PRESUDA SLUŽBENIČKOG SUDA

EUROPSKE UNIJE (treće vijeće)

25. svibnja 2016.

GW

protiv

Europske komisije

„Javna služba — Dužnosnici — Socijalna sigurnost — Snošenje troškova liječenja — Konkretno i detaljno ispitivanje“

Predmet:

Tužba podnesena na temelju članka 270. UFEU‑a, primjenjivog na UEZAE na temelju njegova članka 106.a, kojom G. W. zahtijeva od Službeničkog suda poništenje odluke Europske komisije kojom je odbila smatrati naknadivima troškove zdravstvene njege njegove supruge (u daljnjem tekstu: gđa T.) navedene u obračunima br. 67 i 68 od 7. veljače 2014. i br. 72 od 12. ožujka 2014.

Odluka:

Poništava se odluka Europske komisije kojom je odbila smatrati naknadivima troškove navedene u obračunima br. 67 i 68 od 7. veljače 2014. te br. 72 od 12. ožujka 2014., koji se odnose na zdravstvenu njegu pruženu tužiteljevoj supruzi. Europska komisija snosi vlastite troškove i nalaže joj se snošenje G. W.-ovih troškova.

Sažetak

1. Tužbe dužnosnikâ – Tužba protiv odluke o odbijanju žalbe – Učinak –Pokretanje postupka pred sudom u pogledu pobijanog akta – Uvjet – Obrazloženje odluke o odbijanju koje se treba podudarati s pobijanim aktom

   (Pravilnik o osoblju za dužnosnike, čl. 90. i 91.)

2. Dužnosnici – Socijalna sigurnost – Zdravstveno osiguranje – Troškovi liječenja – Naknada – Odbijanje – Liječnički tretmani koji se ne smatraju korisnima ili potrebnima – Odbijanje koje se temelji na mišljenju liječnika savjetnika – Sudski nadzor – Granice

   (Pravilnik o osoblju za dužnosnike, čl. 72. st. 1.)

3. Dužnosnici – Socijalna sigurnost – Zdravstveno osiguranje – Troškovi liječenja – Nadoknada – Obveze institucija – Poštovanje načela dobre uprave i obveze dužne pažnje u slučaju troškova bolničkog liječenja – Odbijanje naknade troškova kada postoji mogućnost ambulantnog liječenja za zdravstvene usluge za koje bi inače bilo nužno bolničko liječenje – Osiguranikov teret dokaza nužnosti bolničkog liječenja

   (Pravilnik o osoblju za dužnosnike, čl. 72.; Pravila o zdravstvenom osiguranju, čl. 43., 49. i 52.; Uredba Parlamenta i Vijeća br. 966/2012, čl. 30.)

1.  Imajući u vidu samu njegovu svrhu, a to je omogućiti upravnom tijelu da ponovno razmotri svoju odluku, predsudski postupak evolutivnog je karaktera tako da u sustavu pravnih lijekova predviđenih u člancima 90. i 91. Pravilnika upravno tijelo može, odbijajući žalbu, biti dovedeno do toga da mijenja, u pogledu same žalbe, razloge na temelju kojih je usvojilo pobijani akt. Zbog svega toga, potrebno je ispitati upravo zakonitost prvotnog akta kojim se nanosi šteta, i to s obzirom na obrazloženje koje je navedeno u odluci o odbijanju žalbe. Slijedi da, kada ured za isplatu odbije naknaditi određene zdravstvene troškove na temelju nepovoljnog i sažetog mišljenja svojeg liječnika savjetnika te zainteresirana osoba podnese žalbu, upravno tijelo može, kako bi odgovorilo na tu žalbu, tijekom predsudskog postupka pružiti dodatna eksplicitnija obrazloženja. Ti posebni razlozi koji se odnose na pojedinačni slučaj i koji su priopćeni prije podnošenja pravnog sredstva moraju se poklapati s odlukom od odbijanju i stoga ih treba smatrati relevantnim informacijama za ocjenu zakonitosti te odluke.

   (t. 36.)

   Izvori:

   Opći sud Europske unije: presuda od 9. prosinca 2009., Komisija/Birkhoff,T‑377/08 P, EU:T:2009:485, t. 56.

   Službenički sud: presuda od 26. ožujka 2014., CP/Parlament,F‑8/13, EU:F:2014:44, t. 21. i navedena sudska praksa

2.  U okviru zdravstvenog osiguranja, iako osiguranik zajedničkog sustava zdravstvenog osiguranja Unije (ZSZO) može legitimno smatrati da će njegovi zdravstveni troškovi u načelu biti naknađeni u granicama iznosa predviđenih člankom 72. stavkom 1. Pravilnika o osoblju za dužnosnike, ured za isplatu može naknadu određenih troškova zakonito odbiti ako, nakon mišljenja liječnika savjetnika i eventualno mišljenja liječničkog vijeća, taj ured ocijeni da se ti troškovi odnose na tretman ili usluge čija znanstvena vrijednost nije dokazana. Naime, sasvim je opravdano da trošak tretmana ili usluga čija je terapeutska korisnost ili pouzdanost kao dijagnostičkog sredstva znanstveno osporavana ne može snositi ZSZO, čije je financiranje na osiguranicima i na institucijama. U cilju izbjegavanja beskrajnih i nerazrješivih stručnih rasprava, procjene u tim pitanjima povjerene su zdravstvenim tijelima ZSZO‑a, odnosno liječnicima savjetnicima i liječničkom vijeću, te se ta tijela moraju očitovati na osnovi znanstvene literature, ako je potrebno nakon mišljenja specijalista ili medicinskih autoriteta u dotičnom području.

