“IV LISA

Arvedeklaratsioon, mille tekst on allpool ära toodud, peab olema koostatud vastavalt joonealustele märkustele. Joonealuste märkuste kordamine ei ole vajalik.

Hispaaniakeelne versioon

El exportador de los productos incluidos en el presente documento [autorización aduanera no … (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).

Tšehhikeelne versioon

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení … (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Taanikeelne versioon

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Saksakeelne versioon

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind.

Eestikeelne versioon

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Kreekakeelne versioon

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπ' αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Ingliskeelne versioon

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2) preferential origin.

Prantsuskeelne versioon

L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … (2).

Itaaliakeelne versioon

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. … (1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Lätikeelne versioon

Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).

Leedukeelne versioon

Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.

Ungarikeelne versioon

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hianyában az áruk kedvezményes … (2) származásúak.

Maltakeelne versioon

L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (2).

Hollandikeelne versioon

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Poolakeelne versioon

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) oświadcza, że – jeśli wyraźnie nie określono inaczej – produkty te mają … (2) pochodzenie preferencyjne.

Portugalikeelne versioon

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento [autorização aduaneira n.o … (1)], declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Sloveenikeelne versioon

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.

Slovakikeelne versioon

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).

Soomekeelne versioon

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Rootsikeelne versioon

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

… (3)

(Koht ja kuupäev)

… (4)

(Eksportija allkiri, lisaks peab olema selgesti märgitud deklaratsiooni allkirjastava isiku nimi)