52014AP0054(01)

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P7_TA(2014)0054 Favoriser la libre circulation en simplifiant l'acceptation de certains documents publics ***I Résolution législative du Parlement européen du 4 février 2014 sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens et des entreprises en simplifiant l'acceptation de certains documents publics dans l'Union européenne, et modifiant le règlement (UE) n° 1024/2012 (COM(2013)0228 — C7-0111/2013 — 2013/0119(COD)) P7_TC1-COD(2013)0119 Position du Parlement européen arrêtée en première lecture le 4 février 2014 en vue de l’adoption du règlement (UE) n° …/2014 du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens et des entreprises en simplifiant l’acceptation de certains documents publics dans l’Union européenne, et modifiant le règlement (UE) n° 1024/2012

JO C 93 du 24.3.2017, p. 165–238 (BG, ES, CS, DA, DE, ET, EL, EN, FR, HR, IT, LV, LT, HU, MT, NL, PL, PT, RO, SK, SL, FI, SV)

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Official Journal

24.3.2017

Journal officiel de l'Union européenne

C 93/165

P7_TA(2014)0054

Favoriser la libre circulation en simplifiant l'acceptation de certains documents publics ***I

Résolution législative du Parlement européen du 4 février 2014 sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens et des entreprises en simplifiant l'acceptation de certains documents publics dans l'Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012 (COM(2013)0228 — C7-0111/2013 — 2013/0119(COD))

(Procédure législative ordinaire: première lecture)

(2017/C 093/35)

Le Parlement européen,

—	vu la proposition de la Commission au Parlement européen et au Conseil (COM(2013)0228),

—	vu l'article 294, paragraphe 2, et les articles 21, paragraphe 2, et 114, paragraphe 1, du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne, conformément auxquels la proposition lui a été présentée par la Commission (C7-0111/2013),

—	vu l'article 294, paragraphe 3, du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne,

—	vu l'avis motivé soumis par le Sénat roumain, dans le cadre du protocole no 2 sur l'application des principes de subsidiarité et de proportionnalité, déclarant que le projet d'acte législatif n'est pas conforme au principe de subsidiarité,

—	vu l'avis du Comité économique et social européen du 11 juillet 2013 (1),

—	vu l'article 55 de son règlement,

—	vu le rapport de la commission des affaires juridiques (A7-0017/2014),

arrête la position en première lecture figurant ci-après;

demande à la Commission de le saisir à nouveau, si elle entend modifier de manière substantielle sa proposition ou la remplacer par un autre texte;

charge son Président de transmettre la position du Parlement au Conseil et à la Commission ainsi qu'aux parlements nationaux.

(1) JO C 327 du 12.11.2013, p. 52.

P7_TC1-COD(2013)0119

Position du Parlement européen arrêtée en première lecture le 4 février 2014 en vue de l’adoption du règlement (UE) no …/2014 du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens et des entreprises en simplifiant l’acceptation de certains documents publics dans l’Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012

LE PARLEMENT EUROPÉEN ET LE CONSEIL DE L’UNION EUROPÉENNE,

vu le traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, et notamment son article 21, paragraphe 2, et son article 114, paragraphe 1,

vu la proposition de la Commission européenne,

après transmission du projet d’acte législatif aux parlements nationaux,

vu l’avis du Comité économique et social européen (1),

statuant conformément à la procédure législative ordinaire (2),

considérant ce qui suit:

(1)

L’Union s’est donné pour objectif de maintenir et de développer un espace de liberté, de sécurité et de justice sans frontières intérieures, au sein duquel est assurée la libre circulation des personnes. Elle s’est également fixé l’objectif de créer le marché intérieur et d’en assurer le fonctionnement. Pour que les citoyens et les sociétés ou autres entreprises de l’Union jouissent de leur droit à la libre circulation sur le marché intérieur, l’Union devrait adopter des mesures concrètes simplifiant les formalités administratives auxquelles l’acceptation transfrontière de certains documents publics est actuellement soumise.

(2)	La légalisation et l’apostille sont des formalités administratives qui doivent être remplies à l’heure actuelle pour qu’un document public délivré dans un État membre puisse être utilisé à des fins officielles dans un autre État membre.

(3)

Il s’agit là de moyens dépassés et disproportionnés d’établir l’authenticité de documents publics. Il conviendrait, dès lors, de mettre en place un cadre plus simple. Parallèlement, un mécanisme plus efficace de coopération administrative entre les États membres serait nécessaire lorsqu’il existe un doute raisonnable quant à l’authenticité d’un document public. Ce dispositif devrait renforcer la confiance mutuelle entre les États membres sur le marché intérieur.

(4)

L’authentification La vérification de la véracité des documents publics entre les États membres est soumise à divers accords et conventions internationaux, qui sont antérieurs à l’instauration de la coopération administrative et judiciaire à l’échelle de l’Union, notamment à l’adoption de ses instruments juridiques sectoriels qui règlent la question de l’acceptation transfrontière de documents publics déterminés. Quoi qu’il en soit, les obligations imposées par ces instruments peuvent être fastidieuses pour les citoyens et les sociétés ou autres entreprises, et n’apportent pas de solution satisfaisante pour faciliter l’acceptation des documents publics entre les États membres. [Am. 1]

(5)

Le champ d’application du présent règlement devrait comprendre les certains documents publics établis par des autorités des États membres et qui ont force probante formelleet sont relatifs à la naissance, au décès, au nom, au mariage ou au partenariat enregistré, à la filiation, à l’adoption, à la résidence, à la citoyenneté, à la nationalité, aux biens immobiliers, au statut et à la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise, aux droits de propriété intellectuelle et à l’absence de casier judiciaire. Une simplification de l’acceptation de ces catégories de documents publics entre les États membres devrait procurer des avantages concrets aux citoyens et aux sociétés ou autres entreprises de l’Union. En raison de leur nature juridique distincte, les documents rédigés sous seing privé devraient être exclus du champ d’application du présent règlement, de même que les documents établis par les autorités de pays tiers. Le champ d'application du présent règlement ne devrait pas s'étendre aux documents qui contiennent un accord entre deux ou plusieurs parties. [Am. 2]

(6)

Le présent règlement n’a pas pour but de modifier ne modifie pas le droit matériel des États membres relatif à divers faits juridiques et à la naissance, au décès, au nom, au mariage, au partenariat enregistré, à la filiation, à l’adoption, à la résidence, à la citoyenneté ou la nationalité, aux biens immobiliers, à la au statut juridique d’une société ou d’une autre entreprise, aux droits de propriété intellectuelle et à l’absence de casier judiciaire. des personnes physiques ou morales . Il convient d'exclure les documents qui contiennent un accord entre deux ou plusieurs parties. [Am. 3]

(7)	Afin de favoriser la libre circulation des citoyens et des sociétés ou autres entreprises de l’Union, il conviendrait d’exempter les catégories de documents publics recensées de toute forme de légalisation ou formalité similaire d’apostille .

(8)	Les autres formalités liées à la circulation transfrontière des documents publics, à savoir l’obligation de fournir des copies et traductions certifiées conformes, devraient également être simplifiées pour faciliter davantage l’acceptation des documents publics entre les États membres.

(9)	Il y a lieu de prévoir des garanties appropriées destinées à prévenir les fraudes et la falsification des documents publics circulant entre les États membres afin d'assurer la sécurité juridique au sein de l'Union . [Am. 4]

(10)

Afin de permettre des échanges transfrontières d’information rapides et sûrs et de faciliter l’assistance mutuelle, le présent règlement devrait établir une coopération administrative entre les autorités désignées par les États membres. Cette coopération devrait être basée sur le système d’information du marché intérieur (IMI) créé par le règlement (UE) no 1024/2012 du Parlement européen et du Conseil (3).

(11)	Il conviendrait donc de modifier le règlement (UE) no 1024/2012 pour ajouter le présent règlement dans la liste des dispositions qui sont appliquées au moyen de l’IMI.

(12)

Si les autorités d’un État membre dans lequel est présenté un document public ou sa copie certifiée conforme ont des doutes raisonnables en ce qui concerne leur authenticité, elles devraient avoir la possibilité de demander des informations aux autorités compétentes de l’État membre dans lequel ces documents ont été délivrés, soit en recourant directement au système d’information du marché intérieur, soit en se mettant en contact avec l’autorité centrale de leur État membre. La même possibilité devrait être accordée aux entités habilitées par une loi ou une décision administrative à exercer des fonctions publiques. Les autorités sollicitées devraient répondre à ces demandes dans le plus bref délai possible et, en tout état de cause, dans un délai n’excédant pas un mois. Si leur réponse ne confirme pas l’authenticité du document public ou de sa copie certifiée conforme, l’autorité requérante ne devrait pas être tenue d’accepter ce document ou sa copie.

(13)	Les autorités devraient bénéficier des fonctions existantes de l’IMI, notamment un système de communications multilingue, des questions et réponses types prétraduites, et un répertoire de modèles de documents publics utilisés au sein du marché intérieur.

(14)	Les autorités centrales des États membres devraient apporter leur concours pour les demandes d’information, notamment en transmettant et recevant ces demandes et en fournissant toutes les informations nécessaires pour y répondre.

(15)

Les autorités centrales devraient prendre toute autre mesure nécessaire pour faciliter l’application du présent règlement, en particulier pour échanger les bonnes pratiques concernant l’acceptation des documents publics entre les États membres, pour diffuser et actualiser régulièrement les bonnes pratiques en matière de prévention des fraudes relatives aux documents publics et d’encouragement à utiliser les versions électroniques de ces derniers. Elles devraient, en outre, établir des modèles de documents publics nationaux via le répertoire du système d’information du marché intérieur. À cette fin, il conviendrait de recourir au Réseau judiciaire européen en matière civile et commerciale créé par la décision 2001/470/CE du Conseil (4).

(15 bis)

La Commission devrait entamer dès que possible la traduction des formules types employées dans les documents publics couramment utilisés dans les États membres afin de faciliter la circulation transfrontalière de ces documents. Ces traductions pourraient ensuite être mises à la disposition du public et des autorités de manière à éviter les malentendus et à faciliter la communication, comme le permet déjà la base de données PRADO dans le cas des documents d'identité. En outre, ces traductions permettront bien souvent aux autorités centrales de recourir plus rapidement au système de communication de l'IMI en cas de doute. [Am. 5]

(16)

Des formulaires types multilingues de l’Union devraient être établis, dans toutes les langues officielles de l’UE l'Union , pour les documents publics concernant la naissance, le décès, le mariage, le partenariat enregistré divers faits juridiques et le statut et la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise juridique des personnes physiques ou morales , afin que les citoyens et les sociétés ou autres entreprises de l’Union n’aient plus à fournir de traductions dans les cas où celles-ci seraient normalement requises. [Am. 6]

(17)

Les formulaires types multilingues de l’Union devraient être délivrés sur demande aux citoyens et aux sociétés ou autres entreprises de l’UE l'Union en droit de recevoir les documents publics équivalents existant dans un document public de l’État membre de délivrance, qui atteste les faits et les actes juridiques particuliers auxquels il est fait référence dans le document, et aux mêmes conditions. Ils devraient avoir la même force probante formelle que les documents publics équivalents établis par les autorités de l’État membre de délivrance, ce qui laisserait aux citoyens et aux sociétés ou autres entreprises de l’Union le choix d’utiliser, dans chaque cas, ces formulaires ou les documents nationaux équivalents. Ces formulaires ne devraient produire aucun effet juridique quant à la reconnaissance de leur contenu dans les États membres où ils sont présentés. La Commission devrait élaborer un manuel détaillé sur l’utilisation des formulaires, en associant les autorités centrales à cette fin. [Am. 7]

(18)	Afin de permettre l’utilisation des techniques modernes de communication, la Commission devrait créer des versions électroniques des formulaires types multilingues de l’Union, ou d’autres formats adaptés aux échanges électroniques.

(19)

Il convient, en outre, de clarifier la relation entre le présent règlement et le droit de l’Union existant. À cet égard, le présent règlement ne devrait pas affecter l’application du droit de l’Union qui comporte des dispositions sur la légalisation, la formalité similaire l’apostille ou d’autres formalités, mais au contraire compléter ces actes, ni l’application du droit de l’Union sur les signatures électroniques et l’identification électronique. Enfin, le présent règlement ne devrait pas remettre en cause le recours à d’autres mécanismes de coopération administrative institués par le droit de l’Union qui prévoient des échanges d’informations entre les États membres dans des domaines particuliers. Il peut être appliqué en synergie avec ces dispositifs spécifiques.

(20)	Pour assurer la cohérence avec les objectifs généraux du présent règlement, il convient qu’entre les États membres, ce dernier prime les conventions bilatérales et multilatérales auxquelles les États membres sont parties et qui concernent les matières qui sont l’objet du présent règlement.

(21)	Pour faciliter l’application du présent règlement, les États membres devraient communiquer à la Commission les coordonnées de leurs autorités centrales. Ces informations devraient être accessibles au public, notamment via le Réseau judiciaire européen en matière civile et commerciale.

(21 bis)

Dans la mesure où ils sont de plus en plus appelés à jouer un rôle administratif direct, les institutions, organes et organismes de l'Union, ainsi que les écoles européennes, devraient être assimilés aux autorités des États membres pour ce qui est de la délivrance et de l'acceptation des documents publics. [Am. 8]

(22)

Le présent règlement respecte les droits fondamentaux et observe les principes reconnus par la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, en particulier le droit au respect de la vie privée et familiale (article 7), le droit à la protection des données à caractère personnel (article 8), le droit de se marier et de fonder une famille (article 9), la liberté professionnelle et le droit de travailler (article 15), la liberté d’entreprise (article 16) et la liberté de circulation et de séjour (article 45). Le présent règlement devrait être appliqué dans le respect de ces droits et de ces principes.

(23)

La directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil (5) régit le traitement des données personnelles effectué dans les États membres dans le cadre du présent règlement et sous le contrôle des autorités publiques indépendantes désignées par les États membres. Tout échange ou transmission d’informations et de documents par les autorités des États membres devrait être conforme à directive 95/46/CE. Ces échanges et transmissions devraient, en outre, avoir pour finalité spécifique de permettre aux autorités de vérifier, dans chaque cas particulier, l’authenticité de documents publics par l’intermédiaire du système d’information du marché intérieur, dans leur seul domaine de compétence.

(24)

Étant donné que les objectifs du présent règlement ne peuvent pas être atteints de manière suffisante par les États membres mais peuvent l’être mieux au niveau de l’Union, celle-ci peut prendre des mesures conformément au principe de subsidiarité consacré à l’article 5 du traité sur l’Union européenne. Conformément au principe de proportionnalité tel qu’énoncé audit article, le présent règlement n’excède pas ce qui est nécessaire pour atteindre ces objectifs,

ONT ADOPTÉ LE PRÉSENT RÈGLEMENT:

Chapitre I

Objet, champ d’application et définitions

Article premier

Objet

Le présent règlement prévoit, d’une part, une dispense de légalisation ou de formalité similaire d’apostille et, d’autre part, une simplification d’autres formalités afférentes à l’acceptation de certains documents publics délivrés par les autorités des États membres.

Il instaure également des formulaires types multilingues de l’Union concernant la naissance, le décès, le mariage, le partenariat enregistré des faits juridiques et la forme et la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise le statut juridique des personnes physiques ou morales . [Am. 9]

Article 2

Champ d’application

1. Le présent règlement s’applique à l’acceptation de documents publics qui doivent être présentés aux autorités d’un autre État membre.

2. Il ne s’applique pas à la reconnaissance du contenu de documents publics délivrés par les autorités d’autres États membres.