   Međutim, čak i ako se sudski nadzor ne proteže na isključivo medicinske ocjene, treba provjeriti da su liječnik savjetnik ili liječničko vijeće proveli konkretno i detaljno ispitivanje situacije koja im je povjerena, osobito ako postupak ne predstavlja istu razinu jamstava u smislu ravnoteže između stranaka kao postupci predviđeni člancima 73. i 78. Pravilnika o osoblju. Osim toga, na upravi je da utvrdi je li provedeno takvo ispitivanje. U okviru svojeg konkretnog i detaljnog ispitivanja, liječnici savjetnici, liječničko vijeće i uprava moraju se očitovati na temelju znanstvene literature i, ako je potrebno, nakon mišljenja specijalista, ali – s obzirom na to da se ispitivanje odnosi na to je li tretman učinkovit ili ne ili je li bolničko liječenje funkcionalno ili ne, s obzirom da se radi o zdravstvenom pitanju – ne može se zanemariti cjelokupno stvarno zdravstveno stanje dotične osobe. Ponajprije, obveza dužne pažnje, koja u velikoj mjeri obuhvaća i obvezu provođenja konkretnog i detaljnog ispitivanja, ZSZO‑u nameće obvezu vođenja računa o osiguranikovoj osobnoj situaciji. U tom pogledu, liječničko vijeće ima samo savjetodavnu nadležnost, kao što to proizlazi iz članka 41. Pravila o zdravstvenom osiguranju dužnosnika Europske unije. Preporuka liječničkog vijeća kao takva nije propis koji uprava primjenjuje, a slijedom toga nije ni propis koji se može primijeniti na štetu dužnosnika ili zaposlenika Unije. U tim okolnostima, mišljenje liječničkog vijeća ne može vezivati liječnika savjetnika na način koji bi ga sprječavao da ispita je li obavljeni tretman u odnosnom slučaju bio „koristan“.

   (t. 38. do 40., 49. i 50.)

   Izvori:

   Opći sud Europske unije: presuda od 9. prosinca 2009., Komisija/Birkhoff,T‑377/08 P, EU:T:2009:485, t. 32., 61. i 88.

   Službenički sud: presude od 18. rujna 2007., Botos/Komisija,F‑10/07, EU:F:2007:161, t. 63. i 64., od 8. srpnja 2008., Birkhoff/Komisija,F‑76/07, EU:F:2008:95, t. 62. i od 28. rujna 2011., Allen/Komisija,F‑23/10, EU:F:2011:162, t. 76.

3.  Članak 49. Pravila o zdravstvenom osiguranju dužnosnika Europske unije (Pravila o osiguranju), donesenih na temelju članka 72. Pravilnika o osoblju, propisuje da je „financijski cilj zajedničkog sustava zdravstvenog osiguranja Unije (ZSZO) osigurati ravnotežu […] između prihoda i rashoda“. Štoviše, članak 43. Pravila o osiguranju učinio je Uredbu br. 966/2012 o financijskim pravilima koja se primjenjuju na opći proračun Unije prema analogiji primjenjivom na upravljanje ZSZO‑om. Prema članku 30. te uredbe, Komisija, kojoj su upravljanje ZSZO‑om delegirale ostale institucije, mora osigurati izvršenje prihoda i rashoda prema načelu dobrog financijskog upravljanja, sukladno načelima ekonomičnosti, učinkovitosti i djelotvornosti. U tom kontekstu, članak 52. Pravila o osiguranju povjerio je Komisiji brigu o određivanju pravila kojima se uređuje naknada zdravstvenih troškova u cilju očuvanja financijske ravnoteže prihoda i rashoda ZSZO‑a. Na temelju načela dobre uprave, Komisija i samim time uredi za isplatu moraju stoga biti oprezni kako se sredstvima tog sustava ne bi nerazumno koristili.

   U tom smislu, napredak medicine i modernih tehnika odsad omogućuje predlaganje ambulantnog tretmana za zdravstvene usluge za koje bi inače bilo potrebno bolničko liječenje. Uzimajući u obzir tu okolnost i primjenjiv pravni kontekst, na osiguraniku je da vodi računa o tom razvoju stvari i da opravda nužnost hospitalizacije kada se ona osporava. U tom pogledu, jednostrana mišljenja liječnika savjetnika iz institucija u okviru članka 72. Pravilnika o osoblju ne predstavljaju istu razinu jamstva u području ravnoteže između stranaka kao ona liječničkog povjerenstva ili odbora za invalidnost na temelju članka 73. istog teksta. U tim okolnostima, ocijeniti da liječnički nalazi dostavljeni a posteriori kao takvi nemaju dokaznu vrijednost dovelo bi osiguranike ZSZO‑a do oduzimanja osnovnih sredstava obrane koja bi upravu mogla navesti da izmijeni svoj stav.

   (t. 53., 54. i 60.)

   Izvori:

   Službenički sud: presude od 28. rujna 2011., Allen/Komisija,F‑23/10, EU:F:2011:162, t. 69. i od 16. svibnja 2013., de Pretis Cagnodo i Trampuz de Pretis Cagnodo/Komisija, F‑104/10, EU:F:2013:64, t. 111. i 112.