52010DC0443

[pic] | EURÓPAI BIZOTTSÁG |

Brüsszel, 2010.8.27.

COM(2010) 443 végleges

A BIZOTTSÁG JELENTÉSE AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK ÉS A TANÁCSNAK

Jelentés az orvostechnikai eszközök Európai Unión belüli újrafeldolgozásáról, a 93/42/EGK irányelv 12a. cikkének megfelelően

(EGT-vonatkozású szöveg)

A BIZOTTSÁG JELENTÉSE AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK ÉS A TANÁCSNAK.

Jelentés az orvostechnikai eszközök Európai Unión belüli újrafeldolgozásáról, a 93/42/EGK irányelv 12a. cikkének megfelelően

(EGT-vonatkozású szöveg)

BEVEZETÉS

A jelentés tartalma és felépítése

E jelentés az orvostechnikai eszközök Európai Unión belüli újrafeldolgozásával foglalkozik, az orvostechnikai eszközökről szóló, 1993. június 14-i 93/42/EGK tanácsi irányelv[1] 12a. cikkének megfelelően.

A dokumentum első része háttérinformációkat tartalmaz, míg a második és a harmadik rész bemutatja a különbséget az újrafelhasználható orvostechnikai eszközök és az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása között. A jelentés részletekbe menően felméri az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának közegészségügyi, etikai, felelősségjogi, gazdasági és környezetvédelmi szempontjait.

E jelentés alkalmazásában az orvostechnikai eszköz újrafeldolgozása magában foglalja a biztonságos újrafelhasználáshoz szükséges lépéseket, mint a rendszeres karbantartás, szétszerelés, tisztítás, fertőtlenítés és/vagy sterilizálás.

A jelentés háttere

1980-as évek, eltolódás az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök irányába

Eredetileg az orvostechnikai eszközöket általában újrafelhasználható orvostechnikai eszközöknek tervezték. Újrafelhasználásukat elősegítette formájuk, konstrukciójuk, méretük és az a tény, hogy általában ellenálló anyagból készítették őket, mint például üveg, fém vagy gumi, és újrafeldolgozásuk gőzsterilizálás útján történt.

A vérrel terjedő betegségek, mint például a hepatitis megjelenése az 1980-as évek elején, valamint a nozokomiális fertőzés veszélye a fertőzött fecskendők újrafelsználásával azonban fokozták az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök kifejlesztése iránti érdeklődést. Az emberi immunhiányt okozó vírus felfedezése és többek közt fertőzött vér általi terjedése még nagyobb nyomást gyakorolt az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök fejlesztésére.

E főbb közegészségügyi problémák mellett a technológiai fejlődés is a kifinomultabb és összetettebb orvostechnikai eszközök fejlesztéséhez vezetett. Ezeket az eszközöket általában műanyagból készítették, ami nem biztosított ellenállást agresszív fizikai/kémiai kezelésekkel vagy magas hőmérséklettel, így a gőzsterilizálási eljárással szemben sem, de tömeges gyártást tett lehetővé, és különleges tulajdonságokat kölcsönzött az eszközöknek. Kifejlesztettek új eszközöket is a kisebb invazív beavatkozásokhoz, ezek kisebb átmérőjűek voltak és finomabb, érzékenyebb működési technikával rendelkeztek. Ezeket az eszközöket nem volt könnyű, vagy éppen lehetetlen volt tisztítani vagy alaposan sterilizálni, így a gyártók nem tudták bizonyítani, hogy biztonságosan újrafelhasználhatóak. Ezért néhány eszközt „egyszeri felhasználásúnak” tituláltak.

Az orvostechnikai eszközök európai keretszabályozása

Az orvostechnikai eszközök biztonságosságával és teljesítőképességével kapcsolatos szabályokat az Európai Unióban a kilencvenes években harmonizálták, kezdve az aktív beültethető orvostechnikai eszközökre vonatkozó tagállami jogszabályok közelítéséről szóló, 1990. június 20-i 90/385/EGK tanácsi irányelvvel[2], melyet az orvostechnikai eszközökről szóló 93/42/EGK tanácsi irányelv, majd az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközökről szóló, 1998. október 27-i 98/79/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv[3] követett.

Ez a három jogszabály alkotja az orvostechnikai eszközökre vonatkozó jogi keret magját. Céljuk, hogy biztosítsák az emberi egészség és biztonság magas fokú védelmét és a belső piac működését.

Az orvostechnikai eszközökről szóló 93/42/EGK irányelv különbséget tesz újrafelhasználható és egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök között.

Különös megfontolást igényel:

- Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök címkéjén jelezni kell, hogy egyszeri felhasználásra szánták[4].

- Újrafelhasználható orvostechnikai eszközöknél a gyártónak tájékoztatást kell adnia az eljárásról, amely lehetővé teszi az ismételt használatot, ideértve a tisztítást, fertőtlenítést, csomagolást és adott esetben a sterilizálás módszerét, továbbá valamennyi korlátozást az újbóli felhasználások számára vonatkozóan[5].

A 93/42/EGK irányelvet legutóbb a 2007. szeptember 5-i 2007/47/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvvel[6] módosították, amely – a betegek biztonságával kapcsolatos bizonyos aggodalmakra válaszként – tovább pontosítja az „egyszeri felhasználás” fogalmát, valamint új követelményeket határoz meg az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökre vonatkozóan.

A 2007/47/EK irányelv különösen az alábbiakat írja elő:

- „egyszeri felhasználású eszköz”: olyan eszköz, amelyet csak egyetlen egyszer használnak fel egyetlen betegnél[7];

- A gyártó egyszeri felhasználásra vonatkozó jelzésének az egész Közösségben egységesnek kell lennie[8];

- Ha az eszközön olyan jelzés található, amely szerint azt egyszeri felhasználásra szánták, tájékoztatást kell nyújtani azokról az ismert jellemzőkről és a gyártó számára ismert műszaki tényezőkről, amelyek kockázatot okozhatnak az eszköz ismételt felhasználása esetén[9].