Article 3

Définitions

Aux fins du présent règlement, on entend par:

«documents publics», les documents délivrés par les autorités d’un État membre ou de l'Union, y compris les formulaires types multilingues de l'Union visés à l'article 11, et qui ont une force probante formelle en ce qui concerne:

a)	la naissance l'identité d'une personne physique ;

b)	le décès la signature d'une personne physique;

c)	le nom l'état civil et les liens de parenté d'une personne physique;

d)	le mariage ou le partenariat enregistré;

e)	la filiation;

f)	l’adoption:

g)	la résidence;

g bis)

les droits civiques et les droits électoraux;

g ter)

le statut migratoire;

g quater)

les qualifications et certificats scolaires et postscolaires;

g quinquies)

la santé, y compris les incapacités officiellement reconnues;

g sexies)

le permis de conduire ou de piloter des véhicules terrestres, aériens ou maritimes;

h)	la citoyenneté ou la nationalité;

i)	les biens immobiliers;

j)	le statut et la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise;

j bis)

le statut et la représentation juridiques d'autres personnes morales;

j ter)

les obligations fiscales et le statut fiscal d'une personne physique ou morale;

j quater)

le régime fiscal et douanier d'un bien;

j quinquies)

les droits de sécurité sociale, quels qu'ils soient;

k)	les droits de propriété intellectuelle;

l)	l’absence de casier judiciaire ou les inscriptions au casier judiciaire ; [Am. 11]

2)	«autorité», une autorité publique d’un État membre ou une entité habilitée par une loi ou une décision administrative à exercer des fonctions publiques; y compris les tribunaux ou notaires, qui délivrent des documents publics visés point 1, ou une autorité de l'Union ; [Am. 12]

2 bis)

«autorités de l'Union», les institutions, organes et organismes de l'Union, ainsi que les écoles européennes; [Am. 13]

3)	«légalisation», la formalité permettant d’attester la véracité de la signature du titulaire d’une charge publique, la qualité en laquelle le signataire de l’acte a agi et, le cas échéant, l'identité du sceau ou timbre dont cet acte est revêtu;

4)	«formalité similaire apostille », l’ajout de l’apostille la certification prévue par la convention de La Haye de 1961 supprimant l’exigence de la légalisation des actes publics étrangers; [Am. 14. Le présent amendement s'applique à l'ensemble du texte]

5)	«autre formalité», la délivrance de copies ou de traductions, certifiées conformes, de documents publics;

6)	«autorité centrale», l’autorité désignée par les États membres, conformément à l’article 9, pour exercer les fonctions liées à l’application du présent règlement.

Chapitre II

Dispense de légalisation, simplification d’autres formalités et demandes d’information

Article 4

Dispense de légalisation et de formalité similaire d’apostille

Les autorités acceptent sans légalisation et sans apostille l es documents publics sont dispensés de toute forme de légalisation et de la formalité similaire délivrés par les autorités d'un autre État membre ou par les autorités de l'Union qui leur sont soumis . [Am. 15]

Article 5

Copies certifiées conformes et originaux de documents publics

1. Les autorités n’exigent pas la présentation simultanée acceptent à la place de l’original d’un document public et de sa copie certifiée conforme délivrés délivré par les autorités d’autres États membres ou par les autorités de l'Union une copie de ce document, certifiée conforme ou non . [Am. 16]

2. Lorsque l’original Si, dans un cas précis, les autorités ont des doutes raisonnables sur l’authenticité d’une copie non certifiée conforme d’un document public délivré par les autorités d’un État membre est produit simultanément à sa d’un autre État membre ou par les autorités de l'Union , les autorités des autres États membres acceptent cette elles peuvent demander à la personne ayant remis la copie sans attestation de leur présenter, au choix, soit l'original, soit une copie certifiée conforme du document public .

Si une copie non certifiée conforme d'un tel document public est présentée aux fins de l'inscription dans un registre public d'un fait ou d'un acte juridique pour l’exactitude duquel la responsabilité financière publique est engagée, les autorités concernées peuvent également, même en l'absence de doutes raisonnables quant à l'authenticité de la copie, demander à la personne ayant remis cette dernière de leur présenter, au choix, soit l'original, soit une copie certifiée conforme du document public. [Am. 17]

3. Les autorités acceptent les copies certifiées conformes qui ont été délivrées dans d’autres États membres.

Article 6

Traductions non certifiées conformes

1. Les autorités acceptent les traductions non certifiées conformes de documents publics délivrés par les autorités d’autres États membres ou par les autorités de l'Union .

1 bis. Par dérogation au paragraphe 1, les autorités peuvent demander que les documents publics spécifiques visés à l'article 3, point 1) i), j) et j bis), autres que les formulaires types multilingues de l'Union, leur soient remis avec une traduction certifiée conforme.

2. Si une autorité a des doutes raisonnables quant à l’exactitude ou la qualité de la traduction d’un document public qui lui est présentée dans un cas particulier, elle peut en commander une traduction certifiée conforme ou officielle . En pareil cas, l’autorité accepte les traductions certifiées conformes établies dans d’autres États membres. Si la traduction présente des différences substantielles par rapport à la traduction certifiée conforme ou la traduction officielle commandée par les autorités, à savoir si la traduction s'avère incomplète, incompréhensible ou trompeuse, les autorités peuvent exiger que la personne ayant remis le document rembourse le coût de la traduction.

2 bis. Les autorités acceptent les traductions certifiées conformes établies dans d'autres États membres. [Am. 18]

Article 7

Demande d’informations en cas de doutes raisonnables

1. Si les autorités d’un État membre dans lequel est présenté un document public ou sa copie certifiée conforme ou non ont, sur la base d'une analyse approfondie et objective, des doutes raisonnables en ce qui concerne leur authenticité, qui ne peuvent être levés d’une autre façon, l'authenticité du document public , elles peuvent adresser une demande d’information aux autorités compétentes de l’État membre dans lequel ces documents ont été délivrés ce document a été délivré , soit en recourant directement au système d’information du marché intérieur visé à l’article 8, soit en se mettant en contact avec l’autorité centrale de leur État membre. [Am. 19]

2. Les doutes raisonnables fondés sur une analyse approfondie et objective visés au paragraphe 1 peuvent se rapporter, notamment, à: [Am. 20]

a)	l’authenticité de la signature,

b)	la qualité en laquelle le signataire du document a agi,

c)	l’identité du sceau ou du timbre.

3. Les demandes d’information sont motivées dans chaque cas. Les motifs de la demande doivent se rapporter directement aux circonstances entourant le cas d’espèce et ne pas s’appuyer sur des considérations générales.

4. Les demandes d’informations sont accompagnées d’une copie scannée du document public concerné ou de sa copie certifiée conforme. Les demandes et les réponses à celles-ci sont exonérées de tout impôt, droit ou taxe. [Am. 21]

5. Les autorités répondent à ces demandes dans le plus bref délai possible et, en tout état de cause, dans un délai n’excédant pas un mois. L'absence de réponse équivaut à une confirmation de l'authenticité du document public ou de sa copie certifiée conforme. [Am. 22]

6. Si la réponse des autorités à une demande d’information ne confirme pas l’authenticité du document public ou de sa copie certifiée conforme, l’autorité requérante n’a aucune obligation d’accepter ce document ou sa copie. [Am. 23]

Chapitre III

Coopération administrative

Article 8

Système d’information du marché intérieur

Le système d’information du marché intérieur institué par le règlement (UE) no 1024/2012 est utilisé aux fins de l’application de l’article 7.

La Commission veille à ce que le système d'information du marché intérieur réponde aux exigences techniques et personnelles relatives à l'échange d'informations visées à l'article 7. [Am. 24]

Article 9

Désignation des autorités centrales

1. Chaque État membre désigne au moins une autorité centrale.

2. Lorsqu’un État membre désigne plus d’une autorité centrale, il indique celle à laquelle toute communication peut être adressée en vue de sa transmission à l’autorité centrale compétente au sein de cet État membre.

3. Chaque État membre communique à la Commission, conformément à l’article 20, le nom et les coordonnées de la ou des autorités centrales qu’il aura désignées. [Am. 25]

Article 10

Fonctions des autorités centrales

1. Les autorités centrales fournissent une assistance dans le cadre des demandes d’information en vertu de l’article 7 et, en particulier:

a)	transmettent et reçoivent ces demandes;

b)	fournissent toutes les informations nécessaires pour y répondre.

2. Les autorités centrales prennent toute autre mesure nécessaire pour faciliter l’application du présent règlement, notamment:

a)	échangent leurs bonnes pratiques en matière d’acceptation de documents publics entre les États membres;

b)	diffusent et actualisent régulièrement les bonnes pratiques en matière de prévention de la fraude aux documents publics, aux copies certifiées conformes et aux traductions certifiées conformes;

c)	diffusent et actualisent régulièrement les bonnes pratiques en matière d’encouragement à utiliser les versions électroniques des documents publics;

d)	établissent des modèles de documents publics via le répertoire du système d’information du marché intérieur.

3. Aux fins de l’application du paragraphe 2, il est recouru au Réseau judiciaire européen en matière civile et commerciale, créé par la décision 2001/470/CE.

Chapitre IV

Formulaires types multilingues de l’Union

Article 11

Formulaires types multilingues de l’Union concernant la naissance, le décès, le mariage, le partenariat enregistréd des faits juridiques et le statut et la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise juridique des personnes physiques ou morales

Des Les formulaires types multilingues de l’Union concernant la naissance, le décès, le mariage, le partenariat enregistré des faits juridiques et le statut et la représentation juridiques d’une société ou d’une autre entreprise juridique des personnes physiques ou morales sont établis par le présent règlement. [Am. 26]

Lesdits formulaires figurent dans les annexes.

Article 12

Délivrance des formulaires types multilingues de l’Union

1. Les autorités d’un État membre mettent à la disposition des citoyens et des sociétés ou autres entreprises les formulaires types multilingues de l’Union comme solution de substitution aux documents publics équivalents existant dans cet État membre.

2. Les formulaires types multilingues de l’Union sont délivrés sur demande aux citoyens, sociétés ou autres entreprises en droit de recevoir les documents publics équivalents existant dans l’État membre de délivrance, aux mêmes conditions. Le coût de la délivrance d'un formulaire de l'Union ne peut pas être supérieur au coût de la délivrance du document public équivalent qui est usuel dans l'État membre concerné. [Am. 27]

3. Les autorités d’un État membre délivrent un formulaire type multilingue de l’Union si un document public équivalent s'il existe dans cet État membre une autorité en mesure de confirmer l’exactitude des informations concernées . Les formulaires types multilingues de l’Union sont délivrés quelle que soit la dénomination des documents publics équivalents existant dans cet État membre. [Am. 28]

3 bis. Les États membres déclarent à la Commission quelle autorité est chargée de la délivrance de quel formulaire type multilingue de l'Union. Ils indiquent, le cas échéant, à la Commission les formulaires qui ne peuvent pas être délivrés en vertu du paragraphe 3. Ils informent la Commission de toute modification ultérieure de ces informations.

La Commission met à la disposition du public de manière appropriée les informations communiquées. [Am. 29]

4. Les formulaires types multilingues de l’Union sont revêtus de la date de leur délivrance ainsi que de la signature et du sceau de l’autorité de délivrance.

Article 13

Manuel d’utilisation des formulaires types multilingues de l’Union

La Commission élabore un manuel détaillé sur l’utilisation des formulaires types multilingues de l’Union et associe, à cette fin, les autorités centrales par les moyens visés à l’article 10.

Article 14

Version électronique des formulaires types multilingues de l’Union

La Commission crée des versions électroniques des formulaires types multilingues de l’Union ou d’autres formats adaptés aux échanges électroniques.

Article 15

Utilisation et acceptation des formulaires types multilingues de l’Union

1. Les formulaires types multilingues de l’Union ont la même force probante formelle que les documents publics équivalents délivrés par les autorités de l’État membre de délivrance.

2. Nonobstant le paragraphe 1, les formulaires types multilingues de l’Union ne produisent pas d’effets juridiques quant à la reconnaissance de leur contenu lorsqu’ils sont présentés dans un État membre autre que celui où ils ont été délivrés. [Am. 30]

3. Les formulaires types multilingues de l’Union sont acceptés sans traduction de leur contenu par les autorités des États membres dans lesquels ils sont présentés, sans être soumis à la légalisation ni à la formalité similaire. [Am. 31]

4. L’utilisation des formulaires types multilingues de l’Union n’est pas obligatoire et ne fait pas obstacle à l’utilisation de documents publics équivalents délivrés par les autorités de l’État membre de délivrance ni à l’utilisation d’autres documents publics ou moyens de preuve.

Chapitre V

Relations avec d’autres instruments

Article 16

Relations avec d’autres dispositions du droit de l’Union

1. Le présent règlement n’affecte pas l’application du droit de l’Union qui comportent des dispositions particulières sur la légalisation, la formalité similaire l'apostille ou d’autres formalités mais au contraire les complète en ce qui concerne des domaines particuliers . [Am. 32]

2. Le présent règlement n’affecte pas non plus l’application du droit de l’Union relative aux signatures électroniques et à l’identification électronique.

3. Le présent règlement ne remet pas en cause le recours à d’autres mécanismes de coopération administrative institués par le droit de l’Union qui prévoient l’échange d’informations entre les États membres dans des domaines particuliers.

Article 17

Modification du règlement (UE) no 1024/2012

Dans l’annexe au règlement (UE) no 1024/2012, le point suivant est ajouté:

«6.	Règlement (UE) no …/2014 (*1) du Parlement européen et du Conseil du … (+) visant à favoriser la libre circulation des citoyens et des entreprises en simplifiant l’acceptation de certains documents publics dans l’Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012: Article 7.

Article 18

Relations avec les conventions internationales existantes

1. Le présent règlement n’affecte pas l’application des conventions internationales auxquelles un ou plusieurs États membres sont parties à la date d’adoption du présent règlement et qui portent sur des matières relevant de celui-ci.

2. Nonobstant le paragraphe 1, le présent règlement prime, entre les États membres, les conventions conclues par ceux-ci, dans la mesure où ces conventions portent sur des matières régies par le présent règlement.

Chapitre VI

Dispositions générales et finales

Article 19

Protection des données

L’échange et la transmission d’informations et de documents par les États membres en vertu du présent règlement ont pour finalité spécifique de permettre aux autorités de vérifier, dans chaque cas particulier, l’authenticité de documents publics par l’intermédiaire du système d’information du marché intérieur, dans leur seul domaine de compétences.

Article 20

Informations sur les autorités centrales et coordonnées de celles-ci

1. Au plus tard le … (*2), les États membres communiquent à la Commission le nom de la ou des autorités centrales désignées, ainsi que leurs coordonnées visées à l’article 9, paragraphe 3. Ils informent la Commission de toute modification ultérieure de ces informations. [Am. 33]

2. La Commission rend publiques, par tout moyen approprié, notamment par l’intermédiaire du Réseau judiciaire européen en matière civile et commerciale, toutes les informations visées au paragraphe 1.

Article 21

Réexamen

1. Au plus tard le … (*3), et par la suite tous les trois ans, la Commission présente au Parlement européen, au Conseil et au Comité économique et social européen un rapport sur l’application du présent règlement, qui comporte notamment une évaluation de toutes les expériences pratiques intéressant la coopération entre autorités centrales. Ce rapport comporte également une évaluation de la nécessité

a)	d’étendre le champ d’application du présent règlement aux à d'autres documents publics se rapportant à des catégories autres que celles définies à l’article 3, paragraphe 1, points a) à l); [Am. 34]

b)	d’établir des d'autres formulaires types multilingues de l’Union concernant la filiation, l’adoption, la résidence, la citoyenneté et la nationalité, les biens immobiliers, les droits de propriété intellectuelle et l’absence de casier judiciaire; [Am. 35]

c)	en cas d’extension du champ d’application visée au point a), d’établir des formulaires types multilingues de l’Union se rapportant à d’autres catégories de documents publics de supprimer la dérogation prévue à l'article 6, paragraphe 1 bis [Am. 36].

2. Le rapport est accompagné, s’il y a lieu, de propositions d’adaptation, pour ce qui est notamment d’élargir le champ d’application du présent règlement à des documents publics relevant de catégories nouvelles visées au paragraphe 1, point a), ou de créer de nouveaux formulaires types multilingues de l’Union ou de modifier les formulaires existants, comme le prévoit le paragraphe 1, points b) et c).

