva i conti finanziari dell'ospedale e adotta il disavanzo contabile definitivo. L'ammontare del disavanzo contabile residuo in seguito al pagamento della sovvenzione speciale viene liquidato in funzione della disponibilità di fondi nelle tesorerie comunali. Il processo di liquidazione può richiedere molti anni aggiuntivi e durante tutto il periodo oggetto di valutazione (1996-2014), gli ospedali IRIS sono stati costantemente in attesa dei pagamenti dei comuni (cfr. le tabelle di cui al considerando 234 per i dettagli in merito ai saldi rimanenti dovuti).

Tabella 2

Pagamenti (finanziati tramite sovvenzione speciale) dei comuni a favore degli ospedali IRIS

(233)

Dal punto di vista contabile, in alcuni anni, la parte della sovvenzione speciale è stata direttamente presa in considerazione nel risultato dell'ospedale (riducendo così il disavanzo residuo), mentre altri anni, l'importo è stato preso in considerazione come compensazione del disavanzo (ossia, nell'ambito dell'attribuzione del risultato). Inoltre, l'ospedale universitario CHU Saint-Pierre ha indicato un ritardo contabile nel 2004, di conseguenza la sua quota della sovvenzione speciale è stata registrata soltanto nei conti dell'anno successivo. Questo spiega il motivo per cui l'importo totale della sovvenzione speciale per i cinque ospedali IRIS nel 2004 ammonta solo a 8 867 072 EUR, mentre nel 2005 era pari a 11 132 928 EUR, ovvero un totale di 20 milioni di EUR (ossia 10 milioni l'anno, come previsto). Nonostante queste differenze di trattamento contabile, il principio alla base di questi pagamenti è sempre stato quello di fornire una rapida compensazione (e di solito parziale) del disavanzo senza provocare sovracompensazioni (cfr. il resto della presente sezione).

(234)

Le tabelle da 3 a 7 in appresso indicano, per ciascuno dei cinque ospedali IRIS, i disavanzi contabili registrati per ogni anno (combinati, questi disavanzi ammontano a quasi 250 milioni di EUR nel corso del periodo 1996-2014) e i pagamenti effettuati ogni anno dai comuni (tali pagamenti possono essere relativi ai disavanzi di anni precedenti). Le tabelle da 3 a 7 indicano le date (ossia gli anni) nei quali i comuni hanno effettuato dei pagamenti destinati a compensare i disavanzi dei vari ospedali IRIS, ma non specificano gli anni ai quali tali pagamenti fanno riferimento (272). Queste tabelle illustrano anche l'accumulo dei disavanzi nel corso del periodo 1996-2002 e il ritardo nei pagamenti da parte dei comuni. Inoltre, risulta palese che durante il periodo 1996-2014, i vari comuni interessati erano costantemente in debito nei confronti degli ospedali IRIS per importi rilevanti ai sensi della compensazione dei disavanzi. Il saldo restante dovuto fino alla fine del 2014 per i cinque ospedali IRIS considerati nel loro complesso superava i 15 milioni di EUR. In questo contesto, occorre sottolineare che quando gli ospedali IRIS generano un utile, questo non viene distribuito e viene utilizzato per coprire i disavanzi passati o futuri, riducendo così l'intervento dei comuni. Infine, da queste tabelle risulta chiaramente che, come sostenuto dalle autorità belghe (cfr. il considerando 89), e contrariamente a quanto lamentato dai denuncianti, non esiste alcun meccanismo di pagamento di anticipi (cfr. il considerando 55). In effetti, i pagamenti dei comuni vengono effettuati con notevole ritardo rispetto al momento in cui viene registrato il disavanzo e in cui diviene applicabile l'obbligo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS. Di conseguenza, alla data dei pagamenti della compensazione dei disavanzi per l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse non può essere considerato conferire un vantaggio agli ospedali IRIS.