A fentiek mellett és annak biztosítására, hogy az újrafeldolgozás, és különösen az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása ne veszélyeztesse a betegek biztonságát és egészségét, a 93/42/EK irányelv 12a. cikke felszólítja a Bizottságot, hogy további elemzést végezzen annak megítélésére, hogy a betegek magas szintű egészségvédelmének biztosítása érdekében szükség van-e további intézkedésekre, és hogy nyújtsa be e jelentést az Európai Parlamentnek és a Tanácsnak az orvostechnikai eszközök Európai Unión belüli újrafeldolgozásáról .

Módszerek

Az orvostechnikai eszközök szakértői csoportjának konzultációja

A kérdés elemzésének megkezdéséhez a Bizottság szolgálatai 2007. május 23-a és 2007. július 31-e között konzultáltak az orvostechnikai eszközök szakértői csoportjával[10].

A csoportot a nemzeti illetékes hatóságok és az orvostechnikai eszközökkel foglalkozó gazdasági ágazat, valamint az orvostechnikai eszközökkel kapcsolatos területen működő egyéb érdekelt felek képviselői alkotják.

A nemzeti illetékes hatóságok képviselőit felkérték, hogy ismertessék az orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának helyzetét hazájukban, míg a gazdasági ágazat és az egyéb érdekelt felek képviselőit arra kérték, hogy tevékenységi területükről adjanak tájékoztatást.

Nyilvános konzultáció

A konzultáció kiszélesítésének céljából 2007. július 6-a és 2007. augusztus 15-e között a Bizottság honlapján közzétettek egy kérdőívet.

Érdekeltek széles csoportjától érkeztek megjegyzések, köztük nemzeti illetékes hatóságoktól, orvostechnikai eszközöket gyártó vállalatoktól, köz- és magánegyesületektől (pl. orvostechnikai eszközök gyártói, újrafeldolgozást biztosító szolgáltatók), kórházaktól, nemzeti egészségügyi szakszolgálatoktól, valamint egyénektől is.

E konzultációkat követően 2008. május 29-én közzétettek egy összefoglaló dokumentumot a Bizottság honlapján[11].

Műhelytalálkozó

A fent említett konzultációk eredményeire támaszkodva, valamint több érdekelt féllel tartott találkozó és az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök gyártóinak telephelyein és újrafeldolgozó létesítményekben tett tényfeltáró látogatások mellett a Bizottság szolgálatai műhelytalálkozót szerveztek[12] 2008. december 5 én azzal a céllal, hogy további adatokat gyűjtsenek és világosabb képet kapjanak az újrafeldolgozási módszerekről, különösen az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának közegészségügyi, gazdasági és környezetvédelmi szempontjai tekintetében.

A műhelytalálkozón a nemzeti illetékes hatóságok, az orvostechnikai eszközökkel foglalkozó gazdasági ágazat és az újrafeldolgozást biztosító szolgáltatók képviselői, valamint az orvostechnikai eszközökkel kapcsolatosa ágazat több szakértője vett részt.

A műhelytalálkozó eredményét a 2009. május 18-án tették közzé a Bizottság honlapján[13].

Az ÚÚAKTB véleménye

A legmagasabb szintű egészségvédelem biztosítása céljából, valamint hogy alapos és független tudományos elemzést kapjon, a Bizottság kikérte az új és újonnan azonosított egészségügyi kockázatok tudományos bizottságának[14] (ÚÚAKTB) szakvéleményét az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközként piacra bocsátott eszközök újrafeldolgozásának biztonságosságáról.

A bizottságot külön felkérték, hogy értékelje, az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása veszélyt jelent-e az emberi egészségre, és amennyiben ez így lenne, akkor arra is, hogy jellemezze az emberi egészségre jelentett veszélyt és határozza meg, hogy milyen körülmények között vagy alkalmazási módoknál merül fel az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának kockázata.

AZ ÚJRAFELHASZNÁLHATÓ ORVOSTECHNIKAI ESZKÖZÖK ÚJRAFELDOLGOZÁSA

Bizonyos orvostechnikai eszközöket, mint például számos sebészeti műszert, gyártói újrafelhasználhatónak szántak. Ezt a tényt számításba veszik a fejlesztési folyamat során, és az újrafelhasználhatóság különös jelentőséget kap a tervezésnél és az eszköz nyersanyagának kiválasztásánál.

A 93/42/EGK irányelv megköveteli, hogy amennyiben a gyártó újrafelhasználhatónak szánja az eszközt, akkor tájékoztatást kell adnia az eljárásról, amely lehetővé teszi az ismételt használatot, ideértve a tisztítást, fertőtlenítést, csomagolást és adott esetben a sterilizálás módszerét, továbbá valamennyi korlátozást az újbóli felhasználások számára vonatkozóan[15]. Ez azt jelenti, hogy a gyártónak a termék anyaga és alakja alapján jóvá kell hagynia az alkalmazandó újrafeldolgozási eljárást annak biztosítására, hogy egy ilyen eljárás során az orvostechnikai eszközt nem alakítják át, az a rendeltetési céljának megfelelően és számos újrafelhasználás során biztonságosan működik.