Article 22

Entrée en vigueur

Le présent règlement entre en vigueur le vingtième jour suivant celui de sa publication au Journal officiel de l’Union européenne.

Il est applicable à partir du … (*4), à l’exception de l’article 20, qui est applicable à partir du … (*5).

Le présent règlement est obligatoire dans tous ses éléments et directement applicable dans tous les États membres.

Fait à

Par le Parlement européen

Le président

Par le Conseil

Le président

(1) JO C 327 du 12.11.2013, p. 52.

(2) Position du Parlement européen du 4 février 2014.

(3) Règlement (UE) no 1024/2012 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2012 concernant la coopération administrative par l'intermédiaire du système d'information du marché intérieur et abrogeant la décision 2008/49/CE de la Commission (JO L 316 du 14.11.2012, p. 1).

(4) Décision 2001/470/CE du Conseil du 28 mai 2001 relative à la création d'un réseau judiciaire européen en matière civile et commerciale (JO L 174 du 27.6.2001, p. 25).

(5) Directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (JO L 281 du 23.11.1995, p. 319).

(++) Référence au JO du règlement dans la procédure 2013/0119(COD).

(+) Numéro et date d'adoption du règlement dans la procédure 2013/0119(COD).

(*2) Six mois avant la date d’application du présent règlement.

(*3) Trois ans après la date d’application du présent règlement.

(*4) Un an après la date d’entrée en vigueur du présent règlement.

(*5) Six mois avant la date d’application du présent règlement.

Annexe I

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L’UE CONCERNANT LA NAISSANCE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

NOM

PRÉNOM(S)

SEXE

PÈRE

MÈRE

NOM

PRÉNOM(S)

AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L’ACTE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

Remarque juridique: Le présent formulaire type multilingue de l’UE est mis à disposition par les autorités de l’État membre de délivrance et peut être demandé en lieu et place du document public équivalent existant dans cet État membre. Il ne fait pas obstacle à l’utilisation d’un document public national équivalent établi par les autorités de l’État membre de délivrance. Il a la même force probante formelle que le document national équivalent de l’État membre de délivrance et est utilisé sans préjudice du droit matériel des États membres relatif à la naissance.

SYMBOLES/SYMBOLS/ZEICHEN/СИМВОЛИ/SÍMBOLOS/SYMBOLY/SYMBOLER/SÜMBOLID/ΣΥΜΒΟΛΑ/NODA/SIMBOLI/SIMBOLI/APZĪMĒJUMI/SIMBOLIAI/JELMAGYARÁZAT/SIMBOLI/AFKORTINGEN/SKRÓT/SÍMBOLOS/SIMBOLURI/SYMBOLY/KRATICE/SYMBOLIT/FÖRKLARINGAR

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Mar: Mariage/Marriage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

ParEnr: Partenariat enregistré/Registered Partnership/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo./Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/zarejestrowany związek partnerski/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

Sc: Séparation de corps/Legal separation/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

A: Annulation/Annulment/Nichtigerklärung/унищожаване/Anulación/Zrušení/Ophævelse af ægteskab/Tühistamine/Ακύρωση/Neamhniú pósta/Poništenje/Annullamento/Laulības atzīšana par neesošu/Pripažinimas negaliojančia/Érvénytelenítés/Annullament/nietigverklaring/anulowanie/Anulação/Anulare/Anulovanie/Razveljavitev zakonske zveze/Mitätöinti/Annullering

—	D: Décès/Death/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Dm: Décès du mari/Death of the husband/Tod des Ehemanns/смърт на съпруга/Defunción del esposo/Úmrtí manžela/Ægtefælles (mand) død/Abikaasa surm (M)/Θάνατος του συζύγου/Bás an fhir chéile/Smrt supruga/Decesso del marito/Vīra nāve/Vyro mirtis/Férj halála/: Mewt tar-raġel/overlijden van echtgenoot/zgon współmałżonka/Óbito do cônjuge masculino/Decesul soțului/Úmrtie manžela/Smrt moža/Aviomiehen kuolema/Makes dödsfall

—

Df: Décès de l’épouse/Death of the Wife/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge/Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/zgon współmałżonki/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EU MULTILINGUAL STANDARD FORM CONCERNING BIRTH/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — GEBURT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА РАЖДАНЕ/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO AL NACIMIENTO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO NAROZENÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFØDSELSATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM SÜNNI KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EU-a — RODNI LIST/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE BREITH/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALLA NASCITA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ DZIMŠANAS FAKTU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL GIMIMO/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY SZÜLETÉS TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR IT-TWELID/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE GEBOORTE/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NARODZIN/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO NASCIMENTO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND NAŞTEREA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA NARODENIA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI Z ROJSTVOM/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — SYNTYMÄ/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FÖDELSE
4	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
5	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	FORNAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	FATHER/VATER/БАЩА/PADRE/OTEC/FAR/ISA/ΠΑΤΕΡΑΣ/ATHAIR/OTAC/PADRE/TĒVS/TĖVAS/APA/MISSIER/VADER/OJCIEC/PAI/TATĂL/OTEC/OČE/ISÄ/FADER
9	MOTHER/MUTTER/МАЙКА/MADRE/MATKA/MOR/EMA/ΜΗΤΕΡΑ/MÁTHAIR/MAJKA/MADRE/MĀTE/MOTINA/ANYA/OMM/MOEDER/MATKA/MÃE/MAMA/MATKA/MATI/ÄITI/MODER
10	OTHER PARTICULARS OF THE REGISTRATION/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
11	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Annexe I bis

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE NOM

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

Remarque juridique: Le présent formulaire type multilingue de l'UE est mis à disposition par les autorités de l'État membre de délivrance et peut être demandé en lieu et place du document public équivalent existant dans cet État membre. Il ne fait pas obstacle à l'utilisation d'un document public national équivalent établi par les autorités de l'État membre de délivrance. Il a la même force probante formelle que le document national équivalent de l'État membre de délivrance et est utilisé sans préjudice du droit matériel pertinent de l'État membre.

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina / Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — NAME/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — NAME/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ИМЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL NOMBRE/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE JMÉNA/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE NAVN/NIME PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΟΝΟΜΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HAINM/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — IME/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO AL NOME/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL VARDO/PAVARDĖS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ VĀRDU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY NÉV TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR L-ISEM/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE NAAM/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NAZWISKA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO AO NOME/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND NUMELE/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA MENA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O IMENU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — NIMI/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE NAMN
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 37]

Annexe I ter

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LA FILIATION

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

PARENT 1

PARENT 2

NOM

PRÉNOM(S)

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — DESCENT/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — ABSTAMMUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА РОДСТВО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA FILIACIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE PŮVODU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE AFSTAMNING/PÕLVNEMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΠΟΓΟΝΟΥΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE GINEALACH/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — PODRIJETLO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA FILIAZIONE/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL PAVELDĖJIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ IZCELSMI/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY SZÁRMAZÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIXXENDENZA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE AFSTAMMING/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY RODZICÓW/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À FILIAÇÃO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND FILIAŢIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA RODOVÉHO PÔVODU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POREKLU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — SYNTYPERÄ/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE SLÄKTSKAP
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	PARENT 1/ELTERNTEIL 1/РОДИТЕЛ 1/PADRE 1/RODIČ 1/FORÆLDER 1/1. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 1/TUISMITHEOIR 1/RODITELJ 1/GENITORE 1/TĖVAS/MOTINA 1/1. VECĀKS/1. SZÜLŐ/ĠENITUR 1/OUDER 1/PRZYSPOSABIAJĄCY 1/PROGENITOR 1/PĂRINTE 1/RODIČ 1/STARŠ 1/VANHEMPI 1/FÖRÄLDER 1
9	PARENT 2/ELTERNTEIL 2/РОДИТЕЛ 2/PADRE 2/RODIČ 2/FORÆLDER 2/2. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 2/TUISMITHEOIR 2/RODITELJ 2/GENITORE 2/TĖVAS/MOTINA 2/2. VECĀKS/2. SZÜLŐ/ĠENITUR 2/OUDER 2/PRZYSPOSABIAJĄCY 2/PROGENITOR 2/PĂRINTE 2/RODIČ 2/STARŠ 2/VANHEMPI 2/FÖRÄLDER 2
10	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 38]

Annexe I quater

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT L'ADOPTION

DATE ET LIEU DE L'ADOPTION

Jo			Mo			An

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

PARENT 1

PARENT 2

NOM

PRÉNOM(S)

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan / Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — ADOPTION/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — ADOPTION/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ОСИНОВЯВАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA ADOPCIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ADOPCE/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ADOPTION/LAPSENDAMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE EL STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΙΟΘΕΣΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HUCHTÚ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — POSVOJENJE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALL'ADOZIONE/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL ĮVAIKINIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ ADOPCIJU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY ÖRÖKBEFOGADÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR L-ADOZZJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ADOPTIE/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY PRZYSPOSOBIENIA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À ADOÇÃO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND ADOPŢIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ADOPCIE/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POSVOJITVI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — LAPSEKSI OTTAMINEN/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE ADOPTION
4	DATE AND PLACE OF THE ADOPTION/TAG UND ORT DER ADOPTION/ДАТА И МЯСТО ДА ОСИНОВЯВАНЕ/FECHA Y LUGAR DE LA ADOPCIÓN/DATUM A MÍSTO ADOPCE/DATO OG STED FOR ADOPTIONEN/LAPSENDAMISE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΥΙΟΘΕΣΙΑΣ/DÁTA AGUS ÁIT AN UCHTAITHE/DATUM I MJESTO POSVOJENJA/DATA E LUOGO DELL'ADOZIONE/ĮVAIKINIMO DATA IR VIETA/ADOPCIJAS DATUMS UN VIETA/ÖRÖKBEFOGADÁS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAL-ADOZZJONI/DATUM EN PLAATS VAN ADOPTIE/DATA I MIEJSCE PRZYSPOSOBIENIA/DATA E LOCAL DA ADOÇÃO/DATA ŞI LOCUL ADOPŢIEI/DÁTUM A MIESTO ADOPCIE/DATUM IN KRAJ POSVOJITVE/LAPSEKSI OTTAMISEN AIKA JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR ADOPTION
5	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	FORNAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
8	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
9	PARENT 1/ELTERNTEIL 1/РОДИТЕЛ 1/PADRE 1/RODIČ 1/FORÆLDER 1/1. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 1/TUISMITHEOIR 1/RODITELJ 1/GENITORE 1/TĖVAS/MOTINA 1/1. VECĀKS/1. SZÜLŐ/ĠENITUR 1/OUDER 1/PRZYSPOSABIAJĄCY 1/PROGENITOR 1/PĂRINTE 1/RODIČ 1/STARŠ 1/VANHEMPI 1/FÖRÄLDER 1
10	PARENT 2/ELTERNTEIL 2/РОДИТЕЛ 2/PADRE 2/RODIČ 2/FORÆLDER 2/2. VANEM/ΓΟΝΕΑΣ 2/TUISMITHEOIR 2/RODITELJ 2/GENITORE 2/TĖVAS/MOTINA 2/2. VECĀKS/2. SZÜLŐ/ĠENITUR 2/OUDER 2/PRZYSPOSABIAJĄCY 2/PROGENITOR 2/PĂRINTE 2/RODIČ 2/STARŠ 2/VANHEMPI 2/FÖRÄLDER 2
11	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 39]

Annexe II

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L’UE CONCERNANT LE DÉCÈS

DATE ET LIEU DE DÉCÈS

Jo			Mo			An

NOM

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

NOM DU DERNIER CONJOINT

PRÉNOM(S) DU DERNIER CONJOINT

PÈRE

MÈRE

NOM

PRÉNOM(S)

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško./Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EU MULTILINGUAL STANDARD FORM CONCERNING DEATH/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — TOD/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА СМЪРТ/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA DEFUNCIÓN/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO ÚMRTÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDDØDSATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM SURMA KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE BÁS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EU-a KOJI SE ODNOSI NA SMRT/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL’UE RELATIVO AL DECESSO/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ MIRŠANAS FAKTU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL MIRTIES/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY HALÁLESET TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR MEWT/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE OVERLIJDEN/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ZGONU/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO ÓBITO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DECESUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ÚMRTIA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S SMRTJO/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — KUOLEMA/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE DÖDSFALL
4	DATE AND PLACE OF DEATH/TAG UND ORT DES TODES/ДАТА И МЯСТО НА СМЪРТТА/FECHA Y LUGAR DE DEFUNCIÓN/DATUM A MÍSTO ÚMRTÍ/DØDSDATO OG DØDSSTED/SURMAAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ/DÁTA AGUS IONAD AN BHÁIS/DATUM I MJESTO SMRTI/DATA E LUOGO DEL DECESSO/MIRŠANAS DATUMS UN VIETA/MIRTIES DATA IR VIETA/HALÁL BEKÖVETKEZÉSÉNEK IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAL-MEWT/DATUM EN PLAATS VAN OVERLIJDEN/DATA I MIEJSCE ZGONU/DATA E LOCAL DO ÓBITO/DATA ŞI LOCUL DECESULUI/DÁTUM A MIESTO ÚMRTIA/DATUM IN KRAJ SMRTI/KUOLINAIKA JA –PAIKKA/DÖDSDATUM OCH DÖDSORT
5	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
6	FORNAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
9	NAME OF THE LAST SPOUSE/NAME DES LETZTEN EHEPARTNERS/ФАМИЛНО ИМЕ НА ПОСЛЕДНИЯ СЪПРУГ/APELLIDO(S) DEL ÚLTIMO CÓNYUGE/PŘÍJMENÍ POSLEDNÍHO MANŽELA/MANŽELKY/SIDSTE ÆGTEFÆLLES EFTERNAVN/VIIMASE ABIKAASA PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ/ΑΣ ΣΥΖΥΓΟΥ/SLOINNE AN CHÉILE DHEIREANAIGH/PREZIME POSLJEDNJEG BRAČNOG DRUGA/COGNOME DELL'ULTIMO CONIUGE/PĒDĒJĀ(-S) LAULĀTĀ(-S) UZVĀRDS/PASKUTINIO SUTUOKTINIO PAVARDĖ/UTOLSÓ HÁZASTÁRS CSALÁDI NEVE/KUNJOM L-AĦĦAR KONJUGI/NAAM VAN LAATSTE ECHTGENOOT/-GENOTE/NAZWISKO OSTATNIEGO MAŁŻONKA/APELIDO DO ÚLTIMO CÔNJUGE/NUMELE ULTIMULUI SOŢ/ULTIMEI SOŢII/PRIEZVISKO POSLEDNÉHO MANŽELA/POSLEDNEJ MANŽELKY/PRIIMEK ZADNJEGA ZAKONCA/VIIMEISIMMÄN PUOLISON SUKUNIMI/SISTA MAKENS/MAKANS EFTERNAMN
10	FORENAME(S) OF THE LAST SPOUSE/VORNAME(N) DES LETZTEN EHEPARTNERS/СОБСТВЕНО ИМЕ НА ПОСЛЕДНИЯ СЪПРУГ/NOMBRE(S) DEL ÚLTIMO CÓNYUGE/JMÉNO (JMÉNA) POSLEDNÍHO MANŽELA/MANŽELKY/ESIDSTE ÆGTEFÆLLES FORNAVN/-E/VIIMASE ABIKAASA EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ ΤΟΥ/ΤΗΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ/ΑΣ ΣΥΖΥΓΟΥ/CÉADAINM(NEACHA) AN CHÉILE DHEIREANAIGH/IME(NA) POSLJEDNJEG BRAČNOG DRUGA/NOME/I DELL'ULTIMO CONIUGE/PĒDĒJĀ(-S) LAULĀTĀ(-S) VĀRDS(-I)/PASKUTINIO SUTUOKTINIO VARDAS (-AI)/UTOLSÓ HÁZASTÁRS UTÓNEVE(I)/ISEM (ISMIJIET) L-AĦĦAR KONJUĠI/VOORNAMEN VAN LAATSTE ECHTGENOOT/-GENOTE/IMIĘ (IMIONA) OSTATNIEGO MAŁŻONKA/NOME PRÓPRIO DO ÚLTIMO CÕNJUGE/PRENUMELE ULTIMULUI SOŢ/ULTIMEI SOŢII/MENO POSLEDNÉHO MANŽELA/POSLEDNEJ MANŽELKY/(IME)NA ZADNJEGA ZAKONCA/VIIMEISIMMÄN PUOLISON ETUNIMET/SISTA MAKENS/MAKANS FÖRNAMN
11	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL
12	FATHER/VATER/БАЩА/PADRE/OTEC/FAR/ISA/ΠΑΤΕΡΑΣ/ATHAIR/OTAC/PADRE/TĒVS/TĖVAS/APA/MISSIER/VADER/OJCIEC/PAI/TATĂL/OTEC/OČE/ISÄ/FADER
13	MOTHER/MUTTER/МАЙКА/MADRE/MATKA/MOR/EMA/ΜΗΤΕΡΑ/MÁTHAIR/MAJKA/MADRE/MĀTE/MOTINA/ANYA/OMM/MOEDER/MATKA/MÃE/MAMA/MATKA/MATI/ÄITI/MODER