Tabella 3

Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'ospedale universitario CHU Saint-Pierre

Tabella 4

Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'ospedale universitario CHU Brugmann  (273)

Tabella 5

Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'HUDERF

Tabella 6

Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'Institut Bordet

Tabella 7

Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per gli HIS  (274)

(235)

In pratica, la compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS prevale sulla compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Di fatto, dopo che il ministro federale della sanità pubblica ha determinato il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH (cfr. il considerando 47), viene inviata una lettera al comune e la sua banca riceve l'ordine di versare immediatamente tale importo all'ospedale in questione, tenendo conto di eventuali pagamenti di compensazione del disavanzo già effettuati dal comune a favore di tale ospedale ai sensi dell'articolo 46 del suo statuto. Inoltre, i comuni e gli ospedali IRIS hanno concordato che questi ultimi devono rimborsare immediatamente ai comuni gli importi che erano stati loro versati ai sensi dell'articolo 109 della LCH al fine di evitare la doppia copertura dello stesso disavanzo. A questo proposito, la Commissione ha ricevuto da Belfius, la banca dei comuni, una lettera e una tabella che conferma che per ogni anno e per l'insieme dei cinque ospedali IRIS, tali rimborsi sono stati effettuati immediatamente, fattispecie che esclude quindi una doppia copertura del disavanzo. La tabella 8 in appresso mostra una panoramica completa di tutti gli importi delle compensazioni del «disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH» che sono stati corrisposti dai comuni agli ospedali IRIS e che sono stati immediatamente rimborsati, facendo sì che tali transazioni venissero neutralizzate. Di conseguenza, gli ospedali IRIS non hanno ricevuto alcun beneficio da tali pagamenti ai sensi dell'articolo 109 della LCH e soltanto la compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS importa per il seguito della valutazione nel quadro della presente decisione. La tabella 8 include soltanto i pagamenti fino all'esercizio 2006, perché si tratta attualmente dell'anno più recente per il quale il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH è stato determinato dal servizio pubblico federale della sanità pubblica. Questo illustra il significativo ritardo che caratterizza nella pratica il pagamento della compensazione di tale disavanzo ai sensi del meccanismo di cui all'articolo 109 della LCH, e questo spiega anche perché gli ospedali IRIS non hanno fatto ricorso allo stesso (e restituiscono quindi tale compensazione subito dopo averla ricevuta). In effetti, la compensazione ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS è un meccanismo più rapido (soprattutto in seguito all'introduzione delle sovvenzioni speciali per i comuni, cfr. considerando 232) rispetto a quello dell'articolo 109 della LCH. Inoltre, la copertura del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS va al di là della copertura parziale del disavanzo prevista ai sensi dell'articolo 109 della LCH (cfr. i considerando 47 e 48) poiché compensa integralmente il disavanzo contabile registrato dagli ospedali IRIS. Per tutte queste ragioni, la valutazione nell'ambito della presente decisione riguarda soltanto il meccanismo di compensazione ai sensi dell'articolo 46 e non cerca più di valutare il meccanismo di compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH, in contrasto con la decisione della Commissione del 2009 che è stata annullata, la quale valutava il meccanismo di cui all'articolo 109 della LCH.

Tabella 8

Panoramica completa degli importi del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH  (275) che sono stati versati e immediatamente rimborsati (situazione al 9 novembre 2015)

(236)