AZ EGYSZERI FELHASZNÁLÁSÚ ORVOSTECHNIKAI ESZKÖZÖK ÚJRAFELDOLGOZÁSA

A 93/42/EGK irányelv végrehajtását követő években fokozatosan nőtt a száma az olyan orvostechnikai eszközöknek, amelyek átkerültek az újrafelhasználható eszközök kategóriából az egyszeri felhasználású eszközök kategóriába. Így egymás mellett léteztek a piacon az ugyanarra a célra használt újrafelhasználható és egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök. Ez félrevezető volt a kórházak számára, és néha, pénzügyi problémák ellensúlyozására, bizonyos orvostechnikai eszközök továbbra is újrafeldolgozásra kerültek – vagy a kórházban, vagy újrafeldolgozást biztosító szolgáltatók révén – annak ellenére, hogy egyszeri felhasználásra szánták őket.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközöket, mint például a tűket és az angioplasztikai katétereket, nem úgy tervezik, hogy ellen tudjanak állni az újrafeldolgozási eljárásnak, és a gyártónak nem kell tájékoztatást adnia sem a használatról, sem az eszköz biztonságos újrafeldolgozását lehetővé tevő jóváhagyott eljárásról, csak azokról a gyártó számára ismert jellemzőkről és műszaki tényezőkről, amelyek kockázatot jelenthetnek az eszköz ismételt felhasználása esetén. Az újrafeldolgozás ezért a felhasználó vagy az újrafeldolgozást biztosító szolgáltató által kifejlesztett eljárás alapján történik, de anélkül, hogy a termék konstrukciójára és szerkezetére vonatkozó összes információ rendelkezésre állna. Egy Hollandiából származó jelentés[16] szerint az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozási eljárásának hitelesítése, különösen a tisztításé, olyan feladat, amelyet általában nem lehetséges egy kórházban elvégezni, mivel ott valószínűleg nem áll rendelkezésre a szükséges felszerelés, a hozzáértés, a tapasztalat, valószínűleg hiányoznak a források is.

Az újrafelhasználható orvostechnikai eszközökkel ellentétben, amelyek biztonságos újrafelhasználására vonatkozóan a 93/42/EGK tartalmaz előírásokat, az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafelhasználása közegészségügyi szempontból nem kockázatmentes. Ezenfelül az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának etikai, felelősségjogi, gazdasági és környezetvédelmi szempontjait is meg kell vizsgálni, így e jelentés ezekre közelebbről is kitér.

A helyzet európai uniós szinten

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozási gyakorlata jelenleg nincs szabályozva az Európai Unióban, Európa-szerte különböző nemzeti jogszabályok szabályozzák. Kevés olyan ország van, amely engedélyezi az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozását és irányelveket dolgozott ki ebben a vonatkozásban (pl. Németország), bizonyos országok tiltják az újrafeldolgozást (pl. Franciaország), bizonyos tagállamok pedig nem rendelkeznek konkrét jogi kerettel e vonatkozásban.

A helyzet nemzetközi szinten

Nemzetközi szinten a helyzet különböző, konkrétan a következő különbségek figyelhetők meg:

Az Egyesült Államokban[17] – mielőtt az orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásra és újrafelhasználásra kerülhetnek – a kórház újrafeldolgozást végző szolgáltatójának vagy az adott harmadik félnek meg kell felelnie ugyanazoknak a követelményeknek, amelyeknek az eredeti felszerelés gyártójának is, ideértve a forgalomba hozatalt megelőző értesítésre vagy a forgalomba hozatal előtti jóváhagyásra vonatkozó dokumentáció benyújtását, az újrafeldolgozást végző cégek bejegyzését és az összes termék jegyzékbe vételét, a nemkívánatos eseményekről szóló jelentések benyújtását, az olyan eszközök nyomon követését, amelyek meghibásodása komoly következményekkel járna, a nem biztonságos eszközök javítását vagy piacról történő bevonását, valamint a gyártási és címkézési feltételeknek való megfelelést.

Kanadában a Health Canada nem szabályozza az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafelhasználását, mivel a jelenlegi törvényi és jogszabályi keretek között a Health Canada nem rendelkezik ilyen jogkörrel. Bizonyos tartományok betiltották az egyszeri felhasználású kritikus orvostechnikai eszközök újrafelhasználását, más tartományok pedig kijelentették, hogy a kórházaknak bejegyzett újrafeldolgozást végző szolgáltatót kell alkalmazniuk.

Ausztráliában[18] az eredetileg egyszeri felhasználásra szánt orvostechnikai eszközök újrafeldolgozását végző szolgáltató az újrafeldolgozott eszköz gyártójának számít, és mint ilyen köteles a termékre vonatkozó adott megfelelőségértékelési eljárást alkalmazni.

Japánban[19] az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökre vonatkozó követelmények közé tartozik, hogy a címkén fel kell tüntetni az „egyszeri használatra” szöveget, és a használati utasításnak tartalmaznia kell az „újrafelhasználása tilos” szöveget.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának közegészségügyi szempontjai

Az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök használatával kapcsolatos lehetséges veszélyek és kockázatok azonosításához és leírásához kikérték az új és újonnan azonosított egészségügyi kockázatok tudományos bizottságának (ÚÚAKTB) a szakvéleményét az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközként piacra bocsátott eszközök újrafeldolgozásának biztonságosságáról.

A szakvéleményt[20] 2010. április 15-én fogadták el Az ÚÚAKTB válasza megtalálható e jelentés mellékletében.

Az ÚÚAKTB által azonosított kockázatok és veszélyek

Az orvostechnikai eszközök mindkét kategóriájára – az újrafelhasználható és az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökre is – vonatkozik, hogy az eszköz újrafelhasználása előtt azt tisztítani, fertőtleníteni és/vagy sterilizálni kell. Az újrafelhasználható orvostechnikai eszközöknél már a tervezésénél átgondolják az újbóli felhasználással kapcsolatos eljárásokat, a felhasználások körülményeit és számát. Szintén ebben a szakaszban választják ki az eszköz anyagát és alakját.

A gyártónak tájékoztatást kell adnia az újrafelhasználható orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásakor követendő eljárásokról, ami az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközöknél nem így van.

Az ÚÚAKTB szakvéleményében az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökhöz kapcsolódó következő főbb veszélyeket és kockázatokat azonosította.