Annexe II bis

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONFIRMANT LE STATUT NON MARIÉ

NOM

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško//Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM CONFIRMING NON-MARRIED STATUS/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR ZUR BESTÄTIGUNG DER LEDIGKEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ЛИПСА НА СКЛЮЧЕН БРАК/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UNIÓN EUROPEA QUE ACREDITA EL ESTADO DE SOLTERÍA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EVROPSKÉ UNIE PRO RODINNÝ STAV «SVOBODNÝ/Á»/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR TIL BEKRÆFTELSE AF STATUS SOM UGIFT//ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM VALLALISE STAATUSE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΓΑΜΙΑΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH DE CHUID AN AONTAIS EORPAIGH LENA NDAINGNÍTEAR STÁDAS NEAMHPHÓSTA/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE KOJIM SE POTVRĐUJE SLOBODNO BRAČNO STANJE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE PER LA CONFERMA DELLO STATUS DI NON CONIUGATO/A/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA (APLIECINA NEPRECĒTAS PERSONAS ĢIMENES STĀVOKLI)/EUROPOS SĄJUNGOS DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA, KURIA PATVIRTINAMAS NESUSITUOKUSIO ASMENS SATUSAS/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY NŐTLEN/HAJADON CSALÁDI ÁLLAPOT TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWI TAL-UNJONI EWROPEA LI TIKKONFERMA STATUS MHUX MIŻŻEWWEĠ/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER TER STAVING VAN ONGEHUWDE STAAT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UNII EUROPEJSKIEJ POTWIERDZAJĄCY STAN WOLNY/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UNIÃO EUROPEIA RELATIVO AO ESTADO DE SOLTEIRO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND STAREA CIVILĂ A UNEI PERSOANE NECĂSĂTORITE/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA NEUZAVRETIA MANŽELSTVA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O SAMSKEM STANU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE, JOLLA VAHVISTETAAN SIVIILISÄÄDYKSI NAIMATON/FLERSPRÅKIGT EU STANDARDFORMULÄR FÖR INTYGANDE AV ATT EN PERSON ÄR OGIFT
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORNAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
7	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
8	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 40]

Annexe III

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE MARIAGE

DATE ET LIEU DU MARIAGE

Jo			Mo			An

CONJOINT A /MARI [Am. 41]

CONJOINT B/ ÉPOUSE [Am. 42]

NOM ANTÉRIEUR AU MARIAGE

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

Jo			Mo			An

NOM POSTÉRIEUR AU MARIAGE

RÉSIDENCE HABITUELLE

AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	Mar: Mariage/Marriage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

ParEnr: Partenariat enregistré/Registered Partnership/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo/Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/zarejestrowany związek partnerski/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	D: Décès/Death/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EU MULTILINGUAL STANDARD FORM CONCERNING MARRIAGE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — EHESCHLIEßUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА БРАК/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO AL MATRIMONIO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO MANŽELSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDVIELSESATTEST/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM ABIELU KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΑΜΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE PÓSADH/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO AL MATRIMONIO/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ LAULĪBU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SANTUOKOS/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY HÁZASSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR ŻWIEĠ/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE HUWELIJK/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA BRAK/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO CASAMENTO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND CĂSĂTORIA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA UZAVRETIA MANŽELSTVA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S SKLENITVIJO ZAKONSKE ZVEZE/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — AVIOLIITTO/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE GIFTERMÅL
4	DATE AND PLACE OF THE MARRIAGE/TAG UND ORT DES EINTRAGS/ДАТА И МЯСТО НА СКЛЮЧВАНЕ НА БРАКА/FECHA Y LUGAR DE MATRIMONIO/DATUM A MÍSTO UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ/VIELSESDATO- OG STED/KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΤΟΥ ΓΑΜΟΥ/DÁTA AGUS IONAD AN PHÓSTA/DAN I MJESTO SKLAPANJA BRAKA/DATA E LUOGO DI MATRIMONIO/LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS DATUMS UN VIETA/SANTUOKOS DATA IR VIETA/HÁZASSÁGKÖTÉS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAŻ-ŻWIEĠ/DATUM EN PLAATS VAN HUWELIJK/DATA I MIEJSCE ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO/DATA E LOCAL DO CASAMENTO/DATA ŞI LOCUL CĂSĂTORIEI/DÁTUM A MIESTO UZAVRETIA MANŽELSTVA/DATUM IN KRAJ SKLENITVE ZAKONSKE ZVEZE/AVIOLIITON SOLMIMISAIKA JA –PAIKKA/GIFTERMÅLSDATUM OCH GIFTERMÅLSORT
5	SPOUSE A/EHEPARTNER A/СЪПРУГ A/CÓNYUGE A/MANŽEL/ÆGTEFÆLLE A/ABIKAASA A/ΣΥΖΥΓΟΣ Α/CÉILE A/BRAČNI DRUG A/CONIUGE A/LAULĀTAIS A/SUTUOKTINIS A/«A» HÁZASTÁRS/KONJUĠI A/ECHTGENOOT/-GENOTE A/MAŁŻONEK A/COÕNJUGE A/SOŢUL/SOŢIA A/MANŽEL A/ZAKONEC A/PUOLISO A/MAKE A
6	SPOUSE B/EHEPARTNER B//СЪПРУГ В/CÓNYUGE B/MANŽELKA/ÆGTEFÆLLE B/ABIKAASA B/ΣΥΖΥΓΟΣ Β/CÉILE B/BRAČNI DRUG B/CONIUGE B/LAULĀTAIS B/SUTUOKTINIS B/«B» HÁZASTÁRS/KONJUĠI B/ECHTGENOOT/-GENOTE B/MAŁŻONEK B/CÕNJUGE B/SOŢUL/SOŢIA B/MANŽEL B/ZAKONEC B/PUOLISO B/MAKE B
7	NAME BEFORE THE MARRIAGE/NAME VOR DER EHESCHLIEßUNG/ФАМИЛНО ИМЕ ПРЕДИ БРАКА/APELLIDO(S) ANTES DEL MATRIMONIO/PŘÍJMENÍ PŘED UZAVŘENÍM MANŽELSTVÍ/EFTERNAVN FØR INDGÅELSE AF ÆGTESKAB/PEREKONNANIMI ENNE ABIELLUMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΜΟ/SLOINNE ROIMH PHÓSADH/DJEVOJAČKO PREZIME/COGNOME PRIMA DEL MATRIMONIO/UZVĀRDS PIRMS LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS/PAVARDĖ IKI SANTUOKOS SUDARYMO/HÁZASSÁGKÖTÉS ELŐTTI CSALÁDI NÉV/KUNJOM QABEL IŻ-ŻWIEĠ/NAAM VÓÓR HET HUWELIJK/NAZWISKO PRZED ZAWARCIEM ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO/APELIDO ANTERIOR AO CASAMENTO/NUMELE DINAINTEA CĂSĂTORIEI/PRIEZVISKO ZA SLOBODNA/PRIIMEK PRED SKLENITVIJO ZAKONSKE ZVEZE/SUKUNIMI ENNEN AVIOLIITTOA/EFTERNAMN FÖRE GIFTERMÅLET
8	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOMÉPRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG –STED/KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉSI HELY ÉS IDŐ/DATA U POST TAT-TWELID/GEBOORTEDATUM EN –PLAATS/DATA I MIEJSCE URODZIN/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NAME FOLLOWING THE MARRIAGE/NAME NACH DER EHESCHLIEßUNG/ФАМИЛНО ИМЕ СЛЕД СКЛЮЧВАНЕ НА БРАКА/APELLIDO(S) TRAS EL MATRIMONIO/PŘÍJMENÍ PO UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ/EFTERNAVN EFTER INDGÅELSE AF ÆGTESKAB/PEREKONNANIMI PÄRAST ABIELLUMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΓΑΜΟ/SLOINNE TAR ÉIS AN PHÓSTA/PREZIME NAKON SKLAPANJA BRAKA/COGNOME DOPO IL MATRIMONIO/UZVĀRDS PĒC LAULĪBAS NOSLĒGŠANAS/PAVARDĖ PO SANTUOKOS SUDARYMO/HÁZASSÁGKÖTÉS UTÁNI NÉV/KUNJOM WARA Ż-ŻWIEĠ/NAAM NA HET HUWELIJK/NAZWISKO PO ZAWARCIU ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO/APELIDO POSTERIOR AO CASAMENTO/NUMELE DUPĂ CĂSĂTORIE/PRIEZVISKO PO UZAVRETÍ MANŽELSTVA/PRIIMEK PO SKLENITVI ZAKONSKE ZVEZE/SUKUNIMI AVIOLIITON SOLMIMISEN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER GIFTERMÅLET
12	HABITUAL RESIDENCE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	OTHER PARTICULARS OF THE REGISTRATION/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Annexe III bis

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE DIVORCE

DATE ET LIEU DU DIVORCE

Jo			Mo			An

CONJOINT A

CONJOINT B

NOM ANTÉRIEUR AU DIVORCE

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

Jo			Mo			An

NOM POSTÉRIEUR AU DIVORCE

RÉSIDENCE HABITUELLE

AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá / Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Mar: Mariage/Marriage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

ParEnr:

Partenariat enregistré/Registered Partnership/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo/Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/zarejestrowany związek partnerski/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

Sc:

Séparation de corps/Legal separation/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

Annulation/Annulment/Nichtigerklärung/унищожаване/Anulación/Zrušení/Ophævelse af ægteskab/Tühistamine/Ακύρωση/Neamhniú pósta/Poništenje/Annullamento/Laulības atzīšana par neesošu/Pripažinimas negaliojančia/Érvénytelenítés/Annullament/nietigverklaring/anulowanie/Anulação/Anulare/Anulovanie/Razveljavitev zakonske zveze/Mitätöinti/Annullering

—	D: Décès/Death/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Dm:

Décès du mari/Death of the husband/Tod des Ehemanns/смърт на съпруга/Defunción del esposo/Úmrtí manžela/Ægtefælles (mand) død/Abikaasa surm (M)/Θάνατος του συζύγου/Bás an fhir chéile/Smrt supruga/Decesso del marito/Vīra nāve/Vyro mirtis/Férj halála/Mewt tar-raġel/overlijden van echtgenoot/zgon współmałżonka/Óbito do cônjuge masculino/Decesul soțului/Úmrtie manžela/Smrt moža/Aviomiehen kuolema/Makes dödsfall

—

Df:

Décès de la femme/Death of the Wife/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge/Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/zgon współmałżonki/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — DIVORCE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — SCHEIDUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА РАЗВОД/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL DIVORCIO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ROZVODU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE SKILSMISSE/LAHUTUST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE COLSCARADH/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — RAZVOD/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO AL DIVORZIO/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SKYRYBŲ/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ LAULĪBAS ŠĶIRŠANU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY VÁLÁS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIVORZJU/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ECHTSCHEIDING/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ROZWODU/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO AO DIVÓRCIO/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DIVORŢUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ROZVODU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O RAZVEZI ZAKONSKE ZVEZE/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — AVIOERO/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE SKILSMÄSSA
4	DATE AND PLACE OF THE DIVORCE/TAG UND ORT DER SCHEIDUNG/ДАТА И МЯСТО НА РАЗВОДА/FECHA Y LUGAR DEL DIVORCIO/DATUM A MÍSTO ROZVODU/DATO OG STED FOR SKILSMISSEN/LAHUTUSE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΖΥΓΙΟΥ/DÁTA AGUS ÁIT AN CHOLSCARTHA/DATUM I MJESTO RAZVODA/DATA E LUOGO DEL DIVORZIO/SKYRYBŲ DATA IR VIETA/LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS DATUMS UN VIETA/VÁLÁS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAD-DIVORZJU/DATUM EN PLAATS VAN DE ECHTSCHEIDING/DATA I MIEJSCE ROZWODU/DATA E LOCAL DO DIVÓRCIO/DATA ŞI LOCUL DIVORŢULUI/DÁTUM A MIESTO ROZVODU/DATUM IN KRAJ RAZVEZE/AVIOERON VOIMAANTULOPÄIVÄ JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR SKILSMÄSSA
5	SPOUSE A/EHEPARTNER A/СЪПРУГ A/CÓNYUGE A/MANŽEL/ÆGTEFÆLLE A/ABIKAASA A/ΣΥΖΥΓΟΣ Α/CÉILE A/BRAČNI PARTNER A/CONIUGE A/LAULĀTAIS A/SUTUOKTINIS A/«A» HÁZASTÁRS/KONJUĠI A/ECHTGENOOT/-GENOTE A/MAŁŻONEK A/COÕNJUGE A/SOŢUL/SOŢIA A/MANŽEL A/ZAKONEC A/PUOLISO A/MAKE A
6	SPOUSE B/EHEPARTNER B/СЪПРУГ В/CÓNYUGE B/MANŽELKA/ÆGTEFÆLLE B/ABIKAASA B/ΣΥΖΥΓΟΣ Β/CÉILE B/BRAČNI PARTNER B/CONIUGE B/LAULĀTAIS B/SUTUOKTINIS B/«B» HÁZASTÁRS/KONJUĠI B/ECHTGENOOT/-GENOTE B/MAŁŻONEK B/CÕNJUGE B/SOŢUL/SOŢIA B/MANŽEL B/ZAKONEC B/PUOLISO B/MAKE B
7	NAME BEFORE THE DIVORCE/NAME VOR DER SCHEIDUNG/ИМЕ ПРЕДИ РАЗВОДА/NOMBRE ANTES DEL DIVORCIO/JMÉNO PŘED ROZVODEM/NAVN FØR SKILSMISSEN/LAHUTUSE-EELNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΠΡΙΝ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/SLOINNE ROIMH AN GCOLSCARADH/PREZIME PRIJE RAZVODA/NOME ANTERIORMENTE AL DIVORZIO/PAVARDĖ PRIEŠ SKYRYBAS/VĀRDS PIRMS LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS/VÁLÁS ELŐTTI NÉV/ISEM QABEL ID-DIVORZJU/NAAM VOOR DE ECHTSCHEIDING/NAZWISKO PRZED ROZWODEM/APELIDO ANTERIOR AO DIVÓRCIO/NUMELE ÎNAINTE DE DIVORŢ/MENO PRED ROZVODOM/IME PRED RAZVEZO/SUKUNIMI ENNEN AVIOEROA/EFTERNAMN FÖRE SKILSMÄSSA
8	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SPOL/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NAME FOLLOWING THE DIVORCE/NAME NACH DER SCHEIDUNG/ИМЕ СЛЕД РАЗВОДА/NOMBRE DESPUÉS DEL DIVORCIO/JMÉNO PO ROZVODU/NAVN EFTER SKILSMISSEN/LAHUTUSEJÄRGNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΔΙΑΖΥΓΙΟ/SLOINNE I NDIAIDH AN CHOLSCARTHA/PREZIME NAKON RAZVODA/NOME SUCCESSIVAMENTE AL DIVORZIO/PAVARDĖ PO SKYRYBŲ/VĀRDS PĒC LAULĪBAS ŠĶIRŠANAS/VÁLÁS UTÁNI NÉV/ISEM WARA D-DIVORZJU/NAAM NA DE ECHTSCHEIDING/NAZWISKO PO ROZWODZIE/APELIDO POSTERIOR AO DIVÓRCIO/NUMELE DUPĂ DIVORŢ/MENO PO ROZVODE/IME PO RAZVEZI/SUKUNIMI AVIOERON JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER SKILSMÄSSA
12	HABITUAL RESIDENCE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	OTHER PARTICULARS OF THE ACT/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 43]

