Asunto C‑243/19

A contra Veselības ministrija

[Petición de decisión prejudicial planteada por la Augstākā tiesa (Senāts)]

Sentencia del Tribunal de Justicia (Sala Segunda) de 29 de octubre de 2020

«Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Reglamento (CE) n.o 883/2004 — Artículo 20, apartado 2 — Directiva 2011/24/UE — Artículo 8, apartados 1, 5 y 6, letra d) — Seguro de enfermedad — Asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto del Estado miembro de afiliación — Denegación de la autorización previa — Tratamiento hospitalario que puede garantizarse eficazmente en el Estado miembro de afiliación — Artículo 21 de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea — Diferencia de trato por razón de religión»

1. Seguridad social — Trabajadores migrantes — Seguro de enfermedad — Prestaciones en especie dispensadas en otro Estado miembro — Obligación de que la autoridad competente expida la autorización previa — Requisitos — Asistencia que no puede dispensarse en tiempo útil en el Estado miembro de residencia — Consideración exclusivamente de la situación médica del paciente

   [Reglamento (UE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 20]

   (véanse los apartados 24, 25, 29 y 30)

2. Seguridad social — Trabajadores migrantes — Seguro de enfermedad — Prestaciones en especie dispensadas en otro Estado miembro — Asistencia hospitalaria — Denegación de la autorización previa — Tratamiento hospitalario que puede garantizarse eficazmente en el Estado miembro de residencia — Creencias religiosas del asegurado que reprueban el método de tratamiento empleado en este último Estado miembro — Diferencia de trato indirectamente basada en la religión — Improcedencia — Justificación — Perjuicio para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social — Procedencia

   [Carta de los Derechos Fundamentales, art. 21, ap. 1; Reglamento (CE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 20, ap. 2]

   (véanse los apartados 42, 43, 46, 47 y 52 a 56 y el punto 1 del fallo)

3. Salud pública — Asistencia sanitaria transfronteriza — Directiva 2011/24 — Asistencia hospitalaria — Denegación de la autorización previa — Tratamiento hospitalario que puede garantizarse eficazmente en el Estado miembro de residencia — Creencias religiosas del asegurado que reprueban el método de tratamiento empleado en este último Estado miembro — Improcedencia — Justificación basada en la persecución de un objetivo legítimo — Respeto del principio de proporcionalidad — Verificación el órgano jurisdiccional nacional

   [Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea, art. 21, ap. 1; Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 8, aps. 5 y 6, letra d)]

   (véanse los apartados 72 a 74, 77 a 79 y 82 a 85 y el punto 2 del fallo)

Resumen

La denegación, por el Estado miembro de afiliación de un paciente, de una autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, cuando, en ese Estado miembro, está disponible un tratamiento hospitalario eficaz, pero las creencias religiosas del afiliado reprueban el método de tratamiento empleado, establece una diferencia de trato indirectamente basada en la religión

Esa denegación no es contraria al Derecho de la Unión si está objetivamente justificada por una finalidad legítima relativa al mantenimiento de una capacidad de asistencia sanitaria o de una competencia médica y constituye un medio apropiado y necesario para alcanzarla

El hijo del recurrente en el litigio principal debía someterse a una operación a corazón abierto. Esa operación estaba disponible en su Estado miembro de afiliación, Letonia, pero no podía realizarse sin transfusión de sangre. Sin embargo, el recurrente en el litigio principal se opuso a ese método de tratamiento debido a que él era testigo de Jehová, por lo que solicitó al Nacionālais veselības dienests (Servicio Nacional de Salud, Letonia) que expidiera una autorización que permitiera a su hijo recibir asistencia sanitaria programada en Polonia, donde la operación podía efectuarse sin transfusión de sangre. Tras la denegación de su solicitud, el recurrente interpuso un recurso contra la resolución denegatoria del Servicio de Salud. Dicho recurso fue desestimado en primera instancia, mediante sentencia confirmada en apelación. Entretanto, el hijo del recurrente en el litigio principal fue operado del corazón en Polonia, sin transfusión sanguínea.

La Augstākā tiesa (Senāts) (Tribunal Supremo, Letonia), que conoce del asunto en casación, se pregunta si los servicios de salud letones podían denegar la expedición del formulario que permitiera la asunción de los gastos sobre la base de criterios exclusivamente médicos o si también estaban obligados a tener en cuenta a este respecto las creencias religiosas del recurrente en el litigio principal. Al albergar dudas sobre la compatibilidad de un sistema de autorización previa como el examinado con el Derecho de la Unión, el órgano jurisdiccional remitente planteó al Tribunal de Justicia dos cuestiones prejudiciales que tenían por objeto la interpretación, por un lado, del artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, ( 1 ) que determina las condiciones en las que el Estado miembro de residencia de una persona asegurada que solicite la autorización para desplazarse a otro Estado miembro para recibir un tratamiento médico está obligado a conceder dicha autorización y, por consiguiente, a cubrir los gastos de la asistencia sanitaria recibida en el otro Estado miembro, así como, por otro lado, del artículo 8 de la Directiva 2011/24, ( 2 ) que atañe a los sistemas de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, leídos a la luz del artículo 21, apartado 1, de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (en lo sucesivo, «Carta»), que prohíbe, en particular, toda discriminación por razón de religión.