Használat után minden a beteggel kontaktusba került orvostechnikai eszköz szennyező anyagokat tartalmazhat, beleértve a kórokozó mikroorganizmusokat is, amelyek eltávolítása a tisztítási, fertőtlenítési és sterilizálási lépések során nehézségekbe ütközhet. Ha ezen lépések hatékonyságát nem hitelesítik megfelelően, a szennyeződés megmaradása fertőzésveszéllyel járhat azon következő beteg esetében, akinél az orvostechnikai eszközt alkalmazzák. Bizonyos szimulációs tanulmányok és néhány klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása helytelen tisztítást, fertőtlenítést és/vagy sterilizálást eredményezhet, olyan mértékű bioterhelést hagyva az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközön, amely utóbbi használatakor fertőzésveszélyt jelent.

Az egyik konkrét probléma, amelyre az ÚÚAKTB rámutatott, a prionszennyeződés eltávolítása, mivel a prion teljes semlegesítését csak agresszív tisztítási eljárásokkal lehet elérni, amelyek nem férnek össze az általánosan használt anyagokkal. Ezt a problémát már kifejtették az ÚÚAKTB egy korábbi, az emberi eredetű termékeknek a variáns Creutzfeldt-Jakob-betegség tekintetében való biztonságáról szóló szakvéleményben[21].

Az újrafeldolgozás eredményeként keletkező vegyi szermaradványok mérgezésveszélyt jelenthetnek, amikor az eszközt újra használják. Emellett az eszközökben fizikai vagy kémiai változás mehet végbe, amely esetlegesen kihatással lehet az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök teljesítményére.

Bebizonyosodott, hogy meg lehet változtatni az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz szerkezetét vagy működőképességét, és potenciálisan károsodást okozhat a betegnél vagy egészségügyi személyzetnél, pl. az eszköz műszaki meghibásodása.

A kockázatok elsősorban az eszköz használatához kapcsolódnak.

Az Alvarado által felülvizsgált Spaulding osztályozás alapján[22] az eszközök három kategóriáját lehetett azonosítani. Ez az osztályozás, függően az invazív beavatkozás mértékétől, az eszköz használatához kapcsolódó kockázatokon alapszik, függetlenül attól, hogy ezek az eszközök egyszeri vagy többszöri felhasználásúak.

1. Nem kritikus alkalmazás (általában kizárólag ép bőrfelülettel való érintkezés, vagy egyáltalán nincs érintkezés a beteggel), pl. tálak, hőmérők, vérnyomásmérő-mandzsetták;

2. Félkritikus alkalmazás (ép nyálkahártyával való érintkezés, szövetbe hatolás nélkül), pl. hajlékony endoszkópok, laringoszkópok, endotrachealis tubusok;

3. Kritikus alkalmazás (sebészeti invazív orvosi eljárások), pl. katéterek, implantátumok, tűk, sebészeti eszközök.

Az újrafeldolgozásnál a legnagyobb veszély akkor merül fel, ha az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt invazív orvosi eljárásoknál alkalmazzák, és akkor a legkisebb, ha csak külsőleg használják (kizárólag bőrrel való érintkezés).

A dokumentált váratlan események száma igen kicsi, bár feltételezhető, hogy a váratlan események jelentése nem teljes. A nemkívánatos események tekintetében létezhet egy „szürke” terület, amelynél a váratlan események felismerése és jelentése nehéz, mint például a sebészeti beavatkozás elhúzódása az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású katéter merevsége miatt, és a kórházi tartózkodások hosszabbá válása. Ezenfelül lehetséges, hogy az újrafeldolgozott orvostechnikai eszközök hosszú távú hatásait nem az eszköznek tulajdonítják vagy nem ismerik fel.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának közegészségügyi szempontjai – következtetések

Az ÚÚAKTB három főbb veszélyt azonosított, úgymint a szennyező anyag maradványai, az újrafeldolgozási eljárás során használt vegyi anyagok megmaradása, és az újrafeldolgozásból adódó változások az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök teljesítményében.

Az egyik konkrét probléma a prionszennyeződés eltávolítása, mivel a prion semlegesítését csak viszonylag agresszív tisztítási eljárásokkal lehet elérni, amelyek nem férnek össze az általánosan használt anyagokkal.

Egy konkrét egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz újrafeldolgozásával kapcsolatos lehetséges veszélyek azonosításának és csökkentésének érdekében az egész újrafeldolgozási ciklust értékelni és hitelesíteni kell, kezdve az (első) használat utáni begyűjtéssel egészen a végső sterilizálási és szállítási lépésig, beleértve az eszköz működési teljesítményét is.

Tekintettel ezen eszközök jellemzőire vagy bizonyos egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök összetettségére nem minden egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz alkalmas újrafeldolgozásra.

A legnagyobb veszély akkor merül fel, ha az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt kritikus eljárásnál használják, vagyis invazív orvosi eljárásoknál. Ezzel szemben a legkisebb veszély akkor tapasztalható, ha az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt nem kritikus orvosi eljárásoknál alkalmazzák.

Meg kell jegyezni, hogy az Egészségügyi Világszervezet „Medical device regulations – Global overview and guiding principles (Orvostechnikai eszközökre vonatkozó szabályozások – Átfogó helyzetkép és irányelvek)” című jelentésében[23] hasonló veszélyeket, kockázatokat és korlátokat azonosított be az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafelhasználásakor.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának etikai és felelősségjogi szempontjai a jelenlegi helyzetben

A közegészségügyi szempontok mellett az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása etikai és felelősségjogi aggodalmakat is magával vonhat.

Etikai megfontolások

Amint azt az ÚÚAKTB szakvéleményében kiemelte, az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz, összehasonlítva egy új egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközzel, külön kockázatot jelenthet a beteg számára. Ezért át kell gondolni a beteg tájékoztatását és az orvosi eljárás előtti előzetes beleegyezés kérdését.