Annexe IV

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L’UE CONCERNANT LE PARTENARIAT ENREGISTRÉ

DATE ET LIEU D’ÉTABLISSEMENT DE L’ACTE

Jo			Mo			An

PARTENAIRE A

PARTENAIRE B

NOM ANTÉRIEUR À L’ÉTABLISSEMENT DE L’ACTE

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

Jo			Mo			An

NOM POSTÉRIEUR À L’ÉTABLISSEMENT DE L’ACTE

RÉSIDENCE HABITUELLE

AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L’ACTE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	Mar: Mariage/Marriage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

ParEnr: Partenariat enregistré/Registered Partnership/Eingetragene Partnerschaft/регистрирано партньорство/Unión registrada/Registrované partnerství/Registreret partnerskab/Registreeritud partnerlus/Καταχωρισμένη συμβίωση/Páirtnéireacht Chláraithe/Registrirano partnerstvo/Unione registrata/Reģistrētas partnerattiecības/Registruota partnerystė/Bejegyzett élettársi kapcsolat/Unjoni Rreġistrata/geregistreerd partnerschap/zarejestrowany związek partnerski/Parceria registada/Parteneriat înregistrat/Registrované partnerstvo/Registrirana partnerska skupnost/Rekisteröity parisuhde/Registrerat partnerskap

—

Sc: Séparation de corps/Legal separation/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Zakonska rastava Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	D: Décès/Death/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

—

Df: Décès de la femme/Death of the Wife/Tod der Ehefrau/смърт на съпругата/Defunción de la esposa/Úmrtí manželky/Ægtefælles (kone) død/Abikaasa surm (F)/Θάνατος της συζύγου/Bás na mná céile/Smrt supruge/Decesso della moglie/Sievas nāve/Žmonos mirtis/Feleség halála/Mewt tal-mara/overlijden van echtgenote/zgon współmałżonki/Óbito do cônjuge feminino/Decesul soției/Úmrtie manželky/Smrt žene/Vaimon kuolema/Makas dödsfall

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EU MULTILINGUAL STANDARD FORM CONCERNING REGISTERED PARTNERSHIP/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — EINGETRAGENE PARTNERSCHAFT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА РЕГИСТРИРАНО ПАРТНЬОРСТВО/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA UNIÓN REGISTRADA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU PRO REGISTROVANÉ PARTNERSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARFORMULAR FOR REGISTRERET PARTNERSKAB/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM REGISTREERITUD PARTNRELUSE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗ ΣΥΜΒΙΩΣΗ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE PÁIRTNÉIREACHT CHLÁRAITHE/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA REGISTRIRANO PARTNERSTVO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALL'UNIONE REGISTRATA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ REĢISTRĒTĀM PARTNERATTIECĪBĀM/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL REGISTRUOTOS PARTNERYSTĖS/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT TEKINTETÉBEN/FORMOLA MULTILINGWA STANDARD TAL-UE DWAR SĦUBIJA REĠISTRATA/MEERTALIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE GEREGISTREERD PARTNERSCHAP/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ZAREJESTROWANIA ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO À PARCERIA REGISTADA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND PARTENERIATUL ÎNREGISTRAT/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI Z REGISTRACIJO PARTNERSKE SKUPNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — REKISTERÖITY PARISUHDE/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE REGISTRERAT PARTNERSKAP
4	DATE AND PLACE OF THE ACT/TAG UND ORT DES EINTRAGS/ДАТА И МЯСТО НА РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/FECHA Y LUGAR DE MATRIMONIO/DATUM A MÍSTO UZAVŘENÍ PARTNERSTVÍ/DATO OG STED FOR REGISTRERINGEN/PARTNERLUSE REGISTREERIMISE KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΡΑΞΗΣ/DÁTA AGUS IONAD CHLÁRÚ NA PÁIRTNÉIREACHTA/DATUM I MJESTO SKLAPANJA PARTNERSTVA/DATA E LUOGO DELL'ATTO/AKTA DATUMS UN VIETA/SUDARYMO DATA IR VIETA/CSELEKMÉNY IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TAL-ATT/DATUM EN PLAATS VAN REGISTRATIE/DATA I MIEJSCE ZAREJESTROWANIA ZWIĄZKU/DATA E LOCAL DO ATO/DATA ŞI LOCUL ÎNREGISTRĂRII PARTENERIATULUI/DÁTUM A MIESTO UZAVRETIA PARTNERSTVA/DATUM IN KRAJ REGISTRACIJE/REKISTERÖINTIAIKA JA –PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR REGISTRERINGEN
5	PARTNER A/PARTNER A/ПАРТНЬОР A/PAREJA A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNER A/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ A/PÁIRTÍ A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNERIS A/«A» ÉLETTÁRS/SIEĦEB A/PARTNER A/PARTNER A/PARCEIRO A/PARTENERUL A/PARTNER A/PARTNER A/PUOLISO A/PARTNER A
6	PARTNER B/Partner B/ПАРТНЬОР В/PAREJA B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNER B/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ B/PÁIRTÍ B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNERIS B/«B» ÉLETTÁRS/SIEĦEB B/PARTNER B/PARTNER B/PARCEIRO B/PARTENERUL B/PARTNER B/PARTNER B/PUOLISO B/PARTNER B
7	NAME BEFORE THE ACT/NAME VOR DEM EINTRAG/ФАМИЛНО ИМЕ ПРЕДИ РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/APELLIDO(S) ANTES DEL CONTRATO DE UNIÓN/PŘÍJMENÍ PŘED UZAVŘENÍM PARTNERSTVÍ/EFTERNAVN FØR INDGÅELSE AF PARTNERSKABET/PEREKONNANIMI ENNE REGISTREERIMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΙΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΠΡΑΞΗ/SLOINNE ROIMH AN gCLÁRÚ/PREZIME PRIJE SKLAPANJA PARTNERSTVA/COGNOME PRIMA DELL'ATTO/UZVĀRDS PIRMS AKTA/PAVARDĖ IKI SUDARYMO/BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT LÉTESÍTÉSE ELŐTTI CSALÁDI NÉV/KUNJOM QABEL L-ATT/NAAM VÓÓR REGISTRATIE VAN HET PARTNERSCHAP/NAZWISKO PRZED ZAREJESTROWANIEM ZWIĄZKU/APELIDO ANTERIOR AO ATO/NUMELE AVUT ÎNAINTE DE ÎNREGISTRAREA PARTENERIATULUI/PRIEZVISKO PRED UZAVRETÍM PARTNERSTVA/PRIIMEK PRED REGISTRACIJO PARTNERSKE SKUPNOSTI/SUKUNIMI ENNEN REKISTERÖINTIÄ/EFTERNAMN FÖRE REGISTRERINGEN
8	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOMÉPRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG –STED/KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉSI HELY ÉS IDŐ/DATA U POST TAT-TWELID/GEBOORTEDATUM EN –PLAATS/DATA I MIEJSCE URODZIN/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NAME FOLLOWING THE ACT/NAME NACH DEM EINTRAG/ФАМИЛНО ИМЕ СЛЕД РЕГИСТРИРАНЕ НА ПАРТНЬОРСТВОТО/APELLIDO(S) TRAS EL CONTRATO DE UNIÓN/PŘÍJMENÍ PO UZAVŘENÍ PARTNERSTVÍ/NAVN EFTER ACT/PEREKONNANIMI PÄRAST REGISTREERIMIST/ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΡΑΞΗ/SLOINNE TAR ÉIS AN CHLÁRAITHE/PREZIME NAKON SKLAPANJA PARTNERSTVA/COGNOME DOPO L'ATTO/UZVĀRDS PĒC AKTA/PAVARDĖ PO SUDARYMO/BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT LÉTESÍTÉSE UTÁNI NÉV/KUNJOM WARA L-ATT/NAAM VÓÓR PARTNERSCHAP/NAZWISKO PO ZAREJESTROWANIU ZWIĄZKU/APELIDO POSTERIOR AO ATO/NUMELE DOBÂNDIT DUPĂ ÎNREGISTRARE/PRIEZVISKO PO UZAVRETÍ PARTNERSTVA/PRIIMEK PO REGISTRACIJI PARTNERSKE SKUPNOSTI/NIMI REKISTERÖINNIN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER REGISTRERINGEN
12	HABITUAL RESIDENCE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	OTHER PARTICULARS OF THE REGISTRATION/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

Annexe IV bis

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LA DISSOLUTION D'UN PARTENARIAT ENREGISTRÉ

DATE ET LIEU DE LA DISSOLUTION

Jo			Mo			An

PARTENAIRE A

PARTENAIRE B

NOM ANTÉRIEUR À LA DISSOLUTION

PRÉNOM(S)

SEXE

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

Jo			Mo			An

NOM POSTÉRIEUR À LA DISSOLUTION

RÉSIDENCE HABITUELLE

AUTRES INFORMATIONS FIGURANT DANS L'ACTE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

—	Mar: Mariage/Marriage/Eheschlieβung/брак/Matrimonio/Manželství/Gift/Abielu/Γάμος/Pósadh/Brak/Matrimonio/Laulība/Santuoka/Házasság/Żwieġ/huwelijk/związek małżeński/Casamento/Căsătorie/Manželstvo/Zakonska zveza/Avioliitto/Giftermål

—

ParEnr:

—

Sc:

Séparation de corps/Legal separation/Trennung ohne Auflösung des Ehebandes/законна раздяла/Separación judicial/Rozluka/Separeret/Lahuselu/Δικαστικός χωρισμός/Scaradh Dlíthiúil/Separazione personale/Laulāto atšķiršana/Gyvenimas skyrium (separacija)/Különválás/Zakonska rastava/Separazzjoni legali/scheiding van tafel en bed/separacja prawna/Separação legal/Separare de drept/Súdna rozluka/Prenehanje življenjske skupnosti/Asumusero/Hemskillnad

—	Div: Divorce/Divorce/Scheidung/развод/Divorcio/Rozvod/Skilt/Lahutus/Διαζύγιο/Colscaradh/Razvod/Divorzio/Laulības šķiršana/Santuokos nutraukimas/Házasság felbontása/Divorzju/echtscheiding/rozwód/Divórcio/Divorț/Rozvod/Razveza zakonske zveze/Avioero/Skilsmässa

—

—	D: Décès/Death/Tod/смърт/Defunción/Úmrtí/Død/Surm/Θάνατος/Bás/Smrt/Decesso/Nāve/Mirtis/Halál/Mewt/overlijden/zgon/Óbito/Deces/Úmrtie/Smrt/Kuolema/Dödsfall

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — DISSOLUTION OF A REGISTERED PARTNERSHIP/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — AUFHEBUNG EINER EINGETRAGENEN PARTNERSCHAFT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА РЕГИСТРИРАНО ПАРТНЬОРСТВО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA DISOLUCIÓN DE UNA PAREJA DE HECHO INSCRITA EN UN REGISTRO/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ZÁNIKU REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE OPLØSNING AF REGISTRERET PARTNERSKAB/REGISTREERITUD PARTNERLUSE LÕPPEMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE SCAOILEADH PÁIRTNÉIREACHTA CLÁRAITHE/VIŠEJEZIČNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — RAZVRGNUĆE REGISTRIRANOG PARTNERSTVA/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLO SCIOGLIMENTO DI UN'UNIONE REGISTRATA/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL REGISTRUOTOS PARTNERYSTĖS NUTRAUKIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ REĢISTRĒTU PARTNERATTIECĪBU IZBEIGŠANU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BEJEGYZETT ÉLETTÁRSI KAPCSOLAT FELBONTÁSA TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IX-XOLJIMENT TA' UNJONI REĠISTRATA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE ONTBINDING VAN EEN GEREGISTREERD PARTNERSCHAP/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À DISSOLUÇÃO DE PARCERIA REGISTADA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DESFACEREA PARTENERIATULUI ÎNREGISTRAT/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ZRUŠENIA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O PRENEHANJU REGISTRIRANE PARTNERSKE SKUPNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — REKISTERÖIDYN PARISUHTEEN PURKAMINEN/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UPPLÖSNING AV REGISTRERAT PARTNERSKAP
4	DATE AND PLACE OF THE DISSOLUTION/TAG UND ORT DER AUFHEBUNG/ДАТА И МЯСТО НА ПРЕКРАТЯВАНЕ/FECHA Y LUGAR DE LA DISOLUCIÓN/DATUM A MÍSTO ZÁNIKU REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/DATO OG STED FOR OPLØSNINGEN/LÕPPEMISE KUUPÄEV JA KOHT/HΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΛΥΣΗΣ/DÁTA AGUS ÁIT AN SCAOILTE/DATUM I MJESTO RAZVRGNUĆA/DATA E LUOGO DELLO SCIOGLIMENTO/NUTRAUKIMO DATA IR VIETA/IZBEIGŠANAS DATUMS UN VIETA/FELBONTÁS HELYE ÉS IDEJE/DATA U POST TAX-XOLJIMENT/DATUM EN PLAATS VAN DE ONTBINDING/DATA I MIEJSCE ROZWIĄZANIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/DATA E LOCAL DA DISSOLUÇÃO/DATA ŞI LOCUL DESFACERII/DÁTUM A MIESTO ZRUŠENIA REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/DATUM IN KRAJ PRENEHANJA/PARISUHTEEN PURKAMISEN VOIMAANTULOPÄIVÄ JA PAIKKA/DATUM OCH ORT FÖR UPPLÖSNING
5	PARTNER A/PARTNER A/ПАРТНЬОР A/PAREJA A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNER A/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ A/PÁIRTÍ A/PARTNER A/PARTNER A/PARTNERIS A/«A» ÉLETTÁRS/SIEĦEB A/PARTNER A/PARTNER A/PARCEIRO A/PARTENERUL A/PARTNER A/PARTNER A/PUOLISO A/PARTNER A
6	PARTNER B/PARTNER B/ПАРТНЬОР В/PAREJA B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNER B/ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ B/PÁIRTÍ B/PARTNER B/PARTNER B/PARTNERIS B/«B» ÉLETTÁRS/SIEĦEB B/PARTNER B/PARTNER B/PARCEIRO B/PARTENERUL B/PARTNER B/PARTNER B/PUOLISO B/PARTNER B
7	NAME BEFORE THE DISSOLUTION/NAME VOR DER AUFHEBUNG/ИМЕ ПРЕДИ ПРЕКРАТЯВАНЕТО НА РЕГИСТРИРАНОТО ПАРТНЬОРСТВОG/NOMBRE ANTES DE LA DISOLUCIÓN/JMÉNO PŘED ZÁNIKEM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/NAVN FØR OPLØSNINGEN/PARTNERLUSE LÕPPEMISE EELNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ/SLOINNE ROIMH AN SCAOILEADH/PREZIME PRIJE RAZVRGNUĆA/NOME ANTERIORMENTE ALLO SCIOGLIMENTO/PAVARDĖ PRIEŠ NUTRAUKIMĄ/VĀRDS PIRMS IZBEIGŠANAS/FELBONTÁS ELŐTTI NÉV/ISEM QABEL IX-XOLJIMENT/NAAM VOOR DE ONTBINDING/NAZWISKO PRZED ROZWIĄZANIEM ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/APELIDO ANTERIOR À DISSOLUÇÃO/NUMELE ÎNAINTE DE DESFACERE/MENO PRED ZRUŠENÍM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/IME PRED PRENEHANJEM/SUKUNIMI ENNEN PARISUHTEEN PURKAMISTA/EFTERNAMN FÖRE UPPLÖSNING
8	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
9	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
10	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
11	NAME FOLLOWING THE DISSOLUTION/NAME NACH DER AUFHEBUNG/ИМЕ СЛЕД ПРЕКРАТЯВАНЕТО НА РЕГИСТРИРАНОТО ПАРТНЬОРСТВО/NOMBRE DESPUÉS DE LA DISOLUCIÓN/JMÉNO PO ZÁNIKEM REGISTROVANÉHO PARTNERSTVÍ/NAVN EFTER OPLØSNINGEN/PARTNERLUSE LÕPPEMISE JÄRGNE NIMI/ΌΝΟΜΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ/SLOINNE I NDIAIDH AN SCAOILTE/PREZIME NAKON RAZVRGNUĆA/NOME SUCCESSIVAMENTE ALLO SCIOGLIMENTO/PAVARDĖ PO NUTRAUKIMO/VĀRDS PĒC IZBEIGŠANAS/FELBONTÁS UTÁNI NÉV/ISEM WARA IX-XOLJIMENT/NAAM NA DE ONTBINDING/NAZWISKO PO ROZWIĄZANIU ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO/APELIDO POSTERIOR À DISSOLUÇÃO/NUMELE DUPĂ DESFACERE/MENO PO ZRUŠENÍ REGISTROVANÉHO PARTNERSTVA/IME PO PRENEHANJU/SUKUNIMI PARISUHTEEN PURKAMISEN JÄLKEEN/EFTERNAMN EFTER UPPLÖSNING
12	HABITUAL RESIDENCE/ORT DES GEWÖHNLICHEN AUFENTHALTS/ОБИЧАЙНО МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/DOMICILIO HABITUAL/OBVYKLÉ BYDLIŠTĚ/SÆDVANLIG BOPÆLSADRESSE/ALALINE ELUKOHT/ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗ/GNÁTHÁIT CHÓNAITHE/MJESTO PREBIVALIŠTA/RESIDENZA ABITUALE/PASTĀVĪGĀ DZĪVESVIETA/NUOLATINĖ GYVENAMOJI VIETA/SZOKÁSOS TARTÓZKODÁSI HELY/RESIDENZA NORMALI/WOONPLAATS/MIEJSCE ZWYKŁEGO POBYTU/RESIDÊNCIA HABITUAL/REŞEDINŢA OBIŞNUITĂ/MIESTO OBVYKLÉHO POBYTU/OBIČAJNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
13	OTHER PARTICULARS OF THE ACT/ANDERE ANGABEN AUS DEM EINTRAG/ДРУГИ БЕЛЕЖКИ ВЪВ ВРЪЗКА С РЕГИСТРАЦИЯТА/OTROS DATOS DEL REGISTRO/DALŠÍ ÚDAJE O ZÁPISU/ANDRE BEMÆRKNINGER TIL REGISTRERINGEN/MUU TEAVE/ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/SONRAÍ EILE A BHAINEANN LEIS AN gCLÁRÚCHÁN/OSTALE INFORMACIJE ZA PRIJAVU/ALTRI ELEMENTI PARTICOLARI DELLA REGISTRAZIONE/CITAS ZIŅAS PAR REĢISTRĀCIJU/KITI REGISTRACIJOS DUOMENYS/EGYÉB ANYAKÖNYVI ADATOK/PARTIKOLARITAJIET OĦRA TAR-REĠISTRAZZJONI/ANDERE BIJZONDERHEDEN VAN DE REGISTRATIE/INNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓLNE ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ/OUTROS ELEMENTOS PARTICULARES DO REGISTO/ALTE CARACTERISTICI PRIVIND ÎNREGISTRAREA/INÉ OSOBITNÉ ÚDAJE V SÚVISLOSTI S REGISTRÁCIOU/DRUGE POSEBNOSTI PRIJAVE/MUITA REKISTERÖINTIIN LIITTYVIÄ SEIKKOJA/ANDRA UPPGIFTER I REGISTRERINGEN
14	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 44]