En su sentencia de 29 de octubre de 2020, el Tribunal de Justicia (Sala Segunda), declaró, en primer lugar, que el artículo 20, apartado 2, del Reglamento n.o 883/2004, en relación con el artículo 21, apartado 1, de la Carta, no se opone a que el Estado miembro de residencia del asegurado deniegue a este la autorización prevista en el artículo 20, apartado 1, de dicho Reglamento cuando, en ese Estado miembro, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero las creencias religiosas de dicha persona reprueban el método de tratamiento empleado.

A este respecto, el Tribunal de Justicia consideró, en particular, que la negativa a conceder la autorización previa prevista en el artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.o 883/2004 establece una diferencia de trato indirectamente basada en la religión o las creencias religiosas. En efecto, para los pacientes que se someten a una intervención médica con transfusión sanguínea, la seguridad social del Estado miembro de residencia cubre los costes correspondientes, mientras que los pacientes que, por razones religiosas, deciden no someterse a tal intervención en ese Estado miembro y recurrir, en otro Estado miembro, a un tratamiento al que no se oponen sus creencias religiosas no se benefician de esa cobertura de costes en el primer Estado miembro.

Tal diferencia de trato está justificada cuando se basa en un criterio objetivo y razonable y es proporcionada al objetivo perseguido. El Tribunal de Justicia estimó que así ocurría en el caso de autos. Primeramente, señaló que, si las prestaciones en especie dispensadas en otro Estado miembro dan lugar a costes más elevados que los vinculados a las prestaciones que habrían sido dispensadas en el Estado miembro de residencia del asegurado, la obligación de reembolso íntegro puede generar sobrecostes frente a este último Estado miembro. A continuación, indicó que, si la institución competente se viera obligada a tener en cuenta las creencias religiosas del asegurado, tales sobrecostes, habida cuenta de su imprevisibilidad y de su alcance potencial, podrían entrañar un riesgo para la necesidad de proteger la estabilidad financiera del sistema de seguro de enfermedad, que constituye un objetivo legítimo reconocido por el Derecho de la Unión.

El Tribunal de Justicia concluyó que, de no existir un régimen de autorización previa basado en criterios exclusivamente médicos, el Estado miembro de afiliación estaría expuesto a una carga económica adicional que sería difícilmente previsible y podría entrañar un riesgo para la estabilidad financiera de su sistema de seguro de enfermedad. Por consiguiente, el hecho de que no se tengan en cuenta las creencias religiosas del interesado constituye una medida justificada a la luz del objetivo mencionado, que cumple la exigencia de proporcionalidad.

En su sentencia, el Tribunal de Justicia declaró, en segundo lugar, que el artículo 8, apartados 5 y 6, letra d), de la Directiva 2011/24, en relación con el artículo 21, apartado 1, de la Carta, se opone a que el Estado miembro de afiliación de un paciente deniegue a este la autorización prevista en el artículo 8, apartado 1, de dicha Directiva cuando, en ese Estado miembro, está disponible un tratamiento hospitalario cuya eficacia médica no se pone en duda, pero las creencias religiosas de dicho paciente reprueban el método de tratamiento empleado. La conclusión sería distinta si esa denegación estuviera objetivamente justificada por una finalidad legítima relativa al mantenimiento de una capacidad de asistencia sanitaria o de una competencia médica y constituyera un medio apropiado y necesario para alcanzarla, circunstancia que habrá de comprobar el órgano jurisdiccional remitente.

A este respecto, el Tribunal de Justicia señaló primeramente que el objetivo relativo a la necesidad de proteger la estabilidad financiera del sistema de seguridad social no puede ser invocado por el Gobierno letón para justificar la negativa a conceder la autorización prevista en el artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 en una situación como la del litigio principal. En efecto, el sistema de reembolso establecido por el Reglamento n.o 883/2004 se distingue del previsto por la Directiva 2011/24 en que el reembolso establecido por esta, por una parte, se calcula sobre la base de las tarifas aplicables a la asistencia sanitaria en el Estado miembro de afiliación y, por otra parte, no excede de los costes reales de la asistencia sanitaria recibida si el nivel de los costes de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de acogida es inferior al de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de afiliación. Habida cuenta de este doble límite, el sistema sanitario del Estado miembro de afiliación no puede estar sujeto a un riesgo de sobrecostes ligado a la cobertura de la asistencia transfronteriza y ese Estado miembro no estará expuesto, en principio, a una carga económica adicional en el caso de una asistencia transfronteriza.

A continuación, por lo que respecta al objetivo legítimo de mantener una capacidad de asistencia sanitaria o una competencia médica, el Tribunal de Justicia señaló que la negativa a conceder la autorización previa prevista en el artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24, debido a que no se cumplen los requisitos establecidos en los apartados 5 y 6 de dicho artículo, introduce una diferencia de trato indirectamente basada en la religión. El Tribunal de Justicia precisa que, para apreciar si esta diferencia de trato es proporcionada al objetivo perseguido, el órgano jurisdiccional remitente deberá examinar si la toma en consideración de las creencias religiosas de los pacientes, al aplicar el artículo 8, apartados 5 y 6, de la Directiva 2011/24, entraña un riesgo para la planificación de tratamientos hospitalarios en el Estado miembro de afiliación.

( 1 ) Reglamento (CE) n.o 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (DO 2004, L 166, p. 1; corrección de errores en DO 2004, L 200, p. 1).

( 2 ) Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (DO 2011, L 88, p. 45).