Továbbá az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása különböző szintű egészségügyi ellátáshoz, és ennek következtében a betegek közötti egyenlőtlenségekhez vezethet.

A fentebb említett etikai megfontolásokat azonban mérlegelni kell az esetleges költségmegtakarítást eredményező újrafeldolgozási gyakorlat fényében, amelyet az egészségügyi ellátás költség-visszaszorításának összefüggésében olyan lehetőségnek tekinthetünk, amely a betegek számára megkönnyíti és elősegíti az innovatív technológiákhoz való hozzáférést.

A költségmegtakarítások azonban nagyban függnek az újrafeldolgozási eljárás típusától és minőségi szintjétől, és jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték és adat az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásával elérhető költségmegtakarítás nagyságára nézve, valamint arra nézve sem, hogy ezek a költségmegtakarítások mennyiben válnának a beteg előnyére.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának gazdasági szempontjairól részletesebben a 3.5 szakaszban lesz szó.

Felelősségjogi megfontolások

Az egészségügyi szakemberek felelőssége

Az egészségügyi szakemberek a betegek egészségének tekintetében felelősségre vonhatóak az orvostechnikai eszközök helytelen használatáért. Ennek fényében a szakembereket tájékoztatni kell abban az esetben, ha újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt használnak, mivel ez következményekkel járhat arra nézve, hogy hogyan használják az eszközt, például egy újrafeldolgozott katéter merevsége esetében, és mivel orvosi komplikációk további kockázatához vezethet.

Az eredeti gyártó felelőssége

Ha a terméket rendeltetésszerűen használják, a gyártója felelős annak biztonságosságáért és teljesítményéért.

Az újrahasználható eszközök újrafelhasználásának esetében a gyártó marad felelős a termékkel kapcsolatban, amennyiben a kórház vagy az újrafeldolgozást biztosító szolgáltató harmadik fél követte a gyártó által rendelkezésre bocsátott, a megfelelő újrafeldolgozási eljárásra vonatkozó információkat.

A 93/42/EGK tanácsi irányelv előírja, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök esetében a használati utasításnak tájékoztatást kell tartalmaznia azokról az ismert jellemzőkről és a gyártó számára ismert műszaki tényezőkről, amelyek kockázatot okozhatnak az eszköz ismételt felhasználása esetén[24]. Az eredeti gyártó felelősségét tisztázni kell, amennyiben kizárólag az újrafeldolgozás miatt meghibásodás vagy orvosi komplikáció lép fel egy újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköznél.

Jelenleg az ilyen egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök címkéjén általában az eredeti gyártó neve szerepel. Az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökre vonatkozó címkézési követelményeket ezért tisztázni kell, hogy a termék meghibásodása esetén azok visszatükrözzék, kié a felelősség, és hogy biztosítva legyen az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök nyomon követhetősége.

Az újrafeldolgozást biztosító szolgáltató felelőssége

Ha egy felhasználó vagy egy újrafeldolgozást biztosító szolgáltató harmadik fél kifejleszt és hitelesít egy, az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozását lehetővé tevő eljárást, akkor a kifejlesztett és hitelesített iránymutatásoknak megfelelően ennek a felhasználónak vagy ennek az újrafeldolgozást biztosító szolgáltató harmadik félnek kell felelősnek lennie az újrafeldolgozás következményeiért.

Abban az esetben, ha az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozását egy újrafeldolgozást biztosító szolgáltató harmadik fél végzi, a felhasználó és az újrafeldolgozást biztosító szolgáltató közötti felelősség-megosztás nem tisztázott.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának etikai és a felelősségjogi szempontjai a jelenlegi helyzetben

A jelenlegi helyzetben az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása etikai aggodalmakat vet fel a betegek közötti egyenlőtlenségek tekintetében. Emellett a betegek előzetese tájékoztatását és az előzetes beleegyezés kérdését is át kell gondolni.

Felelősségjogi szempontból szükséges lenne tisztázni az érdekelt felek felelősségét, és tájékoztatni az egészségügyi szakembereket, amennyiben újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt használnak, mivel a nemkívánatos események esetében az ő felelősségük is felmerülhet . Az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök címkézésére vonatkozó követelményeket tisztázni kell, különösen az eszközök nyomon követhetősége céljából.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának gazdasági szempontjai

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásánál a gazdasági megfontolások jelentik a fő hajtóerőt.

A hiányzó források és az egészségügyi ellátási költségek visszaszorításának jelenleg fennálló szükségessége miatt az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozását bizonyos kórházak a kiadások csökkentésére használták. Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök valóban drágák lehetnek, és újrafelhasználásuk felkínálja a lehetőséget, hogy a beszerzési ár több beteg között oszlik meg.

Egy eszköz beszerzési árának csökkentése azonban, még ha nagyon látványos és vitathatatlan is, csak az egyik tényező, amelyet az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökre vonatkozó lehetséges költségcsökkentés értékelésénél figyelembe kell venni. Számos más költséget és megfontolást is számításba kell venni (pl. az újabb felhasználások számát, az újrafeldolgozási eljárás kifejlesztésének és hitelesítésének költségeit, az újrafeldolgozási eljárás elvégzésének költségeit, a logisztikai és szállítási költségeket, biztosítási költségeket, a felelősségjog miatt adódó költségeket, amelyek az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz meghibásodása esetén lépnek fel).

A fentiek fényében jelenleg csak kevés és rossz minőségű tudományos bizonyíték és gazdasági értékelés áll rendelkezésre, annak igazolására, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása valóban költségmegtakarítást eredményez.

Egy 2008-ban megjelent, az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának gazdasági elemzéséről szóló módszeres irodalmi recenzió[25] szerint habár ezt a gyakorlatot megszokottan alkalmazzák, csak igen kevés megfelelő minőségű bizonyíték áll rendelkezésre a megjelent szakirodalomban. Annak a nyilvánosságra hozott bizonyítéka, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása költséghatékony, nem meggyőző, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának költséghatékonysága nem megalapozott.