Annexe IV ter

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE RELATIF À LA CITOYENNETÉ DE L'UNION ET À LA NATIONALITÉ

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

CITOYEN DE L'UNION; NATIONALITÉ:

(ISO 3166-1 alpha-3)

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT//DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — UNION CITIZENSHIP AND NATIONALITY/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — UNIONSBÜRGERSCHAFT UND STAATSANGEHÖRIGKEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ГРАЖДАНСТВО НА СЪЮЗА И НАЦИОНАЛНА ПРИНАДЛЕЖНОСТ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA CIUDADANÍA DE LA UNIÓN Y A LA NACIONALIDAD/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE OBČANSTVÍ UNIE A STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOSTI/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE UNIONSBORGERSKAB OG STATSBORGERSKAB/LIIDU KODAKONDSUST JA RAHVUST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΈΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE SAORÁNACHT AN AONTAIS AGUS NÁISIÚNTACHT/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — GRAĐANSTVO UNIJE I DRŽAVLJANSTVO/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA CITTADINANZA DELL'UNIONE E ALLA NAZIONALITÀ/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL SĄJUNGOS PILIETYBĖS IR TAUTYBĖS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ SAVIENĪBAS PILSONĪBU UN VALSTSPIEDERĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY UNIÓS POLGÁRSÁG ÉS ÁLLAMPOLGÁRSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IĊ-ĊITTADINANZA U N-NAZZJONALITÀ TAL-UNJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE BURGERSCHAP VAN DE UNIE EN NATIONALITEIT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY OBYWATELSTWA UNII I OBYWATELSTWA KRAJOWEGO/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À CIDADANIA DA UNIÃO E NACIONALIDADE/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND CETĂŢENIA UNIUNII ŞI NAŢIONALITATEA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA OBČIANSTVA ÚNIE A ŠTÁTNEJ PRÍSLUŠNOSTI/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O DRŽAVLJANSTVU UNIJE IN NARODNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — UNIONIN KANSALAISUUS JA KANSALLISUUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UNIONSMEDBORGARSKAP OCH NATIONALITET
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	UNION CITIZEN; NATIONALITY (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSBÜRGER; STAATSANGEHÖRIGKEIT: (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ГРАЖДАНИН НА СЪЮЗА, ГРАЖДАНСТВО (ISO 3166-1 ALPHA-3)/CIUDADANÍA DE LA UNIÓN, NACIONALIDAD (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBČANSTVÍ UNIE; STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSBORGERSKAB; STATSBORGERSKAB (ISO 3166-1 ALPHA-3)/LIIDU KODAKONDSUS; RAHVUS (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ΠΟΛΙΤΗΣ ΤΗΣ ΈΝΩΣΗΣ• ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SAORÁNACHT AN AONTAIS; NÁISIÚNTACHT (ISO 3166-1 ALPHA-3)/GRAĐANIN UNIJE; DRŽAVLJANSTVO: (ISO 3166-1 ALPHA-3)/CITTADINO DELL'UNIONE; NAZIONALITÀ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SĄJUNGOS PILIETYBĖ; TAUTYBĖ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/SAVIENĪBAS PILSONIS; VALSTSPIEDRĪBA (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIÓS POLGÁR, ÁLLAMPOLGÁR (ISO 3166-1 ALPHA-3)/ĊITTADIN TAL-UNJONI; NAZZJONALITÀ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/BURGER VAN DE UNIE; NATIONALITEIT (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBYWATEL UNII; OBYWATELSTWO KRAJOWE (ISO 3166-1 ALFA-3)/CIDADANIA DA UNIÃO; NACIONALIDADE (ISO 3166-1 ALPHA - 3)/CETĂŢEAN AL UNIUNII; NAŢIONALITATE (ISO 3166-1 ALPHA-3)/OBČAN ÚNIE; ŠTÁTNA PRÍSLUŠNSOŤ (ISO 3166-1 ALPHA-3)/DRŽAVLJANSTVO UNIJE, NARODNOST (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONIN KANSALAINEN; KANSALLISUUS (ISO 3166-1 ALPHA-3)/UNIONSMEDBORGARE; NATIONALITET (ISO 3166-1 ALPHA-3)
9	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 45]

Annexe IV quater

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT L'ABSENCE DUN CASIER JUDICIAIRE

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — ABSENCE OF A CRIMINAL RECORD/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — VORSTRAFENFREIHEIT/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ЛИПСА НА СЪДЕБНО МИНАЛО/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA CARENCIA DE ANTECEDENTES PENALES/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE NEEXISTENCE ZÁZNAMU V TRESTNÍM REJSTŘÍKU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE REN STRAFFEATTEST/KRIMINAALKARISTUSE PUUDUMIST PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΥΣΙΑ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE HÉAGMAIS TAIFID CHOIRIÚIL/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — UVJERENJE O NEKAŽNJAVANJU/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALL'ASSENZA DI PRECEDENTI PENALI/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL NETEISTUMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ KRIMINĀLAS SODAMĪBAS NEESAMĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY BÜNTETLEN ELŐÉLET TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IN-NUQQAS TA' REKORD KRIMINALI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE DE AFWEZIGHEID VAN EEN STRAFBLAD/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NIEKARALNOŚCI/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À INEXISTÊNCIA DE REGISTO CRIMINAL/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND ABSENŢA CAZIERULUI JUDICIAR/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA VÝPISU Z REGISTRA TRESTOV BEZ ZÁZNAMU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O NEKAZNOVANOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — MERKINNÄTÖN RIKOSREKISTERIOTE/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FRÅNVARO AV NOTERINGAR I BELASTNINGSREGISTER
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 46]

Annexe IV quinquies

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE DOMICILE

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

DOMICILE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — RESIDENCE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — WOHNSITZ/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA RESIDENCIA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE BYDLIŠTĚ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE BOPÆL/ELUKOHTA PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΟΙΚΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE CÓNAÍ/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — BORAVIŠTE/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA RESIDENZA/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL GYVENAMOSIOS VIETOS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ DZĪVES VIETU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY LAKÓHELY TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IR-RESIDENZA/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE WOONPLAATS/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY MIEJSCA ZAMIESZKANIA/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À RESIDÊNCIA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND REŞEDINŢA/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA POBYTU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O STALNEM PREBIVALIŠČU/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — ASUINPAIKKA/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE HEMVIST
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	RESIDENCE/WOHNSITZ/МЕСТОПРЕБИВАВАНЕ/RESIDENCIA/BYDLIŠTĚ/BOPÆL/ELUKOHT/ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/CÓNAÍ/INDIRIZZO DI RESIDENZA/GYVENAMOJI VIETA/DZĪVES VIETA/LAKCÍM/BORAVIŠTE/RESIDENZA/WOONPLAATS/MIEJSCE ZAMIESZKANIA/RESIDÊNCIA/REŞEDINŢA/POBYT/STALNO PREBIVALIŠČE/ASUINPAIKKA/HEMVIST
9	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 47]

Annexe IV sexies

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE DIPLÔME

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

NIVEAU DU DIPLÔME

(UNESCO CITE 2011 Annexe II)

DOMAINE DU DIPLÔME

(UNESCO CITE-F 2013, Annexe I)

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — EDUCATIONAL CERTIFICATE/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — BILDUNGSABSCHLUSS/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА ПРИДОБИВАНЕ НА УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОБРАЗОВАНИЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO AL CERTIFICADO DE ESTUDIOS/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ET EKSAMENSBEVIS/HARIDUST TÕENDAVAT DOKUMENTI PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΠΟΥΔΩΝ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE TEASTAS OIDEACHAIS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — POTVRDA O OBRAZOVANJU/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO A UN CERTIFICATO DI STUDI/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ IZGLĪTĪBAS APLIECĪBU/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY KÉPESÍTÉS TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR IĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY ŚWIADECTWA POTWIERDZAJĄCEGO WYKSZTAŁCENIE/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO A UM CERTIFICADO DE ESTUDOS/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND DIPLOMELE DE STUDII/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA POTVRDENIA O ŠTÚDIU/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O POTRDILU O IZOBRAZBI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — KOULUTUSTODISTUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE UTBILDNINGSCERTIFIKAT
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	LEVEL OF EDUCATIONAL CERTIFICATE (UNESCO CITE 2011 ANNEX II)/NIVEAU DES ABSCHLUSSES (UNESCO ISCED 2011 ANHANG II)/СТЕПЕН НА ПРИДОБИТО ОБРАЗОВАНИЕ (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/NIVEL DEL CERTIFICADO DE ESTUDIOS (UNESCO ISCED 2011 ANEXO II)/ÚROVEŇ OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA (UNESCO ISCED 2011 PŘÍLOHA II)/EKSAMENSBEVISETS NIVEAU (UNESCO ISCED 2011 BILAG II)/HARIDUST TÕENDAVA DOKUMENDI KLASS (UNESCO ISCED 2011 LISA II)/ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝ (UNESCO ISCED 2011 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II)/LEIBHÉAL AN TEASTAIS OIDEACHAIS (UNESCO ISCED 2011 IARSCRÍBHINN II)/RAZINA OBRAZOVANJA (UNESCO ISCED 2011. PRILOG II.)/LIVELLO DEL CERTIFICATO DI STUDI (UNESCO ISCED 2011 ALLEGATO II)/IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO LYGIS (2011 M. UNESCO ISCED II PRIEDAS)/IZGLĪTĪBAS APLIECĪBAS LĪMENIS (UNESCO ISCED 2011 II PIELIKUMS)/KÉPESÍTÉS SZINTJE (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/LIVELL TAĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI (UNESCO ISCED 2011 ANNEXE II)/NIVEAU VAN EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT (UNESCO ISCED 2011 ANNEX II)/POZIOM WSKAZANY NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE (UNESCO ISCED 2011 ZAŁĄCZNIK II)/NÍVEL DO CERTIFICADO DE ESTUDOS (UNESCO ISCED 2011 ANEXO II)/NIVELUL DIPLOMELOR DE STUDII (UNESCO ISCED 2011 ANEXA II)/ÚROVEŇ POTVRDENIA O ŠTÚDIU (UNESCO ISCED 2011 PRÍLOHA II)/POTRDILO O STOPNJI IZOBRAZBE (UNESCO ISCED 2011 PRILOGA II)/KOULUTUSTODISTUKSEN TASO (UNESCO ISCED 2011 LIITE II)/NIVÅ PÅ STUDIEINTYG (UNESCO ISCED 2011 BILAGA II)
9	FIELD OF EDUCATIONAL CERTIFICATE (UNESCO CITE-F 2013 ANNEX I)/GEBIET DES ABSCHLUSSES (UNESCO ISCED-F 2013 ANHANG I)/ОБЛАСТ НА ПРИДОБИТОТО ОБРАЗОВАНИЕ (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/RAMA DEL CERTIFICADO DE ESTUDIOS (UNESCO ISCED-F 2013 APÉNDICE I)/OBLAST OSVĚDČENÍ O ABSOLVOVÁNÍ STUDIA (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/EKSAMENSBEVISETS OMRÅDE (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/HARIDUST TÕENDAVA DOKUMENDI VALDKOND (UNESCO ISCED-F 2013 LISA I)/TΟΜΕΑΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝ (UNESCO ISCED-F 2013 ΠΡΟΣΑΡΤΗΜΑ I)/RÉIMSE AN TEASTAIS OIDEACHAIS (UNESCO ISCED-F 2013 FOSCRÍBHINN I)/PODRUČJE OBRAZOVANJA (UNESCO ISCED-F 2013. PRILOG I.)/SETTORE DEL CERTIFICATO DI STUDI (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDICE I)/IŠSILAVINIMO PAŽYMĖJIMO SRITIS (2013 M. UNESCO ISCED-F I PRIEDĖLIS)/IZGLĪTĪBAS APLIECĪBAS JOMA (UNESCO ISCED-F 2011 II PIELIKUMS)/KÉPESÍTÉS SZAKTERÜLETE (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/QASAM TAĊ-ĊERTIFIKAT TA' EDUKAZZJONI (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIĊI I)/STUDIERICHTING VAN EEN VOOR ONDERWIJS OF OPLEIDING BEHAALD GETUIGSCHRIFT (UNESCO ISCED-F 2013 APPENDIX I)/DZIEDZINA WSKAZANA NA ŚWIADECTWIE POTWIERDZAJĄCYM WYKSZTAŁCENIE (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/ÁREA DO CERTIFICADO DE ESTUDOS (UNESCO ISCED-F 2013 APÊNDICE I)/DOMENIILE ÎN CARE AU FOST ACORDATE DIPLOMELE DE STUDII (UNESCO ISCED-F 2013 ANEXA I)/OBLASŤ POTVRDENIA O ŠTÚDIU (UNESCO ISCED-F 2013 DODATOK I)/POTRDILO O PODROČJU IZOBRAZBE (UNESCO ISCED-F 2013 DODATEK I)/KOULUTUSTODISTUKSEN ALA (UNESCO ISCED-F 2013 LISÄYS I)/OMRÅDE FÖR STUDIEINTYG (UNESCO ISCED-F 2013 TILLÄGG I)
10	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 48]