La Commissione ha altresì valutato se, durante il periodo di 1996-2014 (276), gli ospedali IRIS avevano effettivamente beneficiato di una sovracompensazione. A causa delle fusioni che hanno avuto luogo il 1o luglio 1999 (cfr. anche il considerando 28) e il lungo arco di tempo trascorso da allora, l'analisi della sovracompensazione non può coprire gli anni 1996-1998 per il CHU Brugmann, in quanto non è stato possibile reperire gli archivi interessati. Per le stesse ragioni, per gli HIS, la presente analisi può essere realizzata soltanto in forma aggregata per gli anni 1996-1998. In questo contesto va altresì sottolineato che le autorità belghe hanno fornito tutte le informazioni contabili rilevanti degli ospedali IRIS, nonché quelle relative ai pagamenti del disavanzo effettuati dai comuni nella misura in cui tali cifre erano disponibili. In effetti, fino all'entrata in vigore della decisione SIEG del 2005 il 19 dicembre 2005, gli Stati membri erano esclusivamente tenuti a conservare le informazioni a disposizione della Commissione per cinque anni (277) (anziché dieci ai sensi delle decisioni SIEG del 2005 e del 2012 (278)). Sebbene la prima richiesta di informazioni da parte della Commissione sia stata inviata soltanto il 22 marzo 2006, le autorità belghe sono tuttavia riuscite a fornire le cifre a partire dal 1996 per il CHU Saint-Pierre, l'HUDERF e l'Institut Bordet, e a partire dal 1999 per gli HIS (e dati aggregati per il periodo 1996-1998) e il CHU Brugmann.

(237)

La Commissione ha esaminato se i pagamenti di compensazione del disavanzo da parte dei comuni per un determinato anno (utilizzando il finanziamento del FRBRTC e le sovvenzioni speciali della regione di Bruxelles-capitale, nonché i loro mezzi propri) hanno superato il disavanzo contabile di tale anno. In questo contesto, la Commissione ricorda che gli ospedali IRIS non hanno ricevuto alcuna compensazione per i disavanzi registrati a causa dell'esecuzione del SIEG e di alcune attività connesse limitate. Le tabelle dalla 9 alla 13 in appresso mostrano le cifre pertinenti per ciascun ospedale IRIS. Tuttavia, è importante tenere a mente che queste tabelle non consentono di conoscere il momento in cui il comune ha (parzialmente) compensato il disavanzo. È in effetti nelle tabelle dalla 3 alla 7 di cui sopra (cfr. il considerando 234) che sono specificati gli anni durante i quali i comuni hanno effettuato dei pagamenti a titolo di compensazione dei disavanzi a favore degli ospedali IRIS. Per quanto riguarda le tabelle dalla 9 alla 13, esse indicano soltanto gli importi versati agli ospedali IRIS dai comuni (solitamente, in diverse rate) per compensare il disavanzo in un dato anno, senza specificare il momento in cui tali importi sono stati effettivamente versati. Se le tabelle dalla 9 alla 13 sono state definite in modo da consentire di determinare l'esistenza di una eventuale sovracompensazione per un determinato anno, considerate separatamente, nella pratica, nessuno degli ospedali IRIS ha mai beneficiato di una sovracompensazione effettiva, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 238).

(238)

Come mostrato nelle tabelle che seguono, la compensazione del disavanzo contabile e la compensazione versata per un determinato anno non rivelano che alcuni casi (279) di sovracompensazione tecnica se si considera tale anno in modo isolato. Tuttavia, dalle tabelle dalla 3 alla 7 del considerando 234 si desume chiaramente che, nella pratica, nessuno degli ospedali IRIS ha mai beneficiato di una effettiva sovracompensazione, dato che durante il periodo in esame (1996-2014) i comuni erano costantemente in debito nei confronti degli ospedali IRIS di importi significativi a titolo di compensazione dei disavanzi. Le sovracompensazioni tecniche potrebbero essere state motivate dalla volontà dei comuni, nel corso di un determinato anno, non solo di coprire il disavanzo contabile di quell'anno, ma anche di recuperare il suo ritardo nella copertura dei disavanzi relativi agli anni precedenti. Sebbene non sia possibile provare tale motivazione, di fatto, durante ciascuno degli anni in cui gli ospedali IRIS hanno ricevuto pagamenti che, se si considerasse tale anno isolatamente, equivarrebbero tecnicamente a una sovracompensazione per il SIEG e le attività connesse limitate realizzate in quell'anno, l'ospedale IRIS beneficiario ha ricevuto, nel complesso, una compensazione insufficiente per gli stessi SIEG e le stesse attività connesse limitate rispetto a quelle svolte durante gli anni precedenti e dell'anno in questione (280).