Költségszámítási módszerek

A költségek kiszámolásához alkalmazott módszerek gyakran nagyon homályosan és nincsenek jól leírva.

A költségek gyakran nem tartalmaznak számos elemet, mint például a lehetséges nemkívánatos eseményekhez kapcsolódó költségeket és a klinikai következményeket a betegek számára. Emellett a költségeket általánosságban becslik, és nem alapozzák közvetlen megfigyelések eredményére. Így a költségek számos eleme hiányozhat, mint a létesítmények költségei, a víz- és energiafelhasználás valódi költségei stb. A költségek különbözhetnek az egészségügyi ellátást biztosító intézmények között, attól függően, hogy létezik-e központi sterilizáló egység a kórházban, hogy mennyi orvostechnikai eszközt dolgoznak fel újra évente (méretgazdaságosság), és hogy létezik-e minőségbiztosítási rendszer a sterilizálási eljáráshoz.

Ezenfelül e tanulmányok nem tartalmaznak hitelesítést annak biztosítására, hogy az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök biztonságossága megfelelő szintű, különösen a működőképesség és a bioszennyeződés tekintetében. Ennek a hitelesítési eljárásnak magában kell foglalnia annak megállapítását, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök egyes típusai esetében hányszor lehet az eszközt biztonságosan felhasználni, továbbá annak az ellenőrzését, hogy az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz működőképes-e, és egy minőségbiztosítási rendszert, amely biztosítja, hogy az egész eljárást megfelelő minőségi és biztonsági szinten végezték el. E hitelesítési eljárás költsége soha nem jelenik meg a nyilvánosságra hozott tanulmányokban.

A gazdasági tanulmányok nézőpontja

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásáról megjelent tanulmányokat mindig a kórházak szemszögéből végzik, és nem veszik számításba az újrafeldolgozási gyakorlat más költségeit, mint a biztosítási rendszerek költségeit, vagy a betegek klinikai következmények okán vagy a felelősségjogi szempontokból adódó költségeit.

Az újrafeldolgozás minősége és biztonságossága

Egy a közelmúltban Belgiumban elvégzett tanulmányból[26] kiderül, hogy abban az esetben, ha az egyszeri felhasználású angioplasztikai katéterek újrafeldolgozása megfelelő biztonsági és minőségi szinten történik, akkor az újrafeldolgozott eszközök költsége meghaladja az új egyszeri felhasználású angioplasztikai katéterek költségét. A megfelelő biztonsági és minőségi szintet a 93/42/EGK irányelv által harmonizált szabványok követésével lehet biztosítani. Emellett ebből a tanulmányból kiderül, hogy a méretgazdaságossági előnyök nélkül (figyelembe véve a méretgazdaságosság által okozott költségcsökkentési hatást), és számításba véve egy nemkívánatos esemény becsült költségét, az újrafeldolgozási költségek általában meghaladják az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újonnan való beszerzését.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök ára

Az említett gazdasági tanulmányok egyik fő paramétere az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök ára. Ezek az árak nagyban különböznek kórházak, országok és orvostechnikai eszközök között, és sokat változhatnak az orvostechnikai eszköz piaci élettartama során. Így, még ha egy új egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz magas ára ahhoz a feltételezéshez vezetne is, hogy az újrafeldolgozás költséghatékony, az eszköz árának a piaci verseny növekedése miatti megváltozása teljesen az ellenkező feltételezéshez vezetne.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának gazdasági szempontjai – következtetések

A jelenleg rendelkezésre álló gazdasági adatok nem engedik meg, hogy következtetést vonjunk le az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök megfelelő minőségi és biztonsági szinten elvégzett újrafeldolgozásának költséghatékonyságáról. Ezt a költséghatékonyságot hosszú távú vizsgálatokkal kell alátámasztani, amelynek magas számú beteget és a közvetlen, illetve közvetett költségek világos számítását kell magában foglalnia

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának környezetvédelmi szempontjai

A környezetvédelmi szempontokat szintén kihangsúlyozzák, mint az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának egyik előnyét.

Egyrészt az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök egyre gyakoribb használata káros hatással van a környezetre, különösen a nyersanyagok előállításához szükséges források, az eszközök gyártása és a gyártótól a kereskedőig és onnan a felhasználóig való szállítása, valamint a felhasználás után keletkező hulladékkezelés miatt.

Vitathatatlan, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának megvan az a környezetvédelmi haszna, hogy bizonyos mértékben megkönnyíti az elhasználódott termékek hulladékkezelését. Ennek a környezeti hatásnak azonban vannak korlátai, mivel egy újrafeldolgozást végző vállalat által szolgáltatott bizonyos adatok szerint az igen bonyolult orvostechnikai eszközöknek csak a 38%-a alkalmas újrafeldolgozásra[27].

Másrészt az újrafeldolgozási gyakorlatnak is vannak káros környezeti hatásai, amelyeket figyelembe kell venni.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása megfelelő felszerelést, specifikus ismereteket, készségeket és forrásokat követel meg, amelyek valószínűleg csak szakosodott újrafeldolgozást végző vállalatoknál találhatók meg, ezért szükség van az eszközöknek a felhasználótól való begyűjtésére és az oda-vissza szállítására, amelyek kihatással vannak a környezetre. Emellett a tisztítási, a fertőtlenítési és a sterilizálási eljárások jelentős forrás- és energiafogyasztást követelnek meg (pl. víz és elektromos energia), valamint vegyi anyagok használatát és az újrafeldolgozott eszközök újracsomagolását. Mindezen lépések közvetlen és káros hatással vannak a környezetre. A környezeti hatás nagyban függ az újrafeldolgozás megkövetelt minőségi szintjétől és a méretgazdaságossági hatástól.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának környezetvédelmi szempontjai – következtetések

Jelenleg nincs átfogó tanulmány, amely az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának összes környezeti hatását mennyiségileg összehasonlítaná az eszközök leselejtezésének környezeti hatásaival.