Annexe IV septies

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L'UE CONCERNANT LE HANDICAP

NOM

PRÉNOM(S)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

Jo			Mo			An

SEXE

DEGRÉ OU TYPE DU HANDICAP SELON LA CLASSIFICATION NATIONALE

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

—	M: Masculin/Masculine/Männlich/мъжки/Masculino/Mužské/Mand/Mees/Άρρεν/Fireann/Muško/Maschile/Vīrietis/Vyras/Férfi/Maskil/man/mężczyzna/Masculino/Masculin/Muž/Moški/Mies/Manligt

—	F: Féminin/Feminine/Weiblich/женски/Femenino/Ženské/Kvinde/Naine/Θήλυ/Baineann/Žensko/Femminile/Sieviete/Moteris/Nő/Femminil/vrouw/kobieta/Feminino/Feminin/Žena/Ženska/Nainen/Kvinnligt

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EUROPEAN UNION MULTILINGUAL STANDARD FORM — DISABILITY/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR — BEHINDERUNG/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ ЗА УВРЕЖДАНЕ/UE FORMULARIO NORMALIZADO MULTILINGÜE RELATIVO A LA INVALIDEZ/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE ZDRAVOTNÍHO POSTIŽENÍ/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE HANDICAP/PUUET PUUDUTAV MITMEKEELNE ELI STANDARDVORM/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΕ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AE MAIDIR LE MÍCHUMAS/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI OBRAZAC EUROPSKE UNIJE — INVALIDNOST/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UNIONE EUROPEA RELATIVO ALLA DISABILITÀ/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL NEGALIOS/EIROPAS SAVIENĪBAS DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ INVALIDITĀTI/TÖBBNYELVŰ EURÓPAI UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY FOGYATÉKOSSÁG TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWALI TAL-UE DWAR ID-DIŻABILITÀ/MEERTALIG MODELFORMULIER VAN DE EUROPESE UNIE BETREFFENDE INVALIDITEIT/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI/FORMULÁRIO MULTILINGUE NORMALIZADO DA UE RELATIVO À DEFICIÊNCIA/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND HANDICAPUL/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA/VEČJEZIČNI STANDARDNI OBRAZEC EU O INVALIDNOSTI/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — VAMMAISUUS/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE FUNKTIONSHINDER
4	NAME/NAME/ФАМИЛНО ИМЕ/APELLIDO(S)/PŘÍJMENÍ/EFTERNAVN/PEREKONNANIMI/ΕΠΩΝΥΜΟ/SLOINNE/PREZIME/COGNOME/UZVĀRDS/PAVARDĖ/CSALÁDI NÉV/KUNJOM/NAAM/NAZWISKO/APELIDO/NUME/PRIEZVISKO/PRIIMEK/SUKUNIMI/EFTERNAMN
5	FORENAME(S)/VORNAME(N)/СОБСТВЕНО ИМЕ/NOMBRE(S)/JMÉNO (JMÉNA)/FORNAVN/-E/EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/CÉADAINM(NEACHA)/IME(NA)/NOME/I/VĀRDS(-I)/VARDAS (-AI)/UTÓNÉV (UTÓNEVEK)/ISEM (ISMIJIET)/VOORNAMEN/IMIĘ (IMIONA)/NOME PRÓPRIO/PRENUME/MENO(Á)/IME(NA)/ETUNIMET/FÖRNAMN
6	DATE AND PLACE OF BIRTH/TAG UND ORT DER GEBURT/ДАТА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ/FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO/DATUM A MÍSTO NAROZENÍ/FØDSELSDATO OG -STED/SÜNNIAEG JA –KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD BREITHE/DATUM I MJESTO ROĐENJA/DATA E LUOGO DI NASCITA/DZIMŠANAS DATUMS UN VIETA/GIMIMO DATA IR VIETA/SZÜLETÉS IDEJE ÉS HELYE/POST U DATA TAT-TWELID/GEBOORTEPLAATS EN –DATUM/DATA I MIEJSCE URODZENIA/DATA E LOCAL DE NASCIMENTO/DATA ŞI LOCUL NAŞTERII/DÁTUM A MIESTO NARODENIA/DATUM IN KRAJ ROJSTVA/SYNTYMÄAIKA JA –PAIKKA/FÖDELSEDATUM OCH FÖDELSEORT
7	SEX/GESCHLECHT/ПОЛ/SEXO/POHLAVÍ/KØN/SUGU/ΦΥΛΟ/GNÉAS/SPOL/SESSO/DZIMUMS/LYTIS/NEM/SESS/GESLACHT/PŁEĆ/SEXO/SEX/POHLAVIE/SPOL/SUKUPUOLI/KÖN
8	DEGREE OR NATURE OF DISABILITY ACCORDING TO THE NATIONAL CLASSIFICATION/GRAD ODER ART DER BEHINDERUNG IM NATIONALEN SYSTEM/СТЕПЕН ИЛИ ЕСТЕСТВО НА УВРЕЖДАНЕТО СПОРЕД НАЦИОНАЛНАТА КЛАСИФИКАЦИЯ/GRADO O NATURALEZA DE LA INVALIDEZ DE ACUERDO LA CLASIFICACIÓN NACIONAL/STUPEŇ NEBO POVAHA ZDRAVOTNÍHO POSTIŽENÍ PODLE VNITROSTÁTNÍ KLASIFIKACE/HANDICAPPETS GRAD OG ART EFTER NATIONAL KLASSIFICERING/PUUDE ASTE VÕI OLEMUS VASTAVALT RAHVUSVAHELISELE KLASSIFIKATSIOONILE/BΑΘΜΟΣ Η ΦΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ/GRÁD NÓ CINEÁL AN MHÍCHUMAIS DE RÉIR AN AICMIÚCHÁIN NÁISIÚNTA/STUPANJ ILI VRSTA INVALIDNOSTI PREMA NACIONALNOJ KLASIFIKACIJI/LIVELLO O NATURA DELLA DISABILITÀ SECONDO LA CLASSIFICAZIONE NAZIONALE/NEGALIOS LAIPSNIS AR POBŪDIS PAGAL NACIONALINĘ KLASIFIKACIJĄ/INVALIDITĀTES PAKĀPE VAI VEIDS ATBILSTĪGI VALSTS KLASIFIKĀCIJAI/FOGYATÉKOSSÁG MÉRTÉKE VAGY JELLEGE A NEMZETI BESOROLÁS SZERINT/GRAD JEW IN-NATURA TAD-DIŻABBILTÀ SKONT IL-KLASSIFIKAZZJONI NAZZJONALI/MATE EN AARD VAN INVALIDITEIT VOLGENS DE NATIONALE CLASSIFICATIE/STOPIEŃ LUB RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZGODNIE Z KLASYFIKACJA KRAJOWĄ/GRAU OU NATUREZA DA DEFICIÊNCIA SEGUNDO O SISTEMA NACIONAL DE CLASSIFICAÇÃO/GRADUL ŞI NATURA HANDICAPULUI PORIVIT CLASIFICĂRII NAŢIONALEO/STUPEŇ ALEBO POVAHA ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA PODĽA VNÚTROŠTÁTNEJ KLASIFIKÁCIE/STOPNJA ALI VRSTA INVALIDNOSTI GLEDE NA NACIONALNO KLASIFIKACIJO/KANSALLISEN LUOKITUKSEN MUKAINEN VAMMAISUUDEN TASO TAI LUONNE/GRAD ELLER SLAG AV FUNKTIONSHINDER ENLIGT NATIONELL KLASSIFIKATION
9	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

[Am. 49]

Annexe V

Article 11 du règlement (UE) [insérer le numéro et le titre du présent règlement]

ÉTAT MEMBRE

AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE

FORMULAIRE TYPE MULTILINGUE DE L’UE CONCERNANT LE STATUT ET LA REPRÉSENTATION JURIDIQUES D’UNE SOCIÉTÉ OU D’UNE AUTRE ENTREPRISE

NOM DE LA SOCIÉTÉ OU AUTRE FORME D’ENTREPRISE

FORME JURIDIQUE

NATIONAL

EUROPÉEN

SIÈGE SOCIAL

DATE ET LIEU DE L’IMMATRICULATION

Jo			Mo			An

NUMÉRO D’IMMATRICULATION

NOM(S) DU/DES REPRÉSENTANT(S) HABILITÉ(S)

PRÉNOM(S) DU/DES REPRÉSENTANT(S) HABILITÉ(S)

FONCTION DU/DES REPRÉSENTANT(S) HABILITÉ(S)

EST (SONT) HABILITÉ(S) A REPRÉSENTER

SEUL

CONJOINTEMENT

DATE DE DÉLIVRANCE

Jo			Mo			An

SIGNATURE, SCEAU

—	Jo: Jour/Day/Tag/ден/Día/Den/Dag/Päev/Ημέρα/Lá/Dan/Giorno/diena/diena/Nap/Jum/dag/dzień/Dia/Ziua/Deň/Dan/Päivä/Dag

—	Mo: Mois/Month/Monat/месец/Mes/Měsíc/Måned/Kuu/Μήνας/Mí/Mjesec/Mese/mēnesis/mėnuo/Hónap/Xahar/maand/miesiąc/Mês/Luna/Mesiac/Mesec/Kuukausi/Månad

—	An: Année/Year/Jahr/година/Año/Rok/År/Aasta/Έτος/Bliain/Godina/Anno/gads/metai/Év/Sena/jaar/rok/Ano/Anul/Rok/Leto/Vuosi/År