(239)

Per il CHU Saint-Pierre, dalla tabella 9 in appresso si desume che se si considera ogni anno singolarmente, la sovracompensazione tecnica si limitava agli anni 1996, 1997 e 2012. In ciascun caso, tali sovracompensazioni ammontavano a meno dell'1,5 % della compensazione concessa per l'anno considerato, e avrebbero quindi potuto essere riportate all'anno successivo, come stabilito nella decisione SIEG (281). Nella pratica, tuttavia, come è stato mostrato in precedenza (cfr. tabella 3 del considerando 234), il CHU Saint-Pierre ha percepito costantemente una compensazione insufficiente durante il periodo dal 1996 al 2014, e il comune gli deve tuttora del denaro. Durante il periodo 1996-2014, tale sottocompensazione ammontava a 3 666 541 EUR. In conformità con l'obbligo loro imposto dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, i comuni interessati dovranno, tuttavia, in futuro, compensare tale disavanzo contabile residuo (282).

Tabella 9

Disavanzo contabile e compensazione concessa per il CHU Saint-Pierre

(240)

Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 236), non è stato possibile effettuare l'analisi dell'esistenza di una sovracompensazione per gli Hôpitaux IRIS Sud (HIS) per gli anni 1996-1998 a causa dell'assenza delle cifre necessarie. Le autorità belghe hanno tuttavia reperito degli importi aggregati per tale periodo durante il quale gli HIS costituivano ancora quattro ospedali indipendenti. Nel corso di questi tre anni, alcuni degli HIS hanno subito delle perdite per un importo totale pari a 2 622 714 EUR, mentre gli altri hanno realizzato degli utili pari a 703 624 EUR in totale. Le perdite sono state integralmente coperte con l'aiuto dei fondi del FRBRTC concessi al comune. Gli utili sono stati riportati a nuovo all'anno successivo e questo spiega perché la compensazione del disavanzo registrata nel 1999 copre solo parzialmente tale disavanzo. Il resto del disavanzo è stato compensato dagli utili non distribuiti del periodo 1996-1998. La tabella 10 mostra anche che, fatta eccezione per delle sovracompensazioni tecniche molto lievi nel 2000, 2010, 2011, 2013 e 2014 (in ciascun caso, mai superiore allo 0,12 % della compensazione concesso per tali anni), gli HIS hanno percepito ogni anno una compensazione insufficiente. Tale sottocompensazione generale ammonta a più di 9 milioni di EUR per il periodo 1999-2014.

Tabella 10

Disavanzo contabile e compensazione concessa per gli HIS

(241)

Per l'HUDERF, la tabella 11 in appresso mostra delle sovracompensazioni tecniche molto lievi nel 1998, 2002 e 2007 (in ciascun caso, inferiori allo 0,15 % della compensazione concessa per l'anno in questione). Nel 2013, è stata registrata una sovracompensazione tecnica più consistente (prossima al 17 % della compensazione concessa per l'anno in questione). Tuttavia, dato che la compensazione che riceveva era stata in effetti nettamente insufficiente nel 2010 e nel 2011, l'HUDERF si trovava ancora complessivamente nella stessa situazione nel 2013 per il SIEG e le attività connesse che aveva realizzato fino a quel momento. Per tutto il periodo 1996-2014, la sottocompensazione effettiva totale risulta pari a oltre 700 000 EUR. Inoltre, come è stato dimostrato in precedenza (cfr. tabella 5 al considerando 234), in pratica, l'HUDERF non si è mai trovato in alcun momento in uno stato di sovracompensazione effettiva che lo abbia costretto a rimborsare (parzialmente ) la compensazione del disavanzo. Di fatto, si è trovato costantemente in una situazione di sottocompensazione, e il comune gli ha sempre dovuto dei soldi nel corso del periodo 1996-2014.

Tabella 11

Disavanzo contabile e compensazione concessa per l'HUDERF