A rendelkezésre álló adatok a hulladékminimalizálásra koncentrálnak, amelyet az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása biztosíthat bizonyos mértékig. Számos más elemet, mint a szállítás, a forrás- és energiafogyasztás, valamint a vegyi fertőtlenítő anyagok használatának környezeti hatását is figyelembe kell venni.

KÖVETKEZTETÉS

A számszerűsített adatok hiányában nem lehetséges mennyiségileg meghatározni az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökkel kapcsolatos kockázatokat. A dokumentált váratlan események száma igen kicsi, bár feltételezhető, hogy a váratlan események jelentése nem teljes. A nemkívánatos események tekintetében létezhet egy „szürke” terület, amelynél a váratlan események felismerése és jelentése nehéz Ezenfelül lehetséges, hogy az újrafeldolgozott orvostechnikai eszközök hosszú távú hatásait nem az eszköznek tulajdonítják vagy nem ismerik fel.

Az ÚÚAKTB azonban azonosított három főbb veszélyt, úgymint a szennyező anyag maradványai, az újrafeldolgozási eljárás során használt vegyi anyagok megmaradása, és az újrafeldolgozásból adódó változások az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök teljesítményében.

Tekintettel az eszközök jellemzőire (pl. felhasznált anyag, az eszköz alakja), összetettségére és használatának típusára (nem kritikus, félkritikus, kritikus) nem minden egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz alkalmas újrafeldolgozásra. Egy konkrét egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz újrafeldolgozásával kapcsolatos lehetséges veszélyek azonosításának és csökkentésének érdekében az egész újrafeldolgozási ciklust értékelni és hitelesíteni kell, kezdve az (első) használat utáni begyűjtéssel egészen a végső sterilizálási és szállítási lépésig, beleértve az eszköz működési teljesítményét is.

Meg kell jegyezni, hogy az ÚÚAKTB aggodalmának adott hangot egyes fertőző anyagokkal, például a prionnal való lehetséges szennyeződésekkel kapcsolatban, amelyek eltávolítása és semlegesítése nem lehetséges, vagy amelyeknél az eljárás nem fér össze az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökhöz általánosan használt anyagokkal.

Vitathatatlan, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása bizonyos mértékig a keletkező hulladék csökkenéséhez vezethet és lehetővé teheti, hogy a beszerzési ár több beteg között oszlik meg. Jelenleg nincs átfogó tanulmány, amelyből kiderülne, hogy az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök magas szintű szabványoknak megfelelően végzett újrafeldolgozása valóban költséghatékony és környezetbarát lenne.

A fentiek fényében, és figyelembe véve az ÚÚAKTB által azonosított lehetséges kockázatokat és veszélyeket a szennyező anyag maradványaira, a vegyi szermaradványokra és a működőképesség megváltozására vonatkozóan, a Bizottság megállapítja a megfelelő intézkedéseket, amelyeket az orvostechnikai eszközökről szóló irányelvek átdolgozásának összefüggésében előterjeszt az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának vonatkozásában, hogy a betegek magas szintű védelme biztosítva legyen. Az értékelés figyelembe veszi a lehetséges gazdasági, szociális és környezeti következményeket, amelyeket a tervezett intézkedések maguk után vonhatnak.

MELLÉKLET

Az ÚÚAKTB válasza a megbízatásban felvetett kérdésekre

Veszélyt jelent-e az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz az emberi egészségre (betegek, felhasználók és adott esetben más személyek), például fertőzést/kereszt-szennyeződést és/vagy sérülést okozva?

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása során a nem megfelelő tisztítás, fertőtlenítés és/vagy sterilizálás megmaradó bioterhelés veszélyét hordozza magában, amely a betegekre és a felhasználókra nézve is fertőzésveszélyt eredményez az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök későbbi használata során, mivel az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt nem úgy tervezték, hogy újrafeldolgozható legyen. Erre a veszélyre, amely felmerül az újrafeldolgozhatónak és újrafelhasználhatónak tervezett eszközöknél is, jellemző a biológiai eredetű szennyező anyagok jelenléte az alkalmazott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközön, beleértve a proteineket és a mikroorganizmusokat, mint a baktériumok és vírusok. Ezenfelül a tisztítás, fertőtlenítés vagy sterilizálás során használt vegyi anyagok maradványai toxikus reakciók veszélyét hordozzák magukban. Emellett az újrafeldolgozásból adódó változások az eszköz teljesítményében olyan veszélyekhez vezethetnek, mint a későbbi orvosi eljárások során bekövetkező meghibásodás. Különös aggodalomra adnak okot az egyes fertőző anyagokkal, például a prionnal való lehetséges szennyeződések, amelyek eltávolítása és semlegesítése nem lehetséges, vagy amelyeknél az eljárás nem fér össze az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökhöz általánosan használt anyagokkal.

Ha igen, jellemezze az emberi egészségre jelentett veszélyt

A lehetséges biológiai és vegyi szermaradványokkal való szennyeződéssel kapcsolatos számszerűsített adatok hiányában nem lehetséges mennyiségileg meghatározni az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközökkel járó kockázatokat.

Bizonyos kísérleti laborszimulációs tanulmányok bizonyítják az újrafeldolgozás után felmerülő mikrobiológiai és vegyi szermaradványok által okozott kockázatot. A dokumentált váratlan események száma igen kicsi, bár feltételezhető, hogy a váratlan események jelentése nem teljes. Az Egyesült Államokban kezelt jegyzékben[28] nincs bizonyíték arra, hogy az újrafeldolgozott eszközök megnövekedett kockázatot jelentenének a betegek számára. A megnövekedett kockázat tapasztalható hiánya részben összefüggésbe hozható azokkal a korlátozásokkal, amelyeket az Egyesült Államok az újrafeldolgozott orvostechnikai eszközök újbóli felhasználására kiró.