1	MEMBER STATE/MITGLIEDSTAAT/ДЪРЖАВА ЧЛЕНКА/ESTADO MIEMBRO/ČLENSKÝ STÁT/MEDLEMSSTAT/LIIKMESRIIK/ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ/BALLSTÁT/DRŽAVA ČLANICA/STATO MEMBRO/DALĪBVALSTS/VALSTYBĖ NARĖ/TAGÁLLAM/STAT MEMBRU/LIDSTAAT/PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE/ESTADO-MEMBRO/STATUL MEMBRU/ČLENSKÝ ŠTÁT/DRŽAVA ČLANICA/JÄSENVALTIO/MEDLEMSSTAT
2	ISSUING AUTHORITY/AUSSTELLUNGSBEHÖRDE/ИЗДАВАЩ ОРГАН/AUTORIDAD EXPEDIDORA/VYDÁVAJÍCÍ ORGÁN/UDSTEDENDE MYNDIGHED/VÄLJAANDJA ASUTUS/ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ/ÚDARÁS EISIÚNA/NADLEŽNO TIJELO ZA IZDAVANJE/AUTORITÀ DI RILASCIO/IZSNIEDZĒJA IESTĀDE/IŠDUODANTI INSTITUCIJA/KIÁLLÍTÓ HATÓSÁG/AWTORITÀ KOMPETENTI/AUTORITEIT VAN AFGIFTE/ORGAN WYDAJĄCY/AUTORIDADE DE EMISSÃO/AUTORITATEA EMITENTĂ/VYDÁVAJÚCI ORGÁN/ORGAN IZDAJATELJ/ANTAVA VIRANOMAINEN/UTFÄRDANDE MYNDIGHET
3	EU MULTILINGUAL STANDARD FORM CONCERNING THE LEGAL STATUS AND REPRESENTATION OF A COMPANY OR OTHER UNDERTAKING/MEHRSPRACHIGES EU-FORMULAR ZUR RECHTSFORM EINER GESELLSCHAFT/EINES UNTERNEHMENS UND ZUR VERTRETUNGSBEFUGNIS/МНОГОЕЗИЧНО СТАНДАРТНО УДОСТОВЕРЕНИЕ НА ЕС ЗА ПРАВНИЯ СТАТУС И ПРЕДСТАВИТЕЛСТВОТО НА ДРУЖЕСТВО ИЛИ НА ДРУГ ВИД ПРЕДПРИЯТИЕ/IMPRESO ESTÁNDAR MULTILINGÜE DE LA UE RELATIVO A LA PERSONALIDAD JURÍDICA Y LA REPRESENTACIÓN DE LA SOCIEDAD O EMPRESA/VÍCEJAZYČNÝ STANDARDNÍ FORMULÁŘ EU TÝKAJÍCÍ SE PRÁVNÍHO POSTAVENÍ A ZASTUPOVÁNÍ SPOLEČNOSTI NEBO JINÉHO PODNIKU/FLERSPROGET EU-STANDARDFORMULAR VEDRØRENDE ET SELSKABS ELLER ET ANDET FORETAGENDES RETLIGE STATUS OG REPRÆSENTATION/ELi MITMEKEELNE STANDARDVORM ÄRIÜHINGU VÕI MUU ETTEVÕTJA ÕIGUSLIKU SEISUNDI JA ESINDAMISE KOHTA/ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΤΗΣ ΕΕ ΓΙΑ ΤΟ ΝΟΜΙΚΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΗΣΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ/FOIRM CHAIGHDEÁNACH ILTEANGACH AN AE MAIDIR LE STÁDAS DLÍTHIÚIL AGUS IONADAÍOCHT CUIDEACHTA NÓ GNÓTHAIS EILE/VIŠEJEZIČNI STANDARDNI FORMULAR EU-a KOJI SE ODNOSI NA PRAVNI STATUS I ZASTUPANJE TRGOVAČKIH DRUŠTAVA I DRUGIH VRSTA PODUZEĆA/MODULO STANDARD MULTILINGUE DELL'UE RELATIVO ALLO STATUS GIURIDICO E ALLA RAPPRESENTANZA DI UNA SOCIETÀ O ALTRA IMPRESA/ES DAUDZVALODU STANDARTA VEIDLAPA ATTIECĪBĀ UZ UZŅĒMUMA VAI CITA VEIDA KOMERSANTA JURIDISKO STATUSU UN PĀRSTĀVĪBU/ES DAUGIAKALBĖ STANDARTINĖ FORMA DĖL BENDROVĖS AR KITOKIOS ĮMONĖS TEISINIO STATUSO IR ATSTOVAVIMO/TÖBBNYELVŰ UNIÓS FORMANYOMTATVÁNY TÁRSASÁG VAGY EGYÉB VÁLLALKOZÁS JOGÁLLÁSA ÉS KÉPVISELETE TEKINTETÉBEN/FORMOLA STANDARD MULTILINGWA TAL-UE DWAR L-ISTATUS LEGALI U R-RAPPREŻENTAZZJONI TA' KUMPANIJA JEW TA' IMPRIŻA/MEERVOUDIG EU-MODELFORMULIER BETREFFENDE DE RECHTSVORM EN VERTEGENWOORDIGING VAN EEN VENNOOTSCHAP OF ANDERE ONDERNEMING/WIELOJĘZYCZNY FORMULARZ STANDARDOWY UE DOTYCZĄCY STATUSU PRAWNEGO I REPREZENTACJI SPÓŁKI LUB INNYCH PRZEDSIĘBIORSTW/FORMULÁRIO MULTILINGUE DA UE RELATIVO AO ESTATUTO JURÍDICO E À REPRESENTAÇÃO DE UMA EMPRESA OU OUTRA SOCIEDADE/FORMULAR STANDARD MULTILINGV AL UE PRIVIND STATUTUL LEGAL ŞI REPREZENTAREA UNEI SOCIETĂŢI SAU A UNEI ALTE ÎNTREPRINDERI/ŠTANDARDNÝ VIACJAZYČNÝ FORMULÁR EÚ TÝKAJÚCI SA PRÁVNEHO POSTAVENIA A ZASTÚPENIA SPOLOČNOSTI ALEBO INÉHO PODNIKU/STANDARDNI VEČJEZIČNI OBRAZEC EU V ZVEZI S PRAVNO OBLIKO IN ZASTOPSTVOM GOSPODARSKE DRUŽBE ALI DRUGEGA PODJETJA/EU:N MONIKIELINEN VAKIOLOMAKE — YHTIÖN TAI MUUN YRITYKSEN OIKEUDELLINEN MUOTO JA EDUSTAJAT/FLERSPRÅKIGT EU-STANDARDFORMULÄR RÖRANDE ETT BOLAGS ELLER ANNAT FÖRETAGS RÄTTSLIGA STATUS OCH REPRESENTATION
4	NAME OF THE COMPANY OR OTHER UNDERTAKING/ FIRMA DER GESELLSCHAFT ODER SONSTIGEN UNTERNEHMENSFORM/НАИМЕНОВАНИЕ НА ДРУЖЕСТВОТО/ДРУГИЯ ВИД ПРЕДПРИЯТИЕ/NOMBRE DE LA SOCIEDAD O EMPRESA/NÁZEV SPOLEČNOSTI NEBO JINÉHO PODNIKU/SELSKABETS ELLER FORETAGENDETS NAVN/ÄRIÜHINGU VÕI MUU ETTEVÕTJA NIMI/ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ/AINM NA CUIDEACHTA NÓ GNÓTHAIS EILE/TVRTKA DRUŠTVA/PODUZEĆA/DENOMINAZIONE DELLA SOCIETÀ O IMPRESA/UZŅĒMUMA VAI CITA VEIDA KOMERSANTA NOSAUKUMS/BENDROVĖS AR KITOKIOS ĮMONĖS PAVADINIMAS/A TÁRSASÁG VAGY EGYÉB VÁLLALKOZÁS NEVE/ISEM TAL-KUMPANIJA JEW TA' IMPRIŻA OĦRA/NAAM VAN DE VENNOOTSCHAP OF ANDERE ONDERNEMING/NAZWA SPÓŁKI LUB INNEGO PRZEDSIĘBIORSTWA/NOME DE UMA EMPRESA OU OUTRA SOCIEDADE/NUMELE SOCIETĂŢII SAU AL ÎNTREPRINDERII/MENO SPOLOČNOSTI ALEBO INÉHO PODNIKU/IME GOSPODARSKE DRUŽBE ALI DRUGEGA PODJETJA/YHTIÖN TAI MUUN YRITYKSEN NIMI/FÖRETAGETS NAMN
5	LEGAL FORM/RECHTSFORM/ПРАВНА ФОРМА/FORMA JURÍDICA/PRÁVNÍ FORMA/RETLIG STATUS/ÕIGUSLIK VORM/ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ/FOIRM DHLÍTHIÚIL/PRAVNI OBLIK/FORMA GIURIDICA/JURIDISKĀ FORMA/TEISINĖ FORMA/JOGI FORMA/FORMA ĠURIDIKA/RECHTSVORM/FORMA PRAWNA/FORMA JURÍDICA/FORMA JURIDICĂ/PRÁVNA FORMA/PRAVNA OBLIKA/OIKEUDELLINEN MUOTO/RÄTTSLIG FORM
6	NATIONAL/NATIONAL/НАЦИОНАЛНА/NACIONAL/VNITROSTÁTNÍ/NATIONALT/RIIKLIK/ΕΘΝΙΚΗ/NÁISIÚNTA/DRŽAVNA/NAZIONALE/VALSTS/NACIONALINĖ/BELFÖLDI/NAZZJONALI/NATIONAAL/KRAJOWA/NACIONAL/NAŢIONAL/VNÚTROŠTÁTNA/V DRŽAVI/KANSALLINEN/NATIONELL
7	EUROPEAN/EUROPÄISCH/ЕВРОПЕЙСКА/EUROPEA/EVROPSKÁ/EUROPÆISK/EUROOPA/ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ/EORPACH/EUROPSKA/EUROPEA/EIROPAS/EUROPOS/EURÓPAI/EWROPEA/EUROPEES/EUROPEJSKA/EUROPEIA/EUROPEAN/EURÓPSKA/V EU/EUROOPPALAINEN/EUROPEISK
8	REGISTERED OFFICE/SITZ DER GESELLSCHAFT/DES UNTERNEHMENS/СЕДАЛИЩЕ/SEDE SOCIAL/SÍDLO/HJEMSTED/REGISTRIJÄRGNE ASUKOHT/ΕΔΡΑ/OIFIG CHLÁRAITHE/SJEDIŠTE DRUŠTVA/SEDE LEGALE/JURIDISKĀ ADRESE/BUVEINĖ/SZÉKHELY/UFFIĊĊJU REĠISTRAT/STATUTAIRE ZETEL/ZAREJESTROWANA SIEDZIBA/SEDE SOCIAL/SEDIUL SOCIAL/OFICIÁLNE SÍDLO/STATUTARNI SEDEŽ/TOIMIPAIKKA/SÄTE
9	DATE AND PLACE OF REGISTRATION/TAG UND ORT DER EINTRAGUNG/ДАТА И МЯСТО НА РЕГИСТРИРАНЕ/FECHA Y LUGAR DE REGISTRO/DATUM A MÍSTO ZÁPISU/DATO OG STED/REGISTRISSE KANDMISE KUUPÄEV JA KOHT/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/DÁTA AGUS IONAD AN CHLÁRAITHE/DATUM I MJESTO UPISA/DATA E LUOGO DI REGISTRAZIONE/REĢISTRĀCIJAS DATUMS UN VIETA/REGISTRACIJOS DATA IR VIETA/BEJEGYZÉS IDEJE ÉS HELYE/DATA U POST TA' REĠISTRAZZJONI/DATUM EN PLAATS VAN REGISTRATIE/DATA I MIEJSCE REJESTRACJI/DATA E LOCAL DE REGISTO/DATA ŞI LOCUL ÎNREGISTRĂRII/DÁTUM A MIESTO REGISTRÁCIE/DATUM IN KRAJ REGISTRACIJE/REKISTERÖINTIAIKA JA –PAIKKA/REGISTRERINGSDATUM OCH REGISTRERINGSORT
10	REGISTRATION NUMBER/EINTRAGUNGSNUMMER/НОМЕР В РЕГИСТЪРА/NÚMERO DE REGISTRO/IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO/REGISTRERINGSNUMMER/REGISTRINUMBER/ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΗΣ/UIMHIR CHLÁRAITHE/BROJ UPISA/NUMERO DI REGISTRAZIONE/REĢISTRĀCIJAS NUMURS/REGISTRACIJOS NUMERIS/CÉGJEGYZÉKSZÁM/NUMRU TA' REĠISTRAZZJONI/REGISTRATIENUMMER/NUMER REJESTRACYJNY/NÚMERO DE REGISTO/NUMĂRUL DE ÎNREGISTRARE/REGISTRAČNÉ ČÍSLO/REGISTRSKA ŠTEVILKA/REKISTERÖINTINUMERO/REGISTRERINGSNUMMER
11	NAME(S) OF THE AUTHORISED REPRESENTATIVE(S)/FAMILIENNAME DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/ФАМИЛНО(И) ИМЕ(НА) НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/APELLIDO(S) DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/PŘÍJMENÍ POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (POVĚŘENÝCH ZÁSTUPCŮ)/EFTERNAVN/-E FOR DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANTER/-ER/VOLITATUD ESINDAJA(TE) PEREKONNANIMI/NIMED/ΕΠΩNΥΜΟ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/SLOINNE AN IONADAÍ ÚDARAITHE/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/PREZIME OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/NOME/I DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) UZVĀRDS(-I)/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) PAVARDĖ (-ĖS)/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) CSALÁDI NEVE(I)/KUNJOM(IJIET) TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/NAAM VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/NAZWISKO (NAZWISKA) UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)/APELIDO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/NUMELE REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/PRIEZVISKO(Á) OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZÁSTUPCOV)/PRIIMEK ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/PRIIMKI ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN SUKUNIMET/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES EFTERNAMN
12	FORENAME(S) OF THE AUTHORISED REPRESENTATIVE(S)/VORNAME(N) DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/СОБСТВЕНО(И) ИМЕ(НА) НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/NOMBRE(S) DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/JMÉNO (JMÉNA) POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (POVĚŘENÝCH ZÁSTUPCŮ)/FORNAVN/-E FOR DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANT/-ER/VOLITATUD ESINDAJA(TE) EESNIMED/ΟΝΟΜΑ/ΟΝΟΜΑΤΑ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/CÉADAINM(NEACHA) AN IONADAÍ ÚDARAITHE/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/IME OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/NOME/I DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) VĀRDS(-I)/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) VARDAS (-AI)/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) UTÓNEVE(I)/ISEM (ISMIJIET) TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/VOORNAMEN VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/IMIĘ (IMIONA) UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)/NOME PRÓPRIO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/PRENUMELE REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/MENO(Á) OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZASTUPCOV)/IME(NA) ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/IMENA ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN ETUNIMET/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES FÖRNAMN
13	FUNCTION OF THE AUTHORISED REPRESENTATIVE(S)/FUNKTION DES (DER) VERTRETUNGSBEFUGTEN/ДЛЪЖНОСТ НА УПЪЛНОМОЩЕНИЯ(ТЕ) ПРЕДСТАВИТЕЛ(И)/CARGO DEL REPRESENTANTE O LOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/FUNKCE POVĚŘENÉHO ZÁSTUPCE (ZÁSTUPCŮ)/DE BEMYNDIGEDE REPRÆSENTANTERS STILLING/VOLITATUD ESINDAJA(TE) ÜLESANDED/ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΤΟΥ Ή ΤΩΝ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝ/FEIDHM AN IONADAÍ ÚDARAITHE/NA nIONADAITHE ÚDARAITHE/FUNKCIJA OVLAŠTENOG ZASTUPNIKA/FUNZIONE DEL/I RAPPRESENTANTE/I AUTORIZZATO/I/PILNVAROTĀ(-O) PĀRSTĀVJA(-U) PILNVARAS/ĮGALIOTO (-Ų) ATSTOVO (-Ų) PAREIGOS/KÉPVISELETRE JOGOSULT(AK) TISZTSÉGE(I)/IL-FUNZJONI TAR-RAPPREŻENTANT(I) AWTORIZZAT(I)/FUNCTIE VAN DE GEMACHTIGDE VERTEGENWOORDIGER(S)/FUNKCJA UPOWAŻNIONEGO PRZEDSTAWICIELA (UPOWAŻNIONYCH PRZEDSTAWICIELI)/CARGO DO OU DOS REPRESENTANTES AUTORIZADOS/FUNCŢIA REPREZENTANTULUI AUTORIZAT/REPREZENTANŢILOR AUTORIZAŢI/FUNKCIA OPRÁVNENÉHO ZÁSTUPCU (OPRÁVNENÝCH ZASTUPCOV)/FUNKCIJA ZAKONITEGA ZASTOPNIKA/FUNKCIJE ZAKONITIH ZASTOPNIKOV/VALTUUTETTUJEN EDUSTAJIEN TEHTÄVÄ/BEMYNDIGAD(E) FÖRETRÄDARES FUNKTION
14	IS (ARE) AUTHORISED TO REPRESENT/IST (SIND) VERTRETUNGSBEFUGT/УПЪЛНОМОЩЕН(И) Е(СА) ДА ПРЕДСТАВЛЯВА(Т)/ESTÁ(N) AUTORIZADO(S) PARA ASUMIR LA REPRESENTACIÓN/JE (JSOU) POVĚŘEN(I) ZASTUPOVAT/ER BEMYNDIGETET TIL AT REPRÆSENTERE/ON VOLITATUD ESINDAMA/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΕΙΤΑΙ ΝΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΕΙ/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΟΥΝΤΑΙ ΝΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥΝ/ATÁ ÚDARAITHE IONADAÍOCHT A DHÉANAMH/OVLAŠTEN(I) ZA ZASTUPANJE/È/SONO AUTORIZZATO/I A RAPPRESENTARE/PĀRSTĀVĪBAS PILNVARAS/YRA ĮGALIOJAMAS (-I) ATSTOVAUTI/KÉPVISELETI JOG FAJTÁJA/HUWA (HUMA) AWTORIZZAT(I) JIRRAPPREŻENTA(W)/IS (ZIJN) GEMACHTIGD TE VERTEGENWOORDIGEN, EN WEL/JEST (SĄ) UPOWAŻNIONY (UPOWAŻNIENI) DO REPREZENTOWANIA/HABILITADO(S) A ASSUMIR A REPRESENTAÇÃO/ESTE (SUNT) AUTORIZAT (AUTORIZAȚI) SĂ REPREZINTE/JE (SÚ) OPRÁVNENÝ(Í) ZASTUPOVAŤ/POOBLAŠČEN(-I) ZA ZASTOPANJE/ON VALTUUTETTU/OVAT VALTUUTETTUJA EDUSTAMAAN/ÄR BEMYNDIGAD(E) ATT FÖRETRÄDA FÖRETAGET
15	ALONE/ALLEIN/САМОСТОЯТЕЛНО/SOLO(S)/SAMOSTATNĚ/ALENE/ERALDI/ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΑ/INA AONAR/SAMOSTALNO/DA SOLO/ATSEVIŠĶI/ATSKIRAI/ÖNÁLLÓ/WAĦDU/ZELFSTANDIG/SAMODZIELNIE/SÓZINHO(S)/INDIVIDUAL/JEDNOTLIVO/SAMOSTOJNO/YKSIN/ENSAM(MA)
16	JOINTLY/GEMEINSCHAFTLICH/СЪВМЕСТНО/CONJUNTAMENTE/SPOLEČNĚ/SAMMEN/KOOS/ΑΠΟ ΚΟΙΝΟΥ/LE CHÉILE/ZAJEDNIČKI/CONGIUNTAMENTE/KOPĪGI/KARTU/EGYÜTTES/IN SOLIDUM/GEZAMENLIJK/ŁĄCZNIE/CONJUNTAMENTE/SOLIDAR/SPOLOČNE/SKUPAJ/YHDESSÄ/TILLSAMMANS
17	DATE OF ISSUE, SIGNATURE, SEAL/TAG DER AUSSTELLUNG, UNTERSCHRIFT, SIEGEL/ДАТА НА ИЗДАВАНЕ, ПОДПИС, ПЕЧАТ/FECHA DE EXPEDICIÓN, FIRMA Y SELLO/DATUM VYDÁNÍ, PODPIS, RAZÍTKO/UDSTEDELSESDATO, UNDERSKRIFT, STEMPEL/VÄLJAANDMISE KUUPÄEV, ALLKIRI, PITSER/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ, ΥΠΟΓΡΑΦΗ, ΣΦΡΑΓΙΔΑ/DÁTA EISIÚNA, SÍNIÚ, SÉALA/DATUM IZDAVANJA, POTPIS, PEČAT/DATA DI RILASCIO, FIRMA, TIMBRO/IZSNIEGŠANAS DATUMS, PARAKSTS, ZĪMOGS/IŠDAVIMO DATA, PARAŠAS, ANTSPAUDAS/KIÁLLÍTÁS DÁTUMA, ALÁÍRÁS, PECSÉT/DATA TAL-ĦRUĠ, FIRMA, TIMBRU/DATUM VAN AFGIFTE, HANDTEKENING, STEMPEL/DATA WYDANIA, PODPIS, PIECZĘĆ/DATA DE EMISSÃO, ASSINATURA, SELO/DATA ELIBERĂRII, SEMNĂTURA, ŞTAMPILA/DÁTUM VYDANIA, PODPIS, PEČIATKA/DATUM IZDAJE, PODPIS, ŽIG/ANTAMISPÄIVÄ, ALLEKIRJOITUS, SINETTI/UTFÄRDANDEDATUM, UNDERSKRIFT, STÄMPEL

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