Ha igen, milyen körülmények között vagy alkalmazási fajtáknál merül fel az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök újrafeldolgozásának kockázata Különös megfontolást igényelnek a következők:

- az eszköz tervezett felhasználása;

- az alkalmazott újrafeldolgozási eljárás: tisztítás, sterilizálás és/vagy fertőtlenítés (általában az eszköz anyagától függően), és az alkalmazandó újrafeldolgozási eljárásra vonatkozó utasítás hiánya; valamint

- egyéb jellemzők, mint az eszköz működőképessége, használata, nyersanyaga vagy konstrukciója.

A legnagyobb veszély akkor merül fel, ha az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt kritikus eljárásnál használják, vagyis invazív orvosi eljárásoknál. Ezzel szemben a legkisebb veszély akkor tapasztalható, ha az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközt nem kritikus orvosi eljárásoknál alkalmazzák.

Az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz anyagának és konstrukciójának jelentős szerepe van a tisztítás, fertőtlenítés és/vagy sterilizálás eredményességének, valamint a megmaradó bioterhelés veszélyének tekintetében.

A választott tisztítási, fertőtlenítési és/vagy sterilizálási eljárásnak az egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz kémiai összetételétől és tulajdonságaitól kell függenie. A helytelen eljárások vegyi szennyező anyagok visszamaradásához vezethetnek, káros biológiai hatást okozva.

Az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz anyagának fizikai-kémiai tulajdonságaiban bekövetkezett lehetséges változások (pl. merevség, ridegség és felületi tulajdonságok) az eszköz teljesítményének tekintetében vezethetnek kockázatokhoz. Adódhatnak meghibásodások az ismételt újrafeldolgozási ciklusokból eredő anyagkopás miatt.

Az újrafeldolgozott egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök használatával kapcsolatos további kritikus problémák lehetnek az újrafeldolgozott orvostechnikai eszköz azonosítása és nyomon követhetősége, és az összetettebb és bonyolultabb orvostechnikai eszközök esetében a megfelelő használathoz szükséges dokumentáció folyamatos megléte.

Az ÚÚAKTB ajánlása

Tekintettel ezen eszközök jellemzőire vagy bizonyos egyszeri felhasználású orvostechnikai eszközök összetettségére, nem minden egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz alkalmas újrafeldolgozásra. Az újrafeldolgozás lehetősége függ az eszköz anyagától és alakjától. Egy konkrét egyszeri felhasználású orvostechnikai eszköz újrafeldolgozásával kapcsolatos lehetséges veszélyek azonosításának és csökkentésének érdekében az egész újrafeldolgozási ciklust értékelni és érvényesíteni kell, kezdve az (első) használat utáni begyűjtéssel egészen a végső sterilizálási és szállítási lépésig, beleértve az eszköz működési teljesítményét is.

[1] HL L 169., 1993.7.12., 1. o.

[2] HL L 189., 1990.7.20., 17. o.

[3] HL L 331., 1998.12.7., 1. o.

[4] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (3) bekezdés f) pont

[5] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (6) bekezdés h) pont

[6] HL L 247., 2007.9.21., 21. o.

[7] 93/42/EGK irányelv 1. cikk (2) bekezdés n) pont

[8] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (3) bekezdés f) pont

[9] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (6) bekezdés h) pont

[10] http://ec.europa.eu/transparency/regexpert/detail.cfm?ref=1574&l=M

[11] http://ec.europa.eu/consumers/sectors/medical-devices/files/guide-stds-directives/synthesis_en.pdf

[12] http://ec.europa.eu/enterprise/newsroom/cf/itemshortdetail.cfm?item_id=3280

[13] http://ec.europa.eu/consumers/sectors/medical-devices/files/pdfdocs/summary_5_12_2008_workshop_en.pdf

[14] http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/04_scenihr_en.htm

[15] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (6) bekezdés h) pont

[16] National Institute for public Health and environment – "Reprocessing of medical devices, Possibilities and limiting factors" (Közegészségügyi és környezetvédelemi nemzeti intézet – Orvostechnikai eszközök újrafeldolgozása, lehetőségek és korlátozó tényezők")

[17] http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/ReprocessingofSingle-UseDevices/default.htm

[18] http://www.tga.gov.au/devices/sud.htm

[19] Article 222(5), Ministerial Ordinance on Pharmaceutical Affairs Law (Miniszteri rendelet a gyógyszertörvényhez: 222. cikk (5) bekezdés)

Értesítés a Gyógyszerészeti és Élelmiszerbiztonsági Hivatal főigazgatója által, Yakusyokuhatsu #0310003, 2005. március 10.

[20] http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_027.pdf

[21] http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_004.pdf

[22] Alvarado, CJ.: Revisiting the Spaulding classification scheme. In: Rutala, WA. (szerk.): Chemical germicides in healthcare. Washington DC: APIC; 1994. 203-8 o.

[23] http://www.who.int/medical_devices/publications/en/MD_Regulations.pdf

[24] 93/42/EGK irányelv I. melléklet 13. cikk (6) bekezdés h) pont

[25] Jacobs, P. and al. Economic analysis of reprocessing single use medical devices: a systematic literature review. Infect Control Hosp Epidemiol 2008/29: 297-301 o.

[26] Larmuseau David, Siok Swan Tan: The impact of reprocessing single use devices in Belgium - An economic study. Erasmus MC University Medical Center, Institute for Medical Technology Assessment, Rotterdam, Netherlands. 2008. április

[27] Dr. Matthias Tschoerner: Reprocessing of highly complex medical devices. Utoljára megtekintve: 2010. április 22-én a http://www.eamdr.com/mm/Matthias_Tschoerner.pdf link alatt.

[28] http://www.gao.gov/new.items/d08147.pdf